衛(wèi)生支付徐州醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教研室高修銀教學(xué)要求掌握：衛(wèi)生支付制度的概念；支付方式的概念；主要支付方式；熟悉：衛(wèi)生支付；供方支付方式的幾個核心要素；熟悉支付制度改革的原則與目標(biāo)；了解：衛(wèi)生支付制度的分類、作用及影響因素；支付方式與激勵機(jī)制；國內(nèi)支付制度改革現(xiàn)狀及未來改革的趨勢。第一節(jié)衛(wèi)生支付概述一、衛(wèi)生支付衛(wèi)生支付必須考慮以下問題：誰來支付?——支付主體支付給誰?——支付對象支付什么？——支付內(nèi)容與項目按什么標(biāo)準(zhǔn)支付？——支付水平以什么方式支付？——支付方式支付（payment）:是市場交易過程中財產(chǎn)從一方（可是是個人或是組織）轉(zhuǎn)移至另一方的過程。在交易過程中，通常將買方（服務(wù)對象）稱為第一方，賣方（服務(wù)提供者）稱為第二方，其余的組織為第三方。衛(wèi)生支付具有典型的第三方支付特點。各類衛(wèi)生服務(wù)各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社會組織個人保險機(jī)構(gòu)衛(wèi)生支付包括：患者自付和第三方支付兩種包括：衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和個人支付方供方衛(wèi)生支付基本過程：政府二、衛(wèi)生支付制度（一）衛(wèi)生支付制度概念支付制度是指為了規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)購買方（政府、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和病人）與衛(wèi)生服務(wù)提供方以達(dá)成相關(guān)政策目標(biāo)和合理補(bǔ)償而共同遵守的一系列行為準(zhǔn)則。主要涉及服務(wù)包、支付方式及一系列相關(guān)配套措施

1.按支付對象不同分類供方支付制度：衛(wèi)生服務(wù)支付方對衛(wèi)生服務(wù)提供方在提供服務(wù)過程中消耗的資源進(jìn)行補(bǔ)償時所共同遵守的一系列行為準(zhǔn)則。補(bǔ)供方。分類。操作簡單；利于控制供方行為和費用；管理成本低。

（二）衛(wèi)生支付制度的分類需方支付制度：衛(wèi)生服務(wù)支付方（政府、保險機(jī)構(gòu)）對衛(wèi)生服務(wù)需方（患者），在接受衛(wèi)生服務(wù)過程中所支付的費用給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償時所共同遵守的一系列行為準(zhǔn)則。補(bǔ)需方。政府對新農(nóng)合、低保、特殊人群的支付。2.按償付時間（1）后付制（按項目付費）先發(fā)生醫(yī)療服務(wù)，然后根據(jù)數(shù)量和標(biāo)準(zhǔn)償付。優(yōu)點：提供者的積極性高，患者有較多的選擇；缺點：易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，過度利用醫(yī)療服務(wù)，難控制費用增長。（2）預(yù)付制（總額預(yù)算、服務(wù)單元、病種、人頭）發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)之前，按預(yù)先標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行償付。優(yōu)點：較好控制過度利用和費用過快增長；缺點：提供者減少服務(wù)數(shù)量，降低服務(wù)質(zhì)量。3.按償付內(nèi)容（1）醫(yī)生：工資制、按人頭付費制（2）醫(yī)療服務(wù):按門診、住院、藥品等（3）機(jī)構(gòu)建設(shè)與維護(hù)（4）其他4.按償付水平（1）全額支付：醫(yī)療服務(wù)后醫(yī)保機(jī)構(gòu)全部支付，即免費醫(yī)療利于體現(xiàn)社會公平，但需方費用意識差及道德?lián)p害，不利于控制費用。（2）部分支付；醫(yī)療服務(wù)后醫(yī)保機(jī)構(gòu)部分支付各自負(fù)擔(dān)一部分。起付線、封頂線等5.按償付主體（1）分離式：保險機(jī)構(gòu)和供方相互獨立（2）一體化式：保險機(jī)構(gòu)和供方合為一體美國健康維護(hù)組織（三）衛(wèi)生支付制度的作用1.對衛(wèi)生服務(wù)供方的作用運營管理模式的變化（人員構(gòu)成、服務(wù)能力、治療模式等）2.對醫(yī)療保險制度的作用3.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的作用（四）影響支付制度的因素第二節(jié)

