職業(yè)教育醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫(kù)生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)腎功能及早期腎損傷檢驗(yàn)BASICCLINICALLABORATORYMEDICINE2概述第一節(jié)1腎臟的結(jié)構(gòu)腎皮質(zhì)腎小球腎小管（近曲、遠(yuǎn)曲）髓質(zhì)腎小管（髓袢、集合管、乳頭管）

腎由許多基本解剖和功能單位“腎單位”所構(gòu)成，每個(gè)腎約含有100萬(wàn)個(gè)腎單位，每個(gè)腎單位由腎小球和腎小管組成。1腎臟的結(jié)構(gòu)腎單位結(jié)構(gòu)圖示意圖

1腎臟的結(jié)構(gòu)一、腎臟的結(jié)構(gòu)腎小球是由入球小動(dòng)脈分支為30～40條毛細(xì)血管叢組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，它作為血液的過(guò)濾器。腎小管是一支細(xì)長(zhǎng)盤曲的微小管道，分為5段：近曲小管、髓袢、遠(yuǎn)曲小管、集合管、乳頭管。二、腎臟的功能腎有三大功能：排泄、調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌功能。主要是排泄代謝廢物，調(diào)節(jié)水鹽代謝、酸堿平衡，通過(guò)泌尿來(lái)實(shí)現(xiàn)。2腎臟的功能1、腎小球的濾過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜能允許水和小分子物質(zhì)自由通過(guò)，大分子物質(zhì)（蛋白質(zhì)）不能通過(guò)，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的濾液稱為原尿。影響原尿生成的因素：腎小球?yàn)V過(guò)膜、有效濾過(guò)壓、腎血流量（一）腎的排泄功能腎小球?yàn)V過(guò)膜分子屏障電荷屏障有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管血壓－（血漿膠體滲透壓＋囊內(nèi)壓）腎血流量用腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）來(lái)反應(yīng)GFR:即單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的原尿量2腎臟的功能2、腎小管重吸收腎小管分為三段，近曲小管、髓袢和遠(yuǎn)曲小管。近曲小管是重吸收最重要的部位，原尿中的葡萄糖、氨基酸、維生素及微量蛋白質(zhì)等幾乎全部在近曲小管重吸收，Na+，K+，Cl-，HC03-等也絕大部分在此段重吸收。髓袢主要吸收一部分水和氯化鈉，具有“逆流倍增”的功能，在尿液的濃縮稀釋功能中起重要作用。遠(yuǎn)曲小管和集合管可繼續(xù)重吸收部分水和鈉，但它的主要功能為參與機(jī)體的體液酸堿調(diào)節(jié)。（一）腎的排泄功能2腎臟的功能3、腎小管和集合管分泌腎小管通過(guò)分泌H+、重吸收HCO3-在調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡方面起著重要作用。近曲小管、遠(yuǎn)曲小管和集合管的上皮細(xì)胞都能夠主動(dòng)分泌H+，發(fā)生H+-Na+交換，達(dá)到排H+和重吸收NaHC03的目的。尿中的K+主要是由遠(yuǎn)曲小管和集合管分泌的。一般當(dāng)有Na+的主動(dòng)吸收時(shí)，才會(huì)有K+的分泌，兩者的轉(zhuǎn)運(yùn)方向相反，稱為K+-Na+交換。H+-Na+交換和K+-Na+交換有相互抑制現(xiàn)象。另外，遠(yuǎn)曲小管和集合管還能夠分泌NH3,NH3與H+結(jié)合成NH4+排出，不僅促進(jìn)了排H+，也能夠促進(jìn)NaHC03的重吸收。若腎小管上皮細(xì)胞分泌NH3功能障礙，可導(dǎo)致酸中毒。（一）腎的排泄功能2腎臟的功能腎臟還能分泌一些獨(dú)特的生物活性物質(zhì)，如腎素，前列腺素，促紅細(xì)胞生成素（EPO）等，參與血壓調(diào)節(jié)和造血功能。

1.體液平衡的調(diào)節(jié)主要通過(guò)ADH、醛固酮對(duì)腎遠(yuǎn)曲小管的作用。

2.酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要通過(guò)腎小管對(duì)HCO3－的重吸收以及對(duì)H+、NH3的分泌。

