短暫性腦缺血發(fā)作道縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2019.09.04短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作內(nèi)容提要一概念二有關(guān)的流行病學(xué)資料三病因及發(fā)病機(jī)理四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查五、輔助檢查六、TIA的診斷七、TIA的鑒別診斷八、TIA的治療九、TIA的預(yù)后短暫性腦缺血發(fā)作TIA概念

以往的TIA定義；由于腦血管疾病引起的腦部局灶性或視網(wǎng)膜功能障礙，24小時(shí)以內(nèi)癥狀、體征完全緩解，不留后遺，稱之為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。

2009年6月美國(guó)AHA/ASA(美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì))在《stroke》雜志發(fā)表指南提出新的TIA定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性功能障礙。

在此定義下癥狀持續(xù)的時(shí)間不再是關(guān)鍵，是否存在梗死才是TIA與腦卒中的區(qū)別所在。（取消了對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間的限制）短暫性腦缺血發(fā)作

實(shí)際上，大多數(shù)TIA僅持續(xù)5～15分鐘，因此只導(dǎo)致輕微的腦部損傷，而不留神經(jīng)功能缺損后遺。當(dāng)癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)（>1小時(shí)），盡管在24小時(shí)之內(nèi)可以完全緩解，但影像學(xué)上多出現(xiàn)梗死灶。即所謂伴有一過(guò)性癥狀的腦梗死。短暫性腦缺血發(fā)作TIA的流行病學(xué)1.據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年約有5萬(wàn)人發(fā)生TIA。2.65～74歲的美國(guó)白種人每年發(fā)生卒中的可能性為1%，而與之相匹配的TIA人群中，每年發(fā)生卒中的可能性是5～8%。3.統(tǒng)計(jì)資料表明約20%腦梗死患者發(fā)病前有TIA史。短暫性腦缺血發(fā)作病因及發(fā)病機(jī)理1.微栓塞

栓子來(lái)源于頸部和顱內(nèi)大動(dòng)脈，尤其是動(dòng)脈分叉處的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落或心源性（常見(jiàn)于房顫患者）的微栓子脫落，隨血流流入腦中，阻塞遠(yuǎn)端的血管引起臨床癥狀。而當(dāng)微栓子崩解或向血管遠(yuǎn)端移動(dòng)后，局部血流恢復(fù)，癥狀消失。短暫性腦缺血發(fā)作2.血液動(dòng)力學(xué)改變

在各種原因引起的頸部或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，當(dāng)出現(xiàn)低血壓或者血壓波動(dòng)時(shí)，狹窄部位遠(yuǎn)端血管的血流減少，可發(fā)生短暫性缺血癥狀，當(dāng)拖到了壓回升后，局部腦血流恢復(fù)正常，TIA的癥狀消失.(這種類型的TIA占很大部分)腦動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的TIA發(fā)作多具有短暫、刻板、頻發(fā)的特點(diǎn)。病因及發(fā)病機(jī)理短暫性腦缺血發(fā)作3.血液學(xué)改變

如真性紅細(xì)胞增多癥，血液中的有行成份在腦部的血管中淤積、阻塞血管，也可導(dǎo)致TIA.其他血液系統(tǒng)疾病如貧血、白血病、血小板增多癥、異常蛋白血癥、血纖維蛋白原含量增高和各種原因所致的血液高凝狀態(tài)等都可以引起TIA。病因及發(fā)病機(jī)理短暫性腦缺血發(fā)作4.其他

腦血管痙攣：血管痙攣不僅可以發(fā)生在大血管，如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、Willis環(huán)的近端，也可以發(fā)生在小動(dòng)脈，如腦的穿通動(dòng)脈。如下情況可以引起腦血管痙攣：①高血壓.②動(dòng)脈管腔中有血栓存在.③血液中存在著血管收縮物質(zhì).④手術(shù).⑤外傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血。

