糖尿病腎病

2017年9月2021/10/101糖尿病腎病認識我們的腎臟糖尿病腎病的護理糖尿病腎病的概念及流行病學飲食治療在糖尿病腎病的應用糖尿病腎病的一體化治療2021/10/102糖尿病腎病認識我們的腎臟糖尿病腎病的護理糖尿病腎病的概念及流行病學飲食治療在糖尿病腎病的應用糖尿病腎病的一體化治療2021/10/103腎臟的位置與形態(tài)腎臟為成對的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米，重120-150克；

2021/10/1042021/10/105腎臟的基本功能單位-腎單位每個腎臟由100萬個以上的腎單位組成，腎單位是組成腎臟的結構和功能的基本單位，包括腎小體和腎小管。2021/10/106腎臟的基本功能有哪些？

生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機體在新陳代謝過程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分經(jīng)腎臟排出體外。維持體液平衡及體內酸堿平衡。腎臟通過腎小球的濾過，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內多余的水分，調節(jié)酸堿平衡，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。

內分泌功能。2021/10/107腎臟的內分泌功能分泌腎素、前列腺素、激肽。通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和激肽-緩激肽-前列腺素系統(tǒng)來調節(jié)血壓。產(chǎn)生促紅細胞生成素，刺激骨髓造血。分泌1-羥化酶，產(chǎn)生活性VitD3，調節(jié)鈣磷代謝。許多內分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場所。當腎功能不全時這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝紊亂。為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器官。2021/10/108糖尿病腎病認識我們的腎臟糖尿病腎病的護理糖尿病腎病的概念及流行病學飲食治療在糖尿病腎病的應用糖尿病腎病的一體化治療2021/10/109什么是糖尿病腎病糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一2021/10/1010糖尿病腎病流行病學1型糖尿病患者糖尿病腎病患病率33%～40%2型患者糖尿病腎病患病率在20%左右；中華醫(yī)學會糖尿病學會慢性并發(fā)癥研究組全國30個省市自治區(qū)，24000余例住院糖尿病患者早期腎病18.0%

腎臟病變總計33.6%2021/10/1011透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數(shù)預計95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因2021/10/1012需要透析治療的原發(fā)疾病比例-中國糖尿病腎病:34.39%高血壓腎病:24.51%慢性腎炎:24.5%多囊腎:4.34%2021/10/1013糖尿病腎病的分期Ⅰ期：腎小球高灌注、高濾過和腎臟肥大期，GFR增高，腎活檢無明顯組織病理損害。Ⅱ期：正常白蛋白尿期,尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜30mg/24h，GFR增高或正常，腎小球基底膜（GBM）開始增厚和系膜基質增加。Ⅲ期：早期DN，微量白蛋白尿期,UAE≥20ug/min或≥30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和系膜基質增加明顯，部分小球結節(jié)性硬化。Ⅳ期：臨床DN，大量白蛋白尿期,UAE≥200ug/min或≥0.5g/24h，GFR明顯下降，結節(jié)性腎小球硬化，毛細血管腔閉塞，腎小球動脈硬化、玻璃樣變，腎小球部分荒廢。V期：ESRD期（尿毒癥期）,GFR呈進行性下降，晚期＜10ml/min，大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。

2021/10/1014分期時間特點I增生高濾期診斷糖尿病2年以內GFR升高血、尿化驗正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年

顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期

Mogensen2021/10/1015AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結構改變(腎小球基底膜增厚伴系膜增寬)高血壓終末腎病糖尿病腎病的自然進程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病2021/10/1016尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡箭頭代表各階段之間的轉換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程2021/10/1017如果我們改變不了結果，讓我們努力改變進程。2021/10/1018糖尿病腎病認識我們的腎臟糖尿病腎病的護理糖尿病腎病的流行病學飲食治療在糖尿病腎病治療的地位糖尿病腎病的一體化治療2021/10/1019糖尿病腎病的治療要積極防治早期糖尿病腎病，這是因為，微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病。進入臨床糖尿病腎病后應給予一體化治療晚期則給予腎臟替代治療2021/10/1020飲食治療運動治療糖尿病治療的五駕馬車-同樣適用于糖尿病腎病的治療五馬并進，還需要一個好的趕車人，那就是患者本人自我監(jiān)測糖尿病教育合理用藥2021/10/1021腎病綜合征、腎功能不全比例增高

……血壓、血糖控制不理想伴心血管疾病比例增高伴視網(wǎng)膜病變比例增高血糖、血壓控制不良是導致糖尿病腎病一系列病理生理變化的主要原因，而后者又影響了血壓和血糖的控制。從而使糖尿病腎病表現(xiàn)出較為顯著的臨床特征。進展至ESRD2021/10/1022糖尿病腎病的治療有效控制高血壓，血壓>140/90mmHg時就應開始降壓治療,控制在<130/80mmHg以下首選并早期應用ACEI或ARB類藥物,鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護腎臟作用不如ACEI；利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑2021/10/1023糖尿病腎病的治療嚴格控制血糖水平：血糖控制目標是空腹血糖<6.0mmol/L,餐后2小時血糖<8.0mmol/L，HbA1c<7.0%;改變生活方式是血糖控制的基礎，也是改善各種代謝紊亂的基礎。應教育患者改變以往一些不良的生活方式，應減肥、糖尿病腎病飲食、戒煙、戒酒、適當活動2021/10/1024糖尿病腎病的治療避免使用對腎臟有毒害的藥物及造影檢查積極糾正脂代謝紊亂，總膽固醇<4.5mmol/L，低密度脂蛋白<2.5mmol/L，高密度脂蛋白﹥1.1mmol/L，甘油三酯<1.5mmol/L進入終末期腎病時進行腹膜透析與血液透性、腎移植2021/10/1025在腎功能正常時，所有的口服降糖藥尚可應用輕、中度腎功能不全時，可根據(jù)情況選擇胰島素（首選）及較少經(jīng)腎臟排泄的藥物終末腎衰竭期特別是中后期的患者，應停用口服降糖藥而選擇胰島素治療；糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強化治療后可明顯改善。糖尿病腎病不同時期降糖方式的選擇2021/10/1026藥物種類腎臟方面禁忌證瑞格列奈無

