心內(nèi)科常見病種診療規(guī)范診斷程序：問病史1）主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生時間和持續(xù)時間、緩解方式、誘發(fā)因素及程度。2）其它癥狀：注意有否心悸、氣短、胸悶、頭暈。3）既往有否冠心病、心梗、介入治療、搭橋治療病史及相應(yīng)治療情況。4）冠心病危險因素的詢問、高血壓病史及治療情況、吸煙量及時間、糖尿病、血脂情況、家族遺傳史、個人生活特點(diǎn)。體格檢查常規(guī)體格檢查：主要注意血壓、心律、第1心音強(qiáng)弱，有否第3、第4心音及奔馬律、肺內(nèi)啰音。3.輔助檢查ESR、肝腎據(jù)病情適當(dāng)增加其他的實(shí)驗(yàn)室檢查。常規(guī)心電圖檢查：前3113）常規(guī)動態(tài)心電圖，有異常要復(fù)查。4）必要時做運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。病情允許時，應(yīng)做心臟彩超（心功能，必要時行心臟核素檢查、冠狀動脈C。6）冠狀動脈造影檢查（1）病情穩(wěn)定后24～48小時。5.鑒別診斷急性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛其他疾病引起的心絞痛力活動，用硝酸甘油無效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、愛大喘氣、失眠等癥狀。肋間神經(jīng)痛食道疾病引起胸痛6.治療原則1）控制癥狀，改善心肌缺血。2）抗栓治療，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。3）控制危險因素，防治動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展。4）改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。（一）藥物治療：3日一次口服。2.他訂類藥βPCI硝酸酯類：口服，反復(fù)發(fā)作者可靜脈應(yīng)用?？蓱?yīng)用肝素或低分子肝素其他合并癥及危險因素的用藥（二）血管重建治療：根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果選擇冠脈介入治療或冠狀動脈搭橋術(shù)。轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：無心絞痛發(fā)作或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，或經(jīng)內(nèi)科介入性治療后達(dá)到以上指標(biāo)。好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50～80%。加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)增加或出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。死亡：臨床死亡。危重癥及搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)：就診前48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛，靜息心絞痛ST段下移＞1mm，持續(xù)時間＞20分鐘。搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50～80%，靜息心絞痛ST段下移＜1mm，持續(xù)時間＜20分鐘。二、冠心病急性心肌梗死完成接診及下醫(yī)囑的時間：30分鐘診斷程序：詢問病史1）主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生和持續(xù)時間、緩解方式、誘發(fā)因素及程度。2）發(fā)病前的先兆癥狀3）其他癥狀：注意有否心悸、胸悶、氣短、暈厥、惡心嘔吐、發(fā)燒、尿量。4）既往有否冠心病、心梗介入治療、搭橋治療病史及相應(yīng)治療情況。5）冠心病的危險因素的詢問同心絞痛。體格檢查1）常規(guī)體格檢查1音。肺部水泡音、頸靜脈怒張、肝大小。輔助檢查、前復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂、肝功。2）血清心肌損傷標(biāo)記物檢查①心肌酶、CK和CK-MB②肌鈣蛋白③肌紅蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前復(fù)查。如評價血管再灌注治療應(yīng)在發(fā)病后6小時開始，每4小時測定一次，達(dá)24小時而后同前。3）心電圖檢查：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，可疑后壁和右室梗塞加做16導(dǎo)聯(lián)。