危重病人護理常規(guī)危重病人病情重而復雜、變化快，隨時可能發(fā)生生命危險，護士應全面、仔細地觀察病情，判斷疾病轉(zhuǎn)歸。加強各方面的護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人的痛苦，促進早日康復。必要時設專人護理，并于護理記錄上詳細記錄觀察結果、治療經(jīng)過、護理措施。【危重病人常見的護理診斷】1、有誤吸的危險：與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關。2、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關。3、營養(yǎng)失調(diào)：與機體分解代謝增強、攝入減少有關。4、自理缺陷：與病人體力及耐受力下降、意識障礙等有關。5、尿潴留：與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關。6、有受傷的危險：與意識障礙有關。7、完全性尿失禁：與意識障礙有關。8、便秘：與攝入量減少、不活動等有關。9、大便失禁：與意識障礙、直腸括約肌失控有關。10、焦慮：與面臨疾病威脅有關。【護理措施】1、根據(jù)病人病情執(zhí)行分級護理制度，安置病人適宜臥位。2、嚴密觀察病情變化，做好搶救準備：護士須密切觀察病人的生命體征、意識、瞳孔及其它情況，及時、正確地采取有效的救治措施。3、保持呼吸道通暢：清醒病人應鼓勵定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人應使病人頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過咳嗽訓練、吸痰等，預防分泌物淤積、墜積性肺炎等。4、加強臨床護理，落實生活護理，做到“三短九潔”。（1）眼部護理：對眼瞼不能自行閉合者應注意眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油性紗布，以防角膜干燥而致潰瘍、結膜炎。（2）口腔護理：保持口腔衛(wèi)生，增進食欲。對不能經(jīng)口腔進食者，應先做好口腔護理，防止發(fā)生口腔口腔潰瘍、口臭等。（3）皮膚護理：做到“六勤一注意”，即：勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。5、肢體被動訓練：病情平穩(wěn)時，應盡早進行被動肢體運動，每天2－3次，肢體行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋等活動，并同時作按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復功能，預防肌肉萎縮、關節(jié)僵直和足下垂的發(fā)生。6、補充營養(yǎng)和水分：協(xié)助自理缺陷的病人進食，對不能進食者，可采取鼻7、飼或完全胃腸外營養(yǎng)。對大量引流或體液喪失等水分丟失較多的病人，應注意補充足夠的水分。8、保持各類導管通暢：注意妥善固定、安全放置各種引流管，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢。同時注意嚴格無菌技術，防止逆行感染。9、確保病人安全：對譫妄、躁動和意識障礙的病人，要注意安全，合理使用防護用具，防止意外發(fā)生。牙關緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷。并及時準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全。10、心理護理：危重病人常常會表現(xiàn)出各種各樣的心理問題，如突發(fā)的意外事件或急性起病的病人表現(xiàn)為恐懼、焦慮等；慢性病加重的病人，表現(xiàn)為消極、多疑等。因此，在搶救病人生命的同時，護理人員還須做好心理護理。危重病人護理操作流程危重病人危重病人置于搶救室置于搶救室心跳呼吸驟停心跳呼吸驟停安置適宜臥位通知本科醫(yī)護人員根據(jù)病情需要給予適當?shù)奶幚恚何酢⑽?、心電監(jiān)護通知本科醫(yī)護人員根據(jù)病情需要給予適當?shù)奶幚恚何?、吸痰、心電監(jiān)護CPRCPR迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確用藥迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準確用藥死亡制定護理計劃、解決病人現(xiàn)存或潛在護理問題死亡制定護理計劃、解決病人現(xiàn)存或潛在護理問題尸體料理尸體料理嚴密觀察病人病情變化，有異常及時通知醫(yī)生嚴密觀察病人病情變化，有異常及時通知醫(yī)生太平間太平間配合醫(yī)師做好搶救工作配合醫(yī)師做好搶救工作及時做好護理記錄及時做好護理記錄危重病人安全管理措施一、危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護士，先電話通知接受科室，并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫(yī)生、準備好病床及搶救物品，并做好病人病情交接。二、落實分級護理制度。三、危重病人出科做任何檢查應由醫(yī)護陪同前往。四、遇急、危重病人病情發(fā)生異常、醫(yī)生如果不在場，護士除立即通知醫(yī)生外，應迅速根據(jù)患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。五、配合醫(yī)生搶救時，護士應做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起糾紛。六、對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具，防止以外的發(fā)生。牙關緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。七、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。八、做好基礎護理，嚴防護理不當而出現(xiàn)的并發(fā)癥。九、護士在工作中嚴格執(zhí)行三查七對制度，準確執(zhí)行醫(yī)囑，保證病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴格交接班，確保安全。十、加強巡視病房，嚴密監(jiān)測病人生命體征，及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。婦產(chǎn)科部分第一章婦科主要疾病護理常規(guī)第一節(jié)女性生殖系統(tǒng)炎癥護理女性生殖系統(tǒng)炎癥是婦科常見疾病，可發(fā)生于生殖系統(tǒng)任何部位。主要是局部癥狀，嚴重者可出現(xiàn)全身癥狀，甚至可引起敗血癥或感染性休克，嚴重影響婦女健康。女性生殖系統(tǒng)炎癥主要有外陰炎、前庭大腺炎、陰道炎、子宮頸炎、盆腔炎等。護理措施緩解癥狀：指導病人正確使用藥物。外陰瘙癢時不可用力搔抓、用熱水燙洗及涂刺激性藥物，以免加重感染，使皮損范圍加大。對于絕經(jīng)后的婦女，由于其體內(nèi)雌激素分泌減少，陰道粘膜和皮膚干燥，陰道呈堿性，組織萎縮，易發(fā)生炎癥及外陰瘙癢，護理人員要指導患者合理使用含激素類藥物，以減輕癥狀。加強心理護理：生殖系統(tǒng)炎癥的病人一般心理負擔較重，常出現(xiàn)不安、煩躁、焦慮、緊張等情緒，應幫助病人樹立治療信心，減輕心理負擔，堅持治療。加強衛(wèi)生宣教：向患者介紹女性自然防御系統(tǒng)的相關知識，講解生殖系統(tǒng)發(fā)生炎癥的原因及其傳播途徑，指導病人做好經(jīng)期、孕期、產(chǎn)前、產(chǎn)后及流產(chǎn)后的衛(wèi)生，預防感染發(fā)生。性生活指導：治療期間禁性生活，以防相互感染造成久治不愈。防止交叉感染及重復感染：感染期間保持會陰清潔干燥，內(nèi)褲及清洗外陰用物要用開水燙洗或煮沸消毒以殺死物品上的細菌及寄生蟲，防止再次引起感染。有些生殖系統(tǒng)炎癥應夫婦雙方同時治療以免雙方交替感染。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣：婦女平時每日用溫開水清洗會陰即可，一般不必要陰道灌洗。月經(jīng)期及陰道分泌物多時要及時更換會陰墊保持局部清潔干燥，內(nèi)褲應通風透氣、不宜過緊，每日更換。防止院內(nèi)感染：醫(yī)院內(nèi)要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，婦科檢查用物每人一套，并認真做好消毒處理。醫(yī)護人員為病人檢查、治療前后應認真洗手，防止醫(yī)源性感染。飲食指導：炎癥期間禁食辛辣刺激性食品，高熱時要注意補充液體食物及蛋白質(zhì)。適當休息：指導病人適當安排日常生活，避免過度勞累。主要護理問題皮膚粘膜完整性受損——炎癥引起的陰道、外陰皮膚粘膜充血，破損有關性生活形態(tài)改變——與炎癥引起性交痛，治療期間禁性生活有關焦慮——與病程長、易反復發(fā)作、癥狀明顯有關睡眠型態(tài)紊亂——與局部瘙癢不適或環(huán)境改變有關知識缺乏——與不了解生殖系統(tǒng)炎癥的防護知識有關第二節(jié)女性生殖器損傷性疾病護理當女性生殖器官包括盆底肌肉、筋膜及子宮韌帶因損傷而發(fā)生撕裂或其他原因?qū)е缕鋸埩p低時，子宮脫垂或陰道前后壁膨出；如因損傷而與相鄰的泌尿道或直腸相通時，則可形成尿瘺或糞瘺。