重癥醫(yī)學是個飛速發(fā)展的領域…CRRT亦如此高容量?炎癥因子吸附-細胞因子清除與感染患者感染性休克與AN69吸附膜高流量CVVH劑量與生存率枸櫞酸抗凝ECMO人工膜肺串聯(lián)CRRT應用凝血因子及其他血漿因子的補充與血漿置換治療TPE(i.e.混合療法)肝素覆蓋的吸附膜內(nèi)毒素吸附CRRT治療模式的進化-CVVHDF通過加入透析增加劑量與生存率目前一頁\總數(shù)六十二頁\編于一點

CRRT是一組可連續(xù)進行體外血液凈化的治療方法

1995年美國圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會議

CRRT目前二頁\總數(shù)六十二頁\編于一點CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)調整體液及酸堿平衡清除溶質和糾正電解質紊亂改善組織水腫和器官功能改善血流動力學紊亂血流動力學穩(wěn)定清除中小分子物質和炎癥介質調節(jié)內(nèi)環(huán)境CRRT更適合于全身情況較差、血流動力學不穩(wěn)定的重癥患者目前三頁\總數(shù)六十二頁\編于一點

血液凈化：二類醫(yī)療技術目前四頁\總數(shù)六十二頁\編于一點《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》

——衛(wèi)生部2009重癥醫(yī)學科醫(yī)師基本技能要求：應獨立完成持續(xù)血液凈化支持技術重癥醫(yī)學科的必備儀器設備：須配置血液凈化裝置

目前五頁\總數(shù)六十二頁\編于一點

CRRTCRRT是ICU重要的搶救治療技術近年來CRRT技術日趨成熟，其臨床應用范圍已遠超出腎臟疾病治療領域，擴展到臨床常見重癥患者的搶救治療。CRRT腎臟替代

重癥血液凈化目前六頁\總數(shù)六十二頁\編于一點

ICU—CRRT目前七頁\總數(shù)六十二頁\編于一點WHO，WHEN，WHAT，HOWCRRT規(guī)范的落實目前八頁\總數(shù)六十二頁\編于一點

CRRT規(guī)范

1.評估患者：CRRT適應證、禁忌癥2.治療時機：選擇CRRT的治療時機3.治療模式：CVVH，CVVHDF4.治療劑量：25ml/kg.h……5.建立血管通路：以右側股靜脈常用6.選擇濾器：生物相容性好的高通透濾器7.置換液配制：重癥患者碳酸氫鹽配方首選8.置換液方式：前稀釋，后稀釋9.抗凝：局部抗凝，全身抗凝，無抗凝10.監(jiān)測：生命體征、凝血功能、液體、儀器目前九頁\總數(shù)六十二頁\編于一點重癥患者是否需要CRRT治療，應由有資質的重癥醫(yī)學科醫(yī)師決定，負責患者的篩選、治療方案確定等。選擇合適的治療對象以保證CRRT的有效性及安全性。治療前評估—醫(yī)師資質目前十頁\總數(shù)六十二頁\編于一點適應癥腎臟疾病非腎臟疾病CRRTCRRT規(guī)范落實—Who目前十一頁\總數(shù)六十二頁\編于一點急性腎損傷（AKI）慢性腎衰竭（CRF），及合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。腎臟疾病目前十二頁\總數(shù)六十二頁\編于一點嚴重水、電解質和酸堿代謝紊亂重癥急性胰腺炎急性心力衰竭、肺水腫肝衰竭，肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重感染及感染性休克急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）多器官功能障礙綜合征（MODS）橫紋肌溶解綜合征過高熱其他非腎臟疾病目前十三頁\總數(shù)六十二頁\編于一點CRRT絕對或相對禁忌證：無法建立合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血禁忌癥目前十四頁\總數(shù)六十二頁\編于一點目前沒有統(tǒng)一的標準時機、指標等均不統(tǒng)一IntensiveCareMed2009;25:805-813.何時開始CRRT？CRRT治療時機目前十五頁\總數(shù)六十二頁\編于一點臨床表現(xiàn)生化指標RRT開始指征（1B）InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchangesinfluid,electrolyte,andacid-basebalanceexist.(NotGraded)目前十六頁\總數(shù)六十二頁\編于一點治療時機的選擇急性腎損傷血清肌酐354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)持續(xù)24小時以上，或無尿達12小時急性腎損傷血清肌酐增至基線水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h)，時間達12小時，酌情行CRRT。AKI（急性腎損傷）目前十七頁\總數(shù)六十二頁\編于一點盡可能確定AKI的病因根據(jù)分級和病因對AKI進行治療

建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負荷過多時RRT的個體化治療KDIGO的AKI臨床指南