前3天每天至少1份，有病情變化隨時76424后同前。4）冠狀動脈造影①發(fā)病6小時之內(nèi)，一般不超過12小時，考慮再灌注治療，可首選。②溶栓治療，未再通者。③溶栓再通后仍有缺血表現(xiàn)者。④溶栓再通后無缺血者，一周后進(jìn)行。5）出院前應(yīng)檢查動態(tài)心電圖、心臟彩超（心功能16層以上螺旋CT血液動力學(xué)監(jiān)測。鑒別診斷1）心絞痛2）急性心包炎3）急性肺動脈栓塞4）急腹癥5）主動脈夾層分離治療原則（一）一般治療1.臥床吸氧：鼻塞給氧。心電、血壓監(jiān)護(hù)至少3飲食：第一天控制飲食，而后逐漸流食、半流食。（二）藥物治療1.建立靜脈通路10％Glucose500ml＋NG40mg，5～10ug/min開始，40ug/min維持，平均血壓不低于80mmHg，3～4天后可改用消心痛或長效硝酸鹽口服。日口服或氯吡格雷75mg開搏通（前壁梗塞Bid鎮(zhèn)靜、止痛：杜冷丁或嗎啡。通便藥：適當(dāng)應(yīng)用，第3βQBid美多心安：25～50mgBid口服7.肝素或低分子肝素。他汀類藥物?？捎醚“澧騜/Ⅲa（三）冠脈再通療法直接PC（首選適應(yīng)癥：①心臟缺血性疼痛30②發(fā)病時間＞6小時或者6～12小時疼痛進(jìn)行加重。③ECG，下壁導(dǎo)聯(lián)2個或前胸相鄰2個導(dǎo)聯(lián)S-T↑＞0.2mv。相對禁忌癥：①其它重要器官嚴(yán)重病變。②急性心包炎和夾層動脈瘤。③出血性疾病。2.次選靜脈溶栓適應(yīng)癥同PCI，年齡＜70歲。禁忌癥：①近期手術(shù)、外傷、活動性出血及出血體質(zhì)。②難控制的高血壓≥160/110mmHg③心肺復(fù)蘇后④急性心包炎和夾層動脈瘤⑤半年內(nèi)有腦血管病史⑥其它嚴(yán)重臟器受累萬U＋100ml靜脈應(yīng)用肝素。其它藥物可選：rtPA、SK。補(bǔ)救PCI：靜脈溶栓失敗無禁忌癥者可行。立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行。擇期PCI：梗塞一周后。緊急搭橋術(shù)：冠脈病變嚴(yán)重有機(jī)械并發(fā)癥US、M。（四）主要并發(fā)癥的處理心律失常①室早，室速＜160次/分，無血流動力學(xué)障礙首選Lidocain1mg/Kgiv5～10分后可重復(fù)，總量＜4mg/Kg，有效后改維持量1.5～2.0mg/min，次選胺碘酮。②室速＞160次/分，有血流動力學(xué)障礙，室顫，首選電復(fù)律。③房顫、房撲、室上速（＞24h）首選西地蘭0.2～0.4mgiv，次選胺碘酮、心律平、異搏定；室率＞180次/分或有血流動力學(xué)改變首選電復(fù)律。④AVB：第一度AVB，第二度Ⅰ型AVB可觀察。第二度Ⅱ型和第三度AVB或QRS治療。泵衰竭理想者應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)下指導(dǎo)治療（監(jiān)測動脈壓、PCWP、RAP、CO）①擴(kuò)血管藥首選：口服開搏通：12.5～25mg日二次口服硝普鈉（SNP）靜脈：初始劑量0.2ug/Kgmin，10ug/min有效劑量0.5～3ug/Kgmin，30～180ug/min次選：壓寧定②正性肌力藥：首選：多巴酚丁胺2～10ug/Kg次選：米力農(nóng)、西地蘭0.2～0.4mg③利尿劑：速尿20～60mg3.心源性休克①泵衰治療②補(bǔ)充血容量：根據(jù)PCWP調(diào)整，嚴(yán)密監(jiān)測PCWP。PCWP＜14mmHg：30～60分補(bǔ)液500～750ml；1000～1500ml達(dá)到PCWPPCWP15～18mmHg：15分100mlPCWP＞18mmHg：不宜擴(kuò)容擴(kuò)溶液體：生理鹽水、低分子、糖。③血管活性藥：維持SBP90～100mmHg首選：多巴胺開始量：2ug/Kgmin維持量：5～7ug/Kgmin緊急時：10mg靜注次選：間羥胺（多巴胺無效時、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素④IABP、緊急PTCA4.恢復(fù)期處理①如無并發(fā)癥應(yīng)早期活動，循序漸進(jìn)第1、2天臥床46②口服藥物：阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物③控制易患因素：戒煙、控制血壓、降血脂轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：癥狀消失，心電圖ST段基本恢復(fù)正常，血管再通，并發(fā)癥痊愈。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥減輕，但心電圖ST-T持續(xù)有改變。