（優(yōu)選）靜脈給藥中藥物安全及相關(guān)問題目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)主要內(nèi)容護(hù)士在安全用藥中的作用臨床用藥中的不安全因素藥物的不良反應(yīng)安全用藥防范措施目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)護(hù)士在安全用藥中的作用目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)治療團(tuán)隊中護(hù)士的重要作用合理的醫(yī)囑（醫(yī)師）合理的調(diào)配（藥師）護(hù)士的正確執(zhí)行（護(hù)士）患者的安全用藥目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)治療團(tuán)隊中護(hù)士的重要作用1.給藥間隔時間2.給藥速度3.給藥途徑4.配伍禁忌

1.調(diào)配藥品是否正確2.與醫(yī)生、護(hù)士溝通

1.選擇的藥品是否合理2.給藥劑量是否合理醫(yī)生藥師護(hù)士目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)臨床用藥中的不安全因素目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)護(hù)士身居臨床第一線是藥物治療的執(zhí)行者是病人用藥前后的監(jiān)督者

實(shí)施醫(yī)療行為的最前線，杜絕用藥錯誤的最后關(guān)口在合理、安全用藥的過程中擔(dān)負(fù)著非常重要的任務(wù)目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)護(hù)理醫(yī)囑處理方面因素藥品保管方面因素藥物配制方面因素用藥過程中的因素藥物因素護(hù)理工作中的不安全因素目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)醫(yī)護(hù)缺少溝通醫(yī)囑開立后醫(yī)生未通知護(hù)士，護(hù)士也未查對，造成執(zhí)行遺漏醫(yī)生字跡潦草，書寫不規(guī)范醫(yī)囑開出錯誤電腦錄入錯誤醫(yī)囑處理方面不安全因素護(hù)士查對不到位臨床用藥過程中的不安全因素目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)藥物保存方法不當(dāng)或過期高危藥品與普通藥品未分開放置每班清點(diǎn)流于形式藥物保管方面不安全因素目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)

藥品在保管過程中，所受各類藥品制劑本身的理化特性以及外界因素的作用：藥品外觀的變化

藥品變質(zhì)

有毒物質(zhì)

是可能危害患者的健康和生命；所以保障患者用藥安全，必須重視病區(qū)藥品的管理引起加速產(chǎn)生更嚴(yán)重的合理儲存保管藥品是安全用藥的前提目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)合理儲存保管藥品是安全用藥的前提

多數(shù)藥品在空氣中、日光下會氧化變質(zhì)，如維生素B2、維生素C、硝酸甘油及多數(shù)的抗生素，這些藥物要盛在棕色或深色的瓶子里。

某些藥品在空氣潮濕的環(huán)境中，極易吸收水分而分解變質(zhì)，故應(yīng)密封存放。如阿斯匹林、維生素B1等吸水后片形變軟、變質(zhì)；某些中成藥受潮后出現(xiàn)霉變等。

易受熱而變質(zhì)的藥品,如生物、生化制劑應(yīng)低溫保存，但不能冰凍；易蝕、易揮發(fā)的藥品也應(yīng)低溫存放。3、低溫儲存2、防潮保存1、避光保存目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)合理儲存保管藥品是安全用藥的前提

抗生素、生物制品和酶制劑因其化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，廠家在包裝盒或瓶上均注明“有效期”或“失效期”，過了期的藥品決不能再使用。

藥品過期一定要銷毀淘汰，對于藥品外觀上出現(xiàn)變化（如白色片劑變色，表面出現(xiàn)花斑、粘連、發(fā)霉等）都應(yīng)作為變質(zhì)藥處理掉，絕不能再使用。

不要將藥物換到其他容器中保存。若一定要換，則應(yīng)將藥物名稱、藥品效期、使用方法在容器上標(biāo)明（最好使用藥品原標(biāo)簽），并定期進(jìn)行檢查。