支付方式（paymentmethod）支付方式可改變供方和需方的行為，促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革，推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。一、支付方式的概念和分類廣義：是指衛(wèi)生服務(wù)支付方式，即衛(wèi)生服務(wù)購買方，將費用支付給衛(wèi)生服務(wù)提供方的方式。購買方：政府、保險機(jī)構(gòu)、患者提供方：醫(yī)院、門診部、醫(yī)師次廣義：指衛(wèi)生服務(wù)支付方對規(guī)定的消耗進(jìn)行補(bǔ)償?shù)耐緩胶头椒?，包括對衛(wèi)生服務(wù)提供方的補(bǔ)償，也包括對覆蓋人群（需方）的補(bǔ)償。狹義：供方支付方式，是指衛(wèi)生服務(wù)支付方（縮小為保險機(jī)構(gòu)）對衛(wèi)生服務(wù)提供方提供按規(guī)定服務(wù)所產(chǎn)生的消耗進(jìn)行補(bǔ)償?shù)耐緩胶头椒?。分對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人員的支付。我們需要重點關(guān)注的，是狹義的支付方式，特別是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費方式（醫(yī)療保險方償付方式）。支付方式的核心：

支付水平是否合理；對醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生何種激勵；產(chǎn)生何種結(jié)果(費用控制、服務(wù)利用、服務(wù)質(zhì)量等)；誰承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。二、供方支付方式的幾個核心要素（一）支付單元青島大蝦指將衛(wèi)生服務(wù)劃分為邊界相對清楚的單元，使之成為一個獨立的產(chǎn)品，以確定價格。最小的單位是每個具體的活動。打包（一組或一系列的衛(wèi)生服務(wù)活動的組合）。不同支付方式支付單元有所不同（表7-1）。測算依據(jù)：以投入為基礎(chǔ)---依據(jù)過往投入，來確定未來某分項的支付預(yù)算（分項預(yù)算、按項目、總額預(yù)付）以產(chǎn)出為基礎(chǔ)---按服務(wù)的實際產(chǎn)出來測算支付價格（按床日和按人頭—打包；按項目、總額預(yù)付）以結(jié)果為基礎(chǔ)---以一定標(biāo)準(zhǔn)來衡量衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果（按績效）（二）支付標(biāo)準(zhǔn)1.確定時間事前確定---經(jīng)濟(jì)風(fēng)險將從支付方轉(zhuǎn)給供方事后確定---支付方將承擔(dān)所有風(fēng)險2.確定方法---最大的挑戰(zhàn)是如何制定一個適宜的標(biāo)準(zhǔn)，以鼓勵供方提供適宜的、具有成本效果的診療服務(wù)，這一標(biāo)準(zhǔn)既不又不能過高導(dǎo)致過度服務(wù)，也不能過低導(dǎo)致服務(wù)提供不足3.對支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整---支付標(biāo)準(zhǔn)要適時調(diào)整（三）結(jié)算的時間點1.事前結(jié)算---按人頭付費2.事后結(jié)算---按病種付費三、支付方式與激勵機(jī)制支付方式直接影響衛(wèi)生服務(wù)的供給行為，并對費用的控制、資源配置、衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，以及衛(wèi)生服務(wù)過程中的效率和公平產(chǎn)生導(dǎo)向或制約作用。表7-4。四、供需雙方的財務(wù)風(fēng)險多數(shù)情況下，部分或全部經(jīng)濟(jì)風(fēng)險都從買方轉(zhuǎn)到供方和病人身上?；颊呷砍袚?dān)----供方、第三方、需方共同承擔(dān)的趨勢。五、支付方式的選擇與調(diào)整取決于籌資和服務(wù)提供的組織形式：分離的或一體的。在費用控制、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量等之間尋求平衡點。

第三節(jié)主要支付方式及其特點一、對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付方式（一）分項預(yù)算（line-itembudget）是在某一特定時間范圍內(nèi)，將固定資金分配給供方，以覆蓋某些特定的明細(xì)項目（或投入成本）。項目：如人員工資、大型設(shè)備采購、基建、運營費用等。以投入為基礎(chǔ)，支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和撥付事前確定優(yōu)點：便于嚴(yán)格管理，確保資金的用途。缺點：限制供方項目資金的轉(zhuǎn)移，很難對達(dá)到最優(yōu)投入組合產(chǎn)生激勵作用。

最傳統(tǒng)、運用最廣的支付方式?；颊呓邮茚t(yī)療服務(wù)時，按服務(wù)項目（如診斷、治療、化驗、藥品和護(hù)理等）的價格計算費用，然后由保險機(jī)構(gòu)付費。費用支付額取決于服務(wù)項目的價格和實際服務(wù)量（實報實銷）典型的后付制。

