男科疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)001CONTENTS一、醫(yī)院核心制度二、勃起功能障礙診治指南第一節(jié)勃起功能障礙的定義、流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素第三節(jié)勃起功能障礙的診斷第四節(jié)勃起功能障礙的治療第五節(jié)醫(yī)生與勃起功能障礙患者的溝通第六節(jié)陰莖異常勃起診治指南三、男性不育診治指南第二節(jié)男性不育的病因第三節(jié)男性不育診斷第四節(jié)男性不育治療第五節(jié)男性不育患者教育要點(diǎn)參考文獻(xiàn)四、遲發(fā)性睪丸功能減退診治指南遲發(fā)性睪丸功能減退診治指南參考文獻(xiàn)2附錄五、男科實(shí)驗(yàn)室診斷指南前言男科實(shí)驗(yàn)室診斷的分類第一節(jié)男性不育癥的實(shí)驗(yàn)室診斷第二節(jié)生殖內(nèi)分泌激素的測(cè)定第三節(jié)前列腺疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷第四節(jié)性傳播疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷第五節(jié)遺傳性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷參考文獻(xiàn)附錄1男性實(shí)驗(yàn)室的基本儀器、設(shè)備和材料附錄2男性實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)的正常參考值第一節(jié)、前列腺癌流行病學(xué)第二節(jié)、前列腺癌的診斷第五節(jié)、前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治第六節(jié)、激素非依賴性前列腺癌治療第七節(jié)、前列腺癌診斷流程圖3第八節(jié)、前列腺癌治療流程圖七、良性前列腺增生的診療指南第一節(jié)、良性前列腺增生的基本知識(shí)第二節(jié)、良性前列腺增生診斷治療指南的制定方法第三節(jié)、良性前列腺增生的臨床進(jìn)展性第四節(jié)、良性前列腺增生的診斷第五節(jié)、良性前列腺增生的治療第六節(jié)、良性前列腺增生的隨訪八、前列腺炎的診療指南第一節(jié)、概述第四節(jié)、治療第五節(jié)、患者健康教育4醫(yī)院核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。并做好交接手續(xù)。理。室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。2、首問負(fù)責(zé)制度首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。首問負(fù)責(zé)制度形式包括：面對(duì)面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。具體要求：5屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)；領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；引到相關(guān)部門，直到有人接待；并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。三級(jí)醫(yī)師查房制度科主任、教授(副教授)查房制度1—2檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。醫(yī)療水平。利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。法或建議，以提高管理水平。主治醫(yī)師查房制度責(zé)任護(hù)士參加。一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房。6系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。病情變化及時(shí)處理。對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。醫(yī)療操作要點(diǎn)。護(hù)理和管理方面的意見。做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。2討論，提出診療意見。論，以確定診療措施。術(shù)前病例討論制度7死亡病例討論制度死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。死亡病例討論必須明確以下問題：死亡原因。診斷是否正確。治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。今后的努力方向。危重病人搶救制度完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)辦和科主任。會(huì)診制度8化驗(yàn)、X科內(nèi)會(huì)診科間會(huì)診門診會(huì)診不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。病房會(huì)診原則。24被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。急診會(huì)診910院內(nèi)大會(huì)診1－2院外會(huì)診情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。外出會(huì)診10體意見。會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題。意。切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹會(huì)診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。診要求。查對(duì)制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（診號(hào)）。要求，不得使用。忌。全。手術(shù)室手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。藥房配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。11（藥袋）齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。輸血科做一次。9.4.2發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。放射科檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。12發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、24住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。24記錄內(nèi)。首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分2—3師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。13病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)?？啤⒒蜣D(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。歷上。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。交接班制度各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會(huì)不得超過半小時(shí)。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并要記入值班日志。交班具體要求事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。