甲狀腺功能亢進癥-省醫(yī)院課件第一頁，共50頁。定義和分類甲狀腺激素過多導(dǎo)致機體代謝過高的常見內(nèi)分泌病。彌漫性甲狀腺腫伴甲亢。最常見的類型

（毒性彌漫性甲狀腺腫、Graves病或Basedow?。┙Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢碘甲亢其它類型均屬罕見

第二頁，共50頁。Graves病病因遺傳精神神經(jīng)因素自身免疫因素第三頁，共50頁。Graves病發(fā)病機制伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫疾病TH受體自身抗體（TRAb:TSAb,TBAb）TSAb的免疫學(xué)來源和本質(zhì)TSH受體自身抗體TSH自身抗體的抗獨特型抗體第四頁，共50頁。臨床表現(xiàn)1.

甲狀腺激素過多和腎上腺素能活動增強的表現(xiàn)怕熱多汗，皮膚溫暖濕潤，體重銳減，疲乏無力等高代謝癥群。急躁緊張、失眠；多言多動，舌、手細顫等精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥群。心悸、活動后氣促，心動過速，多數(shù)有早搏，心律失常，房纖等心血管系統(tǒng)癥候群。食欲亢進，食多而消瘦等消化系統(tǒng)癥群。第五頁，共50頁。臨床表現(xiàn)2.不同程度的甲狀腺腫大

多數(shù)呈彌漫性甲狀腺腫；少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，個別則無明顯甲狀腺腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。3.不同程度的眼征眼裂增寬，瞬眼少、凝視、上瞼攣縮，向下看時露出鞏膜上緣，多呈良性突眼，突眼度<16mm，少數(shù)病員表現(xiàn)為浸潤性突眼，突眼度>18mm，個別則無明顯眼征。

第六頁，共50頁。臨床表現(xiàn)4.局部皮膚粘液性水腫

少數(shù)病員可見,多在脛前。

5.性功能改變

女性月經(jīng)紊亂，男性陽萎、不育等6.淡漠型甲亢

癥狀隱匿，多見于老年病號,表現(xiàn)為精神淡漠、胃納減退，顯著消瘦，常僅有心血管系統(tǒng)癥狀。

第七頁，共50頁。甲狀腺功能檢查1.基礎(chǔ)代謝高于正常、其增高程度與病情輕重相符。

2.甲狀腺攝I131率增高，峰值提前，且不受外源性甲狀腺激素抑制。

第八頁，共50頁。甲狀腺功能檢查3.血清總T3、T4均增高。少數(shù)病員僅T3增高，T4正常，稱為T3型甲亢如單有T4輕中度增高，則要排除甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增高的各種疾病(妊娠，激素，避孕藥，病毒性肝炎)所致的非甲亢性T4增高。第九頁，共50頁。甲狀腺功能檢查4.游離T4、游離T3增高最可靠，其濃度不受血清TBG濃度變化影響。5.促甲狀腺激素(TSH)水平降低。6.T3抑制試驗不被抑制。7.TRH興奮試驗TSH無增高反應(yīng)。

8.TSH受體抗體(TRAb)檢測

對診斷Graves病有幫助，并有利于隨訪療效。第十頁，共50頁。I131或Tc99核素掃描

靜態(tài)顯像見甲狀腺彌漫腫大，放射性增強，放射性分布均勻，但在疾病的不同時期，也?？梢姼鞣N功能的結(jié)節(jié)。第十一頁，共50頁。超聲檢查采用彩色多普勒超聲檢查，可見甲狀腺腺體呈彌漫性或局灶性回聲低減，在回聲減低處，血流信號明顯增加，甲狀腺上動脈和腺體內(nèi)動脈流速明顯加快。第十二頁，共50頁。甲亢的實驗診斷策略FT4TSHFT4↑TSH↓FT4↑TSH↑FT4N、TSH↓甲亢FT3眼征甲狀腺腫無眼征有/無甲狀腺腫Graves病

131I吸收率升高降低Graves病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫亞甲炎、橋本早期口服TH者、卵巢甲狀腺腫131I治療后GD毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫垂體TSH瘤升高降低Graves病毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫低T3綜合征藥物影響：多巴胺、皮質(zhì)激素第十三頁，共50頁。藥物治療適當(dāng)休息，重癥應(yīng)臥床休息，給予充足營養(yǎng)和維生素。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑(如安定)和β腎上腺素能阻滯劑(如普奈洛爾等)。第十四頁，共50頁。藥物治療抗甲狀腺藥物，抑制甲狀腺激素合成。常用制劑有丙基硫氧嘧啶（PTU）或甲基硫氧嘧啶（MTU），甲硫咪唑（Tapazole）和卡比馬唑（Carbimazole）等?？砂床∏檫x用其中一種藥物治療。初用劑量前二種每日300～400mg，后兩種為每日30~40mg，分3次口服。服藥期間要密切觀察病情，大多病員能在2個月左右控制癥狀；此期稱治療量期。