4、出廠日期及有效日期5、經(jīng)常清理變質(zhì)過期藥品6、避免誤服目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)無菌觀念淡薄配制時間過早配制藥物的劑量不準(zhǔn)確粉針劑溶解不當(dāng)未把好藥物的配伍禁忌關(guān)藥物配制過程中不安全因素臨床用藥中的不安全因素目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)防范配伍禁忌

為達(dá)到治療目的，臨床上常將多種藥物聯(lián)用，但并非所有在治療上有協(xié)同作用的便無配伍禁忌。藥物配制時要嚴(yán)格執(zhí)行注射器單用制度；根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適宜的溶媒，全面了解配伍藥物的特性，避免盲目；不得用一種藥物溶解另一種藥物或用一個針管同時抽吸兩種藥液；兩種藥物在同一輸液中配伍時，應(yīng)先加濃度較高者，后加濃度較低者，以降低發(fā)生反應(yīng)的速度。有色的注射用藥物應(yīng)最后加入，以防有細(xì)小沉淀時不易被發(fā)現(xiàn)。靜脈輸液時，既要注意同一瓶液體中藥物有無配伍禁忌，也要注意相鄰兩組液體之間的配伍禁忌，若已知兩種藥物連續(xù)輸入時會發(fā)生藥物反應(yīng)，應(yīng)注意避免連續(xù)輸入，可用少量生理鹽水沖管或更換輸液器后輸入等方法加以防范.例如在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時，通過莫菲管加入氨溴索，輸液管中的藥物全部變?yōu)槿榘咨?。氨溴索針不僅與頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌還與頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢唑林鈉存在配伍禁忌，建議沐舒坦注射液應(yīng)單獨(dú)使用，若由莫菲管加入，則加入前后應(yīng)用生理鹽水沖洗輸液管。目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)防范配伍禁忌臨床上為了取得更佳的療效，彌補(bǔ)單味藥物的療效不足，常采用聯(lián)合輸液用藥的方式，但不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥往往會造成藥物間的不良反應(yīng)，使藥物降低或失去療效，毒副作用增加，甚至?xí)＜安∪说纳?。故配伍前要充分了解藥物的性質(zhì)，對新上市藥物和缺乏配伍經(jīng)驗的藥物，能分開用的盡可能分開。例如在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時，通過莫菲管加入氨溴索，輸液管中的藥物全部變?yōu)槿榘咨?。氨溴索針不僅與頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌還與頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢唑林鈉存在配伍禁忌，建議沐舒坦注射液應(yīng)單獨(dú)使用，若由莫菲管加入，則加入前后應(yīng)用生理鹽水沖洗輸液管。目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)

與中藥注射劑的配伍變化問題

中藥注射劑，特別是復(fù)方制劑，由于成分復(fù)雜，往往會導(dǎo)致配伍變化，產(chǎn)生渾濁和沉淀。使用時，盡量單獨(dú)輸注。丹參或復(fù)方丹參注射液中丹參酮的酚羥基可與一些制劑（如細(xì)胞色素C）中的鐵離子發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，形成有色絡(luò)合物，產(chǎn)生渾濁沉淀。目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)一藥多名、藥名相似制劑多種外包裝相似藥物方面不安全因素臨床用藥過程中的不安全因素目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)給藥間隔時間不合理給藥方法不準(zhǔn)確給藥途徑不合理護(hù)士對藥品作用與副反應(yīng)缺乏全面了解臨床用藥過程中的不安全因素用藥過程中不安全因素護(hù)士巡視觀察不到位給藥給藥速度不合理給藥濃度不準(zhǔn)確給藥護(hù)士對藥品作用與副反應(yīng)缺乏全面了解目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)1.給藥間隔時間不合理給藥時間是影響藥物療效的一個重要因素。表現(xiàn)為頻次過多或過少。這種現(xiàn)象主要體現(xiàn)在抗生素使用中，對于時間依賴性抗生素（如青霉素類、頭孢菌素類）其殺菌作用主要取決于血藥濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時間，所以應(yīng)多次給藥。而濃度依賴性抗生素應(yīng)該提高藥物濃度，關(guān)鍵是給足劑量，給藥時間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)時間依賴性抗菌藥物：代表藥有PNC類、β-內(nèi)酰胺類。PNC類的T1/2很短正確的用法應(yīng)是q6h或q8h；而臨床常常是在上午2~3小時內(nèi)就用完了，使一天中有很長一段時間內(nèi)的藥物濃度低于MIC，不但感染控制不好，而且還易篩選出耐藥菌株濃度依賴性抗生素：本類藥的代表藥物有：氨基糖苷類、喹諾酮類，其T1/2均較長。氨基糖苷類的耳、腎毒性與耳蝸及腎皮質(zhì)中藥物的濃度有關(guān)，1次/天給藥，濃度低的時間長，有利于耳蝸及腎皮質(zhì)中藥物回流入血液中，從而可以減少毒性。目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)給藥間隔時間不合理

