醫(yī)院獲得性肺炎的治療策略第一頁，共41頁。HAP位居院內感染之首1.ChawlaRetal.AmJ.InfectControl2008;36:S93-100.2.楊薇等.中國感染控制雜志.2007;6(6):390-394對某醫(yī)院1996-2000年55214例住院患者HAP的發(fā)病率及危險因素調查研究顯示，院內感染發(fā)病率為3.18%，HAP發(fā)病率為1.62%研究顯示，HAP位居院內感染之首，達50%以上亞太地區(qū)HAP發(fā)病率高*HAP：每1000名入院患者；

VAP：每1000名上呼吸機患者結果來自2008年發(fā)表的一篇關于亞洲HAP流行病學調查綜述HAP(50.8%)其他院內感染第二頁，共41頁。HAP院內病死率最高楊薇等.中國感染控制雜志.2007;6(6):390-394對某醫(yī)院1996-2000年55214例住院患者HAP發(fā)病率及危險因素調查HAP病死率高達15.9%，成為住院患者病死率最高的一類疾病病死率第三頁，共41頁。中國16家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查

第四頁，共41頁。598例HAP患者樣本中，

合并結構性肺改變高達301例基礎疾病或狀態(tài)病例數(shù)%慢性阻塞性肺病23338.96腦血管疾病11318.9糖尿病8514.21惡性實體腫瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性間質性肺病427.02支氣管哮喘315.18慢性腎衰315.18結構性肺疾病264.35消化性潰瘍233.85顱腦外傷或手術后狀態(tài)193.18胸部外傷或手術后狀態(tài)142.34急性心肌梗死122.01脊柱外傷或手術后狀態(tài)111.84基礎疾病或狀態(tài)病例數(shù)%結締組織病91.51神經(jīng)肌肉疾病81.34急性腎衰81.34腹部外傷或手術后狀態(tài)81.34肝硬化71.17粒細胞減少（中性粒細胞絕對值<500/mm3）71.17惡性血液病61急性呼吸窘迫綜合征50.84肺栓塞50.84實體器官移植術后40.67骨髓移植術后00其他基礎疾病或狀態(tài)10116.89不存在以上基礎疾病及狀態(tài)366.02第五頁，共41頁。國外研究證實，導致結構性肺改變的疾病如COPD，經(jīng)常伴隨非發(fā)酵菌的定植，如銅綠假單胞菌等。COPD患者一旦檢出銅綠假單胞菌，可能在1-22個月內清除，也可能長期攜帶/定植。AmJRespirCritCareMedVol177.pp853–860,2008DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease68(2010)20–27銅綠假單胞菌在COPD患者氣道的定植模式，和支氣管擴張、囊性肺纖維化相似。第六頁，共41頁。COPD患者中其他非發(fā)酵菌的檢出率也很高。細菌種類常見細菌(流感、肺鏈、卡他莫拉菌)銅綠假單胞菌其他非發(fā)酵革蘭陰性桿菌(嗜麥芽、木糖氧化無色桿菌)腸桿菌科細菌（肺克、大腸、奇變等）棒狀桿菌屬MRSA曲霉菌檢出率（100%）28.927.3138.5910.92.440.3%COPD患者檢出細菌與預后不良及反復住院相關。RespiratoryMedicine(2010)104,840e848第七頁，共41頁。本研究中發(fā)現(xiàn)：分離率前兩位的是非發(fā)酵菌>50%第八頁，共41頁。HAP的治療HAP治療策略多重耐藥(MDR)致病菌HAP的治療第九頁，共41頁。2005年ATS指南推薦的HAP治療策略ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.否是培養(yǎng)(一)培養(yǎng)(+)培養(yǎng)(一)培養(yǎng)(+)尋找其他致病菌、并發(fā)癥、其它診斷或其他感染部位調整抗生素并尋找其它致病菌，并發(fā)癥，其它診斷或其它感染部位考慮停用抗生素