第十五頁，共50頁。經(jīng)上述一段時間治療，如病人癥狀控制，血清T3、T4正常，逐漸減少用藥劑量，每2-4周減量一次（1-2片/次），直減至維持量，PTU及MTU為50~100mg/日，Tapazole及Carbimazole為5～10mg/日，療程至少1.5～2年。第十六頁，共50頁。停藥問題：

經(jīng)1.5～2年正規(guī)治療，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，血管雜音消失，所需的藥物維持量?。ㄈ鏟TU25~50mg/d或Tapazole2.5~5mg/d），抗甲狀腺自身抗體（如TRAb）轉(zhuǎn)陰，血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復(fù)正常，可考慮停藥。第十七頁，共50頁。治療過程中如眼征及甲狀腺腫大明顯，可加用少量的甲狀腺制劑，每天20~40mg甲狀腺片或25~50ug左旋甲狀腺素片。注意藥物的副作用

如粒細胞減少癥、肝功能損害及皮疹等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致粒細胞缺乏癥。要定期復(fù)查肝功能、白血球和分類，如白細胞<3000／mm3，中性粒細胞<1500／mm3，應(yīng)立即停藥及處理。第十八頁，共50頁。療效標(biāo)準(zhǔn)治愈

經(jīng)足夠療程（1.5~2年）治療后，臨床癥狀全部消失，甲狀腺腫變小，抗甲狀腺自身抗體（主要是TRAb）轉(zhuǎn)陰，血T3、T4、TSH長期穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，T3抑制試驗或TRH興奮試驗恢復(fù)正常，停藥后半年內(nèi)病情穩(wěn)定。

第十九頁，共50頁。療效標(biāo)準(zhǔn)好轉(zhuǎn)

治療未足療程時間，上述其它指標(biāo)已全部達到者;或治療已達一個療程時間，TRAb未轉(zhuǎn)陰，T3抑制試驗或TRH興奮試驗異常者。

第二十頁，共50頁。療效標(biāo)準(zhǔn)未愈

癥狀明顯，血T3、T4、TSH及T3抑制試驗或TRH興奮試驗均未恢復(fù)正常，TRAb持續(xù)陽性。復(fù)發(fā)

甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者。

第二十一頁，共50頁。手術(shù)治療適應(yīng)癥：

中、重度的Graves?。粌?nèi)科治療復(fù)發(fā)或不能堅持內(nèi)科治療者；甲狀腺腫大顯著伴有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫并甲亢。第二十二頁，共50頁。手術(shù)治療禁忌癥：

浸潤性突眼；妊娠早期和晚期；年老體弱伴嚴(yán)重心、肝、腎等疾病不能耐受手術(shù)者。第二十三頁，共50頁。手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備：應(yīng)用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制，心率<85次/分，T3、T4正常，于術(shù)前7-10天開始加服復(fù)方碘溶液，每次3-5滴，每日三次，以減少術(shù)中出血。第二十四頁，共50頁。放射性I131治療

多用于中度Graves病，病史長，年齡較大的病員；對藥物治療效果不佳，及藥物過敏而不能手術(shù)者。20歲以下的兒童、孕婦禁忌。有突眼傾向者慎用同位素治療。

第二十五頁，共50頁。I131劑量計算I131劑量（uCi）=80-120（uCi/G）×甲狀腺重量（g）

24h

I131吸收率無法測量甲狀腺重量或I131吸收率者可給估計量8-15mCi第二十六頁，共50頁。I131給藥方法癥狀不嚴(yán)重者一次給予計算劑量癥狀嚴(yán)重者先口服抗甲亢藥至癥狀減輕，F(xiàn)T4、FT3正常，停藥5-7天后口服I131甲狀腺腫大明顯（>100g）或合并心臟病者把總量分2次，首次占1/2-2/3，余下劑量5-7天后口服第二十七頁，共50頁。I131治療注意事項總劑量超過30mCi應(yīng)住院治療，一般劑量可門診治療。服I131一周內(nèi)應(yīng)相對隔離接受I131治療后6個月內(nèi)不宜妊娠治療后數(shù)天部分病人原癥狀可加重，甚至出現(xiàn)危象少數(shù)可有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、甲狀腺脹痛等反應(yīng)，多可自行緩解。治療后3月、6月及以后每年檢查一次甲功。第二十八頁，共50頁。介入栓塞治療方法:

X電視監(jiān)視下將導(dǎo)管送入甲狀腺上動脈，注入造影劑栓塞劑（聚乙烯醇白芨粉或明膠海綿）栓塞面積可達80-90%

第二十九頁，共50頁。栓塞治療適應(yīng)證：甲狀腺較大抗甲狀腺藥過敏或療效不佳，無法用手術(shù)或I131治療巨大甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備第三十頁，共50頁。栓塞治療禁忌證：甲亢初發(fā)甲狀腺腫大不明顯出血傾向大血管硬化明顯第三十一頁，共50頁。Graves病的特殊臨床表現(xiàn)一、甲亢危象