青霉素為時間依賴性藥物，一般成人每日劑量靜脈滴注為240～2000萬u，均應(yīng)分3-4次給藥。靜脈滴注時應(yīng)加至少量溶液中，作間隔性快速滴注。但臨床上有將一日量一次注射完成的用法。因其半衰期為半小時，一次注射后迅速達(dá)高峰，但幾小時內(nèi)就消除殆盡。不僅不能有效殺死病原菌，更易導(dǎo)致耐藥及熱源反應(yīng)的發(fā)生。目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)輸注速度過快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭和肺水腫，特別是小兒、老年人、胸部外傷、心力衰竭的患者更易發(fā)生，可成為致死的嚴(yán)重反應(yīng)。還可導(dǎo)致藥物的血藥濃度升高過快超過安全范圍產(chǎn)生毒性作用，特別是一些治療指數(shù)窄，毒性作用大的藥物。比如：氨茶堿、林可霉素、氨基糖苷類抗生素、萬古霉素、苯巴比妥、利多卡因等。

例如縮宮素用于催產(chǎn)時靜滴過速、劑量過大，可使胎兒窒息，甚至子宮破裂。目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)2.正確掌握靜脈給藥速度

靜脈輸注速度不當(dāng)可導(dǎo)致輸液反應(yīng)，而且嚴(yán)重影響輸液藥物的治療效果。臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的生理、病理條件及藥物不同特性選擇適宜的輸液速度，以減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者用藥安全性及治療效果。目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)輸液速度過慢，血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度，達(dá)不到搶救和治療效果。脫水藥必須適當(dāng)快速地輸入靜脈，才能使血液達(dá)到必需的高滲壓而發(fā)揮脫水作用，若輸入速度過于緩慢，脫水藥則可被體液稀釋并迅速向間隙擴(kuò)散和從尿中排泄，使血液達(dá)不到有效的高滲壓而影響脫水效果。目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)一些需要嚴(yán)格控制滴速的藥物1.輸注氨基酸、脂肪乳等腸外營養(yǎng)藥物時應(yīng)注意滴速。2.血藥濃度超過安全范圍引起毒性反應(yīng)的藥物應(yīng)注意滴速。這些藥物治療安全范圍窄，藥動學(xué)的個體差異很大，引起的毒性反應(yīng)對人體有很大傷害，甚至引起死亡，是臨床治療藥物監(jiān)測的主要對象。（如化療藥物、茶堿類藥物等）3.氨基苷類抗生素，持續(xù)高濃度引起的耳毒反應(yīng)可致永久性耳聾。又如靜脈滴注硝酸甘油速度過快，可致患者聽力障礙，排尿困難。[目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)4.對某些新藥靜脈滴注時應(yīng)注意滴速，藥物不良反應(yīng)。5.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物應(yīng)注意滴速：如氯化鉀靜脈滴注易引起刺激性疼痛，靜脈過量或速度過快可引起高血鉀血癥。

