放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

資質(zhì)審定申請(qǐng)表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)（公章）： 填表日期： 年月日放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)審定申請(qǐng)表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱單位性質(zhì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼電子郵箱法定代表人職務(wù)聯(lián)系人職務(wù)電話放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)范圍及資質(zhì)等級(jí)（-）放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)甲級(jí)資質(zhì)口（二）放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)乙級(jí)資質(zhì)口（二）放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)丙級(jí)資質(zhì)口（三）放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)：1、放射診療場(chǎng)所防護(hù)檢測(cè)（不包括核醫(yī)學(xué)）口2、核醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)所防護(hù)檢測(cè)口3、放射診療設(shè)備性能檢測(cè)口（四）個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)：1、X、y、B外照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)口2、中子個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)口3、內(nèi)照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)口備注：在相應(yīng)的口中打勾法定代表人（簽字）： 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)（公章）：年月 日 年月 日應(yīng)提交的資料（一）法人資格證明材料（復(fù)印件）；（二）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介；（三）質(zhì)量管理手冊(cè)和程序文件目錄；（四）專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表；（五）專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技術(shù)任職資格證書和培訓(xùn)考核合格證明（復(fù)印件）；（六）相關(guān)儀器設(shè)備清單；（七）工作場(chǎng)地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)房產(chǎn)證明復(fù)印件或租賃合同復(fù)印件）；（A）計(jì)量認(rèn)證合格證書（復(fù)印件）；（九）申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)資質(zhì)的，提交模擬預(yù)評(píng)、控評(píng)報(bào)告各1份。資質(zhì)認(rèn)定辦事機(jī)構(gòu)審核意見經(jīng)辦人： 領(lǐng)導(dǎo)簽字： （公章）審核人： 年月日衛(wèi)生健康部門審批意見經(jīng)辦人： 領(lǐng)導(dǎo)簽字： （公章）審核人： 年月日許可證有效期及編號(hào)有效期： 年 月 日至年月日編號(hào)： 陜放衛(wèi)技字［ ］第號(hào)專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表序號(hào)姓名性別出生年月職稱從事專業(yè)專業(yè)工作年限注：填寫不完的可另附續(xù)表相關(guān)儀器設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)