懷疑HAP、VAP患者獲取下呼吸道標本(LRT)進行培養(yǎng)(定量或半定量)以及顯微鏡下觀察除非臨床認為肺炎的可能性不大，并且鏡下未發(fā)現(xiàn)異常，否則均應該按照下圖所示流程以及當?shù)夭≡瓕W資料開始經(jīng)驗性抗菌治療2-3天后：檢查培養(yǎng)結果，評估治療效果(體溫)、WBC、胸片、氧合、膿性痰、血流動力學改變以及臟器功能48～72h后臨床指標改善如果有可能，抗生素降階梯治療，治療7-8天，再重新評估第十頁，共41頁。ATS指南推薦HAP起始充分治療對于HAP的經(jīng)驗性治療，2005年ATS指南推薦早期、適當、充分、廣譜抗菌治療ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.適當：使用的抗菌藥物與病原體對抗菌藥物的敏感性相符充分：包括適當且正確的給藥劑量，藥物在感染部位的穿透率，正確給藥路徑，必要時可采用聯(lián)合用藥第十一頁，共41頁。病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療n=24不適當治療n=16治療延誤n=36不適當治療＋治療延誤n=52起始充分治療顯著降低患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進行的一項前瞻性、觀察性隊列研究**#*P<0.01vs起始充分治療#P<0.05vs起始充分治療與起始不適當治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降第十二頁，共41頁。起始充分治療顯著縮短住院時間IbrahimEHetal.Chest2000;118;146-1551997-1999年對492例ICU血液感染患者進行的一項前瞻性隊列研究時間(天)起始充分治療明顯縮短患者住院時間以及在ICU的住院時間P=0.01P<0.001第十三頁，共41頁。起始充分治療加快機體功能恢復，改善預后IbrahimEHetal.Chest2000;118;146-1551997-1999年對492例ICU血液感染患者進行的一項前瞻性隊列研究起始充分治療明顯縮短患者上呼吸機的時間起始充分治療明顯減少獲得性器官功能紊亂患者比例時間(天)充分治療(n=345)未充分治療(n=147)P<0.001百分比充分治療(n=345)未充分治療(n=147)P=0.009第十四頁，共41頁。治療藥物的選擇如何選擇起始經(jīng)驗性抗菌藥物？感染部位的常見病原學中國HAP前三位細菌：不動桿菌29%銅綠假單胞菌21%金葡菌13%選擇能夠覆蓋致病菌的抗感染藥物抗菌譜耐藥性安全性指南推薦第十五頁，共41頁。頭孢哌酮/舒巴坦廣譜覆蓋臨床常見致病菌金黃色葡萄球菌，產(chǎn)生和不產(chǎn)生青霉素酶的菌株表皮葡萄球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌(A組β-溶血性鏈球菌)

無乳鏈球菌(B組β-溶血性鏈球菌)

β-溶血性鏈球菌的多數(shù)菌株糞腸球菌的許多菌株G+菌大腸桿菌克雷白菌屬腸桿菌屬枸櫞酸菌屬流感嗜血桿菌奇異變形桿菌普通變形桿菌雷極普羅菲登氏菌沙雷菌屬沙門菌屬和志賀菌屬銅綠假單胞菌和某些其他假單胞菌屬醋酸鈣不動桿菌淋球菌腦膜炎球菌小腸結腸炎耶爾森菌G-菌革蘭陰性桿菌(包括脆弱擬桿菌、其他擬桿菌屬和梭桿菌屬)

革蘭陽性和革蘭陰性球菌(包括消化球菌、消化鏈球菌和韋榮氏球菌屬)

革蘭陽性桿菌(包括梭狀芽孢桿菌、真桿菌和乳桿菌屬)厭氧菌舒普深產(chǎn)品說明書。第十六頁，共41頁。中國細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2010年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟醫(yī)院廣州醫(yī)學院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學一附院昆明醫(yī)學院一附院第十七頁，共41頁。2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%第十八頁，共41頁。2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）第十九頁，共41頁。2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）第二十頁，共41頁。2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）第二十一頁，共41頁。舒普深——平均耐藥率唯一低于30%藥物大腸埃希菌肺炎克雷伯鮑曼不動銅綠假單胞頭孢哌酮/舒巴坦6.5%14.8%30%17.9%哌拉西林/他唑巴坦5.9%16.6%64.6%23.9%亞胺培南1.6%8.8%57.1%30.8%頭孢他啶30.7%35.4%64.2%21.6%2010年CHINET細菌藥敏監(jiān)測報告第二十二頁，共41頁。早發(fā)HAP的起始經(jīng)驗性治療2008年亞洲HAP治療指南致病菌推薦抗菌藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感性葡萄球菌藥物敏感性革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌腸桿菌屬變形桿菌屬粘質沙菌頭孢曲松、頭孢噻肟或莫西沙星、左氧氟沙星或阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或厄他培南或三代頭孢+大環(huán)內脂或單環(huán)酰胺類+克林霉素SongJHetal.AmJInfectControl2008;36:S83-92.第二十三頁，共41頁。晚發(fā)HAP的起始經(jīng)驗性治療2008年亞洲HAP治療指南致病菌推薦抗菌藥物早發(fā)肺炎致病菌及MDR致病菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺性軍團桿菌亞胺培南、美羅培南或頭孢吡肟、頭孢他啶或氨基糖苷類、頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮或哌拉西林/三唑巴坦±環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或氟喹諾酮+氨基糖苷類加利奈唑胺、萬古霉素加阿奇霉素、氟喹諾酮SongJHetal.AmJInfectControl2008;36:S83-92.第二十四頁，共41頁。院內肺炎的治療HAP治療策略多重耐藥(MDR)致病菌HAP的治療第二十五頁，共41頁。MDR致病菌檢出率高1.汪復,等.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9.2.汪復,等.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333.3.汪復,等.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329.4.汪復,等.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334.檢出率所有菌株(株)