子宮脫垂子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口外，稱為子宮脫垂。常伴有陰道前后壁膨出。主要是由于分娩損傷、營養(yǎng)不良造成支持器官組織周圍結締組織減少，長期的腹壓增加使生殖器官向下推移造成。子宮脫垂的治療原則為：①Ⅰ度子宮脫垂無需治療；②Ⅱ度或Ⅲ度子宮脫垂病人因體弱或其他原因不能耐受手術者可用子宮托治療；③保守治療無效或Ⅱ度、Ⅲ度子宮脫垂可手術治療，手術方式根據(jù)病人年齡、生育要求及全身情況選擇。一、護理措施1、外陰清潔，每日用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴、坐浴后用乙烯雌酚、魚肝油涂抹潰瘍面。2、勤更換內(nèi)褲，用清潔的衛(wèi)生帶支托下移的子宮，避免脫垂的子宮與內(nèi)褲摩擦形成潰瘍或改善潰瘍現(xiàn)狀，減少異常分泌物。3、教會病人進行提肛肌鍛煉，每日縮肛若干次，每次10～15分鐘，使盆底組織逐步恢復張力。4、有效的控制慢性咳嗽、便秘等增加腹壓的因素，同時要避免長時間站立和抬舉重物。5、教會病人使用子宮托及子宮托消毒方法。6、手術病人護理見陰道手術前后護理二、主要護理問題1、組織完整性受損——與子宮頸脫垂、陰道前后壁膨出有關2、自我形象紊亂——與子宮脫垂或子宮將被切除有關3、有感染的危險——與子宮脫垂有關尿瘺尿瘺是指生殖器官與泌尿系統(tǒng)之間形成的異常通道，以膀胱陰道瘺和尿道較為常見，主要是由于產(chǎn)傷、手術損傷、生殖器官晚期癌侵潤膀胱或尿道生殖癌的腔內(nèi)放射治療、陰道內(nèi)放置腐蝕性藥物或子宮托長期不取引起組織壞死而形成尿瘺。主要臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為漏尿，即尿液經(jīng)瘺孔從陰道流出，長期尿液刺激外陰部及臀部發(fā)生皮炎或濕疹，引起刺癢和灼痛。有時可并發(fā)泌尿系感染，引起膀胱炎或腎盂腎炎。治療原則對分娩或手術后短期內(nèi)出現(xiàn)尿瘺，可保留尿管，使膀胱處于排空狀態(tài)，促其自然愈合。導尿管一般放置2周，拔管后仍漏尿，則還需手術治療。手術時間最好在尿瘺發(fā)生3～6個月后，局部組織炎癥反應消退后進行。如前次手術治療失敗再次手術時，亦需等待相同的時間。一、護理措施1、術前護理同陰道術前護理常規(guī)。2、術后護理：（1）術后導尿管一般保留10日左右，保持其通暢，注意尿量，如尿量過少應及時查明原因，嚴防導尿管打折、扭曲、脫落、堵塞造成膀胱過度膨脹影響傷口愈合，使手術失敗。（2）拔除導尿管前2日，夾閉導尿管，每2～3小時開放1次，以恢復膀胱功能。拔尿管后2～3小時協(xié)助病人小便以免膀胱過度充盈，使剛剛愈合傷口裂開。（3）其他手術后護理同陰道手術后護理。二、主要護理問題1、自我形象紊亂——與尿瘺引起精神緊張有關2、皮膚完整性受損——與外陰皮炎有關3、第三節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥護理正常情況下子宮內(nèi)膜位于子宮腔內(nèi)，當具有生長功能的子宮內(nèi)膜異位到子宮以外的地方，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。異位的內(nèi)膜可以出現(xiàn)在身體的很多部位，但大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩等處，在卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜可反復出血而形成單個或多個囊腫，囊腫內(nèi)含暗紅色粘糊狀陳舊性血液，狀似巧克力，稱為巧克力囊腫，簡稱巧囊。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)過多、進行性加重的痛經(jīng)、不育。治療主要包括激素治療和手術治療。手術治療通常有三種方式，即保留生育功能的手術、保留卵巢功能的手術和切除卵巢的手術。保留生育功能的手術適用于要求生育的年輕婦女，但復發(fā)率較高。保留卵巢功能的手術，適用于不需要或不可能保留生育功能的年輕患者，目的是避免過早出現(xiàn)更年期癥狀。切除卵巢的手術一般多在年近絕經(jīng)及病變嚴重必須徹底切除時采用。手術范圍包括全子宮、雙附件切除。一、護理措施1、手術前的護理同腹腔鏡術前護理或腹部術前護理。2、手術后護理同腹腔鏡術后護理或腹部術后護理。二、主要護理問題1、性生活形態(tài)改變——與子宮內(nèi)膜異位病灶位于直腸陰道隔引起性交痛有關第四節(jié)子宮腺肌癥護理子宮肌腺癥指子宮內(nèi)膜侵入肌層的良性病變，在侵入的子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)周圍可見增生的肌纖維。如聚合成結節(jié)，稱為子宮肌腺瘤。主要好發(fā)于40歲以上的婦女，無特定的癥狀，但以痛經(jīng)、月經(jīng)過多或經(jīng)期延長、子宮增大比較常見。子宮肌腺癥應根據(jù)患者年齡、癥狀及有無生育要求選擇治療方法，如年輕、癥狀不重，可以觀察或?qū)ΠY藥物治療，年輕患者有生育要求時可作保守手術即子宮肌壁楔形切除術，年輕或未絕經(jīng)的病人，可以保留卵巢，絕經(jīng)后或合并嚴重內(nèi)膜異位的病人，應考慮同時作雙側(cè)卵巢切除術。一、護理措施同婦科腹部手術前后護理二、主要護理問題1、個人應對無效——與長期疼痛有關2、功能障礙性悲哀——與不育有關3、第五節(jié)先天性無陰道護理先天性無陰道是在胚胎發(fā)育中雙側(cè)副中腎管會合后未能向尾端伸展形成管道所致，常合并有子宮發(fā)育不全，故無月經(jīng)來潮?；楹笮越焕щy，少數(shù)先天性無陰道病人有正常子宮發(fā)育，月經(jīng)期子宮積血，有周期性腹痛。治療原則時先天性無陰道伴子宮發(fā)育不全者可于婚前或婚后行陰道成型術，有正常子宮者初潮時即行人工陰道成型術，同時引流宮內(nèi)積血，以保留生育功能；無法保留子宮者，可行全宮切除術。一、護理措施術前護理：物理準備：羊膜法應在術前24小時內(nèi)準備好羊膜（羊膜存于無菌罐內(nèi)，內(nèi)放在生理鹽水500ml+慶大霉素16萬單位）.腹膜法應腹部備皮。結腸法術前應清潔灌腸。其他護理內(nèi)容見陰道手術術前護理。術后護理：術后病人保留尿管72小時，保持導尿管通暢，觀察其色、性、量。預防感染：術后每日有1：40絡合碘溶液沖洗會陰部，每日2次，病人排便后用同樣的方法清洗，以保持會陰部清潔。術后5～7日備好陰道模具，注意觀察陰道模型位置，特別是在病人排便以后防止外滑，如有外滑要及時請醫(yī)師更換模型。出院前教會病人陰道模型的消毒、放置方法，囑醫(yī)人每日沖洗陰道，未婚者需持續(xù)放置模型，甚至結婚，已婚者持傷口完全愈合后方可行性生活。囑病人備好陰道沖洗筒及衛(wèi)生帶。注意病人主訴有無壓迫癥狀。第六節(jié)功能失調(diào)性子宮出血護理功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血，是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。功血可發(fā)生于月經(jīng)初潮至絕經(jīng)間的任何年齡。常表現(xiàn)為月經(jīng)周期長短不一、延、經(jīng)期延長、經(jīng)量過多或不規(guī)則陰道出血?？煞譃榕怕研院蜔o排卵性兩類。一、護理措施做好心理護理及健康宣教，消除病人緊張情緒，更有效地配合治療。經(jīng)常巡視病人，滿足其生活需求，囑病人臥床休息，減少活動量，以防因大量出血、貧血引起的昏厥。保持外陰清潔干燥，每日用1：40絡合碘水沖洗。保留會陰墊，隨時注意出血情況，如有異常及時通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抗生素，預防感染，每日測體溫4次。使用雌激素類藥物治療，注意時間、劑量準確。給于高營養(yǎng)飲食，如貧血膳食。二、主要護理問題有感染的危險——于長時間出血、貧血有關生活自理能力缺陷（如廁、沐浴、進食）——與出血期間臥床休息有關知識缺乏——與缺乏疾病有關的知識來源有關第二章婦科腫瘤護理常規(guī)子宮肌瘤護理子宮肌瘤為子宮良性腫瘤的一種，由平滑肌和結締組織組成，多數(shù)發(fā)現(xiàn)在年齡30～50歲之間的婦女，尤其多見于不孕的婦女。主要表現(xiàn)和肌瘤生長部位有關，而與肌瘤大小和個數(shù)關系較小。主要癥狀為子宮出血、腹部腫塊、壓迫癥狀如發(fā)生尿頻、排尿困難或尿潴留、疼痛、白帶增多、不育?？蛇x用非手術和∕或手術治療兩種。手術治療有腹式肌瘤摘除術：適用于年輕而希望生育患者，爭取生育機會。子宮切除術，如無特殊需要，凡40歲以下婦女，應保留雙側(cè)卵巢。45～50歲以上的婦女可以切除一側(cè)或雙側(cè)卵巢。護理措施同婦科腹部或腹腔鏡手術前后護理。第二節(jié)葡萄胎護理葡萄胎屬于良性滋養(yǎng)細胞疾病，其病變的特點是局限于宮腔內(nèi)，不侵入肌層，也不發(fā)生轉(zhuǎn)移。主要臨床表現(xiàn)是閉經(jīng)1—2個月后出現(xiàn)陰道出血，同時伴有妊娠嘔吐及妊娠高血壓綜合癥，檢查發(fā)現(xiàn)子宮增長速度大于停經(jīng)月份，部分病人合并黃素化囊腫。護理措施做好病人的心理護理，護士藥了解病人病情，配合醫(yī)生做好術前必要的化驗檢查，如血常規(guī)，肝腎功能、乙型肝炎表面抗原等。