3.鈣磷代謝的調(diào)節(jié)1，25-（OH）2D3、PTH、CT對(duì)腎遠(yuǎn)曲小管的作用。

4.促紅細(xì)胞生成作用腎臟能分泌促紅細(xì)胞生成素，促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞向原始紅細(xì)胞分化。（二）腎臟的內(nèi)分泌功能及調(diào)節(jié)腎疾病的一般檢驗(yàn)第二節(jié)1血清肌酐測(cè)定血清中除蛋白質(zhì)以外的含氮化合物稱為非蛋白氮（nonproteinnitrogen，NPN）。主要包括尿素、尿酸、肌酸、肌酐、膽紅素、氨基酸、氨等化合物。它們都是蛋白質(zhì)和核酸的代謝產(chǎn)物，主要由腎臟排泄。肌酐是肌酸在肌肉中代謝的終產(chǎn)物。肌酸部分來(lái)自食物攝入，部分在體內(nèi)生成。肌酐經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，不被腎小管重吸收，故能較好地反映腎小球的濾過(guò)功能，肌酐是肌酸代謝的終產(chǎn)物。在控制外源性來(lái)源、未進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)的條件下，肌酐的血中濃度主要取決于GFR。在腎功能受損，GFR下降到臨界水平時(shí)，血中肌酐濃度明顯上升，隨損害程度加重，上升速度也加快。一、血清肌酐測(cè)定1血清肌酐測(cè)定1、原理為消除樣品中肌酸的干擾，采用雙試劑法第一反應(yīng)肌酸+H2O肌氨酸+尿素肌氨酸+O2+H2O甘氨酸+甲醛+H2O2

2H2O2O2+H2O第二反應(yīng)肌酐+H2O 肌酸肌酸+H2O 肌氨酸+尿素肌氨酸+O2+H2O甘氨酸+甲醛+H2O22H2O2＋4－氨基安替比林+酚醌亞胺＋4H2O（一）肌氨酸氧化酶法11血清肌酐測(cè)定2、方法學(xué)評(píng)價(jià)（1）酶偶聯(lián)速率法特異性高，精密度、準(zhǔn)確度高，并適合于自動(dòng)化分析。但試劑價(jià)格較貴，且不易保存。（2）自動(dòng)分析中雙試劑法的特點(diǎn)在第一試劑中加了肌酸酶，兩步反應(yīng)可以消除內(nèi)源性肌酸的干擾。（3）肌酐酶偶聯(lián)肌氨酸氧化酶法，以Trinder反應(yīng)為指示系統(tǒng)，可受到還原性物質(zhì)的干擾。3、參考區(qū)間：血清肌酐男：59～104μmol/L

女：45～84μmol/L（一）肌氨酸氧化酶法11血清肌酐測(cè)定（一）肌酐酶法21血清肌酐測(cè)定1、原理（λ=510nm）2、方法學(xué)評(píng)價(jià)主要缺點(diǎn)是特異性差，血中丙酮、丙酮酸、葉酸、抗壞血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反應(yīng)中呈色，因而被稱為“非肌酐色原”，根據(jù)Jaffé反應(yīng)原理發(fā)展出來(lái)的動(dòng)力學(xué)方法，基于肌酐和上述非肌酐色原在反應(yīng)速度上的差異，即后者與苦味酸發(fā)生反應(yīng)比前者要慢，利用這一點(diǎn)來(lái)避開非特異反應(yīng)的干擾（但不能根本消除）。此法干擾和影響因素較少，速度快，適用于自動(dòng)分析，近年已被普遍采用。（二）苦味酸法（Jaffé反應(yīng)）和速率法1血清肌酐測(cè)定3、參考區(qū)間：血清肌酐男：62～115μmol/L苦味酸法

