類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“一病一品”一、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者“一病一品”護(hù)理框架入院時(shí)熱心接.人院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設(shè)施使用、規(guī)章制度、告知提醒.入院評(píng)估：日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（ADL量表）、壓瘡、跌倒/墜床、護(hù)理評(píng)估.專科評(píng)估：疼痛、焦慮/抑郁.癥狀護(hù)理：關(guān)節(jié)腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)畸形、功能障礙住院中耐心講細(xì)心觀誠(chéng)心幫?？谱o(hù)理品牌L講解疾病/護(hù)理相關(guān)知識(shí)：病因、臨床表現(xiàn)、亍輔助檢查、治療、藥物2.飲食、活動(dòng).關(guān)節(jié)癥狀.關(guān)節(jié)外癥狀3淇他.生活不能自理者.關(guān)節(jié)功能障礙者.有需要者關(guān)節(jié)功能鍛煉：“防關(guān)節(jié)之痛畸，助健康之兀美一二 「八 1.出院流程出院時(shí) >溫馨送>2.出院知識(shí)指導(dǎo)：出院帶藥、院外保健知識(shí)、一］ 心理、功能鍛煉指導(dǎo)L電話訪視，提供專業(yè)指導(dǎo)出院后 愛心訪》2.隨訪門診：隨訪門診護(hù)士的工作內(nèi)容、生物制劑隨訪本的介紹出院后 愛心訪二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者“一病一品”護(hù)理方案類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性自身免疫疾病。臨床上以多個(gè)關(guān)節(jié)慢性、對(duì)稱性、周圍性、非化膿性炎癥為主要特征?？衫奂瓣P(guān)節(jié)外多個(gè)器官，導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在我國(guó)患病率為0.32%?0.36%,較歐美國(guó)家的患病率低。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在各年齡段均可發(fā)病，其中以35?50歲多見。女性為男性的2?3倍。(一)入院時(shí)【熱心接】(1)入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、設(shè)施使用、規(guī)章制度、告知提醒。⑵基礎(chǔ)評(píng)估：入院護(hù)理評(píng)估(包括病史、用藥、ADL、跌倒、壓瘡等)⑶?？圃u(píng)估1)疼痛評(píng)估評(píng)估方法：應(yīng)用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表來測(cè)量患者的關(guān)節(jié)疼痛程度。護(hù)理措施：①評(píng)估患者關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限的程度；②創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，避免過度嘈雜；③采取舒適的體位，盡量保持關(guān)節(jié)功能位，避免疼痛部位受壓，如病情允許，可協(xié)助患者取俯臥位，伸展下肢,放松全身肌肉以達(dá)到減輕疼痛的目的;④教患者使用放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力；⑤根據(jù)病情給予冷熱敷、溫水浸泡、理療等；⑥休息腫痛關(guān)節(jié)，避免誘發(fā)因素；⑦遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，并評(píng)價(jià)其療效；⑧護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作盡量輕柔，以免加重疼痛。2)焦慮/抑郁評(píng)估評(píng)估方法：抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)用于評(píng)定抑郁患者和焦慮患者的主觀感受。護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者對(duì)疾病切勿悲觀失望，學(xué)會(huì)自我克制、自我調(diào)節(jié)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；②讓患者認(rèn)識(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，了解相關(guān)知識(shí)；③鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受；④教會(huì)患者自我放松的方法，如音樂療法、香味療法、放松療法、指導(dǎo)性想象、按摩等；⑤鼓勵(lì)患者多參加集體活動(dòng)，提高患者自我護(hù)理的能力,發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用，使患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理，堅(jiān)持功能鍛煉；⑥觀察患者的精神狀態(tài)是否正常，發(fā)現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、精神障礙或意識(shí)不清者，做好安全防護(hù)和急救準(zhǔn)備，防止發(fā)生自傷和意外受傷等；⑦針對(duì)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理。⑷癥狀護(hù)理1)關(guān)節(jié)腫痛：同上述疼痛評(píng)估中的護(hù)理措施。2)晨僵：①評(píng)估晨僵的程度、持續(xù)時(shí)間；②晨起用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)；③夜間睡眠時(shí)戴彈力手套保暖；④疼痛者可據(jù)醫(yī)囑服用消炎鎮(zhèn)痛藥；⑤鼓勵(lì)患者盡可能參加日?