（二）按服務(wù)項目付費（feeforservice,FFS）優(yōu)點：患者選擇性強(qiáng)收入與服務(wù)量掛鉤，有利于調(diào)動供方積極性醫(yī)療質(zhì)量一般能有較好保證操作簡單只能事后監(jiān)督容易發(fā)生供方誘導(dǎo)需求（過度檢查、用藥、延長住院、高新技術(shù)過度使用等）帳單審核、檢查、監(jiān)督的工作量大繁瑣，管理成本高總之，不利于醫(yī)療費用控制缺點：圖解：支付方式如何影響醫(yī)療服務(wù)供方行為

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按服務(wù)項目付費的弊端（目前我國大多采用的“實報實銷”型的、按服務(wù)項目付費的付費制度，類似于“醫(yī)院點菜，醫(yī)保買單”）請客吃飯：主人、客人、餐廳老板誰點菜？誰買單？目標(biāo)：讓客人吃飽，吃好盡可能省錢醫(yī)療保險：醫(yī)保機(jī)構(gòu)：主人參?；颊撸嚎腿酸t(yī)院：餐廳醫(yī)?；穑嘿I單付費人目標(biāo)：讓患者治好病盡可能省錢

醫(yī)保好比請客吃飯，如何請客有學(xué)問后付制（按服務(wù)項目付費）：

“醫(yī)院點菜，醫(yī)保買單”醫(yī)院（餐廳）：盡可能點貴的菜（還不一定是好菜），多點菜患者（客人）：對餐廳安排的菜單，沒有多少選擇權(quán)（不吃也得吃，吃不完打包）醫(yī)?；穑ㄙI單人）：由于事先沒有約定，只能全額買單（否則就是賴帳）

醫(yī)保好比請客吃飯，如何結(jié)算很重要“醫(yī)院點菜，醫(yī)保買單”結(jié)果：本來200元可以請一餐，硬是花了600，甚至1000餐廳老板（醫(yī)院）很滿意請客買單者（醫(yī)保）成了冤大頭客人（患者）有時不滿意：①菜太多，吃撐了；②特殊規(guī)定：在這吃飯還得自己掏一部分錢；③點了很多主人不方便出錢的菜，得自己掏腰包。算下來，客人也要出不少本不該出的錢！

醫(yī)保好比請客吃飯，誰贏誰虧該計較“醫(yī)院點菜，醫(yī)保買單”（按服務(wù)項目付費的后付制）要不得

醫(yī)保（請客者）：不能再當(dāng)冤大頭。我請客，你點菜，長此以往吃不消。參?；颊撸腿耍哼@樣“赴宴”很別扭，賠了人情還賠錢。醫(yī)院（餐廳老板）：錢要賺，要有度。人家請客的也不容易。

得改改規(guī)則…支付方式改革：轉(zhuǎn)向預(yù)付制

“請客”之前先約定（醫(yī)保和醫(yī)院）：①客人還由你接待；②客人要吃飽，盡量吃好；③我就這么點錢，但不會讓你吃虧（吃虧你也不干）；④如何結(jié)帳要約定（多點了菜，點了不該點的菜，你負(fù)責(zé)）。

怎么辦：客還得請，但該坐下來談?wù)劻?/p>

按病種付費？按床日付費？總額預(yù)付制？按人頭付費？…..（三）按服務(wù)單元付費（episode-basedpayment）根據(jù)歷史資料以及其他因素制定出平均服務(wù)單元(一個門診人次、一個住院人次等)費用標(biāo)準(zhǔn)，然后按供方提供的服務(wù)單元量進(jìn)行償付。是一定程度的服務(wù)項目綜合。降低服務(wù)單元成本，既可以通過加強(qiáng)管理、提高技術(shù)水平來實現(xiàn)，也可通過推諉重病人、多收輕病人以及減少服務(wù)來實現(xiàn)。增加服務(wù)次數(shù)醫(yī)院獲得更多補(bǔ)償方法:優(yōu)點：操作簡單、管理成本低缺點：刺激醫(yī)院推委重癥病患、分解服務(wù)次數(shù)，提供過量服務(wù)，造成病人就醫(yī)的不便和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低三、總額預(yù)付(globalbudget)總額預(yù)付制（總額預(yù)算制）：由政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方協(xié)商，確定供方一年的年度總額預(yù)算。年度預(yù)算額度一旦確定,供方的收入不能隨服務(wù)量的增長而增長。在這種支付制度下，費用風(fēng)險完全由供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）承擔(dān)。確定某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算需考慮的主要因素：