腦盜血綜合征：如鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，上肢活動(dòng)可引起椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈盜血現(xiàn)象，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。

顱內(nèi)動(dòng)脈炎等。病因及發(fā)病機(jī)理短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)生于老年人（50-70歲）男性多見(jiàn)。多伴有腦血管疾病危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病等。突發(fā)突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)可視網(wǎng)膜的功能的，缺損，多在1~2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不留神經(jīng)功能缺損體征。臨床表現(xiàn)多種多樣，取決于受累的血管分布。多有反復(fù)發(fā)作的病史，每次發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)基本相似。具有發(fā)作性、短暫性、可逆性、反復(fù)性四性的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)。短暫性腦缺血發(fā)作突發(fā)性：發(fā)病可能與某種誘因，如體位改變，起床、站立，排尿、排便，體力活動(dòng)過(guò)多、情緒激動(dòng)、飲酒、頸部屈曲、過(guò)伸或轉(zhuǎn)頸，過(guò)度疲勞，血壓下降等有關(guān)。短暫性：多數(shù)發(fā)作持續(xù)2-15分鐘，有時(shí)可達(dá)1或數(shù)小時(shí)，但一般不超過(guò)24小時(shí)。發(fā)作性：可每天發(fā)作數(shù)次或一年發(fā)作一次，間歇期從數(shù)月至數(shù)年，較頻繁發(fā)作者易導(dǎo)致腦梗塞，尤其頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。可逆性：不遺留任何永久神經(jīng)功能缺損。四個(gè)共性特點(diǎn)短暫性腦缺血發(fā)作臨床表現(xiàn)1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

■常見(jiàn)的癥狀：病變對(duì)側(cè)發(fā)作性面癱、肢體單癱、偏癱或肢體麻木。

■可能的癥狀：病灶對(duì)側(cè)同向性偏盲（大腦中-后動(dòng)脈皮層支分水嶺區(qū)缺血，顳-枕交界區(qū)受累所致）。

■特征性的癥狀

眼動(dòng)脈交叉癱：同側(cè)單眼一過(guò)性失明或黑矇

+對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙。

Horner交叉癱：同側(cè)Horner征+對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙。

失語(yǔ)或體象障礙：優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累出現(xiàn)體象障礙。短暫性腦缺血發(fā)作2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

■常見(jiàn)的癥狀：最常見(jiàn)的癥狀是眩暈、惡心、嘔吐，為腦干系統(tǒng)缺血的表現(xiàn)。大多數(shù)不伴耳鳴，少數(shù)伴耳鳴者是迷路缺血的癥狀。（不伴其他后循環(huán)缺血癥狀的孤立性眩暈多不是TIA）■可能性的癥狀

吞咽困難和構(gòu)音困難：真性或假性球麻痹

共濟(jì)失調(diào)和平衡障礙：小腦或小腦-腦干聯(lián)系纖維受損

意識(shí)障礙：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損

■其他：精神癥狀、半側(cè)舞蹈樣發(fā)作、偏身投擲癥狀等

臨床表現(xiàn)

☆據(jù)統(tǒng)計(jì)90%的TIA發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)域，7%在椎-基底動(dòng)脈供血區(qū)域，3%二者共有。短暫性腦缺血發(fā)作2椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：■特征性的癥狀：

交叉性感覺(jué)障礙：Wallenberg綜合征

腦神經(jīng)交叉性癱瘓：腦干不同平面腦神經(jīng)受損(Weber、Millard-Gubler、Foville、Dejerine綜合征）

發(fā)作性一側(cè)或雙側(cè)視力障礙或視野缺損：大腦后動(dòng)脈缺血致枕葉皮層受累。

跌到發(fā)作：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。

短暫性全面性遺忘癥（TGA）：常突然起病，主要表現(xiàn)記憶力喪失而即刻記憶和遠(yuǎn)記憶力保持良好，自知力和人格存在，沒(méi)有高級(jí)皮層功能障礙，病人對(duì)答好，能正確計(jì)算。但可出現(xiàn)時(shí)間定向障礙，有時(shí)病人外出又恰值發(fā)作，常因不能記住家庭地址而“失蹤”數(shù)小時(shí)。一般癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)，發(fā)作過(guò)后病人完全恢復(fù)記憶能力，唯獨(dú)發(fā)作期的經(jīng)歷完全不能想起，形成一個(gè)“記憶空洞”。短暫性腦缺血發(fā)作輔助檢查■常規(guī)檢查：