女：53～97μmol/L（二）苦味酸法（Jaffé反應(yīng)）和速率法1血清肌酐測(cè)定臨床意義肌酐經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后，幾乎不被腎小管重吸收，故測(cè)定血清肌酐較測(cè)定血清尿素氮更能準(zhǔn)確反映腎小球的功能。在臨床上同時(shí)測(cè)定血清肌酐和尿素氮的濃度，對(duì)鑒別腎前性或腎后性尿毒癥有一定意義。若以mg/dl計(jì)算，正常情況下血清尿素氮/肌酐比值為15～20：1。比值下降而肌酐水平正常多見(jiàn)于急性腎小管損害和嚴(yán)重肝病。比值增高而肌酐水平正常多見(jiàn)于腎血流不足（心衰、失血、脫水等），蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)（如甲亢等）。比值增高同時(shí)伴有血清肌酐的增高多見(jiàn)于腎性病變。血清肌酐測(cè)定對(duì)晚期腎疾病的臨床意義較大。2血清尿素測(cè)定尿素是氨基酸代謝終產(chǎn)物之一。肝內(nèi)生成的尿素進(jìn)入血循環(huán)后主要通過(guò)腎排泄，腎外途徑（如汗液）排出量比例很?。ǖ陀?%），GFR減低時(shí)尿素排出受阻，血中尿素濃度即升高。（一）酶偶聯(lián)速率法2血清尿素測(cè)定2、方法學(xué)評(píng)價(jià)第一步反應(yīng)特異性高，第二步反應(yīng)可采用雙試劑法消除內(nèi)、外源性氨的干擾。酶法靈敏度高；精密度好；常用于自動(dòng)生化分析儀。試劑較貴。3、參考區(qū)間：血清尿素成人：2.9～8.2mmol/L尿素氮（BUN):因?yàn)橐粋€(gè)尿素分子含有兩個(gè)氮原子，所以一摩爾尿素相當(dāng)于兩摩爾尿素氮。現(xiàn)一般不用這個(gè)概念。（一）酶偶聯(lián)速率法2血清尿素測(cè)定4、臨床意義：血清尿素氮增高的原因可分為腎性、腎前性和腎后性三個(gè)方面。腎性：如急性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎積水以及中毒性腎炎等造成腎組織壞死，腎功能減退而導(dǎo)致血中尿素氮明顯增高。腎前性：如心力衰竭、大失血、創(chuàng)傷、燒傷等引起的休克，劇烈嘔吐、長(zhǎng)期腹瀉引起的水、電解質(zhì)紊亂，造成腎血流減少，甲亢引起組織蛋白質(zhì)分解增加，血中尿素氮明顯增高。腎后性：如前列腺增生、尿路結(jié)石泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等引起尿路梗塞，尿素排泄減少。（一）酶偶聯(lián)速率法2血清尿素測(cè)定1、原理：尿素在熱酸性溶液中與二乙?？s合成一種紅色的二嗪化合物。吸收峰540nm。2、方法學(xué)評(píng)價(jià)加熱顯色經(jīng)冷卻后，應(yīng)及時(shí)比色，顯色容易不穩(wěn)定血清中含氮化合物如瓜氨酸易產(chǎn)生干擾。操作簡(jiǎn)便，靈敏度高，標(biāo)本用量少，精密度高，線性好，但線性范圍窄，難以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，現(xiàn)已很少使用。（二）二乙酰一肟法3血清尿酸測(cè)定在人體內(nèi)，嘌呤核苷酸分解生成嘌呤核苷及嘌呤后，經(jīng)水解脫氨和氧化，最后生成尿酸。UA隨尿排出，血中UA全部通過(guò)腎小球?yàn)V出，在近端腎小管幾乎被完全重吸收，故UA的清除率極低（<10%）。GFR減低時(shí)UA不能正常排泄，血中UA濃度升高。（一）尿酸氧化酶法3血清尿酸測(cè)定1、原理：尿酸在堿性條件下被磷鎢酸氧化成尿囊素和CO2，而磷鎢酸則被還原成鎢藍(lán)。λ=660nm2、方法學(xué)評(píng)價(jià)需要制備無(wú)蛋白濾液；血液中許多非尿酸還原性物質(zhì)可造成尿酸假性增高，如谷胱甘肽，應(yīng)避免溶血。3、參考區(qū)間：血清尿酸男：262～452μmol/L女：137～393μmol/L（二）磷鎢酸（PTA）還原法3血清尿酸測(cè)定2、方法學(xué)評(píng)價(jià)酶法靈敏度高；不需要除蛋白；常用于自動(dòng)生化分析儀。試劑較貴。容易受還原性物質(zhì)的干擾。3、參考區(qū)間：血清尿酸男：208～428μmol/L女：155～357μmol/L（一）尿酸氧化酶法3血清尿酸測(cè)定臨床意義：（1）GFR減退時(shí)血清UA上升，但因其腎外影響因素較多，血中濃度變化不一定與腎損傷程度平行。（2）UA主要用作痛風(fēng)的診斷指標(biāo)。痛風(fēng)是嘌呤代謝失調(diào)所致，血清UA可明顯升高。（可高達(dá)800～1500μmol／L）。（3）核酸代謝亢進(jìn)可引起內(nèi)源性UA生成增加，血清UA上升。見(jiàn)于白血病，多發(fā)性骨髓瘤，真性紅細(xì)胞增多癥等。（4）高血壓，子癇等腎血流量減少的病變，因UA排泄減少而使血清UA升高，但此時(shí)Sur常無(wú)變化。（5）其他：血清UA升高還見(jiàn)于慢性鉛中毒，氯仿及四氯化碳中毒。早期腎損傷第三節(jié)1尿微量清蛋白測(cè)定腎臟具備的強(qiáng)大代償功能，在客觀上易于掩蓋早期腎損傷，而腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)后又有十分重要的意義。臨床上常用的早期診斷腎損的指標(biāo)主要有：尿微量清蛋白、血清及尿α1-微球蛋白（α1m）、血清及尿β2-微球蛋白（β2m）測(cè)定、尿液轉(zhuǎn)鐵蛋白等。微量白蛋白特點(diǎn)帶有負(fù)電荷；基本不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)。微量蛋白尿：微量Alb排出量在30mg--300mg/24h健康人的尿中也有極微量：小于20mg/L。一、尿微量清蛋白測(cè)定腎小球早期損傷的尿中Alb濃度已增加。持續(xù)性微量白蛋白尿（30~300mg/24h）。蛋白尿大于0.5g/24h，表明已進(jìn)入臨床腎病期。常規(guī)試紙法檢查不出來(lái)。最低檢出濃度是200mg/L尿液中mAlb對(duì)檢測(cè)早期腎損傷有重要意義。透射濁度法的正常值：