2012目前十八頁\總數(shù)六十二頁\編于一點Lateinitiationofcontinuousveno-venoushemofiltrationtherapyisassociatedwithalowersurvivalrateinsurgicalcriticallyillpatientswithpostoperativeacutekidneyinjury.WuSC；FuCY；LinHH；ChenRJ；HsiehCH；WangYC；YehCC；HuangHC；HuangJC；ChangYJ；TraumaandEmergencyCenter,ChinaMedicalUniversityHospital,Taichung,Taiwan.rw114@.twAmSurg.2012V78N2:235-42研究結論：術后急性腎損傷的重癥患者，CVVH開始的晚，則患者存活率低。目前十九頁\總數(shù)六十二頁\編于一點治療時機的選擇對于嚴重感染、重癥急性胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應及早開始CRRT治療。下列情況時，立即給予治療：嚴重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質紊亂，代謝性酸中毒等。目前二十頁\總數(shù)六十二頁\編于一點創(chuàng)傷胰腺炎感染燒傷

IL-4,IL-10,IL-11，

IL-13，PGE2內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素

SIRS

微循環(huán)異常缺血/再灌注毒性介質炎癥反應抗炎反應MODS

CRRT目前二十一頁\總數(shù)六十二頁\編于一點人工肝臨床應用目前二十二頁\總數(shù)六十二頁\編于一點又稱物理型，主要通過物理、化學或機械的方法進行治療。主要功能以解毒為主，部分兼有補充體內(nèi)物質和調節(jié)機體內(nèi)環(huán)境紊亂的作用。目前非生物型人工肝仍是治療肝衰竭的主流技術。將生物部分如同種及異種肝細胞與合成材料相結合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過裝置進行物質交換和解毒轉化。是人工肝的發(fā)展方向。由生物與非生物型結合組成的具有兩者功能的人工肝支持系統(tǒng)。人工肝非生物型生物型混合型人工肝類型目前二十三頁\總數(shù)六十二頁\編于一點非生物型人工肝技術血漿置換血液灌流、血漿灌流連續(xù)性血液濾過（CVVH）血漿吸附、DPMAS目前二十四頁\總數(shù)六十二頁\編于一點序貫性血液凈化

HD/HP/PECRRT人工肝治療時機目前二十五頁\總數(shù)六十二頁\編于一點

臨床上應根據(jù)病情嚴重程度以及不同病因采取相應的CRRT模式：連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性高容量血液濾過（HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）緩慢連續(xù)超濾（SCUF）

CRRT模式的選擇CRRT模式目前二十六頁\總數(shù)六十二頁\編于一點治療劑量最重要的治療參數(shù)：治療劑量UFR=25ml/kg.h(單純腎臟替代)UFR＞35ml/kg.h(重癥患者)UFR＞45ml/kg.h(嚴重感染、高流量)CRRT治療劑量目前二十七頁\總數(shù)六十二頁\編于一點NEnglJMed大型隨機對照研究結論認為，沒有證據(jù)支持AKI的CRRT劑量應大于25mL/kg/hour目前二十八頁\總數(shù)六十二頁\編于一點Extendeddailyon-linehigh-volumehaemodiafiltrationinsepticmultipleorganfailure:awell-toleratedandfeasibleprocedure.在感染導致的多器官功能障礙患者，進行高容量血液濾過耐受性良好，且操作程序可行。尤其是在早期階段。KronJ；KronS；WenkelR；SchuhmacherHU；ThiemeU；LeimbachT；KernH；NeumayerHH；SlowinskiT；KfHKidneyCentre,Berlin-Kopenick,Germany.NephrolDialTransplant.2012V27N1:146-52

[IF：3.564]

目前二十九頁\總數(shù)六十二頁\編于一點

HVHF與常規(guī)CVVH對C5a的影響Coleetal，IntensiveCareMed2010目前三十頁\總數(shù)六十二頁\編于一點推薦意見無急性腎損傷的SIRS/SEPSIS患者，傳統(tǒng)劑量CRRT與常規(guī)治療相比，沒有優(yōu)越性，不推薦進一步研究。無急性腎損傷的SIRS/SEPSIS患者，HVHF及血漿治療（血漿置換、血液灌流、血漿吸附等）尚需進一步研究。目前三十一頁\總數(shù)六十二頁\編于一點CRRT規(guī)范落實—HOW目前三十二頁\總數(shù)六十二頁\編于一點CRRT——HOW血管通路濾器選擇置換液配方管路預沖置換液前后稀釋抗凝方式目前三十三頁\總數(shù)六十二頁\編于一點長期導管：若預計治療時間超過3周，使用帶滌綸環(huán)的長期導管，首選右頸內(nèi)靜脈。臨時導管：頸內(nèi)靜脈，股靜脈；提倡在B超引導下置管,可提高成功率和安全性。血管通路目前三十四頁\總數(shù)六十二頁\編于一點CRRT濾器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器，通常采用高生物相容性濾器。同時具備彌散、對流與吸附作用目前三十五頁\總數(shù)六十二頁\編于一點新膜材引領CRRT技術的發(fā)展目前三十六頁\總數(shù)六十二頁\編于一點AN69系列生物活性高通量膜材