14清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。得推諉。其它醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專家組成）及（3-5全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新15新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評(píng)估?？剖倚麻_展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)辦申請(qǐng)，在本織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。申請(qǐng)開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：明以及技術(shù)人員情況；擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告；衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)：受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查；標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。手術(shù)分級(jí)管理制度的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)；三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。16責(zé)限定：師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。手術(shù)的術(shù)者。主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。12.3手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批長(zhǎng)審批后進(jìn)行。17勃起功能障礙診治指南編寫組成員王曉峰 北京大學(xué)人民醫(yī)院（組長(zhǎng)）

北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院（排名不分先后）18第一節(jié)勃起功能障礙的定義、流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素一、定義及流行病學(xué)勃起功能障礙（erectiledvsfunction，ED）3不能達(dá)到和維持足夠的勃起以進(jìn)行滿意的性交；ED是男性最常見性功能障礙之EDEDEDED及相關(guān)危險(xiǎn)因素是十分必要的。1948KinseyED]1992NIHEDED也相對(duì)比較一致。1994年美國馬薩諸塞州男性老齡化研究（MassachusettsMateAqingStud，MMAS129040～70EDED17.2%9.6%，40～701800ED。3222620ED28.33%，40ED40.20%。另一組北京地區(qū)大樣本調(diào)查顯示，ED41.2%。EDED二、ED（一）年齡EDKinsey1948ED200.1%8075%。1994MMAS，40～49、50～5960～6970ED38%、48%、57%67%。15824040～49ED32.8%，50～5936.4%，60～6974.2%，7086.3ED60ED[6]ED（二）軀體疾病心血管疾病19ED60ED59%，而同年35%MMASED39%；ED15%，ED9.6%ED糖尿病MMASED3（1000ED68ED50%ED糖尿病腎病和高血壓等因素明顯相關(guān)。血脂代謝異常高膽固醇血癥在性功能障礙中的作用存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)研究顯示，總膽固醇（TC）240mq/dl（6.2mmol/L）TC180mq/dl（4.65mmol/L）ED1.83MMAS（HDL）ED呈負(fù)相關(guān)。慢性前列腺炎精力減退、疲乏、多疑和失眠等因素是其主要原因。而長(zhǎng)期睪丸脹痛、會(huì)陰和陰慢性肝腎功能不全EDED45%，但其病理生理學(xué)機(jī)制不詳。Cerqueira對(duì)于慢性透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，58%的患者有ED28.6%為重度，15.1%為中度，14.3%植受者，如果移植腎功能正常，多數(shù)患者可重新恢復(fù)到患病前的性功能水平。（三）藥物ED，MMASED28%；ED。心肌活性藥物：長(zhǎng)期使用強(qiáng)心甙可導(dǎo)致ED，同時(shí)可有男性乳房女性化和性欲減退，其機(jī)制不明，但血清中雌激素水平升高，黃體生成素下降可能起到一定作用。近年來發(fā)現(xiàn)地高辛可能通過抑制鈉/ATPED。激素：用于治療前列腺癌的雌激素和黃體生成素釋放激素（LHRH）等常導(dǎo)致ED。外源性雌激素可抑制促性腺激素釋放激素分泌，而使血液中的睪酮水平下降。而LHRH92%ED。20精神類藥物：對(duì)可以產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜或抑郁的大多數(shù)藥物都可導(dǎo)致ED。原因可能包括血清泌乳素的升高、鎮(zhèn)靜作用、抗膽堿能作用、多巴胺系統(tǒng)活性的降低及對(duì)邊緣系統(tǒng)的中樞效應(yīng)等。（四）生活習(xí)慣與ED有關(guān)的生活習(xí)慣包括：長(zhǎng)期吸煙、酗酒及吸食毒品等。吸煙流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為吸煙可以導(dǎo)致ED有人則認(rèn)為吸煙可增加患ED的可能性但可以肯定的是吸煙可增加心血管疾病的患病率而與ED相關(guān)聯(lián)MMAS研究表明中度或重度ED的吸煙基線水平是對(duì)照組的2（24%vs14%正在治療心臟病的患者，經(jīng)過年齡修正，吸煙者的完全性ED患病率為56%，而非吸煙者為21%；在進(jìn)行治療的高血壓患者中，吸煙患者完全性 ED的患病率明顯高于不吸煙者20%vs8.5%ED酗酒50ED54%28（P＜0.0510%。（五）生活狀況EDJohannesED高中及以下者低。高收入者的EDAnsong的原因可能是低教育水平和低收入者常伴隨著對(duì)健康的不重視，以及居住條件差，同時(shí)吸煙及酗酒者也往往較多等。（六）外傷及醫(yī)源性因素ED50%EDEDEDED接受放射治療的前列腺癌患者的ED發(fā)生率要高于保留神經(jīng)的根治性前腺切除術(shù)患者。 （姜輝）21第二節(jié)陰莖勃起的生理學(xué)及勃起功能障礙的病理生理學(xué)對(duì)陰莖勃起的生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)及臨床研究進(jìn)展的了解，有助于我們更好的理解ED。3夜間勃起可自發(fā)于無刺激的睡眠中。一、陰莖勃起的生理學(xué)（一）陰莖勃起的神經(jīng)支配它們均與陰莖勃起密切相關(guān)，參與了陰莖勃起的調(diào)控。調(diào)節(jié)陰莖勃起的交感神經(jīng)起源于胸腰脊髓T-L的中間外側(cè)灰質(zhì)，在不同10 2階段與交感神經(jīng)鏈的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的突觸連接，節(jié)后纖維參與形成盆神經(jīng)、海綿體神經(jīng)和背神經(jīng)，分布在泌尿生殖道。交感神經(jīng)系統(tǒng)控制陰莖的疲軟。T-T2 4纖維進(jìn)入盆神經(jīng)叢，并發(fā)神經(jīng)束參與海綿體神經(jīng)組成，支配陰莖海綿體。副交感神經(jīng)系統(tǒng)主要通過調(diào)節(jié)陰莖血管和陰莖海綿體平滑肌的松弛作用而調(diào)控陰莖勃起。起始于陰莖感受器的軀體感覺神經(jīng)傳輸痛覺、溫度覺、觸覺和振動(dòng)覺，軀S腹惻角的Onuf2-4支配球海綿體肌和坐骨海綿體肌。