葡萄胎病人一經(jīng)確診，應立即行清宮術。為防止術中大出血，術前常規(guī)備血。術前遵醫(yī)囑建立有效的靜脈通路。病人排空膀胱后進入手術室，常規(guī)消毒外陰及陰道。手術中要注意觀察病人脈搏、面色及神志的變化，防止發(fā)生出血性休克，及時測量血壓。準備好各種搶救物品及藥品。術后注意觀察陰道出血及腹痛情況，必要時遵醫(yī)囑給予縮宮劑和止血藥物。保持會陰清潔，每日沖洗外陰1—2次。每日測體溫4次，隨時觀察體溫變化，及早發(fā)現(xiàn)感染征兆。必要時遵醫(yī)囑給予抗生素治療。主要護理問題1、潛在并發(fā)癥：出血——與葡萄胎有關感染——與陰道出血及有創(chuàng)性操作有關第三章婦科手術護理常規(guī)婦科腹部手術前后護理護理措施腹部手術前護理：心理護理：負責醫(yī)生決定患者手術日期及方式后，護士應深入了解患者的病情及思想情況，進行術前宣教，護士應以誠懇、熱情、耐心的態(tài)度，設法消除患者的顧慮、恐懼及其他不安的想法。閱讀病歷，檢查患者術前各項化驗是否完善、正常，如發(fā)生問題及時通知醫(yī)生。術前1日遵醫(yī)囑配血，自家采血者應在術前3日進行，并在采血后遵醫(yī)囑給予靜脈補液。根據(jù)術中擬定使用的藥物，術前遵醫(yī)囑做好藥物過敏試驗。陽性反應者需先告知醫(yī)生，并在病歷封面上做明顯標記。皮膚準備：術前1日備皮，剃凈手術部位汗毛及陰毛，范圍自劍突下至會陰部，兩側(cè)至腋前線，清洗臍部。用絡合碘棉棍侵潤臍窩5～10分鐘，致使臍窩污垢軟化，易于清除干凈。陰道準備：術前1日用1：40絡合碘溶液沖洗陰道早晚各1次，如為開腹全宮切除及腫瘤細胞減滅術者，應在2次沖洗陰道后，于宮頸處涂以龍膽紫作手術標記。開腹行單純子宮肌瘤剔除術及卵巢囊腫剔術不需要陰道沖洗，合并妊娠或出血者禁止陰道沖洗。腸道準備：根據(jù)病情需要遵醫(yī)囑在術前1日及術前3日進行腸道準備。妊娠期、急診手術如宮外孕、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)者不必腸道準備。①一般子宮切除或肌瘤剔除術前一日準備為：20%甘露醇125ML+白開水125ML口服導瀉，便秘者酌情加至甘露醇250ML；或甘油灌腸劑置肛導瀉、肥皂水灌腸、口服25%硫酸鎂40ML。及時了解病人排便情況，囑其術前1日晚10時禁食，12時禁水；②腫瘤細胞減滅術前3日開始腸道準備：術前3日：半流食，口服20%甘露醇250ML+白開水250ML或肥皂水灌腸，口服慶大霉素8萬U，bid.術前2日：流食，口服20%甘露醇250ml＋白開水250ml或肥皂水灌腸，口服慶大霉素8萬u,tid.術前1日：禁食，清潔灌腸，口服慶大霉素8萬U，bid并予以靜脈補液。術前1日測體溫3次，觀察患者有無異常變化，如發(fā)熱、上呼吸道感染、月經(jīng)來潮等，應及時通知醫(yī)師。囑病人術前做好個人衛(wèi)生：淋浴、剪指甲、準備好衛(wèi)生巾和衛(wèi)生紙。遵醫(yī)囑術前晚8時予以病人口服安定5mg，有利于睡眠。手術日晨告知患者取下義齒、發(fā)卡、手表、錢及貴重物品交給家屬妥善保管。術晨遵醫(yī)囑備好手術用藥、用物，根據(jù)手術時間提前30分鐘安置導尿管，手術接病人時應核對姓名、遵醫(yī)囑肌注術前針。腹部手術后護理：病人單位及物品準備：手術后病人宜安置于單間，準備麻醉床及各種物品，如血壓計、聽診器、彎盤、別針、吸氧用物、引流瓶、沙袋、腹帶等。病人返回病房后，護士應及時向醫(yī)生或麻醉師詢問術中情況及術后注意事項。對硬膜外麻醉病人術后應去枕平臥4～6小時，全麻未清醒病人應去枕平臥頭偏向一側(cè)，專人護理，隨時清理呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。有躁動患者應注意防護如加床擋，以免發(fā)生意外。密切觀察生命體征，半小時至1小時測量1次，平穩(wěn)后改為4小時1次，有心臟病及嚴重高血壓患者應心電監(jiān)護；每日測體溫3次，超過38℃，應測體溫4次。觀察傷口有無滲血，陰道出血情況及引流液的量、色、性狀。如病人出現(xiàn)口唇蒼白，煩躁不安，出冷汗等癥狀，應警惕發(fā)生內(nèi)出血或休克，有異常情況立即通知醫(yī)生進行緊急處理。保持靜脈通路通暢，適量調(diào)節(jié)滴速，注意尿管、引流管勿扭曲。每日更換引流瓶并記量，手術當日嚴格記錄出日量。手術后患者傷口疼痛，遵醫(yī)囑及時給予止痛劑。術后遵醫(yī)囑為病人拔除尿管后，應囑其多飲水并及時排尿，詢問有無泌尿系刺激癥狀，觀察尿量情況及有無尿潴留情況，必要時重新安置尿管。觀察傷口敷料滲血情況，如有浸潤應及時更換并做好記錄交接班。引流袋的護理：婦科手術后常留置腹腔引流管和/或陰道引流管，其護理主要包括：①保持引流管通暢，勿扭曲。觀察引流液的性質(zhì)及量；②術后24小時以內(nèi)，每小時引流量超過100ML并為鮮紅色時，應考慮有內(nèi)出血的可能，須立即報告醫(yī)生同時保證靜脈通路通暢，必要時測量腹圍，以估計有無出血及出血量。嚴格床頭交接班，分清引流管的部位和數(shù)量：③患者宜半臥位，將引流管固定在床旁，長短適宜；④防止感染：病人活動時，引流管的位置應低于恥骨水平，避免引流液反流引起逆行感染。每日更換引流瓶，嚴格無菌操作并準確記量；⑤保持外陰清潔干燥，每日沖洗外陰。術后第1日，根據(jù)病情鼓勵并協(xié)助患者下地活動，促進腸蠕動，盡快排氣，防止粘連及下肢靜脈血栓發(fā)生，置引流管及盆腔有化膿病灶的病人應采取半坐臥位，有利于引流及防止炎癥擴散。腹部術后飲食：第1日流食，遵醫(yī)囑予以靜脈補液；術后第2日半流食，在肛門排氣前禁食牛奶等甜食，以免脹氣；術后第3日普食，患者術后第2日未排氣者，可遵醫(yī)囑給予碳片口服、肛管排氣或肌注新斯的明促進腸蠕動；還應注意是否有低血鉀的情況；術后第3日未排便的患者應給予開塞露及囑其多食蔬菜、水果等粗纖維食物。病人痰多或咳嗽時，囑其按壓傷口或用腹帶包裹腹部，并教會其有效咳嗽方法，必要時行霧化吸入或化痰藥以助于排出痰液。術后每日用1：40絡合碘溶液沖洗會陰1次，并觀察陰道出血情況，囑患者保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲。保持病人床單位清潔、整齊，減少探視；為病人創(chuàng)造一個安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，利于病人術后身體恢復及減少交叉感染。出院指導：病人出院后要保持良好心態(tài)，適當體育鍛煉，避免受涼、感冒。飲食上選擇高蛋白、多維生素飲食，同時要多食水果及蔬菜。出院休養(yǎng)期間如出現(xiàn)陰道出血量多、發(fā)熱、傷口疼痛或有紅腫、硬結等，及時來醫(yī)院就診。全宮切除術后3個月、子宮肌瘤剔除術及卵巢囊腫剔除術后1個月禁性生活及盆浴。婦科手術后應在1個月至1個半月內(nèi)來院復診。第二節(jié)婦科外陰、陰道手術前后護理護理措施：1.術前護理：手術前向患者解釋術前準備項目及目的，使患者積極配合。陰道手術患者術前3日用絡合碘（1：40）溶液陰道沖洗，1次∕日。發(fā)生潰瘍、炎癥的子宮脫垂患者先予以治療后方可手術；將脫垂的子宮還納至陰道以內(nèi)，并以丁字帶兜住，囑病人減少下地活動，以減少摩擦防止破潰，潰瘍處可用潰瘍油上藥。外陰手術患者術前3日用1:5000的高錳酸鉀溶液坐浴，2次∕日，1次20分鐘。腸道準備：①手術涉及直腸及肛門者，術前3日半流食；術前2日流食；術前1日禁食，并口服慶大霉素8萬U，1日2次。術前2日予20%甘露醇250ML+0.9%生理鹽水250ML口服導瀉，術前1日予清潔灌腸；②陰道手術不涉及腸道者于術前1日口服20%甘露醇250ML+0.9%生理鹽水或肥皂水灌腸即可；術前6～8小時禁食、水。年老體弱者以灌腸為宜。皮膚準備：備皮范圍：上至恥骨聯(lián)合上10cm，下至會陰及肛門周圍，兩側(cè)達股內(nèi)側(cè)上1∕3.子宮脫垂患者術前3日遵醫(yī)囑口服倍美力0.3mg，1日1次，使陰道皺壁粘膜彈性增加利于手術。子宮脫垂患者術前如有咳嗽癥狀，應及時匯報醫(yī)生，待治愈后方可手術，以免術后咳嗽增加腹壓，不利于傷口愈合。陰道成形術患者要在術前24小時備好羊膜，置于生理鹽水500ML+慶大霉素16萬U的溶液。并備好陰道模具。手術應召時，囑病人排空膀胱，帶尿管及其他用物至手術室。2.術后護理：（1）準備麻醉床及各種物品，如血壓計、聽診器、彎盤、引流瓶等。（2）觀察生命體征，測體溫3次，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。（3）陰道手術患者術后應重點觀察陰道出血情況，詢問醫(yī)生有無放置陰道紗條及放置時間，并提醒醫(yī)生按時取出。（4）保持外陰清潔、干燥，每日用1：40絡合碘溶液會陰沖洗2次，外陰手術患者每次大便后應及時清潔；外陰癌術后患者應行外陰沖洗，每日2次，每次20分鐘，并用支架將被褥支起，有利于通風，使外陰及腹股溝傷口保持干燥，利于愈合。（5）外陰、陰道手術，需放置尿管3～10日不等，保留尿管期間，應鼓勵并幫助病人多飲水，以稀釋尿液起到自行沖洗膀胱的作用，注意保持尿管通暢，觀察尿量、尿色。（6）拔除尿管后，囑病人適量飲水，觀察小便次數(shù)，尿量，有無尿潴留發(fā)生；測殘余尿超過100ML應保留尿管，并可遵醫(yī)囑白天每4小時開放1次，夜間完全開放，以鍛煉膀胱功能。（7）術后飲食為婦科術后飲食常規(guī)，如采用靜脈麻醉者，術后4～6小時待麻醉恢復后即可進普食，如手術涉及腸道、肛門應遵醫(yī)囑給予飲食，并通知配膳員。（8）外陰、陰道手術后患者應密切觀察大便情況，必要時可用緩瀉劑，以免大便干燥，過于用力影響傷口愈合。