PAGE手術(shù)麻醉科PDCA案例分析提高手術(shù)三方安全核查正確執(zhí)行率案例編號ssmzk-001-12016年度上饒縣人民醫(yī)院PDCA持續(xù)質(zhì)量改進案例記錄表案例簡介問題提高手術(shù)三方安全核查正確執(zhí)行率負(fù)責(zé)人趙貞春開始日期2016－7月21日案例編號SSS－001－1問題描述：相關(guān)概念、衡量指標(biāo)、改進意義定義：自《手術(shù)安全核查制度》頒布以來，仍有手術(shù)三方核查人員不能及時到位、手術(shù)安全核查內(nèi)容不知曉等導(dǎo)致安全核查執(zhí)行率低的情況發(fā)生。意義：縮短手術(shù)患者在手術(shù)間的等待時間；保證正確的手術(shù)患者、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)方式，保障患者安全。1、發(fā)現(xiàn)問題階段(F階段)見附表2、成立CQI小組（O階段）3、明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（C階段）見附表問題的根本原因分析（U階段）見附表5、計劃階段（P階段）見附表P6、實施階段（D階段）負(fù)責(zé)人：趙貞春實施時間：2016年8月17日至2016年10月1日實施地點：手術(shù)室DA8處理階段（A階段）納入：病房標(biāo)準(zhǔn)科室標(biāo)準(zhǔn)全院標(biāo)準(zhǔn)C檢查階段（C階段）見附表備注：1、案例記錄表第1頁篇幅有限，僅用于記錄要點，詳細(xì)步驟記錄于續(xù)頁中2、案例編號：SSmzk為手術(shù)室拼音開頭，001為安全順序號，1為PDCA循環(huán)輪次。一、“F”階段———發(fā)現(xiàn)問題階段收集改善前（2016年7月27日至8月10日）手術(shù)52臺，查檢了52臺，查檢率達(dá)到100%。查檢內(nèi)容包括核查的人員、核查的方式及病歷的書寫，其中27例合格，25例不合格，合格執(zhí)行率為52%。日期臺數(shù)7月277月287月297月307月318月18月28月38月48月58月68月78月88月98月10總計合格31312223212121127不合格11122120222312325合計42434343434433452二、“O”階段——成立CQI小組組長：趙貞春副組長：劉彩蓮組員：鄭金麗、呂幸子、龔瑩、鄭靜、姜昌標(biāo)、洪定劍三、“C”階段——明確現(xiàn)行流程和規(guī)范患者進入手術(shù)室，患者進入手術(shù)室，患者離開手術(shù)室前手術(shù)開始前手術(shù)三方按自己的方法核對患者的信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)名稱等內(nèi)容麻醉開始前手術(shù)醫(yī)生未到位，麻醉醫(yī)生和手術(shù)護士核對患者的信息等內(nèi)容手術(shù)三方共同進行手術(shù)安全核查患者離開手術(shù)室前手術(shù)開始前手術(shù)三方按自己的方法核對患者的信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)名稱等內(nèi)容麻醉開始前手術(shù)醫(yī)生未到位，麻醉醫(yī)生和手術(shù)護士核對患者的信息等內(nèi)容手術(shù)三方共同進行手術(shù)安全核查麻醉醫(yī)生和手術(shù)護士共同進行手術(shù)安全核查 麻醉醫(yī)生和手術(shù)護士共同進行手術(shù)安全核查患者離開手術(shù)間患者離開手術(shù)間四、“U”階段——問題的根本原因分析1、根本原因分析方法人方法人 首臺手術(shù)醫(yī)生查房手術(shù)三方核查正確執(zhí)行率低的原因 核查方式不不統(tǒng)一手術(shù)三方核查正確執(zhí)行率低的原因第三次核查意識不強 不需要三方核對 手術(shù)醫(yī)生 護士培訓(xùn)不足未制定規(guī)范化核查流程 麻醉醫(yī)師 依賴護士宣讀核查內(nèi)容不全 兼臺 培訓(xùn)形式單一 無信息化管理 核查后未簽名 工友接病人未拿病歷手術(shù)安全核查 監(jiān)管不力表記錄缺項 無獎罰措施 無病歷 人工監(jiān)督頻率低核查表眉欄未填未進行規(guī)范化培訓(xùn)拿回病房病歷討論 科室負(fù)責(zé)人重視不夠材料材料管理 管理2、要因查檢表要因組員打分評分排序趙貞春劉彩蓮姜昌標(biāo)鄭金麗鄭靜洪定劍呂幸子龔瑩三方核查人員未到齊55555555401接臺手術(shù)催臺1111111185培訓(xùn)不足55535553362監(jiān)管體制不完術(shù)安全核查單記錄缺：5分為最主要，3分為次之，1分為最次之。