（二）陰莖勃起的解剖學(xué)基礎(chǔ)和血流動(dòng)力學(xué)陰莖勃起的解剖學(xué)基礎(chǔ)3動(dòng)脈供應(yīng)陰莖皮膚、皮下組織和陰莖頭，尿道球部動(dòng)脈供應(yīng)尿道海綿體。3靜脈穿出白膜。陰莖勃起的血流動(dòng)力學(xué)陰莖充分勃起后，坐骨海綿體肌收縮，擠壓陰莖海綿體近端，使海綿體內(nèi)壓61。表1.陰莖勃起過程分期22疲軟期（1）只有少量動(dòng)、靜脈血流，血?dú)庵迪喈?dāng)于靜脈血?dú)庵?。充盈前期?）陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈血流在收縮期和舒張期均增加。陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈壓力下降，海綿體內(nèi)壓不變。陰莖長(zhǎng)度增加。充盈期（3）海綿體內(nèi)壓增加直至達(dá)到充分勃起。伴隨海綿體內(nèi)壓的增加，血流速度下降，當(dāng)內(nèi)壓達(dá)到舒張壓水平時(shí)，血液只在收縮期流入。充分勃起期（4）80%～90%期。強(qiáng)直勃起期（5）此期內(nèi)幾乎無血流通過海綿體動(dòng)脈。消退期（6）射精后或性刺激終止后，交感神經(jīng)恢復(fù)釋放遞質(zhì)，導(dǎo)致海綿竇和小動(dòng)脈的平滑肌收縮。平滑肌的收縮使動(dòng)脈血流減至疲軟期水平；同時(shí)靜脈通道重新開放，將海綿竇內(nèi)的大量血液排出。（三）陰莖勃起的分子生物學(xué)機(jī)制能非膽堿能（non-adrrnerqic/non-chounerqic，NANC）神經(jīng)的神經(jīng)元型一氧化氮合酶（neuronalnitricoxidesvnthasenNOS）及血管內(nèi)皮細(xì)胞的內(nèi)皮型一endothelialNOS.eNOSL-oxide.N。NO彌散進(jìn)入海綿體及血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，激活鳥苷酸環(huán)化酶，后者催化三磷酸鳥苷（quanosinetriphosphate.GTP）生成第二信使環(huán)磷鳥苷（cvclicquanosinemonphosphate.Cgmp）而cGMP可活化蛋白激酶G（cGMP-dependentproternkinas，PKGeNOSNONO-cGMP（如血管活性腸多肽VIP）和藥物（前列地爾）與膜受體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，并激活環(huán)磷酸腺苷（cyclicadenosinemonophosphate，cAMP）通路，后者也能使離子通道磷酸化，平滑肌舒張，使海綿體充血。相反，去甲腎上腺素、腎上腺素和內(nèi)皮素似乎能活化激酶C，生成三cGMP和cAMP（phosphodiesterase.PDE）GMPAMP。截至目前，已有11GMP5PDE5PDE5（西地那非、伐地那非和他達(dá)拉非）可以改善ED（四）雄激素與性功能雄激素缺乏可導(dǎo)致性興趣喪失，也可使陰莖夜間勃起的頻率、幅度和持續(xù)時(shí)間減少。23動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，睪酮缺乏可損害勃起組織的解剖結(jié)構(gòu)及其生理功能。陰莖海綿體α-腎上腺素能受體表達(dá)，nNOSPDE5依賴性的。PDE5MorelliPDE5二、陰莖勃起功能障礙的病理生理學(xué)2050，90%EDED（一）心理及精神障礙心理及精神障礙（如焦慮、抑郁癥及精神分裂癥、保守性觀念、錯(cuò)誤性信息、情感因素等）能導(dǎo)致EDED能與中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，大腦對(duì)脊髓勃起中樞抑制過度、NO釋放不足及交感神經(jīng)功能亢進(jìn)等有關(guān)。（二）神經(jīng)系統(tǒng)病變EDED。（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病下丘腦或垂體腫瘤、雌激素或抗雄激素治療、睪丸切除術(shù)等導(dǎo)致的性腺功ED（四）動(dòng)脈病變EDED。動(dòng)脈病變分為陰莖內(nèi)動(dòng)脈病變和陰莖外動(dòng)脈病變。陰莖外動(dòng)脈病變易于手術(shù)修復(fù)。陰莖內(nèi)動(dòng)脈病變，如老齡化改變、動(dòng)脈硬化或糖尿病病變，則難以用手術(shù)方法治療。（五）海綿體病變ED5（此型空難為先天性；Ⅱ型：由于白膜變形而使靜脈通道增大；Ⅲ型：海綿體平滑肌由于ED。（六）內(nèi)皮功能障礙糖尿病、高血壓及高血脂癥可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，使內(nèi)皮依賴性血管舒張功能下降，發(fā)生血管性ED。（七）其他原因藥物一般來說，干擾中樞神經(jīng)內(nèi)分泌或陰莖平滑肌神經(jīng)血管控制的藥物空難導(dǎo)致ED。中樞神經(jīng)遞質(zhì)，如5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺系統(tǒng)均與性功能相關(guān)，24也都可能被抗精神藥物、抗抑郁藥物和中樞性抗高血壓藥物干擾。β-腎上腺素能受體阻滯劑因能強(qiáng)化陰莖α-腎上腺素能受體的作用而可能ED。噻嗪類利尿劑也可能導(dǎo)致ED，但原因不明。螺旋內(nèi)酯可能引起ED欲減退和乳腺發(fā)育。H2ED。吸煙及酗酒ED發(fā)生性欲減退和暫時(shí)性的ED。慢性酒精中毒能導(dǎo)致性腺功能低下和多發(fā)性神經(jīng)病變，影響陰莖的神經(jīng)功能。系統(tǒng)性疾病、衰老及其他疾病有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，因而血氧飽和度下降，恐懼呼吸困難在性交時(shí)加重而發(fā)生ED。心絞痛、心肌梗死后心衰患者，由于常伴發(fā)勃起功能減退和性欲障礙?！敖】怠蹦行缘男怨δ芤矔?huì)進(jìn)行性減退，如從性刺激開始至陰莖勃起的時(shí)間延長(zhǎng)，勃起硬度不佳，以及勃起的不應(yīng)期延長(zhǎng)。其他系統(tǒng)疾病，如肝硬化、慢性消耗性和惡液質(zhì)等，由于性欲減退和神血管功能障礙而導(dǎo)致ED。 （白文?。?5第三節(jié)勃起功能障礙的診斷一、常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目（一）病史EDED性生活史、婚姻和生育狀況性功能評(píng)估：性欲如何？性刺激下陰莖能否勃起？硬度是否足以插入？能ED。EDEDED的嚴(yán)重程度：ED的嚴(yán)重程度可分為輕度、中度和重度（完全性）由于ED診斷具有較強(qiáng)的主觀性，臨床上采用國際勃起功能問卷-5（InternationalIndexofErectileFunction5IIEF-5（附表1）（ChineseIndexofErectileFunction5，CIEF-5（附表2）來客觀評(píng)估ED的嚴(yán)重程度。挺為勃起功能正常?；蛞暋⒙?、嗅和觸覺刺激有無陰莖勃起。精神心理、社會(huì)及家庭等因素是否影響勃起功能：發(fā)育過程有無消極影響性能力，自卑；性無知或錯(cuò)誤的性知識(shí)；宗教和封建意識(shí)影響等。ED系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾?。憾喟l(fā)性肝硬化癥、重癥肌無力、腦萎縮和睡眠障礙等。生殖系統(tǒng)疾?。宏幥o畸形、陰莖硬結(jié)癥和前列腺疾病等。內(nèi)分泌性疾病：性腺功能低下、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常等。心理性疾?。阂钟?、焦慮、恐懼和罪惡感等。損傷神經(jīng)系統(tǒng)損傷：脊髓損傷、腦外傷、交感神經(jīng)切除術(shù)。骨盆及會(huì)陰部損傷；包括生殖器和骨盆創(chuàng)傷、尿道與前列腺手術(shù)、盆腔臟器手術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)和盆腔放射治療等。ED以及抗雄激素藥物、H2濫用麻醉藥物。吸煙。酗酒。26（二）體格檢查重點(diǎn)注意第二性征、周圍血管、生殖系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)。