加重：癥狀加重，出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重。死亡：臨床死亡。危重癥及搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)血液動力學(xué)變化、嚴(yán)重的心律失常或嚴(yán)重并發(fā)癥。三、慢性心力衰竭搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血液動力學(xué)變化、嚴(yán)重的心律失常及并發(fā)癥減輕。三、慢性心力衰竭完成接診及下醫(yī)囑的時間：40分鐘診斷程序：詳細(xì)詢問病史1）呼吸困難的特點(diǎn)及程度，判定有無左心衰竭。體液潴留的癥狀，浮腫、尿少、肝區(qū)疼痛判定有無右心衰竭。3）判定心功能級別。NYHA分級：Ⅰ級患者有心臟病，但活動量不受限，平路行走及上二層樓均不引起呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級患者體力活動受到輕度的限制，平路行走無自覺癥狀，上二層樓可出現(xiàn)呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級患者體力活動受到明顯的限制，走平路即可引起上述癥狀。Ⅳ級患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難。4）尋找誘發(fā)慢性心力衰竭急性發(fā)作的可能因素。常見誘因包括：感染：呼吸道感染是最重要。心律失常：以心房顫動及完全性左束支傳導(dǎo)阻滯最重要。血容量增加。過度體力勞累或情緒激動。5）詢問基礎(chǔ)心臟病的病史及診斷治療過程。體格檢查1）全面常規(guī)體格檢查重要左心衰竭、右心衰竭體征左心衰竭體征有：肺部濕啰音、心臟擴(kuò)大，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及心率增快、舒張期奔馬律。右心衰竭體征有：水腫，胸水、腹水。頸靜脈征陽性，肝臟腫大，全心擴(kuò)大、心率增快、奔馬律。3.輔助檢查1）常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、尿常規(guī)、血型、血糖、腎功、血離子、肝功、血脂、凝血三項(xiàng)、肝炎病毒系列等。功能檢查胸部X心電圖超聲心動圖（心功能測定）2）數(shù)；有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測；心-肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)。4.鑒別診斷1）與左心衰竭鑒別(1)慢性支氣管炎合并肺氣腫(2)肺部感染(3)支氣管哮喘急性肺動脈栓塞2）心包積液及縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水腫腎性浮腫治療措施常規(guī)治療休息1～5g1~2L/min藥物治療A血管擴(kuò)張劑：適合于重癥10ug/min55-10ug/min50-100ug/min300硝酸甘油：初始量10ug/min55-10ug/min50-100ug/minB利尿劑：輕度－噻嗪類利尿劑（雙氫克尿塞50-100mg/dpo）中度－噻嗪類（同前、潴鉀類利尿劑（60-160mg/dpo）重度－袢利尿劑（呋塞米20-160mg/dp、潴鉀類利尿劑（同前極重度－潴鉀類（同前、袢利尿劑（20-160mg/div）C強(qiáng)心劑：適合于收縮功能不全a.洋地黃類西地蘭：0.2~0.4mg，ivb.腎上腺素能受體興奮劑多巴胺：2.0-5.0ug/kg.minivgtt多巴酚丁胺：2.5-7.5ug/kg.minivgttc.磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：0.375-0.75ug/kg.minivgttDACEI卡托普利：起始量12.5mgtidpo，靶劑量50-100mgtidpo賴諾普利：起始量5mgqdpo，靶劑量20-40mgqdpo對于出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)的患者可選用ARB受體拮抗劑氯沙坦：50mgqdpo或纈沙坦：80mgqdpoEβ受體阻滯劑：應(yīng)在醫(yī)生觀察下長期應(yīng)用倍他樂克：起始量6.25mgbidpo，靶劑量50-75mgbidpo卡維地絡(luò)：起始量3.125mgBidpo，靶劑量25-50mgbidpo2.非藥物治療對于CLBBBLVEF＜35％，可采用心臟同步起搏治療。 轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解心率降至正常范圍，達(dá)到強(qiáng)心甙有效治療量的指標(biāo)，在一般體力活動后保持穩(wěn)定；心力衰竭征象完全消退；體重達(dá)到無心衰的水平；能耐受一般體力活動，心功能恢復(fù)到1能耐受普通有鹽飲食。