阿卡波糖嚴重腎功能損害（肌酐清除率<25ml/分）二甲雙胍腎功能不全（血肌酐>1.5mg/dL）格列喹酮晚期尿毒癥患者格列齊特嚴重腎功能不全口服降糖藥腎臟方面禁忌證2021/10/1027口服降糖藥的使用糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時有90％藥物從尿中排出。此藥可促進無氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當糖尿病并發(fā)腎病時，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質在體內堆積，加重腎臟負擔，促進腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生.2021/10/1028糖尿病腎病認識我們的腎臟糖尿病腎病的護理糖尿病腎病的概念及流行病學飲食治療在糖尿病腎病的應用糖尿病腎病的一體化治療2021/10/1029糖尿病腎病的飲食治療原則

充足的能量供應，35kcal／kg

碳水化合物占總熱量的50％～60％，每日攝入總量在250～350g蛋白質占總熱量的20％，必須選擇優(yōu)質動物蛋白，并根據(jù)腎功能酌情增減，避免食用含高膽固醇和高飽和脂肪酸的食物，腎功能不全時應適量減少蛋白入量2021/10/1030糖尿病腎病的飲食治療蛋白入量從臨床腎病期開始，即應減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降開始，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可同時補充復方a-酮酸制劑0.12g/kg·d2021/10/1031糖尿病腎病的飲食治療優(yōu)質蛋白>50%,以牛奶、雞蛋、魚、雞肉，瘦豬、牛、羊肉為主2021/10/1032糖尿病腎病的飲食治療腎功能不良者，磷的攝入應少于3～5mg／d·kg體重或每日少于0.15～0.3g。

適當限制鈉鹽，根據(jù)血鈉水平和浮腫程度調整，一般每日應<6g/日，伴水腫、血壓升高時<2g/d，伴心衰時<1g/d(一般20ml醬油中含食鹽3g，10g黃醬含鹽1.5g)2021/10/1033糖尿病腎病的飲食治療脂類占全日總熱量的25%～30%每人每天烹調油用量不超過25g或30g,容易忽略并超量選食，植物油1茶匙(10克)。增加膳食纖維，每日攝入20～35g膽固醇應控制每日200毫克以下

2021/10/1034控制鹽、水攝入水的攝入量應為前一日尿量加500ml不顯性失水量。必須注意水分的來源，除了各種飲用水外，牛奶﹑飲料﹑水果﹑蔬菜﹑粥等各種食物中也含大量的水分?？刂泼績纱瓮肝鲩g期體重增加不超過5%。在水腫、尿少、高血壓和透析超濾不足等情況下需嚴格限制鈉和水的攝入。每天不超過3克鹽。避免高鈉食物攝入。如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。鹽的攝入量越高，口渴的感覺越嚴重，嚴格控制鹽攝入量后口渴的感覺也會明顯減輕。2021/10/1035糖尿病腎病認識我們的腎臟糖尿病腎病的護理糖尿病腎病的概念及流行病學飲食治療在糖尿病腎病的應用糖尿病腎病的一體化治療2021/10/1036護理計劃提供良好的環(huán)境，加強與患者及家屬的溝通，使其能積極配合治療。向患者講解疾病的病因、機理及疾病的變化過程，做好飲食指導。準確記錄24小時出入量，限制水的攝入，定時測量體重、血壓。嚴格檢測血糖，避免低血糖反應發(fā)生預防并發(fā)癥的發(fā)生2021/10/1037護理措施密切觀察生命體征、尿量、肢體腫脹程度、血糖變化情況并記錄。對腎功能極差的患者要準確記錄出入量，特別是尿量，密切觀察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血鉀的變化。2021/10/1038活動與飲食適當抬高肢體以減輕水腫，對水腫輕者限制活動，重者臥床休息。飲食治療在糖尿病腎病中占有極其重要的地位?？傇瓌t是控制好總熱量，合理搭配三大營養(yǎng)物質的比例，選擇優(yōu)質動物蛋白熱量分配，制定食譜。根據(jù)飲食習慣，三餐熱量分配一般為1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3。2021/10/1039用藥護理熟練掌握治療DN的常用藥物的使用方法及不良反應，用藥過程中密切觀察、記錄患者的精神狀態(tài)，生命體征、皮膚色澤、尿量、尿蛋白及血糖情況，為醫(yī)師用藥提供可靠依據(jù)。2021/10/1040皮膚護理糖尿病腎病患者因長期低蛋白血癥，常