體毛分布與疏密程度，有無男性乳腺發(fā)育等。患者取平臥位，將手指輕輕放在陰莖背側(cè)根部即可觸到動(dòng)脈搏動(dòng)。在動(dòng)脈硬化、外傷和老年男性中搏動(dòng)減弱或消失。生殖系統(tǒng)檢查：注意陰莖大小，有無畸形和硬結(jié)，睪丸是否正常。射等。球海綿體肌反射檢查方法：患者膝胸臥位，檢查者右手食指伸入肛門，了障礙。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)。尿常規(guī)。血生化：包括血糖、肝腎功能及血脂。（tT（fT泌乳素PRL、卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH）水平。二、推薦評(píng)估項(xiàng)目推薦評(píng)估項(xiàng)目可用于口服藥物無效需實(shí)行相應(yīng)有創(chuàng)治療者，或者要求明確ED病因及涉及法律與意外事故鑒定等。（一）夜間陰莖勃起（nocturnalpenitetumescence，NPT）監(jiān)測(cè)夜間陰莖勃起是健康男性從嬰兒至成年的生理現(xiàn)象，是臨床上鑒別心理性和器質(zhì)性ED的重要方法。硬度測(cè)試儀（RiqiScan：RiqiScan8h3～615min＞2cm。勃起硬度＞70%為正常勃起，40%～70%為無效勃起，＜40%為無硬度性勃2～3硬度試驗(yàn)（Vistualstimulationtumes-cenceandnqidity，VSTR）方法，在PDE5夜間生物電阻抗容積測(cè)定（ nocturnalelectrobioimpedancevolumetricassessmenNEVA用NEVA裝置檢測(cè)陰莖勃起前后血流變化致電阻反應(yīng)而了解勃起情況主要參數(shù)有陰莖血容積變化率陰莖長(zhǎng)度變化率陰莖截面積變化率及勃起持續(xù)時(shí)間，其中血容積變化率為關(guān)鍵參數(shù)，血容積變化率＞210%為正常170%～210%為輕度異常，140%～170%為中度異常，＜140%為重度異常。（二）陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)（intracavernousinjevtion，ICI）陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)主要用于鑒別血管性、心理性和神經(jīng)性ED。E110～20mg30～60mg、酚妥拉明1～2mg。注射方法：患者取平臥位或坐位，用拇指及食指、中277～10min30minED＜60o60o～90o15minICI試驗(yàn)可發(fā)生低血壓、頭痛、血腫、海綿體炎、尿道損傷和異常勃起等不良反應(yīng)。4h（三）陰莖彩色多普勒超聲檢查（colourDoppleruitrasonography，CDU）CDU是目前用于診斷血管性ED最有價(jià)值的方法之一。E1、罌粟堿和酚妥拉明。評(píng)價(jià)陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)有：血管直徑、動(dòng)脈收縮期最大血流速PSV，舒張末期血流速EDV）和阻力指數(shù)RIPSV＞25cm/s0.96RI0.8三、可選擇性評(píng)估項(xiàng)目（一）陰莖海綿體造影術(shù)ED。1.疑有陰莖靜脈閉合功能不全，行靜脈手術(shù)之變者。造影方法：讓患者仰臥于X19E120mg30～60mg80～100ml/min30%30～60、90、120900sX：1.陰莖背深靜脈合乎前列腺周圍靜脈叢顯影；2.現(xiàn)會(huì)陰叢顯影。（二）選擇性陰部動(dòng)脈造影術(shù)（selectivepudendalarteriography）選擇性陰部動(dòng)脈造影術(shù)主要適應(yīng)征：1.ED；2.ED部動(dòng)脈血管畸形；3.EDNPTICI4.脈供血不全并準(zhǔn)備行血管重建手術(shù)者。造影方法：患者平臥血管造影檢查臺(tái)，從一側(cè)股動(dòng)脈穿刺插入動(dòng)脈導(dǎo)管。60ml（20s28再將導(dǎo)管后退至穿刺側(cè)髂動(dòng)脈，進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈后，同樣方法注藥及攝片。選擇性陰莖動(dòng)脈造影可以明確動(dòng)脈病變部位和程度。然而，由于該技術(shù)并非絕對(duì)安全，可造成出血或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫等并發(fā)癥，所以要慎重采用。陰莖海綿體測(cè)壓、球海綿體肌反射潛伏時(shí)間、坐骨海綿體肌反射潛伏時(shí)間和感覺閾值測(cè)定等檢查方法不常用。表1國際勃起功能問卷表-5（IntemationalIndexofErectile5.IIEF-5）您在過去3個(gè)月中0123451.心如何？很低低中等高很高2.道無性活動(dòng)有只有幾次侯大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次3.只有幾次有時(shí)或大大多數(shù)時(shí)幾乎每次莖勃起？性交有約一半時(shí)侯候或每次4.多大困難？性交非常困難很困難有困難有點(diǎn)困難不困難5.只有幾次有時(shí)或大大多數(shù)時(shí)幾乎每次滿足？性交有約一半時(shí)侯候或每次各項(xiàng)得分相加，≥22分為勃起功能正常，12～21分為輕度ED，8～11分為中度ED，5～分為重度ED2：中國勃起功能問卷表-5（ChinaIndexofErectileFunction3評(píng)分問題1分2分3分4分5分得分1.幾乎沒有少數(shù)幾次次數(shù)約一半次數(shù)幾乎總是29勃起？2入陰道？幾乎沒有少數(shù)幾次次數(shù)約一半次數(shù)幾乎總是3交？幾乎沒有少數(shù)幾次次數(shù)約一半次數(shù)幾乎總是4得到滿足？幾乎沒有少數(shù)幾次次數(shù)約一半次數(shù)幾乎總是5.如何？很低低中等高很高總分賀占舉30第四節(jié)勃起功能障礙的治療（ED的理想治療原則：安全、有效、簡(jiǎn)便及經(jīng)濟(jì)）一、基礎(chǔ)治療（一）矯正危險(xiǎn)因素：如吸煙、酗酒、高血脂、肥胖、藥物濫用等。（二（三）調(diào)整心理狀態(tài)：解除焦慮、緊張、抑郁等。（四）加強(qiáng)性醫(yī)學(xué)教育。（五）和諧夫妻感情：配偶參與，配偶鼓勵(lì)。二、第一線治療方法（口服藥物治療）口服藥物的優(yōu)點(diǎn)是：使用方便、安全、有效、易被多數(shù)患者接受，目前作為治療ED的第一線療法。（一）選擇性磷酸二酯酶5型抑制劑（PDE5）PDE5NOcGMP，使其濃度降低，阻止陰莖海綿體平滑肌松弛，使陰莖保持疲軟狀態(tài)。PDE5icGMPNO，促進(jìn)cGMPPDE5iPDE5iEDED3PDE5iEDPDE5iPDE5iPDE5iED。一過性輕度PDE5i15%PDE5iEDPDE5i。西地那非（sildenafil，商品名：萬艾可）2550100mg，推薦臨床起始劑量為50mg，根據(jù)2550100mg56%7728.6%33%除術(shù)患者，76%患者服藥后能夠成功插入陰道。伐地那非（vardenafil，商品名：艾力達(dá)）PDE5i30min51020mg66%76%80（IIEF活日記（SEP）23、綜合評(píng)價(jià)問題（GAQ）10mg，應(yīng)根據(jù)療效于不良反應(yīng)調(diào)整劑量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善；對(duì)于雙側(cè)神經(jīng)保留的20mgEDED31者性交成功率分別為74%和28%。他達(dá)拉非（tadalafil，商品名：希愛力）他達(dá)拉非的結(jié)構(gòu)與西地那非和伐地那非有明顯差別，具有半衰期比較長(zhǎng)（17.5h）的特點(diǎn)。他達(dá)拉非服藥后30min2h1020mg67%IIEF、SEP2、SEP3、GAQ1020mg64%ED54%41%。為避免發(fā)生低血壓等并發(fā)癥，對(duì)于服用α受體阻滯劑的患者在應(yīng)用上述3種藥物時(shí)應(yīng)參照藥物使用說明或遵醫(yī)囑服用。（二）鹽酸阿樸嗎啡含片阿樸嗎啡Ixense）NO-cGMP2～3mg28.5%～55%。