（9）給予術后指導：①子宮脫垂病人術后半年內(nèi)應避免提超過5kg重物等增加腹壓的活動，保持大便通暢，進行縮肛運動，鍛煉盆底肌肉：②陰道成形術后患者應學會放置模具及有關消毒知識，準備好衛(wèi)生帶及陰道沖洗桶，每日陰道沖洗1次，一旦模具掉出并污染，需在15～20分鐘及時更換消毒后模具，囑病人半年內(nèi)需不間斷地晝夜放置模具，待成形的陰道上皮化及結婚后酌情考慮縮短放置時間。第三節(jié)腹腔鏡手術護理護理措施：術前護理：做好心理準備，解除緊張、恐懼心理。閱讀病歷，做好術前評估，了解病情及手術內(nèi)容。完善各項化驗檢查：血尿常規(guī)、心電圖、胸片、乙肝五項、肝腎功能、血型、Rh因子；了解病人各項化驗檢查是否正常，尤其是出凝血時間及活動度。術前1日遵醫(yī)囑配血，自家采血者需在術前3日進行，并在采血后遵醫(yī)囑給予靜脈輸液。根據(jù)術中情況擬定使用藥物，術前遵醫(yī)囑做藥物過敏試驗，陽性反應者需告知醫(yī)生，并在病歷封面上做明顯標記。皮膚準備：術前1日備皮。腹部體毛重者應剔除，輕者無需備皮，如為腹腔鏡下全宮切除術者應按開腹手術備皮范圍準備，其他手術可免剃陰毛，臍窩部用絡合碘棉棍浸潤5～10分鐘，致使其污垢軟化，易于清除干凈。陰道準備：術前1日用1：40絡合碘溶液沖洗陰道早晚各1次；全宮切除病人術前3日開始陰道沖洗，每日1次，如有炎癥者遵醫(yī)囑陰道上藥，術前1日晚沖洗陰道后不需在宮頸處涂以龍膽紫。腸道準備：在術前1日進行：①遵醫(yī)囑于上午給予20%甘露醇125ml+白開水125ml口服導瀉，便秘者可酌情加至250ml，或遵醫(yī)囑于下午給予甘油灌腸劑1支置肛，觀察大便情況，至晚仍未解大便者，可遵醫(yī)囑給予肥皂灌腸1次，如因多次腹瀉導致心慌、虛脫者應及時通知醫(yī)生，給予靜脈補液；②對于合并糖尿病、年老體弱者一般不用甘露醇導瀉；③術前1日晚10時禁食，12時禁水。術前1日測體溫4次，觀察患者有無異常變化，如發(fā)熱、上呼吸道感染、月經(jīng)來潮等；應及時通知醫(yī)生。告知病人術前做好個人衛(wèi)生：淋浴、剪指甲、準備好衛(wèi)生巾、衛(wèi)生紙。遵醫(yī)囑術前晚8時給予病人口服安定5mg，以助睡眠。術日晨告知患者取下義齒、發(fā)卡、手表、錢物及貴重物品交給家屬妥善保管。術日晨遵醫(yī)囑準備好手術用物、用藥。手術車來接病人時，應核對姓名，囑其排空膀胱，遵醫(yī)囑肌注術前針。術后護理：準備麻醉床及各種物品，如血壓計、聽診器、彎盤、吸氧裝置等。接病人后了解術后診斷、手術情況。密切觀察病人生命體征變化，注意傷口敷料情況，有無內(nèi)出血及傷口滲血，全宮切除術后病人應注意陰道引留量及顏色。觀察陰道出血情況，必要時保留會陰墊并遵醫(yī)囑予以止血劑。保持靜脈通路通暢，注意調(diào)節(jié)滴速，手術當日嚴格記錄出入量。保持尿管通暢，勿彎曲，注意尿液的性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。協(xié)助病人翻身或肢體活動。注意患者有無惡心嘔吐。及時傾倒嘔吐物并協(xié)助其漱口，必要時遵醫(yī)囑予以止吐劑。腹腔鏡術后傷口患者疼痛一般較輕，個別病人可適當應用止痛劑。注意患者呼吸情況，遵醫(yī)囑給予吸氧，隨時傾聽病人主訴。切除附件手術一般當晚拔尿管；子宮切除一般于次日拔除，拔除后4～6小時仍未排尿并覺膀胱脹者，需及時采取相應措施，必要時遵醫(yī)囑置尿管，解除尿潴留。每日測體溫4次，遵醫(yī)囑予以預防性抗生素，防止感染。保持外陰清潔，每日用1：40絡合碘溶液沖洗外陰1次，并每日更換內(nèi)褲。腹腔鏡灌注藥液的患者遵醫(yī)囑臥床休息24小時，避免發(fā)生外陰水腫。術后鼓勵病人并協(xié)助病人早下地，切除附件術當日可下地，子宮切除術后可于次日下地活動，避免腹脹、靜脈血栓的形成及盆腔粘連，講解腹腔鏡術時行人工氣腹可能造成腹脹，使病人理解，解除顧慮。二氧化碳氣腹可引起雙肋部及肩部疼痛，多可自行緩解，必要時可用止痛劑。術后1日半流食，術后2日普食。告知病人在排氣前及排氣不暢時，禁食產(chǎn)氣食物，一般術后24小時內(nèi)排氣。對于因氣管插管所致的咽部疼痛及痰液較多者，可囑病人多飲水或遵醫(yī)囑給予霧化吸入及相應藥物。出院前向患者做相應的?？萍皞€體指導，定期隨診，有生育要求的可在醫(yī)生指導下受孕。第四章正常分娩護理常規(guī)產(chǎn)科一般護理常規(guī)護理措施熱情接待：產(chǎn)婦入院后熱情接待，安排床位，攜產(chǎn)婦至床旁，說明呼叫器的使用方法。介紹環(huán)境：包括浴室及衛(wèi)生間的使用，醫(yī)院的規(guī)章制度，取得產(chǎn)婦和家屬的合作，通知醫(yī)生。填寫病歷：填寫住院病歷及護理病歷，測體溫、脈搏、呼吸、血壓，詳細閱讀門診、急診病歷記錄，詢問病史，進行一般產(chǎn)科檢查，制定護理計劃。介紹配膳：介紹配膳制度、開飯時間，通知配膳員，特殊飲食遵醫(yī)囑。向家屬說明產(chǎn)婦情況，取得家屬合作。囑產(chǎn)婦若有破膜、見紅、宮縮情況應通知醫(yī)護人員以便及時處理。護士應說明破膜后的注意事項。每周測體重2次（晨起，勿食，相同的衣服），每周體重增加不超過0.5kg。每日測體溫、脈搏、呼吸4次，三日后體溫正常改為每日1次。初產(chǎn)婦常規(guī)外陰備皮，觀察子宮收縮情況，監(jiān)測胎心變化。第二產(chǎn)程產(chǎn)婦進產(chǎn)房后，必須有無醫(yī)護人員陪護：產(chǎn)婦回休養(yǎng)室時，詳細交待分娩情況及特殊治療，了解新生兒一般情況。向產(chǎn)婦交待分娩后注意事項，如注意陰道出血情況，多飲水，早下床活動等。產(chǎn)后24小時內(nèi)的最初幾個小時，護士應主動床旁巡視，檢查子宮收縮情況，宮底高度，更換會陰墊。若出血多，應立即報告醫(yī)生及早處理。提供一個安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，使產(chǎn)婦得到充分休息，給予營養(yǎng)豐富、易消化的食物補充能量。一般產(chǎn)后12小時內(nèi)臥床休息，第1次下床活動床旁應有人幫助，逐步增加活動量。預防尿潴留：囑產(chǎn)婦產(chǎn)后6小時內(nèi)應排尿1次，避免膀胱充盈影響宮縮而出血。護士應主動提供便器或攙扶上廁所，若因膀胱過脹失去張力，不能自行排尿，試行誘導法：①溫水沖洗外陰或尿道口使括約肌松馳；②便盆內(nèi)盛熱水熏蒸；③攙扶上廁所聽流水聲；④針灸：關元、氣海、三陰交；⑤肌肉注射新斯的明0.5～1mg協(xié)助排尿；⑥無效者，在無菌操作下留置尿管，長期開放，24小時后拔除。如導尿時尿量〉1000ml，應用止血鉗夾閉尿管20分鐘后再開放，以后定期開放，可幫助膀胱恢復功能。預防產(chǎn)后便秘：12小時后應下床活動，多吃蔬菜，水果，若產(chǎn)后3日仍未排便，遵醫(yī)囑給予緩解瀉劑。注意衛(wèi)生，可擦浴，勤換內(nèi)衣，保持皮膚干燥。注意保暖，保持室內(nèi)空氣清新，預防感冒。每日測體溫、脈搏4次。若體溫超過38.5℃，應改為測6次∕日，并及時報告醫(yī)生。生殖器官護理：觀察子宮復舊及惡露排出的情況，排空膀胱了解宮底高度。觀察惡露排出量、顏色、氣味、性狀等。必要時保留會陰墊，排出物有可疑情況時通知醫(yī)生，必要時送病理檢查。會陰護理：由于分娩擴張會陰有水腫，撕裂及側(cè)切傷口，又緊靠肛門易被污染，應經(jīng)常清潔更換會陰墊，會陰沖洗，2次∕日，至拆線，有腫脹給予50%硫酸鎂濕熱敷，2次∕日，肛門痔瘡腫物可給予20%鞣酸軟膏涂患處或加50%硫酸鎂冷敷?；謴团璧准∪饧捌浣钅椥?，指導產(chǎn)婦堅持做產(chǎn)后保健操，避免產(chǎn)褥期過早勞動，預防陰道壁膨出，預防子宮脫垂。12.母乳喂養(yǎng)指導：（1）按需喂養(yǎng)。（2）正確含接姿勢及體位。（3）預防乳脹、乳頭皸裂。（4）母嬰分離時如何保持泌乳。13.計劃生育指導。14、產(chǎn)后檢查：產(chǎn)后42日攜嬰門診復查，了解生殖器官恢復情況、嬰兒生長發(fā)育及母乳喂養(yǎng)情況。二、主要護理問題1、有感染的危險——與開放的傷口及惡露污染有關2、活動無耐力——與分娩后身體虛弱有關3、知識缺乏——與缺乏母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗、產(chǎn)后保健及新生兒護理知識有關正常分娩護理妊娠28周以后，胎兒及其附屬物自母體產(chǎn)道排出稱為分娩，其過程共分三個產(chǎn)程。護理措施第一產(chǎn)程護理：產(chǎn)婦臨產(chǎn)后應住院，醫(yī)護人員應熱情接待，態(tài)度和藹，介紹環(huán)境并解釋臨產(chǎn)各種征象和發(fā)展的正常生理過程，對過去有異常妊娠及分娩史者要多加關懷，詳細交代使用呼叫器或其他呼喚醫(yī)護人員的方法，使產(chǎn)婦有安全感，同時協(xié)助產(chǎn)婦更換衣服、褲子、拖鞋。填寫住院病歷并通知醫(yī)生。入院后，情況允許可測體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓，如體溫超過37.5℃，脈搏超過100次/分，應通知醫(yī)生。初產(chǎn)婦常規(guī)外陰備皮，同時了解臨產(chǎn)情況如宮縮發(fā)動時間、頻率、持續(xù)時間、胎膜有無破裂、陰道出現(xiàn)量等。初產(chǎn)婦宮口開大﹤3㎝，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大﹤2㎝無灌腸禁忌證者，可用20%甘油灌腸劑110ml灌腸，以排除糞便，避免產(chǎn)時污染陰道和外陰。