燒傷病人血液制品的應(yīng)用伍俊良四川大學(xué)華西醫(yī)院美容整形/燒傷外科一、常見燒傷原因違規(guī)用電2007年10月9日，中南林業(yè)科技大學(xué)青園學(xué)生公寓13棟3小棟523宿舍一名女研究生違規(guī)使用“熱得快”，造成電線線路失火并引發(fā)火災(zāi)。比賽現(xiàn)場(chǎng)恐怖襲擊工廠瓦斯爆炸日常生活電化學(xué)物質(zhì)激光放射性損傷二、各類燒傷患者電擊傷化學(xué)燒傷火焰燒傷以下以熱力燒傷（熱液、火焰）為例闡述三、燒傷深度及嚴(yán)重性分度三度四分法：I°、淺II°為淺度燒傷，深I(lǐng)I°、III°屬深度燒傷I°

II°III°

表皮層真皮層皮下層燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：II°燒傷面積≤10%中度燒傷：II°燒傷面積11%~30%，或III°燒傷面積≤10%重度燒傷：燒傷總面積31%~

50%；或III°燒傷面積11%

~

20%；或II°、III°燒傷面積不到上述標(biāo)準(zhǔn)，但已出現(xiàn)休克等

并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較嚴(yán)重的復(fù)合傷特重?zé)齻簾齻偯娣e＞

50%；或III°燒傷＞

20%；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥四、燒傷分期?

根據(jù)燒傷病理生理特點(diǎn)，病程大致分為三期：1、急性體液滲出期（休克期）2、水腫回吸收期（感染期）3、修復(fù)期五、休克期病理生理變化?燒傷后有效循環(huán)血量減少，使心輸出量下降，血灌流量不足，引起組織缺血缺氧，若不予治療，則血管收縮，外周阻力升高，皮膚及腎、肌肉、胃腸道和肝臟的血流量進(jìn)一步降低，血液重分布，以保證心臟冠狀血管及腦血管的血流量。燒傷后早期血管通透性的變化?燒傷急性期或早期以血管通透性增高為主要特征，主要以血漿丟失為主，故易出現(xiàn)低血容量性休克。燒傷血管通透性增高?

燒傷后局部最明顯的變化是由于血管通透性增高，大量血管內(nèi)液外滲燒傷早期血漿容量的變化?放射性磷的方法檢測(cè)燒傷30%-60%的狗，實(shí)驗(yàn)證明，全血量在傷后2小時(shí)下降至傷前的60%左右，血漿容量減少55%左右，紅細(xì)胞量減少10-30%。?用同位素同時(shí)測(cè)定血漿容量、細(xì)胞外液量，表明：在傷后12小時(shí)內(nèi)，血漿容量較傷前減少25%；在傷后18小時(shí)細(xì)胞外液量丟失約40-50%。?大面積燒傷達(dá)50%、III度燒傷超過10%的病人，如不給充分復(fù)蘇補(bǔ)液，血量減少可持續(xù)5-6天，而復(fù)蘇充分者可限制血量減少至10-20%，且僅持續(xù)24-36小時(shí)。紅細(xì)胞變化?

燒傷早期不止血漿丟失，還有紅細(xì)胞變化：?

研究表明：傷后8-10h紅細(xì)胞破壞12%，48小時(shí)破壞42%，傷后一周內(nèi)每天可減少9%紅細(xì)胞。?

休克期由于血漿外滲血液濃縮，血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢查常出現(xiàn)假性增高紅細(xì)胞減少原因?

熱力直接損傷所致?

大量紅細(xì)胞溶血?

紅細(xì)胞變形能力下降，周圍血管阻力增加，血液瘀滯?

紅細(xì)胞形態(tài)改變?

紅細(xì)胞壽命縮短常規(guī)120天，大于51%面積的5-6天?

紅細(xì)胞生成抑制?

消化道出血導(dǎo)致紅細(xì)胞丟失增加?

嚴(yán)重?zé)齻?、感染重、高代謝、消耗大、食欲下降均不利于貧血糾正液體丟失曲線液體丟失量傷后時(shí)間08h24h48h?

燒傷后創(chuàng)面液體滲出以傷后4～6小時(shí)最快，24～48小時(shí)達(dá)到高峰。血漿及蛋白丟失血管內(nèi)膠體滲透壓血管通透性血漿丟失至組織間隙血漿蛋白濃度燒傷組織膠體滲透壓滲出液成分?

燒傷水腫液、水皰液及淋巴液內(nèi)Na、K、Cl、葡萄糖、尿素等物質(zhì)與血清含量基本相同血清滲出液休克液體丟失的特點(diǎn)是：血漿丟失為主導(dǎo)致血液濃縮，深度燒傷出現(xiàn)大量血小板破壞，故所查血常規(guī)提示：患者處于高血紅蛋白（一般高達(dá)150～190g/l）及高紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重低下（50～70*109/L)。一旦液體復(fù)蘇完成，立即出現(xiàn)嚴(yán)重貧血。燒傷患者補(bǔ)液計(jì)劃?

第一個(gè)24h補(bǔ)液計(jì)劃：補(bǔ)液總量=燒傷面積x體重x1.5（膠晶體，嬰幼兒1.8～2.0）+生理需要量晶體：膠體=2：1或1：1?