主要不良反應(yīng)有惡心、頭暈、出汗、嗜睡、打哈欠（＜0.2%EDED（三）睪酮補(bǔ)充療法EDPDE5iPSA（四）中藥制劑ED，三、第二線治療方法（一）真空負(fù)壓勃起裝置與縮窄環(huán)真空負(fù)壓勃起裝置與縮窄環(huán)適用于不想采用藥物治療及藥物治療禁忌患60%30min禁忌癥包括患有出血性疾病或者正在接受抗凝治療的患者。（二）陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法當(dāng)一線療法無效或有明顯不良反應(yīng)時(shí)，也可選擇采用陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法。前列腺素、凱時(shí)等）為常用藥物，使用劑量為5～10min（0.2～0.5mg）70%324h四、第三線治療方法（一）陰莖假體植入術(shù)陰莖假體有單件套可屈性起勃器和兩件套、三件套了膨脹性起勃器，通過ED求接受手術(shù)治療的患者。ED1010%定手術(shù)治療。（二）血管手術(shù)包括陰莖動(dòng)脈重建術(shù)及陰莖靜脈結(jié)扎手術(shù)，適用于通過詳細(xì)特殊檢查，明EDED高。五、伴有心血管危險(xiǎn)因素ED患者的治療EDEDEDED（附錄。六、復(fù)查和隨訪EDED包括：（一）醫(yī)患交流，進(jìn)一步解除患者的顧慮或發(fā)現(xiàn)其他心理、軀體功能障礙。（二）觀察藥物療效和不良反應(yīng)，調(diào)整藥物劑量或更換治療方法。（三）調(diào)整合并疾病治療用藥。附錄：伴心血管危險(xiǎn)因素ED患者的評(píng)估和治療。ED相應(yīng)的處理。低危因素患者及治療建議低危因素：3（年齡、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙及血脂異常）伴有不良生活方式已控制的高血壓輕度/穩(wěn)定心絞痛成功的冠脈重建術(shù)后6～8（-）輕度心臟瓣膜病心衰（NYHAⅠ級(jí)治療建議：原發(fā)病治療ED33定期隨訪中危因素患者及治療建議中危因素（具備以下條件之一：3中度/穩(wěn)定性心絞痛2～6心衰（NYHAⅡ級(jí)）治療建議：進(jìn)行特殊的心血管檢查（如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖）根據(jù)心血管檢查結(jié)果，在分為低?；蚋呶；颊吆笞飨鄳?yīng)的治療。高危因素患者及治療建議高危因素：不穩(wěn)定性心絞痛未控制的高血壓心衰（NYHAⅢ/Ⅳ級(jí)）2（腦血管意外）嚴(yán)重心律失常肥厚性或其他心肌病治療建議：首先進(jìn)行心血管疾病治療心臟功能穩(wěn)定后經(jīng)專家評(píng)估方能考慮性功能的治療

辛鐘成34第五節(jié)醫(yī)生與勃起功能障礙患者的溝通醫(yī)生與ED患者溝通的目的是：打開性功能話題；鼓勵(lì)患者積極參與診治ED；分析患者具體病情，制定個(gè)體化診治方案；幫助患者認(rèn)識(shí)ED，明確正確的治療方案，更好地配合治療，獲得最佳療效；指導(dǎo)患者到正規(guī)醫(yī)院就診，避免上當(dāng)受騙。ED病因、發(fā)病、診斷及治療相應(yīng)地涉及社會(huì)、精神心理、心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、男科等學(xué)科內(nèi)容，是一門綜合的學(xué)問。而在臨床實(shí)踐中，各個(gè)科室EDED是互動(dòng)性的特點(diǎn)。為了達(dá)到個(gè)體化的要求，醫(yī)生與患者間必須建立信任的關(guān)系，EDED度與生活質(zhì)量相關(guān)，EDEDEDED改善]EDEDEDEDED有助于發(fā)現(xiàn)潛在進(jìn)展的內(nèi)科疾病。1/10EDEDED全不能勃起才需要治療。EDEDEDED附：醫(yī)生向ED患者進(jìn)行健康教育的主要內(nèi)容什么是勃起功能障礙？與陽痿、早泄、性功能障礙是否是一回事？勃起功能障礙（erectiledysfunction，ED）3一。EDimpotenceED35ED精或逆行射精、性高潮障礙等。早泄是指男性在性交時(shí)失去控制射精的能力，陰莖插入陰道前或剛插入即射精；或男女雙方中某一方認(rèn)為達(dá)到射精的時(shí)間太快而不滿意。ED以診斷和鑒別。ED？ED？EDED，10%；ED40%，5%。隨著年齡增大，發(fā)生ED的可能性增大。但老年男性并非不可避免地發(fā)生ED。心血管疾病、高血壓、糖尿病、高血脂癥、動(dòng)脈粥樣硬化患者容易發(fā)生EDED陰莖勃起是怎么回事？陰莖內(nèi)部有兩條平行的陰莖海綿體和位于其下方的尿道海綿體。尿道海綿陰莖勃起的本質(zhì)是一系列的神經(jīng)血管活動(dòng)，受到性刺激時(shí)，神經(jīng)發(fā)出沖動(dòng)信號(hào)，EDEDEDED與勃起有關(guān)的神經(jīng)、血管受到損傷，都可能引起ED；在陰莖局部，影響陰莖海ED。ED？EDEDED最為多見，隨著診斷技術(shù)的提高，目前一般認(rèn)為有器質(zhì)性因素的ED60%左右。EDEDEDEDEDEDEDED。醫(yī)生詳細(xì)地詢問病史是ED7ED36ED的主訴有較強(qiáng)的主觀性，為了患者對(duì)ED程度的評(píng)價(jià)有客觀性和可比性（包括患者間的比較及患者自身治療前后的比較，引進(jìn)了多種性功能問卷，對(duì)55（IIEF-5，還可以使用中國勃起功能問卷表-5（CIEF-5。IIEF-5ED（1、2）8ED首先是全面檢查，重點(diǎn)是男性生殖器官，目的是發(fā)現(xiàn)與EDNPT、ICI、彩色多普勒雙功能超聲（CDDU、選擇性陰部動(dòng)脈造影、陰莖海棉體造影和測(cè)壓、神經(jīng)肌電圖、海綿體活檢等。EDED不受干擾。根據(jù)全球?qū)＜疫_(dá)成的共識(shí)，ED一般治療：盡可能去除引起ED的因素PDE5（西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非）治療三線治療：外科手術(shù)治療在我國，中醫(yī)治療也占有一定地位EDEDPDE5ED1998PDE5，PDE5（地那非、伐地那非、他達(dá)拉非）EDPDE580%過性。PDE5服用硝酸酯類藥物，如硝酸甘油、消心痛等藥物患者，禁忌服用西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非。詳情應(yīng)咨詢醫(yī)生。服用αEDPDE5對(duì)必須同時(shí)使用αEDα?xí)r應(yīng)參照相應(yīng)的藥物使用說明或遵醫(yī)囑服用。PDE5可選擇海綿體內(nèi)注射血管活性藥物、尿道內(nèi)給藥、真空負(fù)壓縮窄裝置等二和相對(duì)的有創(chuàng)性等缺點(diǎn)。37EDEDED莖假體植入術(shù)和血管重建手術(shù)。張凱38第六節(jié)陰莖異常勃起診療指南ED畸形等，因此陰莖異常勃起是男科、泌尿外科的急癥之一。一、陰莖異常勃起的定義和分型4h流量型（靜脈型、缺血型（low-flowptiapism,LFP）和高流量型（缺血型high-flowpriapism,HFP，其中以低流量型陰莖異常勃起較常見。（一脈血流入量減少，甚至停止。患者多表現(xiàn)為陰莖堅(jiān)硬和陰莖疼痛。（二起類型，多由于陰莖海綿體動(dòng)脈或分支損傷形成動(dòng)脈-海綿體瘺引起，患者陰莖呈持續(xù)性部分勃起狀態(tài)，通常無勃起疼痛或疼痛很輕。二、陰莖異常勃起的病因（一）低流量型陰莖異常勃起的病因1、血細(xì)胞性和血栓性因素：鐮狀細(xì)胞性貧血是最長(zhǎng)見的兒童低流量型陰莖異常血液黏稠度增加有關(guān)。2、藥物因素：引起低流量型陰莖異常勃起的藥物主要有抗抑郁藥、鎮(zhèn)定劑和一PDE5起的報(bào)告。3、陰莖海綿體內(nèi)藥物注射：由于陰莖海綿體內(nèi)藥物注射的廣泛應(yīng)用，使得低流量型陰莖異常勃起的發(fā)生率明顯增加罌粟堿或包括有罌粟堿在內(nèi)的其他藥物發(fā)生陰莖異常勃起的概率最高。4、腫瘤：一些腫瘤和陰莖異常勃起的發(fā)生有關(guān)，如膀胱癌、前列腺癌、尿道癌異常勃起。5、神經(jīng)因素：脊髓損傷患者，特別是高位脊髓損傷患者，容易發(fā)生陰莖異常勃起，極少數(shù)椎管狹窄的患者可發(fā)生間斷性陰莖異常勃起。