入院記姓名：工作單位和職業(yè)：其他勞動(dòng)性別：女 家庭地址：省固鎮(zhèn)縣城關(guān)鎮(zhèn)黃元年齡：39 入院日期 婚否：已 病史日期 籍貫：病史記錄日期 民族：漢族 病情陳述者：患者本人（可靠）主訴:行走不穩(wěn)伴雙上肢乏力3月，加重1月?，F(xiàn)病史:患者于3個(gè)月前無(wú)明原因及誘因地出現(xiàn)行走不穩(wěn)，雙上肢及頸項(xiàng)部不適，雙手持物不穩(wěn)，未在意，上述癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)及無(wú)大小便失禁，伴軀干束縛感，1月前出現(xiàn)行走不穩(wěn)，打軟腿，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予診斷為“頸椎病”并給予對(duì)癥治療，上述癥狀不見好轉(zhuǎn)，進(jìn)行性加重，未予特殊治療，為求進(jìn)一步診治，現(xiàn)便正常。無(wú)病后無(wú)頭暈、頭痛、、、耳鳴、發(fā)熱，無(wú)發(fā)音改變，無(wú)晨僵，無(wú)進(jìn)行性消瘦等。過(guò)去史:否認(rèn)高血壓、、慢支、肺氣腫等疾??；否認(rèn)“肝炎“傷寒“瘧個(gè)人史:史：14歲，14,3-5/28-30，2006-8-1，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史?；橛罚阂鸦椋?子1女，愛人及兒子身體健康。史:否認(rèn)性傳染病及遺傳病史體格檢查體溫36.50C 脈搏78次/分 呼吸20次/分 血壓120/70mmHg78次?？魄闆r:覺減退，右上肢感覺正常左側(cè)肢體以下感覺減退。雙手握力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)肱二三頭肌肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力增高。右側(cè)肱二頭肌腱反射、橈骨膜反射亢Hoffmann（＋，左側(cè)Hoffmann（＋Babinski（＋，髕陣攣（＋，踝陣攣（＋。:MRI（2006/3/23C45、6最后診斷（2006－08－2）初步診斷脊髓型頸椎 脊髓型頸椎 10：30（首次

病程記患者，，女性，39歲。，已婚。因“行走不穩(wěn)伴雙上肢乏力3月，加12006－08－21、女性，39歲，亞急史23雙手持物不穩(wěn)，未在意，上述癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)及無(wú)大小便失禁，伴軀干束縛感，1月前出現(xiàn)行走不穩(wěn)，打軟腿，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予診斷為“頸椎病”并給予對(duì)癥治療，上述癥狀不見好轉(zhuǎn)，進(jìn)行性加重，未予特殊治療，為求進(jìn)一步診治，現(xiàn)便正常。無(wú)病后無(wú)頭暈、頭痛、、、耳鳴、發(fā)熱，無(wú)發(fā)音改變，無(wú)晨僵，無(wú)進(jìn)行性消瘦等。3肢感覺減退，右上肢感覺正常，左側(cè)肢體以下感覺減退雙手握力Ⅳ級(jí)雙側(cè)肱二三頭肌肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力增高。右側(cè)肱二頭肌腱反射、橈骨膜反射亢進(jìn)；腹壁反射存在；雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)、跟腱反射亢進(jìn)。右側(cè)Hoffmann（＋，Hoffmann（＋Babinski（＋，髕陣攣（＋，踝陣攣（＋。4、：頸椎MRI（2006/3/23蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：頸椎生理弧度變直，C4、5、6椎間盤明顯突出，硬膜囊、神經(jīng)根受壓明顯脊髓信號(hào)尚未見明顯異常。鑒別診斷：應(yīng)與頸椎結(jié)核、頸椎腫瘤、胸廓出口綜合癥、脊髓空洞癥、脊髓亞急性聯(lián)合變性、側(cè)索硬化癥等鑒別。患者有較典型髓性癥狀，無(wú)感覺分離、不伴皮膚、關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)共濟(jì)失調(diào)、肌肉痙攣，影像學(xué)有脊髓表現(xiàn)無(wú)結(jié)核腫瘤消耗性表現(xiàn)，基本排除其他疾病。