宮縮間歇時，鼓勵產(chǎn)婦多進易消化、高營養(yǎng)的食物和水，充分休息，保持體力，胎膜未破無下床禁忌證者可下床活動。注意膀胱及排尿量，臨產(chǎn)后每2～3小時應排尿1次，防止膀胱過脹影響抬頭下降延長產(chǎn)程，若有尿潴留，可在無菌操作下導尿或留置尿管至分娩。觀察宮縮，了解宮縮的規(guī)律性，包括宮縮的強度間歇和持續(xù)時間，如初產(chǎn)婦宮口開大3～4㎝，估計在3～4小時不會分娩者，可考慮肌注哌替啶（原稱杜冷?。?00㎎，可減輕疼痛。應每隔1～2小時在宮縮間歇時聽胎心1次，宮縮緊時每半小時聽1次，正常在120～160次∕分，同時用胎心監(jiān)護儀進行監(jiān)護。清潔衛(wèi)生，臨產(chǎn)后由于子宮收縮頻繁，除全身出汗外，外陰部由于分泌物及羊水外溢使產(chǎn)婦感到不適及疲勞，應協(xié)助產(chǎn)婦洗臉、洗手、梳理頭發(fā)、換干凈衣服及床墊，清潔外陰部粘液，出汗多者需擦澡，使產(chǎn)婦感到舒適并解除疲勞。初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3～4㎝，應送分娩室準備接生。產(chǎn)程中應作好心理護理及健康指導。第二產(chǎn)程護理：產(chǎn)婦進入分娩室后，平臥于產(chǎn)床，應有專人守護安慰和鼓勵。進入產(chǎn)房后，應給予氧氣吸入，指導產(chǎn)婦用力，加快胎兒娩出。觀察子宮收縮情況。避免膀胱過脹影響頭下降，每5～10分鐘聽胎心1次，或胎心監(jiān)護。刷手準備，穿衣戴消毒手套。準備接生用物及新生兒搶救器械。消毒外陰。準備開放暖箱及備好新生兒的搶救物品。產(chǎn)程中若需靜脈點滴應使用套管針，保持靜脈通暢。接生者按無菌操作原則，按胎兒分娩機制進行接生?？筛鶕?jù)會陰條件決定是否需要側(cè)切。胎兒娩出后立即吸凈口鼻喉頭的粘連和羊水，使其呼吸道通暢，1分鐘及5分鐘分別給予阿氏評分。二程后，產(chǎn)婦常規(guī)肌注催產(chǎn)素10U.臍帶處理。用氣門芯套扎法，有效地預防臍帶出血。胎兒娩出后立即早開奶30分鐘，與產(chǎn)婦進行皮膚接觸，可促進子宮收縮，預防產(chǎn)后出血，并促進早下奶。新生兒即刻護理。擦凈全身血跡，用花生油紗布輕擦去脂尤其皮膚皺褶處，用0.25%氯霉素眼藥水滴雙眼，預防眼炎。檢查外觀有無明顯的畸形，測量身長和體重，系手腕條，填寫嬰兒病歷，印好腳印，包好并注意保暖，放入小床內(nèi)。第三產(chǎn)程護理：胎兒娩出后立即在臀部下放置量血器以正確估計出血量。胎盤剝離征象：子宮底上升，子宮變得硬而圓，陰道有少量出血，陰道口臍帶自行下降，在恥骨聯(lián)合上方擠壓子宮下段時，宮體上升而陰道口臍帶不再回縮。正確協(xié)助胎盤娩出：確定胎盤已剝離，囑產(chǎn)婦稍加腹壓，接生者一手擠壓子宮底但不能用力過猛，避免子宮內(nèi)翻（腹部有消毒巾），一手輕拉臍帶協(xié)助胎盤娩出，達到陰道口時，應用雙手托住胎盤順一個方向轉(zhuǎn)動，并向下向外牽引使胎盤胎膜完整娩出。檢查胎盤胎膜是否完整。檢查軟產(chǎn)道有無損傷：用紗布擦凈外陰血漬，檢查外陰，會陰，陰道有無裂傷及其程度，如有損傷應按層次由深到淺，由里到外修補縫合，記錄外縫絲線針數(shù)?？p合后常規(guī)查肛，檢查有無縫線穿過直腸。產(chǎn)后即時護理是指產(chǎn)后繼續(xù)在產(chǎn)房內(nèi)觀察2小時。應給產(chǎn)婦擦浴，更換衣服，墊好會陰墊，保暖，檢查子宮受縮情況，宮底高度，膀胱充盈情況，陰道出血情況，會陰、陰道有無血腫，測量血壓、脈搏。若無異常將母嬰送至休養(yǎng)室。主要護理問題疼痛——與宮縮引起宮口擴張有關恐懼——與長時間的疼痛有關知識缺乏——與缺乏生產(chǎn)經(jīng)驗及如何配合生產(chǎn)有關產(chǎn)褥期護理產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外從胎盤娩出至恢復或接近正常未孕狀態(tài)所需的時期，稱為產(chǎn)褥期，一般為6周。護理措施觀察生命體征，若產(chǎn)程延長致過度疲勞時，體溫可在產(chǎn)后最初24小時內(nèi)略有升高，一般不超過38℃子宮復舊：胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底在臍下一指，以后每日下降1～2指，至產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔，于恥骨聯(lián)合捫不到宮底。產(chǎn)后宮縮痛：在產(chǎn)褥早期因?qū)m縮引起下腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，稱為產(chǎn)后宮縮痛。惡露：產(chǎn)后隨子宮蛻膜，含有血液，壞死蛻膜組織經(jīng)陰道排出稱為惡露。二.主要護理問題1.有感染的危險——與傷口及惡露有關2.知識缺乏——與缺少產(chǎn)褥期知識有關第四節(jié)新生兒護理淋浴護理調(diào)節(jié)室溫：24～28℃.備齊用物：洗澡臺：放置毛巾墊、浴巾（一人一巾）。洗澡車：放置嬰兒爽身粉，沐浴露，70%酒精，龍膽紫，消毒棉簽，0.25%氯霉素眼藥水，消毒方紗，備用手腕條。嬰兒操作臺：20%鞣酸軟膏，嬰兒包被。設定水溫：39～41℃，以前臀試水溫。操作步驟：抱起嬰兒時記住床號及母親姓名。用清水紗布擦洗雙眼，由內(nèi)向外，從上至下的順序洗凈面部。脫去衣服，臍部用尿布覆蓋，一手捏住嬰兒雙耳避免進水，用沐浴露洗頭。依次洗頸下、腋窩、上肢、前胸、后背、臀部、下肢。洗畢后用干燥浴巾擦干，用0.25%氯霉素眼藥水滴雙眼，用手將爽身粉涂抹頸下、腋下、腹股溝，用70%酒精和龍膽紫先后消毒臍帶根部。準確記錄體重、大小便次數(shù)、皮膚有無異常，如手腕條丟失應及時補上。臀部涂20%鞣酸軟膏后包好嬰兒。，核對床頭卡后，放置于小車內(nèi)。注意事項：保持室溫恒定，動作輕柔，注意遮蓋嬰兒避免受涼或損傷。操作時，一手應壓住雙耳，勿將水進耳鼻，口腔，眼內(nèi)，臍部，嚴防浴水污染。沐浴時觀察皮膚有無破損及嬰兒異常問題并及時處理。乙肝疫苗接種乙肝疫苗是為預防乙型肝炎病毒感染的一種自動免疫生物制品。接種方法及部位：肌肉注射，上臂外側(cè)三角肌。準確填寫接種卡片內(nèi)容及接種登記本。核對床號、姓名。為與卡介苗部位分開，選擇右側(cè)上臂三角肌。用一次性空針抽取藥液，安瓿內(nèi)不要殘留藥液以免劑量不準。用70%酒精消毒，注射完畢用干燥棉簽按壓注射部位5秒鐘。將接種卡片放置嬰兒床內(nèi)，通知母親。將針頭及注射器分別放入有消毒液的桶內(nèi)泡30分鐘。注意事項：HBsAg陽性和HBeAg陽性的產(chǎn)婦其新生兒應在出生后6小時內(nèi)立即接種第1針。HbsAg陰性產(chǎn)婦的新生兒于出生后24小時內(nèi)接種第1針。按防疫站要求使用劑量（目前第1針劑量是10ug）。用藥前檢查批號、有效期、有無破損、標記是否清楚等。乙肝疫苗應放置4℃冰箱內(nèi)保存。拿取疫苗要清點數(shù)量并記錄。注射完畢，需向母親詳細講解接種須知?？ń槊缃臃N卡介苗接種是現(xiàn)代結核病防治措施之一，世界衛(wèi)生組織已確定為四種計劃免疫的第一針。預防接種的方法有皮內(nèi)注射法、皮上劃痕法。皮內(nèi)注射法操作的具體要求如下：嬰兒出生滿24小時即可接種，早產(chǎn)嬰、難產(chǎn)嬰、有發(fā)熱、皮膚感染的嬰兒應暫緩接種。使用時需將卡介苗專用稀釋液加入凍干卡介苗安瓿中，反復用注射器來回抽數(shù)次，使之溶化并充分混勻，取0.1ml注射?？ń槊缱⑸溆谧蟊廴羌∠戮?，注射前用70%酒精消毒皮膚，緊繃皮膚，平行刺入皮內(nèi)，注射劑量要準確，注射后可見到局部隆起一6～8㎜的小皮丘。接種后反應：正常反應為2～3周后局部形成膿腫，可自行穿破形成潰瘍，約經(jīng)2個月多數(shù)可愈合結痂，脫痂后形成凹陷的瘢痕。接種的注意事項：卡介苗應置于4℃冰箱內(nèi)保存。使用時嚴格檢查菌液的有效期、品名、劑量和批號，如無瓶簽或模糊不清，安培有破損一律不用，接種時應在卡片上記錄批號。嚴格無菌操作，準劑量，準注射部位。注射完畢取出針頭不宜用酒精棉球擦試針孔，以免影響菌苗效力。接種時針頭要裝緊，以免漏液影響劑量不足。注射后的余液、安瓿、注射器、棉簽等用70%酒精泡30分鐘，可滅活菌苗，防止污染。開啟凍干卡介苗安瓿前，需將安瓿內(nèi)粉末彈至瓶底部，然后在鋸痕處掰開安瓿頸部以防粉末飛出。稀釋后的藥液超過1小時不能再用。詳細登記并填寫接種記錄本及卡片，出院時交給產(chǎn)婦并囑3個月后去結核病防治所復查效果。如新生兒轉(zhuǎn)兒科，需填寫轉(zhuǎn)科卡，注明是否接種卡介苗。第五章妊娠合并癥護理常規(guī)妊娠高血壓綜合征護理妊娠高血壓綜合征（PIH），簡稱妊高癥。指發(fā)生于妊娠20周后，表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿、全身小動脈痙攣的基本病變。臨床表現(xiàn)及分類：輕度妊高癥：血壓≧18.7／12kpa（140∕90mmHg）或較基礎血壓升高4∕2KPa（30∕15mmHg），可伴有輕度蛋白尿或水腫。中度妊高癥：140∕90mmHg≦血壓≦160∕110mmHg，蛋白尿+或伴有水腫，無自覺癥狀。重度妊高癥：先兆子癇，血壓≧160∕110mmHg，尿蛋白++～++++，和（或）伴有水腫，有頭痛等自覺癥狀。子癇：在先兆子癇基礎上有抽搐或昏迷。