6、炎癥和感染：盆腔感染導(dǎo)致血管神經(jīng)束受壓也是引起低流量型陰莖異常勃起的原因之一。7、特發(fā)性：30%-50%的陰莖異常勃起為特發(fā)性，原因不清，而且多為低流量型陰莖異常勃起。（二）高流量型陰莖異常勃起的病因多數(shù)高流量型陰莖異常勃起患者有會(huì)陰部或陰莖外傷史，陰莖海綿體動(dòng)脈與液的高灌注率和低流出率是高流量型陰莖異常勃起的發(fā)病機(jī)制。三、陰莖異常勃起的診斷原則和方法（一）診斷原則陰莖異常勃起應(yīng)根據(jù)患者的主訴、病史、體檢及陰莖海綿體血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)39造影可明確診斷動(dòng)脈損傷所致的陰莖異常勃起。（二）診斷方法陰莖異常勃起的主要癥狀為持續(xù)4h以上的疼痛或無明顯疼痛的陰莖勃起。對(duì)陰莖異常勃起者需進(jìn)行以下4個(gè)方面的評(píng)估：病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。1、病史了解陰莖異常勃起事件發(fā)生的病史非常重要，清晰的病史和明確的病因有助于選擇最有效的治療方案。病史應(yīng)包括：陰莖異常勃起的持續(xù)時(shí)間及變化情況：疼痛的程度以往的異常勃起史和治療情況及陰莖海綿體注射的血管活性藥物等骨盆，生殖器或會(huì)陰部外傷，特別是會(huì)陰部騎跨傷史。鐮狀細(xì)胞性貧血或其他血液病病史等。2、體格檢查陰莖檢查：陰莖硬度、溫度、觸痛程度和顏色變化等是陰莖異常勃起的重陰莖皮膚的溫度較低，顏色暗紫。腹部：會(huì)陰部檢查常可發(fā)現(xiàn)這些部位的創(chuàng)傷或惡性腫瘤的證據(jù)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類和血小板計(jì)數(shù)檢查可發(fā)現(xiàn)血液病患狀細(xì)胞性貧血或其他血紅蛋白病。血?dú)夥治觯宏幥o海綿體內(nèi)血液的血?dú)夥治鍪悄壳白羁煽康膮^(qū)分低流量型和液血?dú)夥治龅牡湫捅憩F(xiàn)為PO2低于30mmhg,PCO2高于60mmhg分析結(jié)果與正常動(dòng)脈血相似。4、影像學(xué)檢查彩色多普勒超聲檢查：低流量型陰莖異常勃起患者的海綿體動(dòng)脈和海綿竇-彩色多普勒超聲檢查多取平臥或截石位。動(dòng)脈造影：目前多采用高選擇性陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈造影術(shù)?？捎糜陉幥o海綿體動(dòng)術(shù)。40表1 低血流型和高血流量型陰莖異常勃起的臨床特征低血流型陰莖異常勃起低血流型陰莖異常勃起海綿體完全堅(jiān)硬通常是很少是陰莖疼痛常有少有血?dú)夥治龅脱跹Y，酸中毒接近動(dòng)脈血血液系統(tǒng)疾病有時(shí)有很少有海綿體注射血管活有時(shí)有很少有性藥物會(huì)陰陰莖外傷很少有通常有相關(guān)藥物通常有很少有發(fā)生ED風(fēng)險(xiǎn)高低保守治療不推薦推薦四、陰莖異常勃起的治療原則和方法（一）治療原則血流和保存陰莖勃起功能。術(shù)。（二）治療方法低血流量型陰莖異常勃起的治療病因治療體局部治療的同時(shí)或稍后進(jìn)行基礎(chǔ)疾病處理。一般治療鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和陰莖局部冷敷等對(duì)癥治療，能使少部分患者的病情得到緩解。陰莖海綿體注射藥物治療海綿體注射擬交感神經(jīng)藥物，能明顯提高低血流量型陰莖異常勃起的緩解療作用，不良反應(yīng)也相對(duì)較小。間羥胺（阿拉明）也有類似效果。陰莖海綿體注射藥物：患者平臥位，可在注射前預(yù)防性應(yīng)用抗高血壓藥物（12.5mg1～2mg羥胺1～2mg，而后輕柔按摩陰莖海綿體，助其收縮。該法對(duì)早期陰莖異常勃起和陰莖海綿體減壓同時(shí)應(yīng)用效果更好。5～10min，一般總劑量不超10mg1h陰莖海綿體減壓治療41陰莖海綿體減壓治療應(yīng)在局部和無菌條件下進(jìn)行。會(huì)陰部消毒后，陰莖根部阻滯麻醉，用粗針頭號(hào)）穿刺陰莖海綿體，吸出積血，直至流出的血液顏30%～50%。海綿體注射或減壓處陰莖海綿體分流術(shù)只有當(dāng)上述治療失敗后才考慮應(yīng)用海綿體分流術(shù)。常用的手術(shù)方法。WinterTru-cutAl-Ghorab方法：經(jīng)陰莖頭背側(cè)冠狀溝切口切至陰莖海綿體尖端。Quackles方法：近端陰莖海綿體與尿道海綿體吻合。Grayhack方法：陰莖海綿體與大隱靜脈吻合或陰莖海綿體與陰莖背深靜脈吻合。陰莖海綿體分流術(shù)后，少數(shù)患者的漏口可能關(guān)閉，恢復(fù)陰莖勃起功能。但ED的發(fā)生率較高。高血流量型陰莖異常勃起的治療保守治療部分高血流量型陰莖異常勃起可自行緩解。保守治療包括陰莖局部冰敷、加壓包扎和特定位置的壓迫等。選擇性動(dòng)脈栓塞對(duì)于持續(xù)性不能緩解的高血流量型陰莖異常勃起患者推薦應(yīng)用高選擇性動(dòng)ED和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)]手術(shù)治療當(dāng)其他治療方法無效后，可選擇手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)扎動(dòng)脈瘺口或切除假性動(dòng)脈瘤的有效在60%以上，但ED的發(fā)生率也相對(duì)較高。對(duì)于少數(shù)反復(fù)發(fā)作的陰莖異常勃起患者，無論是缺血性還是非缺血性都應(yīng)盡快去除病因或盡早進(jìn)行海綿體分流術(shù)，必要時(shí)行陰莖假體植入術(shù)。42遲發(fā)性補(bǔ)睪丸功能減退診治指南1、前言6520002.320508.510%，質(zhì)量問題已引起社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，遲發(fā)性睪丸功能減退是熱點(diǎn)問題之一。194050（male。bauer[3]認(rèn)為男子更年期綜合癥的命名是用詞不當(dāng)，上述癥狀是睪丸功能減退的表現(xiàn)。以后又有人稱為絕雄（menopause）被認(rèn)為是用詞不當(dāng)[4]。90年代歐洲和美洲先后提出中老年男子部分雄激素缺乏（partialandrogendeficiencyintheaging和中老年男子雄激素缺乏（androgendeficiencyintheagingmale，ADAM）綜合癥的命名，兩9039~701709（FT）1.2%，白蛋白結(jié)合睪酮ALB－T）1.0％［57～10TT）1.6%,生物可利用睪酮（Bio－T）2—3％［6。國內(nèi)調(diào)查北京、201080404％，5020％，7033％［7。2002（lateonsethypogonadisminmales，loh）[8],把這種疾病界定為發(fā)生在中歐洲泌尿科學(xué)會(huì)（EAU）的認(rèn)同[9]PADAM、ADAMLOHLOH43CHISAM2003PADAMEAULOHISSAM或系統(tǒng)功能異常癥狀和生活質(zhì)量顯著下降．睪酮補(bǔ)充治療有良好療效。且也不是每一個(gè)睪酮水平下降的老年男子都出現(xiàn)臨床癥狀，以cFT準(zhǔn)．中國男子LOH0～491930％．7047％[7]。LOH骨骼系統(tǒng)（依賴轉(zhuǎn)化為雌激素）刺激成骨細(xì)胞分化和增殖的作用。白介素—6（IL-6）是破骨細(xì)胞的激活因子．IL—630％1．2—2％．礦密度(BMD)比正常青年人低。在骨質(zhì)疏松引起骨折的患者中，7～30％存在雄激素缺乏[11]30％，2[12]。44肌肉和脂肪組織[13]許多研究證明．肌量和肌力下降與血清FT(<6．32kg/m2)的老年男子．FT(FTI)均顯著減低[14]。情緒和認(rèn)知功能[15]FTI(TT／SHBG比值)越高的老年男子．視覺記憶、語言記憶、視覺空間判斷力、視覺運(yùn)動(dòng)感知力的表現(xiàn)越好[16]。748502.1(95％Cl1．3~3．2．P=0．002)[17]。性功能睪酮通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)和陰莖海綿體局部的作用調(diào)節(jié)性欲和勃起功能．