33811360013621643670銅綠假單胞菌(株)

4752398841304912不動桿菌屬(株)

2968315736254796第二十六頁，共41頁。耐藥菌感染顯著增加患者死亡率患者百分比(%)TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一項回顧性隊列研究，評估MDR銅綠假單胞菌菌血癥患者對臨床預后的影響P=0.003P<0.001第二十七頁，共41頁。ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.導致MDR致病菌感染HAP的危險因素近90天內使用抗菌藥物治療（碳青酶烯類/氟喹諾酮類）住院時間≥5天社區(qū)/醫(yī)院科室中抗菌藥物耐藥率高伴有HCAP危險因素近90天內，住院時間≥2天居住于護理院或長期護理機構家庭靜脈輸液治療(包括抗菌藥物)30天內慢性透析家庭創(chuàng)傷護理家庭成員攜帶多重耐藥菌免疫抑制性疾病/免疫抑制性治療導致MDR肺炎的主要危險因素第二十八頁，共41頁。對MDR肺炎，指南推薦聯(lián)合治療方案ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2005年ATS指南：MDR致病菌感染導致的HAP，應給予聯(lián)合治療第二十九頁，共41頁?？咕幬锫?lián)合應用的結果汪復等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114抗菌藥物聯(lián)合在體外或動物實驗中可以獲得四種作用無關作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合后總的作用不超過聯(lián)合中作用較強者，即兩藥聯(lián)合后未取得效果累加作用或相加作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合的結果，相當于兩者作用相加的總和協(xié)同作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合時所得到的效果比兩藥作用相加更好拮抗作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合時其作用互有抵消第三十頁，共41頁。不同抗菌藥物聯(lián)合方案汪復等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-114β內酰胺類氟喹諾酮類氨基糖苷類多粘菌素類四環(huán)素類氯霉素類大環(huán)內酯類磺胺類環(huán)絲氨酸繁殖期殺菌劑靜止期殺菌劑快效抑菌劑慢效抑菌劑?？色@得協(xié)同作用可能導致第一類藥物活性減弱1234可獲得累加或協(xié)同作用?？色@得累加作用可產(chǎn)生累加作用第三十一頁，共41頁。聯(lián)合用藥時抗菌藥物應具備的條件汪復等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：111-1144抗菌譜應盡可能廣，這對病因未明的嚴重感染尤為重要123聯(lián)合應用的兩者中至少一種對病原微生物具較好的抗菌活性，另一種藥物也不宜為病原菌對其高度耐藥者病原菌對兩者無交叉耐藥性，體外試驗呈協(xié)同或累加作用兩者具相似的藥代動力學特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于兩者在體內發(fā)揮協(xié)同作用為使抗菌藥物聯(lián)合時在體內達到滿意的協(xié)同作用，用于治療的藥物最好具備下列條件：第三十二頁，共41頁。聯(lián)合治療方案MDR銅綠假單胞菌頭孢哌酮/舒巴坦3.0gQ6H+丁胺卡那MDR鮑曼不動桿菌頭孢哌酮/舒巴坦3.0gQ6H+米諾環(huán)素片劑第三十三頁，共41頁。解決方法二：根據(jù)藥物PK/PD原則應對耐藥問題第三十四頁，共41頁。2010-11-15時間（h）（μg/mL）CmaxTimeaboveMICCmax/MICAUC/MIC抗生素血藥濃度PK/PD參數(shù)MICAUCCmax與MIC的比值血藥峰濃度AUC與MIC的比值有效濃度維持時間藥時曲線下面積第三十五頁，共41頁。幾個重要的參數(shù)指標1、

2、頭胞菌屬類抗生素當%T>MIC在40～50之間時