24h尿：＜30mg/24h

1尿微量清蛋白測(cè)定1尿微量清蛋白測(cè)定臨床意義1、早期腎小球微血管病變的客觀指標(biāo)之一。2、糖尿病性腎病的早期診斷。糖尿病患者出現(xiàn)mAlb尿時(shí)，在病理組織學(xué)上可看到系膜的擴(kuò)張或有少數(shù)結(jié)節(jié)性病變，及時(shí)進(jìn)行治療和控制血糖水平，腎損傷是可逆。3、評(píng)估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度4、高血壓性腎損傷、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損傷的早期標(biāo)志

5、妊娠誘發(fā)高血壓的監(jiān)測(cè)，持續(xù)的mAlb尿常提示妊娠后期發(fā)生子癇的危險(xiǎn)度較大。2α1-微球蛋白測(cè)定α1-微球蛋白來(lái)源及特點(diǎn)：肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白；分子量約為30KD；等電點(diǎn)為4.3-4.8；在酸性尿中較穩(wěn)定、在4℃可穩(wěn)定1周；電泳時(shí)位于α1區(qū)帶故而得名。游離型較容易透過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，濾過(guò)的絕大部分又被腎小管重吸收，且其測(cè)定不受尿pH等因素的影響，因此在腎臟病診斷方面被認(rèn)為具有重要價(jià)值。常采用免疫學(xué)方法測(cè)定參考區(qū)間：尿液：＜12.5mg/L臨床意義：當(dāng)各類腎疾病引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低時(shí)，血清中α1m可升高。肝損時(shí)血清α1m可降低。尿液α1m濃度增高，是反映和評(píng)價(jià)各種原因包括腎移植后排斥反應(yīng)所致早期近端腎小管功能損傷的特異和靈敏指標(biāo)。腎小管吸收功能損傷時(shí)U-α1m即增加。與mAlb聯(lián)合測(cè)定時(shí)如mAlb不增加或只有輕度增加，而α1m明顯增高，提示為小管損傷。連續(xù)測(cè)定U-α1m可幫助觀察病情的變化和評(píng)估預(yù)后。在臨床應(yīng)用時(shí)常與尿酶分析并用，用于糖尿病、藥物或化學(xué)因子、感染等誘發(fā)的腎小管間質(zhì)疾病的診斷與監(jiān)測(cè)，也用于腎移植后排異反應(yīng)的觀察。2α1-微球蛋白測(cè)定3β2-微球蛋白的測(cè)定特點(diǎn)β2m廣泛存在于有核細(xì)胞表面,尤其富含于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞；在免疫應(yīng)答中起重要作用。通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)后在近曲小管幾近全部被吸收。尿PH≤5.5時(shí)，尿中酸性蛋白酶的作用β2m迅速降解。降解在膀胱中也會(huì)進(jìn)行。在清晨排尿后棄之,飲水300～500ml,收集1h的全部尿液或采集隨時(shí)標(biāo)本;收集24h尿液標(biāo)本,宜在采集尿標(biāo)本的前一天,給患者服用碳酸氫鈉等堿性藥物3β2-微球蛋白的測(cè)定參考區(qū)間