1B肝腎功能、HIV、抗體等各項(xiàng)。23 上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下一步治療方案2006－08－38:00 二診斷依據(jù)1女性39歲亞急史2行走不穩(wěn)伴雙上肢乏力3月加13左上肢感覺減退右上肢感覺正常，左側(cè)肢體以下感覺減退雙手握力Ⅳ級(jí)雙側(cè)肱二三頭肌肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力增高。右側(cè)肱二頭肌腱反射、橈骨Hoffmann（＋，Hoffmann（＋Babinski（＋（＋（＋4MR（2006/3/23：頸椎生理弧度變直，C456三、鑒別診斷：應(yīng)與頸椎結(jié)核、頸椎腫瘤、胸廓出口綜合癥、脊髓空洞癥、脊髓亞急性聯(lián)合變性、側(cè)索硬化癥等鑒別?；颊哂休^典型髓性癥狀無(wú)感覺分離、不伴皮膚、關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)無(wú)共濟(jì)失調(diào)肌肉痙攣，影像學(xué)有脊髓表現(xiàn)無(wú)結(jié)核腫瘤消耗性表現(xiàn)，基本排除其他疾病。2006－08－410:00 1、女性，39歲，亞急史2313肢感覺減退，右上肢感覺正常左側(cè)肢體以下感覺減退雙手握力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)肱二三頭肌肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力增高。右側(cè)肱二頭肌腱反射、橈骨膜反射亢進(jìn)；腹壁反射存在；雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)、跟腱反射亢進(jìn)。右側(cè)Hoffmann（＋，Hoffmann（＋Babinski（＋，髕陣攣（＋，踝陣攣（＋。4、:頸椎MRI（2006/3/23蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：頸椎生理弧度變直C4、5、61、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾?。夯颊吣壳盁o(wú)肌肉顫動(dòng)，無(wú)發(fā)音改變，無(wú)進(jìn)水嗆咳，無(wú)明顯四肢肌肉萎縮，無(wú)明顯四肢感覺，可以排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病。3、胸廓出口綜合癥對(duì)尤其單側(cè)神經(jīng)根型頸椎更要警惕，該患者雙上肢同時(shí)存在癥狀，Adison征，基本可排除本病；4、脊髓空洞癥：患者無(wú)感覺分離，MRI檢查未見脊髓空洞征象，基本可排除本病。121向患者說(shuō)明手術(shù)的首要目的是病變的進(jìn)一步發(fā)展防止患者出現(xiàn)更加嚴(yán)重的四肢癱瘓或大小便功能其次是為受發(fā)生變性的脊髓神經(jīng)細(xì)胞提供一個(gè)功能恢復(fù)的空間但是完全壞死的神經(jīng)細(xì)胞并不能或者再生由這部分神經(jīng)細(xì)胞支配的肢體功能并不能得到恢復(fù)總之術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)是有限度的神經(jīng)功能恢復(fù)的程度取決于脊髓受后脊髓內(nèi)部神經(jīng)細(xì)胞損傷的數(shù)量和程度。呼吸功能衰竭甚至等嚴(yán)重并發(fā)癥。2006－08－07患者無(wú)特別主訴經(jīng)術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)癥經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備明日在全麻下行知情同意、簽字為證。