AN69生物相容性炎癥因子吸附AN69ST更好的生物相容性炎癥因子吸附肝素吸附oXiris更好的生物相容性炎癥因子吸附優(yōu)化的肝素預包覆內(nèi)毒素吸附目前三十七頁\總數(shù)六十二頁\編于一點AN69ST膜表面的涂層處理

(ST=SurfaceTreated)AN69membraneAN69STmembrane聚乙烯亞胺

(PEI)加入正電荷離子PEI覆蓋膜表層(與血成份接觸)的負電荷離子減少接觸性相位激活目前三十八頁\總數(shù)六十二頁\編于一點置換液配制原則電解質濃度應保持生理水平，以糾正患者原有的電解質紊亂，可根據(jù)治療目標作個體化調節(jié)；置換液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方；對重癥患者一般首選碳酸氫鹽配方。目前三十九頁\總數(shù)六十二頁\編于一點糖：濃度通常為100～200mg/dl，無糖置換液可引起低血糖反應，高糖溶液可能引起高血糖癥。血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）置換液溫度：補充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導致不良反應。應注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。無菌：使用無菌置換液，高通量CRRT可能存在反向濾過。目前四十頁\總數(shù)六十二頁\編于一點管路的預沖與維護推薦意見應用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應用生理鹽水間斷沖洗管路。[C級]用不同濃度的肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預沖洗管路，其凝血發(fā)生率似乎無顯著差異。CRRT治療中反復管路沖洗可增加血流感染的風險。目前四十一頁\總數(shù)六十二頁\編于一點CVVH－后稀釋法超濾液置換液

先超濾后補液節(jié)省置換液溶質清除濾高濾器易凝血目前四十二頁\總數(shù)六十二頁\編于一點CVVH－前稀釋法超濾液置換液先置換液,后超濾置換液用量大溶質清除率較低肝素用量小濾器使用時間長目前四十三頁\總數(shù)六十二頁\編于一點抗凝是CRRT治療的基本條件目前四十四頁\總數(shù)六十二頁\編于一點CRRT抗凝目的及原則目的：?減少膜接觸反應?維持濾器功能完整性及血管通路的暢通原則：?抗凝劑選擇抗血栓作用強而出血危險性較小?藥物監(jiān)測簡便易行、副作用小?使用過量時有相應的拮抗劑目前四十五頁\總數(shù)六十二頁\編于一點制定恰當?shù)腃RRT抗凝策略目前四十六頁\總數(shù)六十二頁\編于一點CRRT抗凝的選擇局部枸櫞酸鹽抗凝法

(Regionalcitrateanticoogulation)

標準肝素抗凝法

(Standardheparinanticoagulation)

低分子肝素抗凝法

(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)

無肝素抗凝法

(Noanticoagulation)目前四十七頁\總數(shù)六十二頁\編于一點目前四十八頁\總數(shù)六十二頁\編于一點目前四十九頁\總數(shù)六十二頁\編于一點KDIGO指南目前五十頁\總數(shù)六十二頁\編于一點

我們喜歡使用熟悉的方法

但熟悉的不一定是最好的目前五十一頁\總數(shù)六十二頁\編于一點目前五十二頁\總數(shù)六十二頁\編于一點CRRT操作規(guī)程1.準備置換液、生理鹽水預沖液、抗凝溶液等。2.連接電源(USB)，打開機器電源開關。3.安裝濾器及管路等，進行管路預沖及機器自檢。4.選擇CRRT治療模式。5.設置血流量：初始血流量設置在100ml/min以下為宜。6.確定置換液劑量及輸注方式：前稀釋+后稀釋。7.設置超濾液流速：根據(jù)患者的容量狀態(tài)和出入量而定。8.設置抗凝劑的輸注速度：9.報警參數(shù)設置：壓力報警等10.將機器管路與血管導管連接，按治療鍵開始CRRT。11.逐步調整血流量等參數(shù)至目標治療量。12.治療中及時補充抗凝液、倒空廢液袋、更換置換液袋。13.發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機器提示解除報警。如報警無法解除且血泵停止運轉，則停止治療，手動回血，并請維修人員到場。目前五十三頁\總數(shù)六十二頁\編于一點CRRT規(guī)范落實—監(jiān)測目前五十四頁\總數(shù)六十二頁\編于一點CRRT治療過程中監(jiān)測1.基本生命體征和血流動力學監(jiān)測：神志、體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)測。2.體液量的監(jiān)測：正確評估容量狀態(tài)；準確記錄單位時間內(nèi)液體的出入量，根據(jù)患者的容量狀態(tài)和出入量實時調整凈超濾量。3.電解質、酸堿平衡和血糖監(jiān)測