；顒?dòng)，避免較長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)而致關(guān)節(jié)僵硬。3)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙：①評(píng)估患者關(guān)節(jié)畸形程度及關(guān)節(jié)功能；②正確遵醫(yī)囑服藥，阻止骨質(zhì)繼續(xù)破壞；③鼓勵(lì)患者完成力所能及的工作；④提供補(bǔ)償性的生活護(hù)理；⑤注意安全，防止跌倒，⑥臥床患者定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生。(二)住院中【耐心講】(1)病因：確切病因目前尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：遺傳因素，環(huán)境與感染，內(nèi)源性免疫因素，其他因素如性激素、生活方式等。(2)臨床表現(xiàn)1)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)最常見。見表1-35。其表現(xiàn)有：①晨僵：晨僵是指關(guān)節(jié)較長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)活動(dòng)障礙、僵硬感、影響翻身扣衣扣、握拳等活動(dòng)，需經(jīng)過肢體緩慢活動(dòng)后這種感覺才消失。95%以上的患者可出現(xiàn)晨僵。它是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎突出的表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間多數(shù)大于訃，活動(dòng)后可減輕，晨僵持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)滑膜炎癥嚴(yán)重程度成正比，是觀察病情活動(dòng)的一個(gè)重要指標(biāo)。②關(guān)節(jié)腫脹：多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，以手、近端指尖關(guān)節(jié)、腕部受累者最為多見。③關(guān)節(jié)痛：常為最早出現(xiàn)的癥狀。為多關(guān)節(jié)、全身性的、慢性、對(duì)稱性疼痛，以夜間、晨間及關(guān)節(jié)起動(dòng)時(shí)明顯。受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。④關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。常見的關(guān)節(jié)畸形見表lo⑤關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛、結(jié)構(gòu)破壞和畸形導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響生活自理能力和工作能力。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)將關(guān)節(jié)功能按輕重程度分為以下4級(jí)：I級(jí)：能正常地進(jìn)行各種工作和日常生活活動(dòng)。H級(jí)：能正常地進(jìn)行各種日常生活活動(dòng)和某些特定工作，其他工作受限。III級(jí)：能正常地進(jìn)行各種日常生活活動(dòng)，不能勝任工作。IV級(jí)：各種日常生活和工作活動(dòng)均受限。生活自理活動(dòng)包括穿衣、進(jìn)食、沐浴、整理內(nèi)務(wù)和如廁。非職業(yè)［娛樂和（或）休閑］、職業(yè)（工作、上學(xué)、持家）活動(dòng)和患者需要應(yīng)與年齡、性別有關(guān)。關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)拇指畸形尺側(cè)偏斜掌指半脫位紐扣花畸形天鵝頸畸形連枷指旋后半脫位掌側(cè)脫位連枷指紐扣花畸形鴨嘴獸畸形2）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)多臟器受累的全身表現(xiàn)，常見的有皮膚或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。心臟：20%有心包炎，多不嚴(yán)重，心內(nèi)膜炎和心肌炎罕見。呼吸系統(tǒng)：肺間質(zhì)病變較為多見，晚期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，胸腔積液。腎臟：多繼發(fā)于使用NSAIDs、金制劑后，出現(xiàn)腎小球腎炎，偶見淀粉樣病變。神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性周圍神經(jīng)病、腕管綜合征，一般不累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。血液系統(tǒng)：16%~65%有中等小細(xì)胞低色素性貧血。⑶輔助檢查1）血液學(xué)檢查：有輕至中度貧血。活動(dòng)期患者血小板增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類多正常?；顒?dòng)期可有紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白增高。RF是一種自身抗體，但RF陽性對(duì)本病的特異性較差。70%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清中可檢出不同類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和急性期患者。急性期和活動(dòng)期患者的血清補(bǔ)體均升高，但少數(shù)有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。