:9313覺減退右上肢感覺正常左側(cè)肢體以下感覺減退雙手握力Ⅳ級(jí)雙側(cè)肱二三頭肌肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力增高。右側(cè)肱二頭肌腱反射、橈骨膜反射亢Hoffmann（＋，左側(cè)Hoffmann（＋雙側(cè)Babinski（＋髕陣（＋踝陣（＋4：MR（2006/3/23：頸椎生理弧度變直，C456突出，硬膜囊、神經(jīng)根受壓明顯脊髓信號(hào)尚未見明顯異常。術(shù)前診斷:脊髓型頸椎病擬施手術(shù)名稱:頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前特殊準(zhǔn)備:備皮、備血、術(shù)前談話。： 填寫人： 31覺減退右上肢感覺正常左側(cè)肢體以下感覺減退雙手握力Ⅳ級(jí)雙側(cè)肱二三頭肌肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力增高。右側(cè)肱二頭肌腱反射、橈骨膜反射亢進(jìn)；Hoffmann（＋Hoffmann（＋雙側(cè)Babinski（＋髕陣（＋踝陣（＋）頸椎MR（2006/3/23蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院C4、5、6產(chǎn)資粘處 2006年08月5085085

1、麻醉意外，出現(xiàn)心跳、呼吸驟停甚至23、術(shù)中量多或者損傷血管出現(xiàn)大，導(dǎo)致休克，甚至4本手術(shù)首要目的是病變的進(jìn)一步發(fā)展防止患者出現(xiàn)更加嚴(yán)重的四肢癱瘓或大、小便功能；其次是為受發(fā)生變性的脊髓神經(jīng)細(xì)胞提供一個(gè)功能恢復(fù)的空間，689、術(shù)后出現(xiàn)頸部血腫致脊髓受壓或氣管受壓，導(dǎo)致患者癱瘓、自主呼吸或者不能自主呼吸,需氣管切開呼吸機(jī)長(zhǎng)期維持可能，甚至；10、由于致壓物致壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，脊髓受壓嚴(yán)重已經(jīng)出現(xiàn)損傷，術(shù)后癥狀及體征改善不明顯甚至因脊髓水腫或局部炎癥出現(xiàn)癥狀加重癱瘓或必要時(shí)需要二次手術(shù)；11、術(shù)后突發(fā)喉痙攣，不能呼吸，導(dǎo)致窒息；因存在心肺等多臟器疾患及糖尿1213、術(shù)后切口，切口愈合不良甚至不愈合141516171819202122、其他難以預(yù)料的意外、有關(guān)手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)闡明，經(jīng)慎重考慮，我們完全理解，同意施行手術(shù)治療，簽字為證?；颊撸ㄈ耍┖灻?2006年08月5談話醫(yī)師簽名 2006年08月5日：：女：39歲病案號(hào)：385009輸血目的：術(shù)中以及術(shù)后補(bǔ)充血容量、抗休克、支持治療輸血史：無(wú)輸血成分：全血臨床診斷：脊髓型頸椎病；2輸血前檢查：ALTU/L；HBsAg－；Anti-HBs；HBeAg－；Anti-Hbe;Anti-HBc－;Anti-HCV－;Anti-HIV1/2－;－；者生命行之有效的。但輸血存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生輸血反應(yīng) 疾病雖然我院使用的血液，均已按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，但由于當(dāng)前科技水平的血時(shí)可能發(fā)生的主要情況如下：1．過(guò)敏反 2.發(fā)熱反3．肝炎（、丙肝等）4、5．瘧 6巨細(xì)胞或EB7為保障的知情同意權(quán)，特向您告知上述輸血的相關(guān)情況，如不理解，可向醫(yī)務(wù)人員咨詢?cè)谀蛉顺浞掷斫馍鲜隹赡馨l(fā)生的情況后您可以自主患者（人）簽字 2006 8月5談話醫(yī)師簽字： 2006年 8月5日手術(shù)記錄術(shù)前診斷:1、脊髓型頸椎??；2 術(shù)后診斷:1、脊髓型頸椎病；2、胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)方式:頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)手術(shù)者：助手：麻醉方式：全麻 成然鋪于C56.5cm。切開皮膚、皮下組織、游離皮下間隙，縱行切開頸闊肌，剪開頸血管鞘和內(nèi)臟鞘之間的聯(lián)合腱膜，肩胛舌骨肌內(nèi)側(cè)緣分離，由頸血管鞘和內(nèi)臟鞘之間鈍性分離進(jìn)入椎前間隙，將氣管食道向左側(cè)牽開，剪開椎前筋膜，顯露椎體及椎間盤前部下定位確認(rèn)C4/5、C5/6椎間隙于C4和C6椎體分別擰入撐casperC4/5C5/6環(huán)，摘除髓核組織，見髓核組織嚴(yán)重脫水、變性。