外傷、手術(shù)或藥物去勢(shì)可導(dǎo)致性欲喪失和勃起功能障礙IED)．但是．影響性功SHBG和雌二醇(E2F有獨(dú)立的調(diào)節(jié)陰莖海綿體平滑肌松弛的作用[18](NO)D[19]。紅細(xì)胞生成睪酮直接刺激骨髓干細(xì)胞和通過腎臟合成紅細(xì)胞生成素使紅細(xì)胞數(shù)量和血色素水平增高。老年男子罹息輕度貧血較為常見．原因之一是血清睪酮水平降低．睪酮補(bǔ)充治療(TST)有利于糾正貧血[20]。心血管系統(tǒng)[21]。冠心病男子在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射生理劑量睪酮45[22]6613和高密度脂蛋白膽固醇低，這種改變與年齡、體重或體重變化、運(yùn)動(dòng)和酒精攝入無關(guān)[24]。HDLC睪酮水平升高有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[25]。目前缺乏更為準(zhǔn)確的篩查手段，通常是使用以自我報(bào)告為基礎(chǔ)的癥狀量表，對(duì)可疑的患者進(jìn)行篩查。目前公開發(fā)表的癥狀量表有歐洲制訂的MalesSymptoms(AMS,附錄)[26]ADAM（2）[27]AMSAKAM[28]。40637184TTCFTTT/LHFTI212[29]，具體內(nèi)容如下：遲發(fā)性睪丸功能減退癥狀調(diào)查表(SILOH)（61、是否感到容易疲勞？2、是否有肌肉和（或）骨關(guān)節(jié)疼痛？3、是否有潮熱陣汗？4、是否有煩躁晚怒？5、是否有原因不明的驚恐不安？6、是否有記憶力減退？7、是否失去生活的樂趣？8、是否對(duì)女人失去興趣？9、是否對(duì)性生活感到厭倦？4610、是否有晨間勃起消失？11、是否有勃起功能障礙？12、是否有胡須和陰毛脫落？（1）1234（2）總分≤18；>18~24（3）具有輕度癥狀至重度癥狀的LOH，需要進(jìn)一步采血作睪酮測(cè)定。5、診斷LOH（1癥狀評(píng)價(jià)（2血清睪酮水平測(cè)定LOH，應(yīng)該進(jìn)一步檢查可能引起癥狀的其它原因。癥狀評(píng)價(jià)SILOH12LOH性．同時(shí)通過全面采集病史和體格檢查初步評(píng)價(jià)引起癥狀的原因。血清睪酮水平測(cè)定SHBGAIb-TFTFTAIb-T者是體內(nèi)真實(shí)睪酮水平的反映。許多大樣本的研究表明．TT沒有隨年齡老化而SHBGFTBio-TTSILOHcFT]判斷睪酮缺乏的切點(diǎn)：由于年齡相關(guān)的血清睪酮水平下降是一個(gè)緩47慢而逐漸變化的過程，任何切點(diǎn)(cutpoint)的確定都帶有一定的武斷性，但cFT0.3nmol/LTTmoIl/IUFTI2nmoI/nmol[7]試驗(yàn)性睪酮補(bǔ)充治療患者出現(xiàn)癥狀并伴有血清睪酮水平降低，在排除其它疾病或藥物的影響LOH睪酮補(bǔ)充治療適應(yīng)證中老年男子．年齡通常在50歲以上．出現(xiàn)上述臨床癥狀．并有血清雄激素(FT、TT、Bio-T、TSI和／或FTI)水平降低的患者。禁忌證前列腺癌或乳腺癌患者紅細(xì)胞增多癥患者嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征患者良性前列腺增生伴有嚴(yán)重下尿路梗阻患者嚴(yán)重心臟或肝功能衰竭患者知情同意LOH者有知情權(quán)．接受治療的患者原則上應(yīng)該簽署知情同意書。睪酮制劑十一酸睪酮軟膠囊(TUtmax=18h．10h80~160mg．1~219g[30]。睪酮皮膚貼劑(Testosterronepatches)：陰囊貼劑(Testoderm)面4860cm1(Androderm)37cm．5mg．tmax=8h1[31]。睪酮皮膚凝膠(AndroGe1)：1％水乙醇凝膠．玻璃瓶劑量刻度泵包250g．5g50mg．5mg．5min不污染衣物[32]。睪酮注射劑：常用制劑包括十一酸睪酮注射液(TU)、庚酸睪酮注射液(TE)和環(huán)戊丙酸睪酮注射液(TC)．單劑注射2-31[33]。睪酮制劑的選擇口服制劑中烷基化睪酮(如甲基睪酮)由于有嚴(yán)重的肝毒性．不適宜1Oh7：O0--9：O02／3[34]。良后果．皮膚反應(yīng)較少見．價(jià)格較貴。2--33這種血清睪酮濃度的大幅度波動(dòng)，可能會(huì)引起患者情緒和癥狀的明顯起伏。49睪酮補(bǔ)充治療的獲益增加骨密度一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示，10865BMD3BMDBMD[35]2200m10．21．4％．2．7+0．7％．1．3+1．4％和-0．24-0.7％(P<0．001<0．02)[36]。增加肌量、減少脂肪7665FTITU80mg．12165血清睪酮水平低于350ng／dL2TE200mg．3(P<O．002)．手握力顯著增加51+0．55kg【P<O．0001)[38]。改善情緒和認(rèn)知功能一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究的結(jié)果顯示．2550--80TE100mg[39]引。22719--68歲血清睪酮水平≤1O．4nmoI／L6驚恐、悲傷、疲憊和神經(jīng)質(zhì)等負(fù)性情緒評(píng)分降低(P<O．0001)[34]。改善性功能406TT<300m50mg／d、lOOmg／d9O．100mg／d35051％．39％．常，可以顯著改善性功能[40]75歲同時(shí)罹患睪丸功能減退和勃起功能障礙并對(duì)磷酸二酯酶5(PDE5)抑制劑無反1％12IIIEF顯著改善勃起功能[41]。睪酮補(bǔ)充治療的風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌曾有報(bào)道睪酮可使?jié)摲郧傲邢侔┺D(zhuǎn)化臨床前列腺癌[42]611．1％，與普通[43]。前列腺癌患者在根治性前列腺切除術(shù)治愈后PSA[44]良性前列腺增生(BPH)BPHBPHBPH后再去勢(shì)，增生的前列腺不會(huì)退化。提示雄激素有啟動(dòng)BPHBPHHTBPH[46.47]。肝損害的肝毒性。TU3310例出現(xiàn)肝功能異常[48]。紅細(xì)胞增多癥51引起紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率為3"-15％，注射劑的發(fā)生率為、44％[49]。一旦發(fā)生紅細(xì)胞增多癥，應(yīng)該減少睪酮?jiǎng)┝炕蛲Ｋ?。心血管系統(tǒng)在練健美的人群中．使用雄激素性同化類固醇(AAS)AASTGLp(a)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平．高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)水平降低和升高的報(bào)告都有[51.52][53]隨訪和監(jiān)測(cè)試驗(yàn)治療期3改善．應(yīng)停止治療．重新查找病因。隨訪和監(jiān)測(cè)1316～1211檢(DRE)、血清前列腺特異抗原(PSA)、肝功能、血象和血清睪酮測(cè)定．