小兒病毒性心肌炎課件第一頁，共8頁。1病因

多種病毒都可以引起病毒性心肌炎，以腸道病毒最常見。其他為柯薩奇病毒B（1-6型）、?？刹《尽⒓顾杌屹|(zhì)炎病毒、流感、副流感病毒、腮腺炎病毒及麻疹、風疹和單純庖疹病毒等。最近研究資料表明，腺病毒是病毒性心肌炎的主要病因之一。第二頁，共8頁。2臨床表現(xiàn)發(fā)病前1～3周內(nèi)有上呼吸道感染、腹瀉、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等前驅(qū)癥狀。隨后出現(xiàn)面色蒼白、乏力、多汗、厭食、胸悶、惡心、嘔吐、上腹部不適；癥狀嚴重時可有水腫、氣促、活動受限。突發(fā)心力衰竭、肺水腫、嚴重心律失常、心源性休克、心腦綜合征。檢查患兒心臟大小正?；蛟龃螅穆试隹旎驕p慢、心音減弱，第一心音低鈍，頻發(fā)早博，甚至胎心音或奔馬律。個別病例心前區(qū)可聽到Ⅰ-Ⅲ級收縮期雜音，心包摩擦音或心包積液體征。第三頁，共8頁。3檢查1.心肌酶學改變（1）肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB），心肌炎早期升高（2）乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶（LDH1LDH2）,病毒性心肌炎是升高，尤其LDH1升高明顯（3）心肌肌鈣蛋白（cTn）,是評價心肌損害特異性、敏感性指標。2.心電圖檢查急性期心電圖異常改變，常見ST-T改變，T波平坦、雙向或倒置，期前收縮，經(jīng)常出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律，房室傳導阻滯及Q-T間期延長，異常Q波。3.心內(nèi)膜及心肌活檢4.病毒學檢查（1）病毒分離。（2）血清學檢查：雙份血清檢測特異性抗體效價4倍升高有意義。第四頁，共8頁。4診斷病毒性心肌炎診斷標準：1.臨床診斷依據(jù)：①心功能不全、心源性休克、心腦綜合征；②心臟擴大；③心電圖的改變；④肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高,心肌肌鈣蛋白陽性。2.病原學診斷標準①分離到病毒；②從患兒血中查到病毒核酸；③特異病毒抗體陽性。3.確診依據(jù)（1）具有臨床診斷依據(jù)2項，發(fā)病同時或發(fā)病前1～3周有病毒感染者，可臨床診斷為病毒性心肌炎。（2）有心肌炎臨床表現(xiàn)，同時具備病毒學診斷依據(jù)之一，臨床可以確診。（3）凡不具備確診依據(jù)的患兒，應(yīng)給與必要的治療和隨診，依病情變化確診或除外。4.臨床分期（1）急性期新發(fā)病確診為病毒性心肌炎，病程在半年以內(nèi)。（2）遷延期臨床癥狀反復出現(xiàn)，臨床檢查指標遷延不愈，病程半年以上。（3）慢性期進行性心臟擴大，反復心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在一年以上。第五頁，共8頁。5鑒別診斷1.風濕性心肌炎多見于5歲以后學齡前和學齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動過速，心前區(qū)可聽到收縮期反流性雜音，偶可聽到心包摩擦音。抗鏈“O”增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導阻滯。2.β受體功能亢進癥多見于6～14歲學齡女童，疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化（如生氣）和精神緊張（如考試前）有關(guān)，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強，心電圖有T波低平、倒置和S-T改變，普萘洛爾試驗陽性，多巴酚丁胺負荷超聲心動圖試驗心臟β受體功能亢進。3.先天性房室傳導阻滯多為三度阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿-斯綜合征發(fā)作。心電圖提示三度房室傳導阻滯，QRS波窄，房室傳導阻滯無動態(tài)變化。4.自身免疫性疾病多見全身型幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡。全身型幼年型類風濕關(guān)節(jié)炎主要臨床特點為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)、肝脾腫大、充血性皮疹、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白增高、白細胞增多、貧血及相關(guān)臟器的損害。累及心臟可有心肌心肌酶譜增高，心電圖異常。對抗生素治療無效而對激素和阿司匹林等藥物治療有效。紅斑狼瘡多見于學齡女童，可有發(fā)熱，皮疹，血白細胞、紅細胞和血小板計數(shù)減低，血中可查找到狼瘡細胞，抗核抗體陽性。5.皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征多見于2～4歲幼兒，發(fā)熱，眼球結(jié)膜充血，口腔黏膜彌散性充血，口唇皸裂，楊梅舌，淺表淋巴結(jié)腫大，四肢末端硬性水腫，超聲心動提示冠狀動脈多有病變。需要注意的是，冠狀動脈損害嚴重時，可出現(xiàn)冠狀動脈梗死心肌缺血，此時心電圖可出現(xiàn)異常Q波，此時應(yīng)根據(jù)臨床病情和超聲心動圖進行鑒別診斷。第六頁，共8頁。6治療1.一般治療臥床休息；急性期臥床休息3～4周，心臟功能不全者臥床三個月。2.增強心肌營養(yǎng)改善心肌代謝（1）大劑量維生素C靜脈輸注，每日一次，療程3～4周。（2）1.6-二磷酸果糖，靜脈點滴，每日一次，療程1～3周。（3）輔酶Q10口服。3.抗心力衰竭治療必須及時控制心衰，洋地黃類藥物選起效快、排泄快的地高辛或西地蘭。4.心源性休克治療。

5.抗心律失常治療（1）室性心動過速首選利多卡因，靜注，有效后加葡萄糖100～200ml稀釋后滴注維持。（2）Ⅲ房室傳導阻滯首先異丙