ERCP并發(fā)癥及防治泰州市人民醫(yī)院消化內科目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)

是一項融診斷和治療于一體的微創(chuàng)內鏡介入技術，是目前臨床上對胰膽管疾病不可或缺的重要診治手段目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點ERCP屬侵入性微創(chuàng)診斷及治療技術不可避免會帶來一定的并發(fā)癥，甚至嚴重并發(fā)癥還會危及生命目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點ERCP并發(fā)癥

AmJGastroenterol

2009,104:

31-40國內ERCP并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（％）急性胰腺炎1164.31出血461.71穿孔70.26急性膽管炎381.41急性膽囊炎60.22結石及取石籃嵌頓40.15其他50.19診斷性2/623.23治療性211/26298.03總計213/26917.922006.5~2007.4.

全國14個中心，2691例患者，前瞻性研究并發(fā)癥發(fā)生率7.92%，胰腺炎4.31%目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點ERCP并發(fā)癥

AmJGastroenterol

2009,104:

31-40國內ERCP并發(fā)癥危險因素的多變量分析ERCP并發(fā)癥的獨立危險因素：女性、乳頭旁憩室、插管時間>10分鐘、胰管進入導絲≥1次、針狀刀預切開危險因素校正OR值95%CIP值女性1.521.14–2.020.004乳頭旁憩室 2.021.49–2.73<0.001插管時間>10分鐘1.511.08–2.100.016胰管進入導絲≥1次1.801.33–2.42<0.001針狀刀預切開2.701.42–5.140.002目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點ERCP常見并發(fā)癥近期并發(fā)癥PEP、出血、穿孔、膽道感染、心肺并發(fā)癥遠期并發(fā)癥結石復發(fā)、置入支架移位、支架阻塞目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點一、ERCP術后胰腺炎最常見的并發(fā)癥胰腺炎的發(fā)生率：平均4%－5％高淀粉酶血癥的發(fā)生率可達50%多數(shù)輕型，個別重癥可導致死亡目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點術后胰腺炎危險因素確定因素（經多數(shù)研究證實）可能因素（僅少數(shù)研究證實）無關因素（全部研究均排除）年輕患者女性有ERCP術后胰腺炎史復發(fā)性胰腺炎Oddi括約肌功能紊亂胰管括約肌切開乳頭括約肌氣囊擴張胰管顯影困難插管預切開膽管未發(fā)現(xiàn)結石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細胞刷檢操作中患者疼痛明顯內鏡醫(yī)生技術術前膽總管無擴張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過敏MartinLFreeman.Gastrointestinslendoscopy目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點盡可能減少反復插管損傷乳頭乳頭切開刀不宜大面積接觸乳頭，乳頭切開使用切割電流，少應用電凝，局部出血時可使用電凝適當?shù)娜轭^大切開有報道，不施行EST，單純氣囊擴張，PEP發(fā)生率高推薦：小切開＋氣囊擴張減少內鏡操作的時間（20-25min）術后胰腺炎預防方法目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點術后胰腺炎預防方法不能深插或向右側行走，進行方向調整如插管仍不成功，不能盲目注射造影劑，而改用導絲探路引導插管容易造成乳頭水腫X線下視野模糊不清胰管顯影術后鼻膽管引流有效地引流膽汁，減輕ERCP術后膽管、胰管內的壓力，有利于膽汁、胰液的正常引流減少ERCP術后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點ERCP并發(fā)癥藥物預防ERCP術后胰腺炎的Meta分析NSAIDs直腸內給藥可降低ERCP術后胰腺炎發(fā)生率目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點ERCP并發(fā)癥藥物預防ERCP術后胰腺炎的Meta分析預防性使用奧曲肽不能降低ERCP術后胰腺炎發(fā)生率預防性使用糖皮質激素不能降低ERCP術后胰腺炎發(fā)生率目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點質疑