以后每6~121監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)是前列腺癌，DREPSA50％列腺癌[56]PSA>4ng/mLDREPSA2.5~4.0ng/mLPSA（fPSA）/52>0.16（或0.75ng/mL列腺癌的可能]9.2.4DREPSA參考文獻(xiàn)1、WernerAA.Themaleclimacteric.JAMA1939;112;1441-14432WernerAA.Themaleclimacteric.Reportoftwohundredandseventy-threecases.JAMA1946；132：188-1943BauerJ.Themaleclimateic-amisnomer.Lettertotheeditor.JAMA1944;126:9144MoralesA.HeatonJPN,CarsonCCAndropause:Amisnomerforatrueclinicalentity.Jurol2000;163:705-7125GrayA,FeldmanHA,McKinlayJB,etal.Age,disease,andchangingsexhormonelevelsinmiddle-agedmen:ResultsoftheMassachusettsMagingStudy.JEndocrinolMetab1991;73:106-10256、FeldmanHA,LongcopeC,DerbyCA,etal.Agetrendsinthelevelofserumtestosteroneandotherhormonesinmiddle-agedmen:LongitutdinalresultsfromtheMassachusettsMaleAgingStudy..JClinEndocrinolMetab2002;87:589-5987J-YLi,X-YLi,etal.DeclineofseumlevelsoffreetestosteroneinagingheslthyChinesemen.AgingMale2005;8:203-2068MoralesA,LunenfeldB.Investigation,treatmentandmonitoringoflate-onsethypogo-nadisminmales.AgingMale2002;5:74-869、LunenfeldB,SaadF,HoselCE.ISA,ISSAMandEAUrecommendationsforinvestigation,treatmentandmonitoringoflate-onsethypogonadismmales:Scientificbackgroundandrationale.AgingMale2005;8:59-74102003；17：66-68、FinkelsteinTS.Androgensandbonemetabolism.InNischlagE,HM,eds,Testosterone.2nded,Berlin:Springer1998,pp187-207、CampionJM,MaricicMJ.Osteoporosisinmen.AmFamPhysician2003;67:1521-152613、BaumgartnerRN,WayneSJ,WatersDL,etal.Sarcopenicobesitypredictsinstrumentalactivityofdailylivingdisabilityintheelderly.ObesRes2004;12:1995-200414、SzuleP,DuboeufF,MarchandF,etal.Hormonalandlifestyledeterminantsofappendicularskeletalmusclemassinmen:theMINOSstudy.AMJClinNutr2004;80:496-50315、MorleyJE.Testosteroneandbehavior.ClinGeriatrMed2003;19:605-61616、MoffatSD,ZondremanAB,MetterEJ,etal.Longitudinalassessmentofserumfree53testosteroneconcentrationpredictsmemoryperformanceandcognitivestatuselderlymen.JClinEndocrinolMetab2002;87:5001-500717、ShoresMM,MorceriVM,SloanKL,etal.Lowtestosteronelevelspredictincidentdepressiveillnessinoldmen:effectsofageandmedicalmorbidity.JClinPsychiaty2005;667:7-1418、AversaA,IsdoriAM,GrecoEA,etal,Hormonalsupplementationanderectiledysfuntion.EurUrol2004;45:535-53819、TraishAM,KimN.Weapensofpenilesmoothmuscledestruction:androgendeficiencypromotesaccumulationofadipocytesinthecorpuscavernosum.AgingMale2005;8:141-14620、BasariaS,DobsAS.Risksversusbenefitsoftestosteronetherapyinelderlymen.DrugsAging1999;15:131-14221、YueP,ChatterpeeK,ScaleC,etal.Testosteronerelaxesrabbitcoronaryarteriesandaorta.Circulation1995;91:1154-1160、WebbCM,mcneillJG,HaywardCS,etal.Effectsoftestosteroneoncoronaryvasomotorregulationinmenwithcoronaryheatdisease.Circulation1999;100:1690-1696、RosanoGMC,CornoldiA,FiniM.Effectsofandrogensonthecardiovascularsystem.2005;28(Suppl.3):32-3824、ZmudaJM,CauleyJA,KriskaA,etal.Longitudinalrelationbetweenendogenoustestoster-oneandcardiovasculardieaseriskfactorsinmiddleagemen.A13yesrfollowupofformerMultipleRiskFactorInterventionTrialparticipants.Trialparticipants.AmJEpidemiol1997;146:609-61725、HaffnerSM,MykkanenL,ValdzRA,etal.Relationshipofsexhormonestolipidsandlipopro-teinsinnondiabeticmen.JClinEndocrinolMetab1993;77:1610-161526、HeinemannLAJ,ZimmermanT,VermulenA,etal.AnewAgingMales’Symptons(AMS)ratingscale.AgingMale1999;2:105-11427、MorlyJEChartonE,PatrickP,etal.Validationofasceeningquestionnaireandrogendeficiencyinagingmales.Metabolism2000;49:1239-124228、ItohN,HisausS,KatoR,etal.ComparisonofMlrleysADAMquestionnaireandHeinemann’sAgingMales’Symptoms(AMS)ratingscaletoscreenandropausesymptomsinJapanesemales.tWordCongressAgingMale7(suppl1):4929、李江源，李小鷹，李明，等．遲發(fā)性睪丸功能減退癥狀評(píng)價(jià)．中華男科學(xué)雜志2007;13(4):320-323、CoertA,GeelenJ,deVisserJ,etal.Thepharmacologyandmetabolishoftestosteroneundecanoate(TU),anew9orallyactiveEndocrinol(Copenh).1975;79:789-800、BrocksDR,MeikleAW,BoideSC,etal.Pharmacokineticsoftestosteroneinhypogondalmenaftertransdermaldelivey:influenceofdoes.JClinPharcol1996;36:732-739、WangC,BermanN,LongstrethJA,etal.PharmacokineticsoftransdermaltestosteronggleinHypogonadalmen:Applicationofgetatonesiteversusfoursites:AGeneralClinicalReseachCenterStudy.JClinEndocrinolMetab2000;85:964-9695433、BehreHM,nieschlagE.Comparativepharmacokineticsoftestosteroneesters.InNieschlagE,BehreHM.eds,Testosterrone.2nd1998;pp329-348

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