3、要因統(tǒng)計表項目分?jǐn)?shù)累計百分率（%）三方核查人員未到齊4033.3%培訓(xùn)不足3663.3%手術(shù)安全核查單記錄缺項2080%監(jiān)管體制不完善1693.3%接臺手術(shù)催臺8100%根據(jù)所得數(shù)據(jù)繪制柏拉圖五、“P”階段———計劃階段1、健全相關(guān)制度，手術(shù)科室負(fù)責(zé)人為實行手術(shù)安全核查制度第一責(zé)任人，加強督查。2、科室內(nèi)進行規(guī)范化手術(shù)三方安全核查培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。3、培訓(xùn)形式多樣化。3、規(guī)范手術(shù)安全核查表記錄方法。4、制定標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)安全核查流程并在手術(shù)室張貼流程圖。5、提高手術(shù)三方安全核查正確執(zhí)行率計劃表步驟7月8月9月10月負(fù)責(zé)人3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周提出問題趙貞春統(tǒng)計改善前手術(shù)三方核查未執(zhí)行次數(shù)鄭金麗姜昌標(biāo)分析執(zhí)行率低的原因鄭靜健全相關(guān)制度，手術(shù)科室負(fù)責(zé)人加強督查趙貞春劉彩蓮科室培訓(xùn)與學(xué)習(xí)呂幸子鄭靜規(guī)范手術(shù)安全核查表記錄方法洪定劍標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)安全核查流程龔瑩處理階段劉彩蓮………為計劃線 為實施線六、”D”階段——－實施階段1、改進計劃的制度1）、健全相關(guān)制度：要求主刀醫(yī)生必須在手術(shù)病人入手術(shù)室10分鐘內(nèi)進入手術(shù)間進行手術(shù)。手術(shù)安全核查必須有三方共同參與。2）、手術(shù)科室和手術(shù)室、麻醉科的負(fù)責(zé)人為手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人，必須加強此制度落實情況的督查，對安全核查執(zhí)行不到位者扣除相應(yīng)的績效分?jǐn)?shù)。3）、加強培訓(xùn)力度，且培訓(xùn)形式多樣化?？剖依媒话鄷r間加強對安全核查具體內(nèi)容和步驟的培訓(xùn)；規(guī)范的核查流程視頻發(fā)送到科室微信群進行學(xué)習(xí)；對于手術(shù)醫(yī)生由手術(shù)科室人員演練后進行現(xiàn)場考核，錯誤步驟當(dāng)場指出再次培訓(xùn)。4）、規(guī)范手術(shù)安全核查表記錄方法。麻醉師負(fù)責(zé)表格空白內(nèi)容的管理及表格眉欄的填寫；《手術(shù)安全核查表》必須在每一次手術(shù)安全核查確認(rèn)無誤后簽名，不得提前填寫或補簽名。5）、標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)安全核查流程。把握手術(shù)三方核查的三個時機，掌握每個時機的主導(dǎo)負(fù)責(zé)人；加強宣傳力度，制作并張貼核查流程圖，提醒手術(shù)人員及時準(zhǔn)確的執(zhí)行安全核查，強化參與手術(shù)人員的安全核查意識。2實施2.1通過調(diào)查可以看出：核查三方人員未到齊、培訓(xùn)不足致核查方式不統(tǒng)一、手術(shù)安全核查單記錄缺項、監(jiān)管體制不完善、接臺手術(shù)催臺是手術(shù)三方安全核查執(zhí)行率低的原因。根據(jù)80/20定律，最主要的原因是手術(shù)三方安全核查人員未到齊、培訓(xùn)不足、手術(shù)安全核查單記錄缺項，三者累計百分比占手術(shù)三方安全核查未執(zhí)行主因的80%。因此將本次改善的重點定為：手術(shù)三方安全核查人員未到齊、培訓(xùn)不足、手術(shù)安全核查單記錄缺項。