血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂等檢查對(duì)查找病因、預(yù)防卒中等十分必要?！鲂碾妶D及超聲心動(dòng)圖

有助于判斷有無(wú)心源性栓子的可能性。■頭部CT和MRI

多模式(CTA、MRA、DWI)的有助于協(xié)助診斷及鑒別診斷?！鯰CD及頸動(dòng)脈超聲

監(jiān)測(cè)微栓子、評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)、判斷有無(wú)狹窄及狹窄程度、評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償、了解腦血流循環(huán)狀況?！鯠SA血管造影

可對(duì)顱內(nèi)處血管進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估短暫性腦缺血發(fā)作TIA的診斷

診斷步驟：

是否為TIA哪個(gè)系統(tǒng)的TIA病因及發(fā)病機(jī)制分類TIA的危險(xiǎn)因素評(píng)估

多數(shù)TIA患者就診時(shí)臨床癥狀已經(jīng)消失，故診斷主要依據(jù)病史。CT或MRI正?；蛭达@示責(zé)任病灶，在排除其他疾病后即可診斷。短暫性腦缺血發(fā)作ABCD評(píng)分系統(tǒng)

ABCD評(píng)分ABCD2評(píng)分

ABCD3評(píng)分ABCD3-1評(píng)分TIA的危險(xiǎn)分層短暫性腦缺血發(fā)作ABCD評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)度ABCD評(píng)分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無(wú)力2

不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1短暫性腦缺血發(fā)作ABCD2評(píng)分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無(wú)力2

不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1D糖尿病有1評(píng)分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分短暫性腦缺血發(fā)作ABCD2評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%

研究發(fā)現(xiàn)TIA患者早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高，易發(fā)生腦梗死，也易發(fā)生心肌梗死和猝死。90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。因此，TIA是需緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件，必須重視。TIA發(fā)作后2～7d為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期，對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估與干預(yù)可以減少卒中的發(fā)生。以ABCD2評(píng)分分層為基礎(chǔ)的急診醫(yī)療模式，盡早啟動(dòng)TIA的評(píng)估與二級(jí)預(yù)防。對(duì)于新近發(fā)生的符合臨床診斷TIA，雖有明確的腦急性梗死的證據(jù)，但在臨床癥狀再次發(fā)作時(shí)，若持續(xù)時(shí)間＞30min，應(yīng)按照急性缺血性卒中的溶栓指南積極進(jìn)行溶栓治療。因此，建議新發(fā)的TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72h內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：①ABCD2評(píng)分≥3分；②ABCD2評(píng)分0～2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2d之內(nèi)能在門診完成的患者；③ABCD2評(píng)分0～2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血引起。短暫性腦缺血發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）TIA的限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征在24小時(shí)內(nèi)（多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)）完全消失（2）起病突然（3）TIA的癥狀a．頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA①表現(xiàn)為身體的一側(cè)體征（運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、單眼失明、失語(yǔ)等）②發(fā)作次數(shù)少，每次發(fā)作癥狀相同③易繼發(fā)腦梗塞b．椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA①癥狀為身體的一側(cè)、兩側(cè)，多種多樣②腦神經(jīng)癥狀（復(fù)視、眩暈、咽下困難、兩眼視力消失、偏盲）③發(fā)作次數(shù)多，每次發(fā)作癥狀不同④較少繼發(fā)腦梗塞短暫性腦缺血發(fā)作住院指征下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者進(jìn)展型TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1h癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％已知的心臟來(lái)源的栓子（如心房顫動(dòng)）己知的高凝狀態(tài)ABCD2評(píng)分高危者短暫性腦缺血發(fā)作■部分性癲癇