血清1.3-1.95mg/L

尿液＜0.14mg/L臨床意義：腎小管性蛋白尿的診斷和鑒別診斷；判斷腎小管受損的程度；用于鑒別上、下尿路的感染；用于腎臟病的病情觀察和療效估計(jì)、判斷是否重金屬中毒。用于糖尿病腎病早期診斷；3β2-微球蛋白的測(cè)定臨床意義：腎小球率過(guò)功能下降：血β2-MG升高而尿β2-MG正常；腎小管重吸收功受損：血β2-MG正常而尿β2-MG升高；體內(nèi)某部位產(chǎn)生過(guò)多或腎小球和腎小管都受到損傷：。血、尿β2-MG均升高，腎功能特殊檢驗(yàn)第四節(jié)1反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的試驗(yàn)主要有腎小球?yàn)V過(guò)率、血液中小分子代謝終產(chǎn)物（如血肌酐、血尿素等）和血液中小分子蛋白（如血胱抑素C等）等檢測(cè)；其中，腎小球?yàn)V過(guò)率尚不能直接測(cè)定，臨床常應(yīng)用腎清除試驗(yàn)原理，通過(guò)檢測(cè)肌酐清除率的方法間接反映GFR，或以血肌酐為基礎(chǔ)估算GFR。腎清除率是指單位時(shí)間內(nèi)（每min）有多少ml血漿中的某物質(zhì)被腎清除而由尿排出。

C=U×V/PC清除率（ml/min），V尿量（ml/min）U、P分別為尿、血中所測(cè)定的某物質(zhì)濃度（mmol/L）。1反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的試驗(yàn)內(nèi)生性肌酐為人體肌肉中磷酸肌酸的代謝產(chǎn)物。在嚴(yán)格控制飲食情況下，同一個(gè)體每天內(nèi)生肌酐生成量與尿液排出量相等，且相對(duì)恒定。肌酐主要從腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收，僅少量由近端小管排泌。依據(jù)腎清除試驗(yàn)原理，收集一段時(shí)間內(nèi)的尿量，同時(shí)測(cè)定血和尿中肌酐濃度，依據(jù)公式可計(jì)算出CCr。（一）內(nèi)生肌酐清除率1反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的試驗(yàn)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）(ml/min)=[尿肌酐濃度(μmol/L)×每分鐘尿量(ml/min)]/血肌酐濃度（μmol/L）=（UCr×V）/PCr禁肉3天，不飲茶和咖啡，不用利尿劑，多飲水。保證尿量不少于1ml/min。收集24h尿，同時(shí)取血3ml，分別測(cè)定血、尿中肌酐含量。（一）內(nèi)生肌酐清除率1反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的試驗(yàn)計(jì)算：內(nèi)生肌酐清除值（L/24h）=×24h尿量（L）校正內(nèi)生肌酐清除值（L/24h）=內(nèi)生肌酐清除值×【參考范圍】成年男性校正CCr為85～125ml/（min·1.73m2）成年女性校正CCr為75～115ml/（min·1.73m2）（一）內(nèi)生肌酐清除率1反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的試驗(yàn)【臨床意義】GFR是臨床評(píng)價(jià)腎臟功能的重要指標(biāo)。CCr降低：能較早準(zhǔn)確地反映腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷，并估計(jì)損傷程度。CCr＜80ml/（min·1.73m2）時(shí)，提示有腎功能損傷；CCr50～80ml/（min·1.73m2）為腎功能不全代償期；CCr25～50ml/（min·1.73m2）為腎功能不全失代償期；CCr＜25ml/（min·1.73m2）為腎功能衰竭期（尿毒癥期）；CCr≤10ml/（min·1.73m2）為尿毒癥終末期。（一）內(nèi)生肌酐清除率1反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的試驗(yàn)胱抑素C(CysC)特點(diǎn)：是一種含122個(gè)氨基酸，分子量為13359D；所有有核細(xì)胞產(chǎn)生；在組織中產(chǎn)生的速度恒定；腎臟是其唯一清除器官，自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)；分子量小，帶正電荷并在近曲小管中幾乎全部被吸收和降解，并不重新回到血液中；同時(shí)腎小管也不分泌CysC，CysC可以被認(rèn)為是反映GFR的一個(gè)非常好的指標(biāo)，能夠取代Ccr成為反映GFR變化的指標(biāo)。（二）胱抑素測(cè)量方法:免疫透射比濁法參考區(qū)間:血cysC0.59-1.03mg/L臨床意義:

血cysC是一種可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的較為理想的內(nèi)源性物質(zhì)。其濃度與腎小球?yàn)V過(guò)率呈良好的負(fù)線性關(guān)系,顯著優(yōu)于CCR，因而能更精確反映GFR。（二）胱抑素1反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的試驗(yàn)2反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn)正常尿含酶量極少，可來(lái)自血液、腎實(shí)質(zhì)和泌尿生殖道，但主要來(lái)源于腎小管，尤其是近端小管細(xì)胞。各種腎臟疾患，特別是腎小管細(xì)胞受損時(shí)，腎組織中的某些酶排出量增加或在尿中出現(xiàn)，從而使尿酶活性發(fā)生改變。（一）尿酶檢驗(yàn)2反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn)N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶

（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）?！緳z測(cè)方法】NAG分子量約140kD，不能通過(guò)腎小球屏障，故尿中NAG主要來(lái)自腎近曲小管上皮細(xì)胞。此酶在尿中穩(wěn)定，是反映腎小管實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的指標(biāo)。【參考范圍】成人尿NAG為＜22IU/gCr。2反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn)【臨床意義】（1）腎小管疾?。喝缒I小管間質(zhì)病變、先天性腎小管病變、急性腎衰、藥物誘致腎毒損害、腎移植排異反應(yīng)等，均可引起的腎小管損傷而使尿NAG升高。（2）腎小球病變：如腎小球腎炎、糖尿病腎炎等尿NAG活性也升高，且與病變程度相關(guān)。【評(píng)價(jià)】NAG是診斷腎臟早期損害的靈敏指標(biāo)，方法簡(jiǎn)便，快速采樣方便，無(wú)創(chuàng)傷性。N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶

（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）。2反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn)評(píng)價(jià)腎小管排泌功能的方法主要是酚紅和對(duì)氨基馬尿酸排泄試驗(yàn)?！緳z測(cè)方法】酚紅注入體內(nèi)后，與血漿白蛋白結(jié)合，只有少量從腎小球?yàn)V過(guò)，絕大部分（約94%）在近端小管與血漿白蛋白解離，并被近端小管上皮細(xì)胞主動(dòng)排泌，從尿液排出。故尿液中排出量可作為判斷近端小管排泌功能的指標(biāo)。試驗(yàn)時(shí)靜脈注射6g/L的酚紅1ml，測(cè)定2h內(nèi)尿酚紅排泄量，計(jì)算酚紅排泄率。（二）酚紅排泄試驗(yàn)【參考范圍】成人排泄率（靜脈法）：15min＞25%，平均35%；120min＞55%，平均70%；【臨床意義】（1）PSP排泌量減少：可見(jiàn)于各種腎前性、腎性和腎后性因素。腎性因素時(shí)，提示近曲小管功能受損。

若120min排出率降低，表明腎小管排泌功能損害；50%～40%為輕度損害,39%～25%為中度損害,24%～10%為重度損害,＜10%為嚴(yán)重?fù)p害。2反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn)3蛋白尿檢測(cè)蛋白尿(proteinuria)指尿蛋白量＞150mg／24h的尿；若＞3.5g／24h，則為大量蛋白尿。蛋白尿形成的主要類型和機(jī)制是：（1）腎小球性蛋白尿：病理情況下最常見(jiàn)的一種類型。該類型蛋白尿尿中蛋白排泄量可達(dá)2g/24h以上，尿蛋白分子質(zhì)量多為70～100kD，以白蛋白為主，約占70%～80%。（2）腎小管性蛋白尿：該類型蛋白尿尿中蛋白定量多不超過(guò)1～1.5g/24h，尿蛋白分子量多為10～40kD，主要成分為溶菌酶、β2微球蛋白等；如蛋白定量＞2.0g/24h，分子量＞70kD，應(yīng)考慮同時(shí)合并腎小球性蛋白尿。此外，臨床還可見(jiàn)組織性蛋白尿、溢出性蛋白尿、假性蛋白尿、功能性蛋白尿、體位性蛋白尿等。2反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn)【臨床意義】尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性或定量測(cè)定大于130mg/24h時(shí)稱為蛋白尿。130～500mg/24h，輕度蛋白尿。0.5～4g/24h，中度蛋白尿。＞4g/24h重度蛋白尿。