2、設(shè)計手術(shù)三方安全核查執(zhí)行率分析調(diào)查表，對改善后未執(zhí)行例數(shù)再次統(tǒng)計3、結(jié)果：對策實施與檢討：對策一對策名稱健全相關(guān)制度和完善相關(guān)制度主要原因手術(shù)三方安全核查人員未到齊改善前：手術(shù)醫(yī)生過于依賴護士，認(rèn)為護士核查很認(rèn)真。手術(shù)醫(yī)生核查者為主刀，由于工作忙碌不能及時進入手術(shù)間核對。手術(shù)人員安全意識差，思想不夠重視。對策內(nèi)容：健全《醫(yī)護人員相互監(jiān)督制度》，完善《手術(shù)安全核查制度》，要求主刀醫(yī)生必須在手術(shù)病人入手術(shù)室10分鐘內(nèi)進入手術(shù)間進行三方核查。。如果主刀醫(yī)生特殊原因未在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)手術(shù)間，則由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)一助完成。手術(shù)安全核查必須有三方共同參與完成。手術(shù)科室、手術(shù)室和麻醉科負(fù)責(zé)人為手術(shù)安全核查第一責(zé)任人，必須加強對此制度落實情況的督查，對執(zhí)行不到位者扣除相應(yīng)績效分?jǐn)?shù)。P對策實施：全體手術(shù)人員負(fù)責(zé)人：趙貞春、劉彩蓮實施時間：8.17——9.15實施地點：手術(shù)室DA對策處置：1、經(jīng)過效果確認(rèn)，該對策為有效對策，通過健全制度，手術(shù)三方共同進行安全核查，正確執(zhí)行率94%。2、將手術(shù)安全核查制度列入規(guī)范化質(zhì)量管理。C 對策效果確認(rèn)：手術(shù)三方核查正確執(zhí)行率由改善前的52%提高到改善后的94%。對策二對策名稱加強培訓(xùn)，培訓(xùn)形式多樣化主要原因培訓(xùn)不足，核查方式不統(tǒng)一改善前：手術(shù)醫(yī)生不知道手術(shù)結(jié)束后還需要核查。沒有進行規(guī)范手術(shù)安全核查流程培訓(xùn)，無章可循。手術(shù)三方按自己的方式進行安全核查對策內(nèi)容：利用晨會交班、微信群、規(guī)范的核查視頻、模擬演練等方式進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高手術(shù)人員安全準(zhǔn)確的核查執(zhí)行率。制定并張貼規(guī)范化的手術(shù)三方安全核查流程圖。對手術(shù)人員進行現(xiàn)場考核，錯誤步驟當(dāng)場指出并再次培訓(xùn)。P對策實施：全體手術(shù)人員負(fù)責(zé)人：呂幸子、鄭靜實施時間：8.28-9.21DA對策處置：經(jīng)過效果確認(rèn)，該對策為有效對策，通過培訓(xùn)，手術(shù)人員能進行規(guī)范化的手術(shù)安全核查。該對策列為常規(guī)培訓(xùn)。C對策效果確認(rèn)：經(jīng)過多次不同形式培訓(xùn)，核查方式同質(zhì)化，手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率由改善前52%提高到改善后的94%.對策三對策名稱規(guī)范手術(shù)安全核查表記錄方法主要原因手術(shù)安全核查表記錄缺項改善前：1.核查表眉欄有空白。2.核查后未簽名。3.提前填寫內(nèi)容對策內(nèi)容：由麻醉師負(fù)責(zé)表格空白內(nèi)容的管理及表格眉欄的填寫?！妒中g(shù)安全核查表》必須在每一次手術(shù)安全核查確認(rèn)無誤后簽名，不得提前填寫或補簽名。手術(shù)人員相互監(jiān)督提醒。P對策實施：全體手術(shù)人員負(fù)責(zé)人：洪定劍實施時間：9.16-9.22DA對策處置：1、經(jīng)過效果確認(rèn)，該對策為有效對策，手術(shù)安全核查表書寫正確、及時、完整。2、該對策列為規(guī)范化管理。C對策效果確認(rèn)：手術(shù)安全核查表無缺項，記錄完整。七、“C”階段－－－檢查階段1、收集改善后（2016年9月24日至10月7日）手術(shù)52臺，查檢52臺，查檢率為100%，手術(shù)三方正確執(zhí)行率為94%。