護理措施輕度妊高癥的護理措施：增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，適當減少工作量，保證充分睡眠，多采取左側(cè)臥位，膳食平衡，不宜過咸，保持愉快安定的情緒，必要時使用適量鎮(zhèn)靜劑。中度妊高癥的護理措施：孕婦應住院治療，病室應環(huán)境安靜，空氣新鮮，保證充分休息與睡眠，盡量采取左側(cè)臥位，加強心理和健康指導。進高蛋白富含維生素及礦物質(zhì)的低鹽飲食。每周測體重2次，必要時記錄液體出入量。按時測量體溫(T)、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP），聽胎心，認真作好各種記錄，傾聽產(chǎn)婦主訴，了解病情變化。定期檢查尿常規(guī)，肝腎功能，眼底變化。教會產(chǎn)婦自測胎動方法，必要時做胎心監(jiān)護。掌握常用解痙、降壓、利尿、鎮(zhèn)靜等藥物的作用、劑量、用法、副作用及藥物中毒表現(xiàn)，搶救措施等。先兆子癇的護理措施：暗化病室，備有床擋，避免噪聲刺激。低鹽飲食。嚴密觀察病情變化，特別是血壓的變化，若出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、上腹痛、陰道出血等情況應及時報告醫(yī)生。記錄液體出入量，定時送檢尿常規(guī)、尿蛋白、隔日測體重1次。將備有搶救物品的搶救車置病人床旁。加強對胎兒的監(jiān)測，定時做胎心監(jiān)護。加強基礎護理和心理護理。掌握藥物治療的護理：解痙藥物：首選硫酸鎂。肌肉注射法：常規(guī)硫酸鎂混合液12ml（25%硫酸鎂10ml+2%普魯卡因1ml）臀部深部肌肉注射，每4～6小時可重復用藥。注射部位如有硬結或疼痛，可行局部熱敷促進藥物吸收；靜脈注射法：首劑量4g（25%硫酸鎂16ml+5%GS20ml）靜脈慢推，再給5g(25%硫酸鎂20ml+5%GS250ml)靜脈點滴，速度1g∕h，5小時滴完，每日總量〈25g.靜脈注射時應嚴格控制靜脈速度，以保證藥物濃度并注意勿使藥液外漏。毒性反應包括：膝反射消失；呼吸〈16次∕分；尿量〈25ml∕h或600ml∕24h，每次給藥前及用藥期間必須保證不出現(xiàn)毒性反應并有足夠尿量的前提下方可用藥。解救措施：注射前準備好具有解毒作用的鈣劑，如10%葡萄糖酸鈣10ml，若出現(xiàn)硫酸鎂中毒時立即行靜脈注射解救；鎮(zhèn)靜、止搐藥物：安定10㎎肌注或靜脈注射，靜脈推注宜慢；冬眠合劑:冬眠Ⅰ號（杜冷丁100㎎+氯丙嗪50mg﹢異丙嗪50㎎）1∕3量肌肉注射。使用冬眠合劑時易引起體位性低血壓，產(chǎn)婦應臥床休息不能單獨下床活動，以免發(fā)生意外。鎮(zhèn)靜藥物對胎兒呼吸有抑制作用，故在接近分娩時應限制使用；降壓藥物：心痛定10～20㎎口服和舌下含服，應嚴格給藥時間、劑量和方法；利血平1㎎肌注或口服復方降壓片，因可影響胎盤灌注，一般產(chǎn)后使用；如使用靜脈降壓藥物時因嚴格輸液速度，密切注意血壓的變化；利尿藥：速尿20㎎肌注或靜脈給藥，用藥后須觀察尿量的情況；雙氫克尿塞25～50㎎，1～3次∕日，口服，同時補鉀。大量利尿劑可至鉀大量丟失，使用時應密切注意觀察有無腹脹、乏力、肌脹力低等癥狀，同時監(jiān)測電解質(zhì)情況；擴容應在解痙基礎上進行，常用藥物有白蛋白、血漿、全血、右旋糖酐及平衡液等。擴容治療時應嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓及尿量，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。子癇的護理措施：安置病人于單人房間，避免聲光刺激，所有治療、護理操作應相對集中，動作要輕柔，減少任何不必要的刺激。專人守護，詳記護理記錄，密切觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫的變化。加床擋，防止抽搐時墜床。如發(fā)生抽搐立即給予氧氣吸入，置開口器于口腔防止唇舌咬傷?；杳詴r應禁食，頭偏向一側(cè)，取出義齒，隨時清理呼吸道分泌物及嘔吐物，以免引起窒息或吸入性肺炎，加強口腔護理。保留尿管，觀察尿量及性狀，做好皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生，每日清潔外陰以防感染。觀察記錄抽搐發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時間、間歇時間，積極預防抽搐再次發(fā)生。密切觀察病情變化，有無胎盤早剝、腦水腫、肺水腫、心衰、腎衰的臨床表現(xiàn)，若臨產(chǎn)應做好新生兒搶救準備。二、主要護理問題有受傷的危險——與高血壓的癥狀有關有胎兒受傷的危險——與胎盤功能障礙有關恐懼∕焦慮——與胎兒安全及自身病情有關妊娠合并心臟病護理妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一(占第2位)。如發(fā)生心力衰竭，可因缺氧而引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、甚至胎兒死亡。這是由于妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期的不同生理變化引起的心臟負荷加重所致。護理措施加強孕期保健，妊娠期由高危門診管理，定期進行產(chǎn)前檢查，酌情增加檢查次數(shù)。保持病室安靜和空氣清新，保證產(chǎn)婦有足夠的休息與睡眠，避免勞累、緊張和情緒波動，加強心理護理。給予營養(yǎng)豐富易消化的清淡飲食，進食不宜過飽，多吃水果和蔬菜以防止便秘。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、心律，使用強心甙類藥物應注意用藥反應，根據(jù)病情需要正確記錄出入量及吸氧治療。注意保暖，避免上呼吸道感染或其他感染誘發(fā)心衰，產(chǎn)后使用抗生素1周預防感染。提前入院觀察治療，根據(jù)病情選擇分娩方式，臨產(chǎn)后給予氧氣吸入，密切觀察生命體征和產(chǎn)程進展情況。配合手術助產(chǎn)縮短第2產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦屏氣用力，胎兒娩出后腹部壓沙袋6～8小時，減少回心血量，避免加重心臟負擔，皮下注射嗎啡10㎎，產(chǎn)后不常規(guī)使用縮宮劑，若出血較多按摩子宮收縮無效，遵醫(yī)囑使用催產(chǎn)素，預防產(chǎn)后出血的發(fā)生。心功能Ⅰ、Ⅱ級的產(chǎn)婦可行母乳喂養(yǎng)，但應避免勞累，心功能Ⅲ、Ⅳ級者不能哺乳。加強基礎護理，產(chǎn)后不宜過早下地活動，注意下肢被動活動防止栓塞發(fā)生。應保持大便通暢。做好產(chǎn)褥期的健康指導，協(xié)助產(chǎn)婦制定家庭康復計劃，并落實有效的避孕措施。主要護理問題有受傷的危險——與心臟負荷過重有關活動無耐力——與心搏出量不足有關妊娠合并糖尿病護理妊娠期合并糖尿病是指在妊娠期間，胰島素的分泌功能不足，導致碳水化合物代謝異常的一種內(nèi)分泌疾病。此類孕婦多數(shù)于分娩后血糖可恢復正常。臨床表現(xiàn)為：①有癥狀：三多一少，視力障礙，妊娠劇吐，真菌感染，合并其他感染如泌尿系感染；②無癥狀：隱性，但尿糖＞++，持續(xù)陽性；明顯DM家族史：巨大兒史；死胎、畸形史；肥胖；羊水過多史；反復真菌性陰道炎史；新生兒死亡史。目前，糖尿病為妊娠期主要并發(fā)癥，常規(guī)于孕24～28周進行首次篩選。護理措施加強圍生期保健，及早發(fā)現(xiàn)該病。實行飲食控制與胰島素治療，控制血糖水平。教會產(chǎn)婦如何注射胰島素并能自覺控制飲食。加強對產(chǎn)婦及胎兒的監(jiān)測，防止胎死宮內(nèi)，教會產(chǎn)婦自測胎動的方法。分娩時行胎心監(jiān)測，注意巨大兒和難產(chǎn)兒，警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生。定時觀察產(chǎn)婦的子宮收縮和出血情況。產(chǎn)時和產(chǎn)后需根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整胰島素用量。使用胰島素時應嚴格該查制度，防止低血糖的發(fā)生。根據(jù)需要使用地塞米松促進胎肺成熟，并做好新生兒的搶救準備工作。糖尿病患者低抗力低，易受細菌和真菌的感染，因此要保持良好的休養(yǎng)環(huán)境，產(chǎn)時產(chǎn)后給予抗生素預防感染，并需注意口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生。加強新生兒的觀察與護理，注意呼吸、保暖、加強哺乳預防低血糖的發(fā)生。鼓勵產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，可降低產(chǎn)后血糖水平。因妊娠期糖尿病患者易發(fā)生糖尿病，建議產(chǎn)婦產(chǎn)后于內(nèi)科隨診，便于及早發(fā)現(xiàn)及早治療。二、主要護理問題1、有胎兒受傷的危險——與胎盤功能障礙有關2、潛在并發(fā)癥：感染——與白細胞功能缺陷及側(cè)切傷口有關低血糖——與胰島素用量相對過多，糖入量相對不足有關妊娠合并腎炎護理妊娠合并腎炎是指在妊娠期間由于泌尿系統(tǒng)解剖與功能的改變，從而使孕婦腎臟受到損傷，發(fā)生急性腎盂腎炎或慢性腎炎。臨床表現(xiàn)：慢性腎炎主要表現(xiàn)為蛋白尿、血水腫、高血壓。