2）關(guān)節(jié)滑液檢查：正常人的關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液不超過3.5ml,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑液的黏度差，含糖量低于血糖，白細(xì)胞明顯增多，可達(dá)（2000~75000）X106/L,其中，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。3）關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查：本項(xiàng)檢查對(duì)本病的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測(cè)病變的演變均很重要，其中以手指及腕關(guān)節(jié)的X線片最有價(jià)值。4）關(guān)節(jié)超聲：超聲作為骨關(guān)節(jié)疾病影像檢查的一種新的補(bǔ)充手段，其優(yōu)點(diǎn)包括實(shí)時(shí)顯像；可多切面掃查；分辨力高；可清楚顯示血液灌流情況；對(duì)骨質(zhì)破壞的檢出率較普通X線高；可引導(dǎo)病變部位的穿刺活檢；治療、廉價(jià)、操作簡(jiǎn)便、可床邊操作、無放射損害可多部位重復(fù)檢查。5）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢：其典型的病理改變有助于本病的診斷。（4）治療：本病目前尚無根治方法。治療的目的在于緩解癥狀、控制疾病發(fā)展、改善關(guān)節(jié)功能。主要包括3個(gè)方面：一般治療、藥物治療和非藥物治療。1）一般治療：包括休息，急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)，緩解期功能鍛煉，理療等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。2）藥物治療：遵循早期、聯(lián)合、規(guī)范、強(qiáng)化和個(gè)體化的治療原則。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物分為4類:非留體類消炎藥（NSAIDs）、改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素（GC）、植物藥。近年來隨著生物制劑的進(jìn)展，DMARDs被分為非生物制劑型的DMARDs（即傳統(tǒng)DMARDs）和生物制劑型的DMARDSo3）非藥物治療：免疫凈化治療、外科治療。（5）藥物：應(yīng)告知患者堅(jiān)持正確用藥的重要性，在用藥過程中不宜輕易換藥、輕易停用。責(zé)任護(hù)士講解用藥方法及注意事項(xiàng)，提高患者依從性。⑹飲食1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素、含鉀鈣豐富。有貧血者應(yīng)當(dāng)增加含鐵食物。2）忌辛辣、刺激性食物，禁酒，避免進(jìn)食高熱量、高脂肪飲食，避免肥胖，以免增加關(guān)節(jié)及身體的負(fù)荷。3）避免短期內(nèi)大量攝入蝦、蟹、柿子、竹筍、花生、油膩食物，避免致使病情加重。⑺活動(dòng)1）病情急性活動(dòng)期患者應(yīng)臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位，但不宜絕對(duì)臥床，臥床休息以2?3周為官。2）癥狀減輕，疼痛緩解時(shí)，可逐步下床，適當(dāng)活動(dòng)，逐漸加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。穩(wěn)定期或緩解期患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。【?xì)心觀】⑴關(guān)節(jié)癥狀1）觀察患者關(guān)節(jié)腫痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限的程度。2）觀察患者晨僵程度、持續(xù)時(shí)間。3）評(píng)估患者關(guān)節(jié)畸形的程度及關(guān)節(jié)功能。4）觀察關(guān)節(jié)疼痛時(shí)是否處于功能位，防止發(fā)生失用綜合征。5）觀察患者功能鍛煉后關(guān)節(jié)疼痛緩解的程度。（2）關(guān)節(jié)外癥狀：觀察患者有無關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)，如頭疼、發(fā)熱、胸悶、心前區(qū)疼痛、咳嗽、呼吸困難、消化道出血等癥狀。⑶其他1）觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2）觀察患者的心理狀況?！菊\(chéng)心幫】（1）生活不能自理者1）協(xié)助關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙導(dǎo)致走路不穩(wěn)的患者生活護(hù)理，如打飯、洗手、洗臉、洗頭、剪指甲等。2）協(xié)助臥床患者翻身，防止發(fā)生壓瘡。⑵有關(guān)節(jié)障礙者1）有晨僵患者每天晨用熱水浸泡晨僵的關(guān)節(jié)，睡眠時(shí)戴彈力手套保暖。2）患者改變姿勢(shì)，伸展下肢，放松全身肌肉，達(dá)到減輕疼痛的目的。⑶有需要者1）稱體重時(shí)，護(hù)士幫助患者上下體重計(jì)，以防患者發(fā)生跌倒。2）協(xié)助患者如廁。（4）功能鍛煉者1）指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。2）指導(dǎo)患者解決如何使用生活輔助器具，如夾取物品的器具等。（三）出院前【溫馨送】（1）出院流程：患者出院前Id由責(zé)任護(hù)士向患者講解如何辦理出院手續(xù)，并向患者發(fā)放“辦理出院手續(xù)的流程圖”，方便患者隨時(shí)查詢。(2)復(fù)印病歷方法：醫(yī)院患者出院后1周去A區(qū)地下一層病案室復(fù)印病歷；本人去復(fù)印需攜帶本人身份證，家人去復(fù)印需攜帶患者身份證、委托人身份證和授權(quán)委托書。外地患者可在出院當(dāng)天去病案室辦理病歷復(fù)印快遞業(yè)務(wù)。