醫(yī)院等級醫(yī)院規(guī)模服務(wù)質(zhì)量服務(wù)人口密度與人群健康狀況醫(yī)院設(shè)備與設(shè)施情況醫(yī)院上年度預(yù)算執(zhí)行情況

……（預(yù)算一般每年調(diào)整一次）

年度預(yù)算額測定方法:1.總量測算法

年度預(yù)算額=往年實際總費用×實際補(bǔ)償比率×變化系數(shù)2.人頭測算法

年度預(yù)算額=預(yù)期被保險人數(shù)×人均費用×實際補(bǔ)償比率×變化系數(shù)3.服務(wù)量測算法

年度預(yù)算額=某一人群預(yù)測總住院次數(shù)×次均費用×實際補(bǔ)償比率×變化系數(shù)優(yōu)點：費用控制效果最好的方法之一。醫(yī)院的預(yù)付總額一旦確定，醫(yī)院的收入就不會隨著服務(wù)量的增加而增加，能夠宏觀控制醫(yī)療費用總支出，降低管理成本，維持醫(yī)療保險基金收支平衡。費用結(jié)算簡單。醫(yī)療服務(wù)供方成為醫(yī)療費用支出的控制者，費用風(fēng)險意識增強(qiáng)缺點：測算和合理確定預(yù)算總額難度較大供方出于自身經(jīng)濟(jì)利益，不合理減少醫(yī)療服務(wù)供給抑制需方合理醫(yī)療服務(wù)需求，服務(wù)質(zhì)量與效率下降影響供方積極性，阻礙醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的更新和發(fā)展預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)過高，可能導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)過低，影響醫(yī)院和被保險人的經(jīng)濟(jì)利益醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付（彈性結(jié)算，上海經(jīng)驗）在費用審核的基礎(chǔ)上，超額分擔(dān)，節(jié)約共享。地區(qū)總額控制（“點數(shù)法”結(jié)算，淮安經(jīng)驗）事先確定基金支出總額及各種服務(wù)項目或病種的服務(wù)分值，但是不確定每個分值的付費標(biāo)準(zhǔn)。到年底，醫(yī)保機(jī)構(gòu)把各家醫(yī)院的服務(wù)分值累計，然后把總額費用除以總服務(wù)分值，得到每個服務(wù)分值的付費標(biāo)準(zhǔn)?？傤~控制（預(yù)付）的應(yīng)用（五）按人頭付費（capitation）是指支付方式以注冊的個人為支付單元，固定支付一定時期內(nèi)（如一年）的所有服務(wù)費用。預(yù)付制。優(yōu)點：鼓勵供方降低成本，防止過度提供服務(wù)，促進(jìn)供方更加關(guān)注預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)，減少更加昂貴的治療性服務(wù)。缺點：供方可能為了控制成本而減少一些必要的服務(wù)；篩選相對健康的對象，拒絕重病人；一定時期內(nèi),限制了需方對供方的選擇，供方缺乏競爭。（六）按床日付費(perdiem)是對每位患者每一天的門診或住院服務(wù)按固定費用支付給供方，是以天為支付單元付費方式。預(yù)付制。優(yōu)點：醫(yī)院工作效率降低，減少檢查和手術(shù)缺點：供方承擔(dān)了大部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，它們會限制每天的服務(wù)量并延長住院時間。（七）按病種付費是以某個疾病治療方法的標(biāo)準(zhǔn)操作為基礎(chǔ)，根據(jù)事先確定的臨床治療方案，將特定的診療過程中產(chǎn)生的費用額包干，支付方據(jù)此支付，結(jié)余歸醫(yī)院，超支不補(bǔ)。優(yōu)點：約束力強(qiáng)于按服務(wù)單元支付，在一定程度上促進(jìn)了管理和成本核算。缺點：能被納入的病種有限，患者的不配合會增加控費風(fēng)險。我國尚不具備大規(guī)模推廣的技術(shù)條件部分地區(qū)推行單病種定額付費的實踐：北京；陜西；江西等只針對少數(shù)病種，沒有實現(xiàn)病種全覆蓋，還不是真正意義上的按病種付費。

改進(jìn)：定額與限額支付相結(jié)合“患者按限額內(nèi)實際費用支付，醫(yī)保按定額支付”實際住院費用低于單病種費用支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下患者：按實際住院費用中的自費部分付費醫(yī)保：按單病種支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算

這種支付方式下，當(dāng)住院補(bǔ)償比高于醫(yī)院利潤率時醫(yī)院愿意降低住院醫(yī)療費用患者能夠減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有利于住院統(tǒng)籌基金收支平衡

（diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem）（DRGs-PPS）根據(jù)國際疾病診斷分類（ICD-9）標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，通過臨床路徑測算出每個組各個分類級別的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)對某組某級疾病進(jìn)行定額費用支付。最先于1983年在美國老人醫(yī)療保險制度中實施，由480多個疾病診斷組構(gòu)成。

（八）以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的預(yù)付制

實質(zhì)：疾病診斷、治療標(biāo)準(zhǔn)化費用支付按每位病人所屬的疾病分類和等級定額預(yù)付醫(yī)院的收入與每個病種及診斷、治療分類有關(guān)（即歸入哪一類、哪一組），而與治療過程中發(fā)生的實際費用無關(guān)。實踐：美國、英國、法國、德國、澳大利亞等國家應(yīng)用較多優(yōu)點：（1）有利于縮短住院天數(shù)（2）有利于激勵醫(yī)院節(jié)約成本（3）有利于減少誘導(dǎo)性消費（4）有利于兼顧質(zhì)量與費用控制缺點：（1）償付標(biāo)準(zhǔn)的制定比較困難（2）可能影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推諉重病人（3）在診斷界限不清的情況下，仍然存在醫(yī)院為獲取更多收入，人為使診斷升級的可能（4）存在醫(yī)院讓病人多次出院再住院，以增加住院次數(shù)的可能（九）按績效付費（payforperformance）是依據(jù)供方的工作績效對其進(jìn)行支付的方式，是有效利用有限的衛(wèi)生資源以最大程度地促進(jìn)健康產(chǎn)出的重要政策工具。將費用補(bǔ)償與有關(guān)工作品質(zhì)或目標(biāo)的衡量指標(biāo)聯(lián)系在一起，有利于促進(jìn)供方提供更多的公共衛(wèi)生服務(wù)。優(yōu)點：供方更關(guān)注服務(wù)質(zhì)量缺點：考核指標(biāo)體系設(shè)計的合理性會影響供方的行為，他們會更多關(guān)注考核指標(biāo)，而忽視其它方面。按績效付費的基本原則是獎優(yōu)罰劣，即獎勵服務(wù)質(zhì)量好的，懲罰服務(wù)質(zhì)量差的。在美國，總費用的1%至10%被用來作為“按績效付費”項目的獎勵基金方式有兩種：一種是額外的獎勵；另一種是扣除原本償付金的一部分，扣除的部分用來獎勵醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好的服務(wù)提供者。整個項目中最困難的是評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按績效付費的目標(biāo)在于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，尤其重點放在“現(xiàn)狀的”高質(zhì)量上，而非質(zhì)量的“提高”上。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量尚未達(dá)到一定水平的提供者，這種模式會給他們的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善帶來負(fù)面影響。二、對衛(wèi)生人員的支付方式工資、按項目付費、按績效付費、按人頭付費等。定義：按工作時間支付工資。優(yōu)點：雇主承擔(dān)風(fēng)險；工資有爭議；缺點：衛(wèi)生人員只關(guān)心工作時間，缺乏激勵機(jī)制。第四節(jié)支付制度改革一、支付制度改革的原則與目標(biāo)（一）醫(yī)療服務(wù)支付制度改革的原則（二）醫(yī)療服務(wù)支付制度改革目標(biāo)1.控制費用控制在合理增長范圍內(nèi)2.強(qiáng)化管理發(fā)揮優(yōu)點，切實可行的管理措施3.確保質(zhì)量確保醫(yī)療服務(wù)安全，嚴(yán)格質(zhì)量考核4.轉(zhuǎn)換機(jī)制擺脫以藥養(yǎng)醫(yī)5.實現(xiàn)多贏各方合理獲益二、支付方式與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管重心關(guān)系的轉(zhuǎn)變控制輸入端轉(zhuǎn)向控制產(chǎn)出指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)。將后付逐步轉(zhuǎn)向預(yù)付。三、國內(nèi)支付制度改革現(xiàn)狀四、未來支付制度改革的趨勢以預(yù)付制為目標(biāo)，以打包付費為形式，推行綜合性的混合型支付方式。第五節(jié)

醫(yī)療被保險方償付方式被保險人分擔(dān)一部分醫(yī)療費用一、起付線（又稱扣除保險-deductible）

被保險人在就醫(yī)時先自付一筆錢，當(dāng)自付的金額超過一定限額（稱為起付線）時，被保險人不再支付，其余的醫(yī)療費由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)承付。優(yōu)點：①控制浪費，增強(qiáng)被保險人費用意識；②降低管理成本，減少保險結(jié)算和支付的工作量。