甲亢病情惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)。誘因：多見于未經(jīng)充分準(zhǔn)備而施行甲狀腺切除術(shù)、碘治療、驟然停抗甲亢藥、感染等各種應(yīng)激因素。

第三十二頁，共50頁。臨床表現(xiàn)：

甲亢癥狀急劇加重，病人高熱、大汗、心率一般在160次／分以上，有時有嚴(yán)重心律失常，可伴有高輸出量心力衰竭，常有嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重失水，和情緒激動不安，重者譫妄、昏迷。第三十三頁，共50頁。甲亢危象治療一、降低血循環(huán)中甲狀腺激素濃度

抗甲亢藥物

首選丙基硫氧嘧啶，抑制甲狀腺激素合成的同時并能阻止外周血中T4向T3轉(zhuǎn)化，首劑600mg，以后每6~8小時200mg，無PTU時，可選用MTU、Tapazole或Carbimazole第三十四頁，共50頁。復(fù)方碘溶液

首劑30-60滴，以后每6-8小時5-10滴，或用碘化鈉1g加入葡萄糖液中，每天2-3次，靜脈點滴?？梢种萍谞钕偌に蒯尫湃胙苁筎3、T4迅速下降，碘劑宜在應(yīng)用丙基硫氧嘧啶1小時后應(yīng)用。第三十五頁，共50頁。甲亢危象治療二、阻滯兒茶酚胺的作用

1普奈洛爾20-40mg，每4～6小時一次。2利血平1～2mg，每4～6小時一次，肌注或口服。

第三十六頁，共50頁。甲亢危象治療三、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

琥珀酸氫化可的松200-400mg／天，或地塞米松20～30mg／天，加入葡萄糖液中靜脈滴注。第三十七頁，共50頁。甲亢危象治療四、其他治療：

降溫可以用物理降溫及人工冬眠，補充糖水、B族維生素，并注意水電解質(zhì)平衡。有感染者給予強力的抗菌素。經(jīng)上述治療48小時仍不見效，特別是有昏迷或血中甲狀腺激素濃度極度增高者，可用腹膜透析或血漿置換療法，以迅速清除血漿中過高的甲狀腺激素。第三十八頁，共50頁。Graves病的特殊臨床表現(xiàn)二、甲狀腺功能亢進性心臟病第三十九頁，共50頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.先有甲亢，或心臟表現(xiàn)與甲亢同時發(fā)生。2.心臟表現(xiàn)：具備以下—項即可診斷，但必須排除其他心臟病。①嚴(yán)重心律失常尤其是室上性心律失常。②心臟擴大，左心明顯，可擴展至全心。③心功能不全。④心絞痛或心肌梗死。3.甲亢控制后甲亢心臟病緩解。

第四十頁，共50頁。治療常用β受體阻滯劑：普奈洛爾因有抑制外周血T4轉(zhuǎn)T3的作用，如無禁忌可首選，有呼吸系統(tǒng)疾病或妊娠應(yīng)選用β1受體阻滯劑。洋地黃制劑：僅用于嚴(yán)重心功能不全或急性心功能不全搶救，因心臟對其敏感性下降，注意使用劑量，避免中毒。營養(yǎng)心肌、改善冠脈循環(huán)、改善心臟神經(jīng)傳導(dǎo)等治療藥物常規(guī)使用。

第四十一頁，共50頁。Graves病的特殊臨床表現(xiàn)三、Graves眼病

第四十二頁，共50頁。

某些Graves病患者只有眼征，無其它甲亢的臨床表現(xiàn)，血中甲狀腺激素和促甲狀腺素在正常范圍內(nèi)，但TRH興奮試驗和T3抑制試驗異常。這種病例可在數(shù)月或數(shù)年后發(fā)展為甲亢，應(yīng)密切觀察，及時治療。僅表現(xiàn)為單側(cè)突眼注意和眶內(nèi)、眶后病變鑒別。第四十三頁，共50頁。Graves眼病治療1抗甲亢藥物控制高代謝癥候群甲狀腺素制劑：L－T425～50μg/d或甲狀腺片40-80mg/d，與抗甲亢藥合用，調(diào)整下丘腦－垂體－甲狀腺軸的功能。第四十四頁，共50頁。Graves眼病治療

3

免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素：

強的松每天30mg，用1～3個月見效后可減量至每天10mg維持，病情嚴(yán)重可用甲基強的松龍0.5-1.0g/d，連用3天，再改前述強的松劑量口服，該沖擊療程可重復(fù)，但至少應(yīng)間隔3個月。其它如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等，可按自身免疫病治療。第四十五頁，共50頁。Graves眼病治療生長抑素及類似物

效果明顯，副作用少，生長抑素250μg/d，皮下注射，連用3個月到半年，9肽類似物，如奧曲肽，200～300μg/d，皮下注射，療程同前。第四