急性腎炎主要表現(xiàn)為：①全身癥狀：起病急驟，常出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等癥狀；②泌尿系統(tǒng)癥狀：腰痛以及尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡等膀胱刺激癥狀。一晝夜排尿10余次，排尿時伴有下腹痛。護理措施加強衛(wèi)生宣教，注意孕期衛(wèi)生，外陰清潔，保持大便通暢。減少逆行感染機會。加強產(chǎn)前檢查，對既往有腎病史的產(chǎn)婦應注意腎功檢查，尿蛋白測定，血壓及水腫情況，妊娠24周后注意與妊高癥鑒別。給予高營養(yǎng)低鹽飲食，注意勞逸結合，增加機體抵抗力。有癥狀者應臥床休息，采取側(cè)臥位以利于尿液引流。給予足夠的入量并保持出入量平衡。遵醫(yī)矚給予抗生素治療。加強圍生保健，注意胎兒生長情況。根據(jù)病情需要決定終止妊娠時間，臨產(chǎn)時加強對產(chǎn)婦與胎兒的監(jiān)測。注意外陰清潔衛(wèi)生，每日沖洗2次，便后及時沖洗，防止泌尿道重復感染而加重病情。進行產(chǎn)后健康指導，強調(diào)產(chǎn)后避孕的重要性。二、主要護理問題1、焦慮——與妊娠合并腎炎有關2、體液過多——與慢性腎炎引起的水腫有關3、有胎兒受損的危險——與胎盤功能減退有關第六章妊娠并發(fā)癥護理常規(guī)第一節(jié)胎盤早剝護理胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以致面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象。護理措施出血時協(xié)助產(chǎn)婦取臥位，開放靜脈通道，配血，吸氧，測血壓、脈搏，聽胎心，檢查凝血機制及腎功能。注意腹痛，出血情況，觀察腹痛性質(zhì)、程度，用龍膽紫在腹部標出宮底位置，指示宮底高度變化，了解內(nèi)出血情況，保留會陰墊以查看陰道出血量及凝血功能。監(jiān)測生命體征，注意休克的早期癥狀，胎盤早剝易引發(fā)凝血機制障礙，應密切觀察全身性出血傾向，準備充足的搶救物品及藥品，警惕DIC的發(fā)生。密切觀察產(chǎn)程進展及胎心情況，做好急診手術準備及新生兒搶救準備工作。預防感染，保持外陰清潔，合理使用抗生素。關心體貼產(chǎn)婦，給予心理支持，消除其恐懼緊張心理，配合治療與護理。二、主要護理問題1、潛在并發(fā)癥：出血——與胎盤剝離面持續(xù)出血及胎盤早剝致子宮收縮較差有關2、有胎兒受損的危險——與胎盤功能障礙有關3、焦慮/恐懼——與陰道出血及母嬰安全有關4、疼痛——與胎盤后積血及子宮強直性收縮有關第二節(jié)前置胎盤護理前置胎盤是指胎盤部分或完全地在子宮下段著床發(fā)育，或覆蓋于子宮內(nèi)口。臨床上依據(jù)胎盤所在位置（以胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關系）分為三類：①完全性前置胎盤（中央性），宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋；②部分性前置胎盤，宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋；③邊緣性前置胎盤，胎盤邊緣附著于子宮下段，不超過子宮內(nèi)口。護理措施出血時絕對臥床休息。護士應加強巡視，了解產(chǎn)婦心理和生活需要，主動給予生活的照顧和精神上的安慰。配血同時檢查血象，視出血情況給予輸血和補液治療。觀察陰道出血情況，保留會陰墊，估計出血量，加強生命體征的監(jiān)測，注意休克的早期癥狀，有異常者立即通知醫(yī)生妊娠35周以下出血不多無產(chǎn)兆者可保守治療。注意適當多吃富含纖維素的食物，防止大便干燥。妊娠達到37周的完全性或部分性前置胎盤者，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。胎盤低置無活躍出血者可自然分娩，分娩時應開放靜脈通道，臨產(chǎn)過程中陰道出血增多者可行剖腹產(chǎn)。禁止肛查和灌腸，必須行陰檢時應在做好充分搶救準備后進行，操作要輕而快。觀察產(chǎn)程進展及胎心情況，發(fā)生異常及時處理。10、及時使用宮縮劑預防產(chǎn)后出血，產(chǎn)后應密切觀察宮縮情況及出血量。11、預防感染，合理使用抗生素，保持外陰清潔。12、增加營養(yǎng)，糾正貧血，適當延緩下地時間。二、主要護理問題1、潛在并發(fā)癥：出血——與胎盤剝離有關感染——與胎盤剝離面接近宮頸外口，細菌易從陰道侵入有關2有胎兒受損的危險——與出血嚴重時胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫有關生活自理能力缺陷——與長期臥床休息有關焦慮/恐懼——與反復陰道出血涉及母嬰安全有關第三節(jié)過期妊娠護理凡平時月經(jīng)周期規(guī)律，妊娠達到或超過294日即42周，稱為過期妊娠。這會對母兒造成一定的影響，由于胎盤的病理改變致使胎兒窘迫或胎兒巨大造成難產(chǎn)。護理措施仔細核對預產(chǎn)期，判斷胎盤功能，根據(jù)胎盤功能及胎兒情況決定終止妊娠的方法，同時做好引產(chǎn)以及手術產(chǎn)的準備工作。完成血尿常規(guī)，陰拭子的檢查，確定預產(chǎn)期無誤者于過預產(chǎn)期7～10日采取引產(chǎn)措施，護士應關心體貼產(chǎn)婦講明道理，以取得產(chǎn)婦的配合。引產(chǎn)時護理：行營養(yǎng)飲食引產(chǎn)后（注：“營養(yǎng)飲食引產(chǎn)”是引產(chǎn)的一種方法），囑病人2小時內(nèi)禁食水以上達到引產(chǎn)的最佳效果。行水囊引產(chǎn)、前列腺素E2引產(chǎn)的病人盡量采取臥位。行催產(chǎn)素靜脈點滴引產(chǎn)時應根據(jù)宮縮間隔調(diào)節(jié)滴速，宮縮控制在35～40次/3～4分為宜，保持輸液通暢，同時給予病人氧氣吸入。為預防感染，進行陰道操作引產(chǎn)時要注意無菌技術，根據(jù)陰道拭子培養(yǎng)結果決定是否行人工破膜引產(chǎn)，破膜后的護理同胎膜早破。注意觀察子宮收縮的情況，胎心變化。一旦發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫應立即報告醫(yī)生，給予氧氣吸入，隨時做好新生兒窒息的搶救與急診剖腹產(chǎn)的準備。二、主要護理問題1、有胎兒受傷的危險-——與胎盤功能減退及羊水減少有關2、焦慮——與過期妊娠有關第四節(jié)早產(chǎn)護理妊娠28周至不足37周之間終止者，稱為早產(chǎn)。以子宮收縮為臨產(chǎn)表現(xiàn)，最初為不規(guī)律宮縮，并常伴有少量陰道流血或血性分泌物，以后可發(fā)展為規(guī)律宮縮，與足月產(chǎn)相似。胎膜早破的發(fā)生較足月產(chǎn)多。護理措施加強孕期檢查，避免重體力勞動，積極治療妊娠并發(fā)癥，宮頸內(nèi)口松弛者應于妊娠14～16周做宮頸內(nèi)口環(huán)扎術，妊娠晚期避免性生活。臥床休息，一般取左側(cè)臥位，如已破水，先露未定，應抬高床尾。破膜12小時應給予抗生素，預防感染。避免刺激和干擾，盡量不做或少做陰道、肛門及腹部檢查，必要時動作應輕柔。應用抑制宮縮藥物：（1）5%葡萄糖500ml﹢安寶50mg靜脈點滴，輸液時注意孕婦心率的變化，心率若超過140次/分，應通知醫(yī)生給予處理。(2)5%葡萄糖20ml﹢2%普魯卡因1ml靜脈緩慢注射，每4-6小時可重復使用一次。（3）25%硫酸鎂加入5%葡萄糖液靜脈緩慢點滴，藥物濃度遵醫(yī)囑。（4）舒喘靈口服，每日3次，藥物劑量遵醫(yī)囑。6、應用安寶及舒喘靈前應查血糖同時注意肺水腫的發(fā)生。7、為避免早產(chǎn)兒發(fā)生肺透明膜病，可在分娩前給予地塞米松6mg，Q12h，連用2日。8、臨產(chǎn)后慎用度冷?。}酸哌替啶）等抑制新生兒呼吸中樞的藥物。9、臨產(chǎn)后通知兒科醫(yī)生，準備暖箱、氣管插管及其他搶救用品。10、分娩時應作會陰側(cè)切，縮短第二產(chǎn)程，預防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，胎兒娩出后立即肌肉注射vitK15mg,連續(xù)3日。11、做好產(chǎn)婦的心理護理及健康宣教。12、嬰兒按早產(chǎn)兒護理常規(guī)護理。二、主要護理問題1、焦慮——與早產(chǎn)有關2、有胎兒受傷的危險——與早產(chǎn)宮縮易引起胎兒宮內(nèi)窘迫有關3、生理自理能力缺陷——與生產(chǎn)后乏力，傷口疼痛有關第五節(jié)多胎妊娠護理一次妊娠同時有2個或2個以上胎兒時，稱為多胎妊娠。多胎妊娠時，孕婦的并發(fā)癥增多，早產(chǎn)發(fā)生率及圍生兒死亡率高，故屬高危妊娠范圍，臨床上應給予足夠重視。護理措施妊娠期：盡早確診，確診后轉(zhuǎn)入高危門診，加強產(chǎn)前檢查，注意營養(yǎng)，補充鐵劑、葉酸、多種維生素及微量元素、鈣劑等。妊娠32周左右應多臥床休息，可預防早產(chǎn)的發(fā)生，孕期末2個月應禁止性生活，有利于預防早產(chǎn)及產(chǎn)后感染。提前入院待產(chǎn)。臨產(chǎn)及分娩期：臨產(chǎn)后立即配血，用套管針輸液，同時嚴密觀察產(chǎn)程進展及宮縮情況。根據(jù)胎兒數(shù)，準備新生兒用物及搶救用品。最后一個胎兒娩出后，立即在腹部加壓沙袋，用腹帶包好6小時后取下，同時靜脈點滴催產(chǎn)素加強宮縮，預防產(chǎn)后出血。