（1）生理性蛋白尿：①功能性蛋白尿；劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、緊張、交感神經(jīng)興奮等。輕度的、一過(guò)性的蛋白尿，小于500mg/24h。②體位性蛋白尿；直立位和腰前曲時(shí)發(fā)生。2反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn)

（2）病理性蛋白尿：由腎病和腎外疾病所致。腎前性蛋白尿：血漿出現(xiàn)異常增多的小分子量蛋白質(zhì)，超過(guò)腎小管的重吸收能力。多發(fā)性骨髓瘤所致的本周氏蛋白尿；溶血性疾病所致的血紅蛋白尿；大面積肌肉損傷所致的肌紅蛋白尿。腎后性蛋白尿：由于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的炎癥、結(jié)石、腫瘤等所引起的蛋白尿。2反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn)

腎性蛋白尿：由于腎小球、腎小管疾病所致的蛋白尿。①腎小球性蛋白尿：各種原因所致的腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加，使較多血漿蛋白質(zhì)濾出。主要是白蛋白，約占70%～80%。②腎小管性蛋白尿：各種原因所致的腎小管重吸收功能減退而出現(xiàn)的蛋白尿。以低分子蛋白質(zhì)（α1-微球蛋白）為主，占50%以上。③混合性蛋白尿：各種腎病后期，累及腎小球和腎小管而產(chǎn)生的蛋白尿。以中低分子量的蛋白質(zhì)為主。2反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn)

3.蛋白尿的選擇性指數(shù)（SPI）：

輕微腎臟疾病時(shí)，電荷屏障被破壞，尿中排出小分子蛋白質(zhì)，以帶負(fù)電荷的白蛋白為主，這稱為選擇性蛋白尿。

嚴(yán)重腎臟疾病時(shí)，分子屏障亦被破壞，尿中除排出小分子蛋白質(zhì)外，還排出大分子蛋白質(zhì)，如免疫球蛋白，這稱為非選擇性蛋白尿。

可通過(guò)SPI來(lái)了解腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障和分子屏障的狀況，判斷腎小球損傷程度。2反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn)

通過(guò)分別測(cè)定尿中和血液中IgG（M150000）與轉(zhuǎn)鐵蛋白（M77000）或白蛋白（M66458）的含量。則可計(jì)算SPI值。

SPI=或2反映腎小管重吸收功能的試驗(yàn)

SPI＜0.1者為選擇性蛋白尿，＞0.2者屬非選擇性蛋白尿，提示腎小球?yàn)V過(guò)膜嚴(yán)重受損。

SPI可推測(cè)病理類型：蛋白尿選擇性可反映腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性，在某種程度上與腎小球疾病的病理組織學(xué)改變有一定關(guān)系?？深A(yù)測(cè)治療反應(yīng)及估計(jì)預(yù)后：選擇性高者預(yù)后好，反之預(yù)后差。腎功能綜合分析第五節(jié)1腎功能試驗(yàn)的選擇原則腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力。腎病早期或單側(cè)腎切除后，剩余正常部分仍能維持正常功能。因此，腎病早期診斷很大程度上需要實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)。1腎功能試驗(yàn)的選擇原則

生物化學(xué)、基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)、免疫學(xué)的實(shí)驗(yàn)室檢查，僅僅是腎病檢查的一個(gè)方面。此外，還有①影像學(xué)檢查；②放射性核素檢查；③病理學(xué)檢查。選擇腎功能試驗(yàn)的原則是：

1.根據(jù)臨床需要選擇試驗(yàn)項(xiàng)目或項(xiàng)目組合；2.結(jié)合臨床癥狀、體征、以及檢查項(xiàng)目進(jìn)行綜合分析，作出客觀結(jié)論。2腎功能試驗(yàn)的組合分析1.腎小球?yàn)V過(guò)功能一般以Ccr作為常規(guī)評(píng)價(jià)指標(biāo)，選擇性尿白蛋白的測(cè)定是Ccr的協(xié)同指標(biāo)，這兩個(gè)指標(biāo)的應(yīng)用對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的早期損傷的評(píng)價(jià)已比較完善。血尿素氮、血肌酐和血尿酸的測(cè)定，仍為臨床常用的反應(yīng)腎小球功能的標(biāo)志。但靈敏度不高，只有在腎病晚期或腎臟嚴(yán)重受損導(dǎo)致GFR降低至正常的50%以下時(shí)，它們?cè)谘械暮坎艜?huì)升高。因此，可聯(lián)合測(cè)定尿中α1m和白蛋白的含量，以提高對(duì)腎小球功能檢測(cè)的靈敏度。2腎功能試驗(yàn)的組合分析