NSAIDS藥物在預防PEP中的臨床應用，其研究還存在一定的局限性，至今尚無預防性使用任何一種藥物被列為共識嚴控適應癥、改進器械、熟練操作才是最大限度降低PEP發(fā)生的重要因素目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點ERCP術后胰腺炎的處理輕型一周左右可恢復重癥需ICU監(jiān)護，器官功能支持目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點二、ERCP術后出血即刻性出血插鏡損傷上消化道，EST術中出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時處理遲發(fā)性出血EST時無出血或有出血已經內鏡止住，EST術后24h，數(shù)天甚至數(shù)周又發(fā)生的出血目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點技術因素：插鏡技巧不當、切速失控、切緣凝固不足等疾病因素：嚴重的黃疸、凝血功能差、急性膽管炎、高血壓、糖尿病、抗凝和非甾體藥物應用者等機械因素：操作粗暴、有重復較大結石取出、機械碎石、切緣焦痂過早脫落等ERCP術后出血的危險因素目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點EST后出血大出血球囊壓迫止血、電凝止血、鈦夾止血DSA、手術中度出血應先完成乳頭肌切開術，大多數(shù)病人出血可自行止血遲發(fā)性出血十二指腸鏡下止血目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點ERCP術后出血防治措施進鏡要點食管平直進鏡，充分暴露賁門；胃腔內充分抬大鈕，充分注氣，將側視鏡轉變成“直視”鏡，沿小彎進鏡；胃竇、幽門處呈落日征球降部循腔進鏡，UP、右旋、拉鏡，X線顯示倒“

7”字形目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點ERCP術后出血防治措施乳頭切開時應保證切開方向的準確性對于術前嚴重內科疾患的，應糾正至最佳狀態(tài)結石拖出膽總管下段時應避免暴力造成乳頭二次損傷撕裂組織出血術前準備好局部噴灑1：10000腎上腺素溶液，電凝器，金屬鈦夾等止血措施，以免出血時錯過最佳止血時間術后禁食24h，必要時應用止血藥目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點鐘方向插管目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點乳頭切開的范圍目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點出血目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點止血目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點乳頭區(qū)血供目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點止血夾止血目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點三、ERCP術后穿孔嚴重并發(fā)癥，死亡率16%～18%發(fā)生率0.4%～1%穿孔類型后腹膜穿孔（乳頭）腹腔內穿孔（賁門、球部等）目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點乳頭區(qū)解剖目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點穿孔原因十二指腸側壁穿孔：粗暴的內鏡操作十二指腸乳頭周圍穿孔：不恰當?shù)娜轭^插管和切開膽總管遠端穿孔：導絲等器械操作引起穿孔的解剖因素有乳頭狹窄、扁平乳頭、乳頭旁憩室、畢Ⅱ式胃切除術后等目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點ERCP術后穿孔的診斷術中異常發(fā)現(xiàn)逐漸加重的腹痛、腰背部疼痛和發(fā)熱CT示后腹膜積氣腹平片隔下游離氣體目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點穿孔目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點膈下游離氣體目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點后腹膜積氣目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點穿孔預防插鏡、插管時手法輕柔，遇有阻力時，應仔細觀察后再進行下一步操作EST注意事項沿十二指腸乳頭壁內段11～12點方向切開電切時電流不宜過高，腳踏電切開關以秒計算，逐漸多次切開助手與術者密切配合，接觸乳頭時切開刀張力不宜過度繃緊，避免過快切開，避免“拉鏈式”切開淺插入，輕拉弓嚴防乳頭切開超過冠狀帶，若是憩室旁乳頭不宜大切開及時發(fā)現(xiàn)和診斷，建立通暢的膽道和胃腸引流是治療成功的關鍵目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點切開11-12點方向切開至皺襞切開成功切開的配合目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點治療立即停止操作立即放置鼻膽管引流立即放置胃管行胃腸減壓廣譜抗生素預防感染如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、白細胞升高應及時轉外科手術目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十二點四、膽道感染急性化膿性膽管炎急性膽囊炎發(fā)生率