必須根據(jù)藥物性質(zhì)選擇最適的配置濃度和輸注藥物的時間，確保療效和減少不良反應(yīng)。目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)與輸注速度相關(guān)的不良反應(yīng)氨基酸脂肪乳抗生素中藥制劑氨基酸滴速過快，可造成細(xì)胞內(nèi)脫水，增加細(xì)胞外液量，增加血容量，造成頭暈、嘔吐、低血壓，心動過速或過緩等。脂肪乳劑：10%脂肪乳500ml，應(yīng)在3-5小時內(nèi)輸完，太快引起電解質(zhì)紊亂，急性反應(yīng)癥狀有發(fā)熱、呼吸困難、心悸、惡心。林可霉素靜滴時應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，尤其是心內(nèi)膜炎的患者，滴注過快可致心跳停止；氧氟沙星葡萄糖注射液（200ml）50-60滴/分，發(fā)生不良反應(yīng)多；如以15-30滴/分輸注需120-180分鐘左右，其不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低；雙黃連注射液在輸注過程中出現(xiàn)頭暈、寒戰(zhàn)、穿刺局部附近出現(xiàn)紅色斑丘疹，當(dāng)?shù)嗡倏刂圃?0滴/分左右時，上述癥狀未出現(xiàn)。其它像前列地爾（凱時），輸注速度達(dá)到80滴/分時，造成靜脈炎，將滴速調(diào)整為40滴/分時，未再出現(xiàn)靜脈炎。目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)3.給藥濃度問題輸液中添加藥物的濃度直接影響藥物的療效，過度稀釋難以維持有效血藥濃度，而過濃則可能由于血藥濃度升高過快產(chǎn)生不良后果。

例如：氯化鉀注射液不能靜推，需嚴(yán)格稀釋后靜滴，稀釋濃度為0.1%-0.3%。250ml溶液中加入氯化鉀不可超過7.5ml；500ml溶液中不可超過15ml，稀釋后還要嚴(yán)格掌握滴速。目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)4.給藥途徑錯誤注射劑在使用前一定要仔細(xì)閱讀說明書并看清醫(yī)囑，確定給藥途徑，防止錯誤造成嚴(yán)重后果。醫(yī)生處方:去甲腎上腺素16ｍｇ+5%葡萄糖針250ｍｌ,口服止血。由于環(huán)節(jié)上的差錯,口服誤為靜脈滴注,病人即臉色潮紅,血壓升高,病情惡化目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)

靜脈用藥中藥物的不良反應(yīng)目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)三、靜脈用藥中藥物的不良反應(yīng)

靜脈用藥在藥物不良反應(yīng)中比較重大，在不同給藥途徑中占70%以上。由于靜脈用藥沒有“首過效應(yīng)”，藥物對患者疾病癥狀影響快速明顯。如果藥物成分復(fù)雜、輸液操作不當(dāng)、個體差異等都可引起不良反應(yīng)的發(fā)生。主要表現(xiàn)為：過敏反應(yīng)用藥局部反應(yīng)運(yùn)動系統(tǒng)反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)呼吸系統(tǒng)反應(yīng)中樞系統(tǒng)反應(yīng)外周系統(tǒng)反應(yīng)目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)靜脈用藥不良反應(yīng)相關(guān)因素60歲以上患者例數(shù)占不良反應(yīng)總例數(shù)近一半，提示老年患者不僅是臨床監(jiān)護(hù)，也是不良反應(yīng)檢測的重點(diǎn)。與重點(diǎn)年齡段相關(guān)抗感染藥物在用藥類別中比重最大，約占60%，其次是中藥制品，如雙黃連、葛根素、生脈注射液等。與用藥種類相關(guān)主要制劑的成分復(fù)雜，誘發(fā)的不良反應(yīng)嚴(yán)重，常累及多器官、多組織、多系統(tǒng)。其中，以過敏反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)為多見。目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點(diǎn)靜