用刮匙刮除部分軟骨終板，至椎間盤C513韌帶，探查見C4/5部分髓核組織穿過(guò)后縱韌帶突向椎管，嚴(yán)重硬膜囊，神經(jīng)剝離鉤剝除突入后方的髓核組織，同時(shí)切除后縱韌帶及其與纖維環(huán)粘連物，仔細(xì)探查，徹底解除脊髓大量鹽水沖洗減壓區(qū)，檢查無(wú)明顯組織碎片殘留及活動(dòng)性，取合適長(zhǎng)度的鈦網(wǎng)，用減壓所獲骨粒填充鈦網(wǎng)后植入C4、6間隙，適當(dāng)捶緊。退出椎體螺釘，si-oc4CC6C67間隙后，探查發(fā)現(xiàn)椎間隙狹窄，椎體前后緣骨贅增生明顯，切除C7用壁植入7號(hào)Cage確、良位徹器管 2006-07-26

術(shù)后病程記錄

C4/5變性，部分髓核組織穿過(guò)后縱韌帶突向椎管，嚴(yán)重硬膜囊。減壓后將大小合適鈦網(wǎng)，C6、7椎，入7號(hào)ae確、固術(shù)約70血0M術(shù)后予抗菌素防止切口激素防治脊髓水腫并注意對(duì)癥處理觀察患者生命體征、神經(jīng)體征切口及肢體活動(dòng)情況。2006-07-27 術(shù)后第一天訴咽部輕度疼痛略頭暈昨日夜間頭暈未查體生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，心肺聽診未及異常，腹平軟，無(wú)壓痛，腸正常；頸部皮膚不緊張，切口少量血性滲出，四肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常。患者術(shù)后一般情況較好，繼續(xù)抗、脫水等治療，予鼓勵(lì)咳痰，少進(jìn)半流食，注意觀察患者生命體征及傷口情況。2006-07-28 術(shù)后第二天，患者自訴切口輕度疼痛，可忍受，四肢較術(shù)前明顯輕松。查體：生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，心肺聽診未及異常，腹平軟，無(wú)壓痛，腸正常；頸部皮膚不緊張切口少量血性滲出雙上肢肌力4＋雙下肢肌力Ⅳ級(jí)拔除條今日賈連順查房查看及體檢后認(rèn)為患者術(shù)后恢復(fù)順利給予換藥拍片復(fù)查,可以在頸托保護(hù)下下床活動(dòng),繼續(xù)予抗對(duì)癥等治療。遵囑執(zhí)行。2006-07-29 術(shù)后第三天，病情穩(wěn)定。查體無(wú)特殊。換藥見切口愈合佳，無(wú)紅腫滲出,主患者一般情況良好，喉部已無(wú)不適。術(shù)前左手麻木癥狀。切口干凈，無(wú)紅腫、波動(dòng)感，愈合良好。術(shù)后拍片：內(nèi)固定位置良好。定于明日出院。2006－8－1 出院記錄患者 ，女性、39歲 ，已婚。因“行走不穩(wěn)伴雙上肢乏力3月，12006－08－2痛。四肢肌肉無(wú)明顯萎縮。左上肢感覺減退，右上肢感覺正常，左側(cè)肢體以下感覺減退。雙手握力Ⅳ級(jí)，雙側(cè)肱二三頭肌肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力增高。右側(cè)肱二頭肌腱反射、橈骨膜反射亢進(jìn)；腹壁反射存在；雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)、跟Hoffmann（＋Hoffmann（＋Babinski（＋，髕陣攣（＋，踝陣攣（＋。：頸椎MRI（2006/3/23蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：頸椎生理弧度變直，C4、5、6髓信號(hào)尚未見明顯異常。入院診斷：脊髓型頸椎病。入院后術(shù)前常規(guī)示無(wú)手術(shù)癥，于2006-08-8在全麻下行前定，程約70L，輸血60。術(shù)后予抗菌素防止切口、甲強(qiáng)龍防治脊髓水腫。術(shù)后一般情況良好，切口愈合好，四肢感覺、肌力較術(shù)前明顯改善。術(shù)后拍片復(fù)查：內(nèi)固定位置良好?？?006－8－1果出現(xiàn)及時(shí)到醫(yī)院就診行內(nèi)固定取出術(shù)。6、隔日換藥。六床號(hào)號(hào)年齡39X號(hào)主訴：行走不穩(wěn)伴雙上肢乏力31曲度變直，頸椎各棘突輕壓痛。四肢肌肉無(wú)明顯萎縮。左上肢感覺減退，右上肢感覺正常，左側(cè)肢體