改進后手術(shù)三方安全核查執(zhí)行率調(diào)查表日期調(diào)查例數(shù)執(zhí)行未執(zhí)行（原因）執(zhí)行率規(guī)定達(dá)標(biāo)率9.24－10.752493（1例核查單醫(yī)生有一個時間段未簽名，2例為患者離開手術(shù)室前未進行三方核查）94%100%改進前后效果對比鞏固改進成果——改進流程并標(biāo)準(zhǔn)化患者進入手術(shù)間患者進入手術(shù)間第一次核查核對：麻醉實施前由手術(shù)醫(yī)師主導(dǎo)第一次核查核對：麻醉實施前由手術(shù)醫(yī)師主導(dǎo)詢問患者姓名年齡手術(shù)醫(yī)師向患者自我介紹手術(shù)醫(yī)師、詢問患者姓名年齡手術(shù)醫(yī)師向患者自我介紹手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士麻醉醫(yī)師查看患者病歷手術(shù)室護士查看患者腕帶，與患者回答的內(nèi)容核對麻醉醫(yī)師查看患者病歷手術(shù)室護士查看患者腕帶，與患者回答的內(nèi)容核對麻醉醫(yī)師讀患者住院號手術(shù)室護士查看腕帶核對麻醉醫(yī)師讀患者住院號手術(shù)室護士查看腕帶核對手術(shù)醫(yī)師繼續(xù)詢問患者的病情及手術(shù)部位并確認(rèn)手術(shù)方式及手術(shù)部位標(biāo)識確認(rèn)已簽署手術(shù)知情同意書繼續(xù)詢問患者的病情及手術(shù)部位并確認(rèn)手術(shù)方式及手術(shù)部位標(biāo)識確認(rèn)已簽署手術(shù)知情同意書確認(rèn)麻醉知情同意書及麻醉方式 確認(rèn)麻醉知情同意書及麻醉方式手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)師根據(jù)住院病歷核對手術(shù)室護士、麻醉醫(yī)師根據(jù)住院病歷核對麻醉醫(yī)師檢查皮膚完整性、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備情況及靜脈通道、詢問患者有無過敏史、詢問是否需用抗菌藥物，查看抗菌藥皮試結(jié)果，詢問是否進行術(shù)前備血檢查皮膚完整性、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備情況及靜脈通道、詢問患者有無過敏史、詢問是否需用抗菌藥物，查看抗菌藥皮試結(jié)果，詢問是否進行術(shù)前備血手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士手術(shù)室護士手術(shù)醫(yī)師回答手術(shù)室護士手術(shù)醫(yī)師回答核對完畢核對影像學(xué)好資料，在手術(shù)安全核對表上簽字核對完畢核對影像學(xué)好資料，在手術(shù)安全核對表上簽字第二次核對手術(shù)開始前由麻醉第二次核對手術(shù)開始前由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)讀住院病歷通知單上患者姓名性別年齡住院號讀住院病歷通知單上患者姓名性別年齡住院號麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士核對確認(rèn)手術(shù)方式、手術(shù)部位、預(yù)計手術(shù)時間、失血量，提示術(shù)中要注意的事項確認(rèn)手術(shù)方式、手術(shù)部位、預(yù)計手術(shù)時間、失血量，提示術(shù)中要注意的事項手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師陳述麻醉需要關(guān)注的事項手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師陳述麻醉需要關(guān)注的事項 確認(rèn)物品滅菌效果、儀器設(shè)備完好，術(shù)前術(shù)中用藥情況，影像學(xué)好資料準(zhǔn)備情況確認(rèn)物品滅菌效果、儀器設(shè)備完好，術(shù)前術(shù)中用藥情況，影像學(xué)好資料準(zhǔn)備情況手術(shù)室護士核對完畢三方在安全核查單簽名手術(shù)室護士核對完畢三方在安全核查單簽名手術(shù)室護士手術(shù)室護士第三次核查患者離開手術(shù)室前由手術(shù)室護士主導(dǎo)第三次核查患者離開手術(shù)室前由手術(shù)室護士主導(dǎo)根據(jù)住院病歷核對讀患者腕帶所寫的姓名性別年齡和住院號麻