致癲灶、持續(xù)時(shí)間更短、腦電圖異常?！雒纺釥柺喜?/p>

好發(fā)中年人、一側(cè)耳鳴、耳內(nèi)脹滿感、波動(dòng)性聽(tīng)力下降、冷熱水試驗(yàn)前庭功能減退或消失?！隽夹园l(fā)作性位置性眩暈BPPV

位置性眩暈，與頭位變換有關(guān)，每次持續(xù)短暫，多數(shù)少于1分鐘。Dix-Hallpike位置試驗(yàn)有助于診斷，手法復(fù)位效果較好?！銎^痛（家族性偏癱性及以肢體運(yùn)動(dòng)障礙為先兆的偏頭痛）

偏頭痛患者多為青少年，多有家族史，在頭痛發(fā)作前表現(xiàn)短暫的偏癱，先兆過(guò)后有劇烈的頭痛?！銎渌轭愃芓IA發(fā)作癥狀的疾病

多發(fā)性硬化、近皮層的占位性病變、低血糖、低血壓、慢性硬膜下血腫、小灶性腦出血等。TIA的鑒別診斷短暫性腦缺血發(fā)作下列癥狀不應(yīng)考慮為TIA（1）感覺(jué)障礙不斷加重（進(jìn)展）（2）僅有旋轉(zhuǎn)性眩暈（3）單純頭暈（或惡心）（4）單純吞咽困難（5）單純構(gòu)音不良（6）單純復(fù)視（7）尿便失禁（8）失明伴有意識(shí)障礙（9）局限性癥狀伴偏頭痛（10）單純遺忘（11）單純猝倒發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作■藥物治療抗血小板聚集藥物治療對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者首先考慮用抗血小板藥物。非心源性栓子所致TIA非心源性栓子所致TIA患者,應(yīng)立即給予長(zhǎng)期抗血小板治療,以進(jìn)行卒中及其他血管事件二級(jí)預(yù)防。(證據(jù)級(jí)別:1級(jí))對(duì)于已服用阿司匹林但還是發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化栓子所致TIA的患者,一般建議口服氯吡格雷(75mg/d)或聯(lián)用阿司匹林(25mg/次,2次/d)和緩釋雙嘧達(dá)莫(200mg/次,2次/d)。

當(dāng)非心源性栓子所致TIA患者不能耐受阿司匹林單獨(dú)治療或阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療時(shí),可首選氯吡格雷治療。TIA的治療短暫性腦缺血發(fā)作抗凝治療心源性栓子所致TIA持續(xù)性或陣發(fā)性房顫(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若發(fā)生心源性栓子所致TIA,應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥?；颊叩哪繕?biāo)INR應(yīng)控制在2.5(2.0~3.0)?？诜鼓幨褂媒勺C的患者可服用阿司匹林。短暫性腦缺血發(fā)作鈣拮抗劑

能阻止細(xì)胞內(nèi)鈣超載，防止血管痙攣、增加血流量、改善微循環(huán)。尼莫地平20~40mgtid或鹽酸氟桂利嗪5~10mgqn降纖治療

TIA患者有時(shí)存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。

其他病程在一周以內(nèi)的TIA患者若同時(shí)存在不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心梗,則應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷(75mg/d)和阿司匹林(75~100mg/d)。(證據(jù)級(jí)別:1級(jí))短暫性腦缺血發(fā)作■病因治療病因治療是預(yù)防TIA復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。積極查找病因，針對(duì)可能存在腦血管危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、心臟病等）進(jìn)行有效的干預(yù)