部分緩解1）心率雖有下降，但不穩(wěn)定，體力活動時仍有上升；2）有若干隱性心衰征象仍繼續(xù)存在；3）不能耐受一般體力活動，心功能處于2-3級；4）不能耐受普通飲食；5）心衰容易復(fù)發(fā)。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)1）顯效:能達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改善2級以上者。12－3心衰癥狀持續(xù)存在。四、急性心力衰竭完成接診及下醫(yī)囑的時間：即刻診斷程序：準(zhǔn)確判斷癥狀和體征，迅速確立急性心力衰竭的診斷：1）癥狀為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰或口鼻涌出。2）體征有面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，出現(xiàn)奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)等。原有心臟病體征嚴(yán)重可發(fā)生心源性休克而死亡。根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，最大限度的建立診斷，同時采取緊急治療。搶救原則急性肺水腫為危及生命的急癥，必須分秒必爭，以挽救病人生命。治療方案包括：1.迅速糾正缺氧，降低肺毛細(xì)血管壓，減少病人焦慮。高流量鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧，氧氣可通過則必須采用呼吸機(jī)?；颊呷∽唬p腿下垂，但對休克者，應(yīng)予平臥位。(3152~320-40mg血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。洋地黃類藥物：最適于房顫伴快速心室率者0.2-0.4mg加入520ml(520.2mg0.25104.搶救同時可行相關(guān)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、血?dú)夥治?、血糖、腎功、血離子、心肌酶譜、凝血三項(xiàng)等。功能檢查：①胸部X線；②心電圖：心律失常及心率判定，心肌缺血判定。特殊檢查：①超聲心動圖（心功能；②可行有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查；③必要時可行心臟造影。搶救同時詢問既往心臟病病史及診斷治療經(jīng)過、個人及家族史鑒別診斷哮喘持續(xù)狀態(tài)急性大面積肺栓塞轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)：氣檢查血氧分壓上升、血氧飽和度五、室性心動過速完成接診及下醫(yī)囑的時間：無血流動力學(xué)障礙者接診及下醫(yī)囑應(yīng)在30診斷程序：詢問病史主要詢問心動過速病史，了解其發(fā)生和終止情況，發(fā)作的頻率和誘發(fā)因素。詢問心律失常引起的其他癥狀，如心悸、眩暈、暈厥、胸痛、乏力和氣急。等和其它病史包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合征等及診治經(jīng)過。4）QT綜合征引發(fā)的室性心動過速的診斷有幫助。體格檢查1）常規(guī)全面體檢2）特別注意：室速發(fā)作時的心率、節(jié)律、第一心音、奔馬律和第一、第二心音分裂。有頸靜脈搏動。3）原心臟病各種體征輔助檢查1）常規(guī)化驗(yàn)：血象、尿、便常規(guī)和血型、肝腎功能、血離子、出凝血時間、血糖、血脂、肝炎病毒系列、HIV、梅毒。2）常規(guī)心電圖：發(fā)作和緩解后必須做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。3）動態(tài)心電圖：對于常規(guī)心電圖未能記錄到心動過速圖形或心動過速發(fā)作頻率較低或持續(xù)時間較短時，需要動態(tài)心電圖檢查。4）超聲心動圖＋心功能。5）心內(nèi)電生理檢查：對于常規(guī)心電圖和動態(tài)心電圖未能記錄到心動過速心電圖者，或者雖已記錄到心電圖但不能明確診斷者，需行心內(nèi)電生理檢查，進(jìn)一步明確診斷。6）心臟X線檢查、心臟三位像檢查。鑒別診斷1）室上性心動過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支阻滯；2）預(yù)激綜合征伴心房顫動；3）逆向性房室折返性心動過速。治療原則止。治療原則：1）對于有血流動力學(xué)障礙者，應(yīng)立即終止室性心動過速的發(fā)作，首選緊急同步直流電復(fù)律。2）對于無血流動力學(xué)障礙者，可應(yīng)用靜脈或口服藥物終止室速。常用藥物有：利多卡因、普羅帕酮、胺律。3）消除誘發(fā)室性心