(3)依照“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出院指導(dǎo)”詳細(xì)向患者講解出院后需要注意的特殊事項(xiàng)，包括飲食治療、用藥、避免誘因、保護(hù)、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、定期復(fù)查項(xiàng)目等；再次評(píng)估患者知識(shí)和技能掌握情況，重點(diǎn)內(nèi)容再次加強(qiáng)。(4)責(zé)任護(hù)士查對(duì)患者出院帶藥數(shù)量，逐一向患者講解各種藥物服用時(shí)間、劑量、方法。告知患者堅(jiān)持服藥，不可擅自停藥、改藥、加減藥，同時(shí)了解藥物的不良反應(yīng)。⑸在護(hù)士的指導(dǎo)下了解本病的內(nèi)容、治療、用藥、飲食、注意事項(xiàng)以及預(yù)防保健等知識(shí)，避免有奇跡療法的想法，堅(jiān)定信心，堅(jiān)持治療，定期復(fù)查。(6)此病病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，會(huì)給患者身心帶來極大痛苦，責(zé)任護(hù)士應(yīng)使患者樹立信心，消除自卑依賴感，與家人、醫(yī)師、護(hù)士、社會(huì)配合治療，達(dá)到最佳療效。在允許的體能范圍內(nèi)，可以繼續(xù)工作。(7)告知患者避免各種誘因：如寒冷、潮濕、過度勞累及精神刺激。⑻告知患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘康脑谟诒３株P(guān)節(jié)的功能位，功能鍛煉要遵守循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒的原則，鍛煉前應(yīng)充分準(zhǔn)備活動(dòng)，強(qiáng)度不引起關(guān)節(jié)疼痛加重為度。1)關(guān)節(jié)疼痛時(shí)除服藥外，可行熱敷，局部按摩等。但在熱敷時(shí)避免與皮膚直接接觸而造成損傷。2)在臥床期間可采取半臥位，手掌向上，可用夾板或輔助物支持和固定關(guān)節(jié),減輕疼痛，不允許膝蓋下長(zhǎng)期放置枕頭。加強(qiáng)翻身，避免壓瘡，避免劇烈的運(yùn)動(dòng)和負(fù)重。3)進(jìn)行關(guān)節(jié)周圍皮膚和肌肉的按摩，增進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。4)主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行肢體活動(dòng)，如伸展運(yùn)動(dòng)等。5)加強(qiáng)拍背和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防感染。6)活動(dòng)關(guān)節(jié)的方法：如織毛衣、下棋、玩魔方、摸高、伸腰、踢腿等。7)逐步鍛煉生活自理能力，鼓勵(lì)參加更多的日?；顒?dòng)。(9)責(zé)任護(hù)士征求患者的意見，促使病房護(hù)理工作進(jìn)一步改進(jìn)。(10)告知患者在出院后第1周責(zé)任護(hù)士會(huì)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，以了解患者出院后的情況。(11)責(zé)任護(hù)士幫助患者收拾用物，并將患者送到病房門口。(四)出院后【愛心訪】出院后參加隨訪門診以及正在使用生物制劑的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的出院隨訪工作由門診隨訪護(hù)士完成。(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎隨訪護(hù)士的工作內(nèi)容包括：建立患者信息檔案、評(píng)估患者疼痛及疾病程度、HAQ評(píng)分、計(jì)算疾病活動(dòng)度、預(yù)約下次就診時(shí)間。(2)建立生物制劑隨訪本，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、診斷、病程、癥狀表現(xiàn)、注射/輸液次數(shù)、有無不良反應(yīng)、聯(lián)系方式等。⑶根據(jù)患者的病情，隨訪護(hù)士指導(dǎo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者功能鍛煉。三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者“一病一品”?？谱o(hù)理品牌類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理：“防關(guān)節(jié)之痛畸，助健康之完美”.意義類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，在接受正規(guī)用藥的同時(shí)，適度的功能鍛煉對(duì)改善關(guān)節(jié)功能、預(yù)防畸形、促進(jìn)身體康復(fù)有積極的作用。功能鍛煉要遵守循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒的原則，鍛煉前應(yīng)充分準(zhǔn)備活動(dòng)，強(qiáng)度以不引起關(guān)節(jié)疼痛加重為度。.方法類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能鍛煉方案分期 功能鍛煉方法.臥床休息為主急性期.癥狀減輕后進(jìn)行四肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)緩解期 每天定時(shí)做全身和局部相結(jié)合的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)功能4級(jí)1.保持關(guān)節(jié)于功能位制動(dòng)休息.避免受壓和負(fù)重，進(jìn)行力所能及的肌力鍛煉和小幅度屈伸活動(dòng).輔助熱敷、按摩和適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)活動(dòng).小夾板短時(shí)間固定.生活盡可能自理關(guān)節(jié)功能2級(jí)、3級(jí)關(guān)節(jié)功能2級(jí)、3級(jí)4.每天全面關(guān)節(jié)操2