2.腎小管重吸收功能一般以α1m、β2m和RBP等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，這類低相對(duì)分子量蛋白質(zhì)容易通過(guò)腎小球?yàn)V膜，絕大部分又被腎小管重吸收。一旦尿中出現(xiàn)，即反應(yīng)了腎小管重吸收功能障礙。臨床可選用白蛋白作為腎小球?yàn)V過(guò)功能標(biāo)志物，α1m作為腎小管功能標(biāo)志物，以彌補(bǔ)常規(guī)尿酶聯(lián)試紙和鏡檢漏檢的腎小球性和腎小管性蛋白尿。對(duì)于近端小管的損傷可用NAG、ALP作為標(biāo)志，NAG較靈敏，非特異性的ALP可作為近端小管的補(bǔ)充標(biāo)志物。髓袢損傷標(biāo)志物以THP為主。3腎功能試驗(yàn)的臨床應(yīng)用1.急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱急性腎炎）臨床表現(xiàn)為急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球?yàn)V過(guò)率降低為特點(diǎn)的腎小球疾病。大多數(shù)為急性鏈球菌感染后，因變態(tài)反應(yīng)而引起雙側(cè)腎彌漫性的腎小球損害。3腎功能試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

典型的臨床病例表現(xiàn)為：70％病例有水腫，是因腎小球?yàn)V過(guò)率減低，水鈉潴留引起；約半數(shù)病人有肉眼血尿，同時(shí)伴有程度不同的蛋白尿，但多數(shù)每日＜3.0g；大多數(shù)病人有高血壓，除水腫外，它是最主要的臨床表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿?yàn)榧毙阅I炎重要表現(xiàn)，為肉眼血尿或鏡下血尿；尿滲透壓大于350mOsm/kgH2O；尿蛋白定量通常為1-3g/d，多屬非選擇性蛋白尿。腎小管功能相對(duì)良好，腎濃縮功能仍多保持。

3腎功能試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

2.腎病綜合征（nephroticsyndrome）腎病綜合征的典型表現(xiàn)為“三高一低”，即大量蛋白尿、高脂血癥和嚴(yán)重水腫、低白蛋白血癥。大量蛋白尿及其導(dǎo)致的低蛋白血癥是診斷腎病綜合征的必備條件，腎病綜合征是持續(xù)性大量蛋白尿的后果，其它表現(xiàn)都是在持續(xù)大量蛋白尿的基礎(chǔ)上發(fā)生的。3腎功能試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

凡能引起腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)膜損傷的各種疾病，均可發(fā)生腎病綜合征。腎病綜合征不是一組獨(dú)立的疾病，而是許多疾病過(guò)程中損傷了腎小球毛細(xì)血管濾過(guò)膜的通透性而發(fā)生的一個(gè)綜合癥狀?？煞譃樵l(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征。3腎功能試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

（1）大量蛋白尿是腎病綜合征的標(biāo)志，主要由于腎小球毛細(xì)血管壁對(duì)蛋白質(zhì)的通透性增加，腎小球?yàn)V過(guò)屏障發(fā)生異常所致。腎小球?yàn)V過(guò)屏障異常可分為電荷的異常及通透性的異常。電荷屏障的缺陷在光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)無(wú)異常，通透性屏障缺陷在光鏡下?？梢?jiàn)到腎小球結(jié)構(gòu)異常。3腎功能試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

臨床上可通過(guò)尿蛋白的選擇性指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)膜的受損程度。

SPI＞0.2腎小球受損嚴(yán)重，預(yù)后不良。

SPI＜0.1腎小球受損較輕，預(yù)后較好。（2）低蛋白血癥是指腎病綜合征患者血清總蛋白濃度降低，其中主要的是白蛋白濃度降低（＜30g/L）。主要原因是尿中蛋白大量丟失。

3腎功能試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

（3）高脂血癥是腎病綜合征的主要臨床表現(xiàn)之一，脂代謝異常的特點(diǎn)為血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加，脂質(zhì)的質(zhì)量也發(fā)生改變。（4）水腫其嚴(yán)重程度一般來(lái)說(shuō)與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)。腎病綜合征的水腫雖與血漿白蛋