若行手術，術前準備沙袋，產(chǎn)后定時巡視，觀察子宮收縮情況。胎兒娩出后應做好標記，以便區(qū)分大小。產(chǎn)后仔細檢查胎盤，以確定單卵或雙卵雙胎，胎盤送病理。二、主要護理問題u1、有胎兒受傷的危險——與早產(chǎn)及胎膜早破有關2、潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后大出血——與子宮張力過大影響子宮收縮有關第六節(jié)胎膜早破護理在臨產(chǎn)前胎膜破裂，稱為胎膜早破。其對妊娠分娩不利的影響是早產(chǎn)率升高，圍產(chǎn)兒死亡率增加，宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率皆升高。護理措施破膜后應立即住院，臥床休息，密切注意胎心的變化。胎頭未定、臀位應抬高床尾，防止臍帶脫垂。對胎膜早破發(fā)生于37周前，迫切要求保胎者更為重要。破膜12小時后，未臨產(chǎn)者給予抗生素預防感染。破膜發(fā)生于37周后，超過24小時尚未臨產(chǎn)，估計可自陰道分娩者，可用催產(chǎn)素靜脈點滴。妊娠不足月，無產(chǎn)兆、無感染征象，應嚴密觀察，以爭取適當延長孕齡。破水后立即聽胎心，注意羊水量及其性狀，以了解有無胎兒宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象。每日測體溫4次，觀察體溫變化，及早發(fā)現(xiàn)有無感染征象。外陰保持清潔，每日用消毒液沖洗會陰3次，同時勤換會陰墊。每日查血象，注意胎心變化，每日做胎心監(jiān)護1次。注意孕婦尿潴留的發(fā)生。應用平車移動病人。二、主要護理問題1、潛在并發(fā)癥：感染——與胎膜破裂有關2、有胎兒受損的危險——與臍帶脫垂及胎兒宮內(nèi)窘迫有關3、生活自理能力缺陷——與絕對臥床有關第七節(jié)產(chǎn)后出血護理胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血量超過500ml者，稱為產(chǎn)后出血。常見于子宮收縮乏力，軟產(chǎn)道裂傷，胎盤因素，凝血功能障礙。護理措施若有產(chǎn)后出血應保持鎮(zhèn)靜，積極配合醫(yī)生搶救。立即建立靜脈通路，用套管針，備好搶救物品，遵醫(yī)囑給予宮縮止血劑，按摩子宮。監(jiān)測產(chǎn)婦血壓，尋找出血原因預防休克。必要時配血，輸血，或采取填塞子宮、結扎子宮動脈，結扎髂內(nèi)動脈、子宮切除等措施。積極預防產(chǎn)后出血：胎兒娩出后給予產(chǎn)婦肌肉注射催產(chǎn)素10單位。檢查胎盤、胎膜完整性。有宮頸或軟產(chǎn)道裂傷，應配合醫(yī)生縫合。產(chǎn)前做好凝血功能檢查。產(chǎn)后加強巡視，發(fā)現(xiàn)陰道出血多，及時報告醫(yī)生及早處理。預防感染，應用抗生素，保持外陰清潔。加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強抵抗力。搶救加強生活護理，預防暈倒摔傷。二、主要護理問題1、疲乏——與產(chǎn)后出血引起的貧血有關2、潛在并發(fā)癥：感染——與出血、抵抗力下降及宮腔內(nèi)操作有關3、恐懼——與大量出血有關第八節(jié)剖宮產(chǎn)護理剖宮產(chǎn)是指經(jīng)腹切開子宮取出胎兒、胎盤的手術。剖宮產(chǎn)的適應癥以骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、初產(chǎn)臀位和胎兒宮內(nèi)窘迫為主，其次為前次剖宮產(chǎn)史，子宮肌瘤剔除史，前置胎盤，胎盤早剝及內(nèi)科和產(chǎn)科的合并癥。護理措施術前護理：做好解釋工作，消除產(chǎn)婦緊張情緒。常規(guī)手術者，術前一日備皮。10：30Pm后禁食水，做好個人衛(wèi)生。通知配膳員改術后飲食。配血，術前半小時留置尿管。準備嬰兒小車。車內(nèi)裝棉被一個，中單一個，吸痰器2個，嬰兒搶救盒1個，腹帶一個，別針，衛(wèi)生巾2個，產(chǎn)婦病歷，手術用藥。雙胎、心臟病、巨大兒、羊水過多等產(chǎn)婦，應備沙袋，需留臍血者被試管。準備麻醉床，備好聽診器血壓計、沙袋、會陰墊、產(chǎn)婦上衣。接手術時取下義齒、發(fā)卡、手表、首飾等物品，交其家屬妥善保管。術后護理：產(chǎn)婦返病室需去枕平臥6小時，腹部壓沙袋6小時，測血壓，了解手術經(jīng)過情況。解釋術后注意事項，取得產(chǎn)婦及家屬配合。保留尿管長期開放于次日拔，觀察尿量、尿色。定時檢查宮底高度，觀察陰道出血情況，傷口情況。早開奶，促進母乳喂養(yǎng)。遵醫(yī)囑常規(guī)補液，應用抗生素。每日測體溫，脈搏，呼吸4次，若體溫＞38.5℃術后第一日應盡早下床活動，有利于惡露排出，促進排氣，預防靜脈血栓形成。手術當日禁食，術后6小時進半流質(zhì)，腸功能恢復后可進普食。其他同產(chǎn)褥期護理。二、主要護理問題1、疼痛——與手術傷口有關2、有感染的危險——與手術傷口及惡露有關3、焦慮——與傷口疼痛不能很好照顧嬰兒有關第九節(jié)產(chǎn)褥感染護理護理措施單位隔離，保持病室安靜，空氣新鮮。臥床休息，取半臥位，以便于感染惡露的排除。遵醫(yī)囑給予物理降溫，應用抗生素。注意精神狀態(tài)及病情發(fā)展。預防下肢靜脈血栓的形成，下肢被動活動。測體溫，脈搏，呼吸，做好記錄。增加營養(yǎng)，補充大量維生素，進食營養(yǎng)豐富飲食。保持外陰清潔，勤換會陰墊，每日沖洗2次。密切觀察中毒性休克早期征象，如精神恍惚，出冷汗，血壓低，及時通知醫(yī)生。二、主要護理問題1、體溫過高——與產(chǎn)褥感染有關2、潛在并發(fā)癥：感染——與分娩有關第十節(jié)妊娠嘔吐護理孕婦在早孕時出現(xiàn)挑食、食欲不振、輕度惡心嘔吐、頭暈、倦怠等癥狀，稱為早孕反應。多在妊娠12周前后自然消失。少數(shù)孕婦早孕反應嚴重，惡心嘔吐頻繁，不能進食，影響身體健康，甚至威脅孕婦生命時，稱為妊娠劇吐。護理措施做好心理護理，解除思想顧慮，樹立信心，配合治療。提供安靜舒適的病室環(huán)境，經(jīng)常通風，保持空氣新鮮。詳細記錄每日出入量，注意觀察嘔吐物的性質(zhì)、顏色。遵醫(yī)囑均勻給予靜脈高營養(yǎng)，一般維持10～12小時。每周測體重2次。及時送檢各種化驗檢查，了解病人的病情變化。劇吐、尿酮體陽性者應禁食，嘔吐好轉(zhuǎn)后可逐步進少量飲食。注意觀察病情及傾聽主訴，有異常，如嘔血，應通知醫(yī)生及時處理。二、主要護理問題1、焦慮——與嘔吐嚴重及擔心胎兒情況有關2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與嘔吐嚴重、不能進食有關3、生活自理能力缺陷——與嘔吐嚴重、靜脈補液有關第七章婦產(chǎn)科常用技術操作護理常規(guī)第一節(jié)宮內(nèi)節(jié)育器放置術護理護理措施手術前要了解病史及有無禁忌癥，了解陰道清潔度。術前囑病人排空膀胱，并沖洗外陰及陰道。術中配合醫(yī)生操作，同時關心和安慰病人了解病人有無不適。術后對病人進行衛(wèi)生宣教：術后防止感染。禁性生活及盆浴1個月。每日更換內(nèi)褲并清洗外陰。術后囑病人1、3、6、12月各隨訪1次，以后每半年隨訪。注意自身狀況的觀察，出現(xiàn)以下狀況及時就診：=1\*GB3①急性絞痛或感染癥狀；=2\*GB3②持續(xù)出血或月經(jīng)異常；=3\*GB3③尾絲消失、變長、變短或尾絲脫落；術后腰酸、腰痛、月經(jīng)情況的改變。二、主要護理問題潛在并發(fā)癥：感染——與手術有關人工流產(chǎn)手術護理人工流產(chǎn)手術是指在孕早期用人工方法終止妊娠的手術。方法有兩種：=1\*GB3①負壓吸引術：適用于孕10周以內(nèi)患者，可用吸管伸入宮腔，以負壓將胚胎組織吸出而終止妊娠；②鉗刮術：適用于孕11～14周時，因胎兒較大，需作鉗刮及吸宮終止妊娠。為保證鉗刮術順利進行，應先行宮頸擴張術。二、護理措施1、做好心理護理，解除病人的心理顧慮，取得病人合作。2、了解病人病史及藥物過敏史，測量體溫，如有2次體溫〉37.5℃3、術前一餐禁食，以防止術中嘔吐。4、進手術前，囑病人排空膀胱，協(xié)助病人更換拖鞋后進入手術室。5、手術室護士協(xié)助病人取膀胱截石位，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并進行外陰及陰道沖洗消毒。6、手術過程中護士要配合手術醫(yī)生準備用藥，并隨時觀察病人病情，主動關心安慰病人，如病人有緊急病情變化，應立即通知手術醫(yī)生停止操作，待情況穩(wěn)定后繼續(xù)手術。7、手術結束后遵醫(yī)囑給予縮宮素10u肌肉注射并觀察出血量。8、術后護士要送病人返回病床，觀察陰道出血量及腹痛情況，同時進行術后宣教。9、人流術后應臥床休息4小時，手術后1個月禁性生活及盆浴，并注意外陰局部的清潔衛(wèi)生，防止發(fā)生感染。10、指導病人避孕。11、鉗刮術前宮頸擴張術病人護理要點：（1）鉗刮人流術前12～24小時進行宮腔插管術，以機械刺激子宮頸口，使宮口放松利于手術。（2）宮腔插管術前囑病人排空膀胱進入手術室。（3）協(xié)助病人取膀胱截石位，并沖洗外陰及陰道。（4）備好插管包及2%呋喃西林，并配合醫(yī)生手術。（5）插管完成后，將病人推至病床，注意觀察有無陰道出血及腹痛。（6）插管后囑病人絕對臥床休息，防止管子脫落，如有脫落應通知醫(yī)生，不能自行回納，在病人臥床休息期間加強生活護理。（7）宮腔插管術當晚為病人進行外陰沖洗，保持局部清潔。二、主要護理問題1、潛在并發(fā)癥