補(bǔ)液速度：前8h輸入已經(jīng)喪失量和繼續(xù)喪失液體總量的1/2，后16h將剩余的1/2液體均勻輸入（維持尿量30-50ml/h），日需量分三等份輸入膠體成分：（1）前16h：代血漿為主（低分子右旋糖酐），總量不超過1500ml（2）后8h：同型血漿(大面積燒傷患者早期需盡快輸入血漿)及全血制品第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液計(jì)劃?

繼續(xù)喪失量和已經(jīng)喪失量為第1個(gè)24小時(shí)實(shí)際輸入的1/2?

日需量不變?

在大面積燒傷后4-6小時(shí)，如果以平均4.4ml/（kg.h）的速度補(bǔ)液，可維持血漿容量，若不予補(bǔ)液，則血漿容量將以1ml/（kg.h）的速度減少。?

燒傷后24-48小時(shí)，血漿容量可自行逐漸增加，所以補(bǔ)液以糾正血量減少的時(shí)期，一般為燒傷后36-48小時(shí)以內(nèi)，自此以后由于毛細(xì)血管通透性恢復(fù)，血漿滲出減少，組織內(nèi)的液體經(jīng)淋巴系統(tǒng)重新進(jìn)入循環(huán)血液，血漿容量逐漸恢復(fù)，傷后第3天可超過正常值的10-20%。休克期免疫改變血流動(dòng)力學(xué)失衡多臟器功能下降或障礙神經(jīng)體液調(diào)節(jié)軸啟動(dòng)免疫功能抑制燒傷嚴(yán)重程度導(dǎo)致免疫功能抑制期不同（5～14天）六、水腫回吸收期（感染期）感染燒傷有些患者在休克期，可發(fā)生爆發(fā)性敗血癥急性感染期臨床表現(xiàn)?

意識(shí)障礙：興奮、多語、幻覺、譫妄、淡漠等?

體溫改變：低于37.5℃，高于39℃?

心率加快：兒童＞140次/分，成人＞120次/分?

呼吸急促?

創(chuàng)面改變：創(chuàng)面加深、晦暗、變濕，觸之易出血，甚至出現(xiàn)粗大樹枝狀栓塞血管網(wǎng)等?

消化道癥狀：腹脹、惡心，甚至消化道出血?

內(nèi)環(huán)境紊亂：水電解質(zhì)、酸堿度、蛋白?

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞改變（類白血病反應(yīng)或低于1萬）、BUN、Cr、Glu、等均可有變化恢復(fù)期?

水腫回收期后即進(jìn)入恢復(fù)期?

該類患者由于高分解代謝及創(chuàng)面丟失長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡及低蛋白、低血色素狀態(tài)?

常見于淺度燒傷或由于各種原因需要多次手術(shù)的患者?

燒傷創(chuàng)面愈合或溶痂的時(shí)間?

淺二度兩周左右自愈?

深二度三周左右開始愈合?

三度一月左右溶痂，需手術(shù)，不能自愈?

淺度燒傷感染或受壓后會(huì)加深，變成深度燒傷七、燒傷患者血液制品應(yīng)用血漿?

休克期燒傷創(chuàng)面滲出液和水皰液的主要成分是血漿，大面積燒傷患者血漿丟失量巨大，因此此期補(bǔ)充血漿是較理想膠體。?

中小面積燒傷或在新鮮血漿困難的地區(qū)和單位，可應(yīng)用各種血漿代用品作為膠體補(bǔ)充。?

在感染期及恢復(fù)期患者，根據(jù)內(nèi)環(huán)境的改變需不斷補(bǔ)充血漿人血白蛋白?

膠體滲透壓的維持主要靠白蛋白，燒傷滲出液中白蛋白含量相當(dāng)于血漿白蛋白的濃度的90%，補(bǔ)充白蛋白對(duì)提高膠體滲透壓有明顯作用。?

白蛋白的擴(kuò)容作用強(qiáng)而且迅速，小兒和老年患者不宜在短時(shí)間內(nèi)輸入過多過快，否則容易發(fā)生前負(fù)荷超載，導(dǎo)致心衰，最好稀釋成6%濃度使用較為安全。?

白蛋白在整個(gè)燒傷治療期均具有非常重要治療作用，特別在休克期和感染期常需要大量補(bǔ)入。（成人一次補(bǔ)入10-20g）紅細(xì)胞懸液?

嚴(yán)重?zé)齻颊邆蟪霈F(xiàn)持續(xù)性紅細(xì)胞破壞增多，生成減少，創(chuàng)面及多次手術(shù)所致的丟失，因此燒傷患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)、反復(fù)補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液。一般血紅蛋白低于100g/l時(shí)即需要補(bǔ)充。全血燒傷患者術(shù)中等成分血液丟失或電擊傷患者大血管破裂出血均應(yīng)首選輸入新鮮全血。丙種球蛋白應(yīng)用?

嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谑褂?~7天?

老年、兒童或身體狀況較差者隨時(shí)均可使用?

嚴(yán)重感染出現(xiàn)多重耐藥，抗生素治療無效者其它?

血小板?

白細(xì)胞其它類型的燒傷如：電擊傷、化學(xué)性燒傷、凍傷…均未講述小測(cè)驗(yàn)小測(cè)驗(yàn)1?

下列對(duì)于燒傷后患者病程分期不正確的是（

）?

A、休克期?

B、水腫回吸收期?