腰痛病中醫(yī)診療方案（2015優(yōu)化）優(yōu)化說明：通過臨床觀察，對腰痛病四種證型選用綜合治療均取得滿意療效，我科全年收治病例數(shù)156例，腰痛病排名第2位，故將此治療方案作為優(yōu)化診療方案。一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1-001.9-94）。中醫(yī)病名參照《中醫(yī)病證分類與代碼》（中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T15657-1995）。西醫(yī)病名ICD-10編碼為M51.202。（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。（2）常發(fā)生于青壯年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。（4）脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高試驗或加強(qiáng)試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。（6）X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰椎生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT及磁共振檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床特色與優(yōu)勢指南》（羅云堅、孫塑倫主編，人民衛(wèi)生出版社，2007）。（1）腿痛重于腰痛，腿痛是典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。（2）按神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺麻木。（3）直腿提高陰性較正常減少50%，兼或有好腿抬高試驗陽性，作弓弦試驗即腘窩區(qū)域指壓神經(jīng)引起的遠(yuǎn)近兩端的放射痛。（4）出現(xiàn)四種神經(jīng)體征中的兩種征象（肌肉萎縮、肌無力，感覺減退和反射減弱）。（5）與臨床檢查一致的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，包括椎管造影，CT或MRI.（二）疾病分期1.急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2.緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3.康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。（三）證候診斷寒濕痹阻證：冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，臥痛不減，陰雨加重，舌胖淡、苔白膩、脈弦緊或沉緊。濕熱痹阻證：痛處熱感，熱天加重，活動減輕，放射下肢，口渴不欲飲、苔黃膩、脈滑數(shù)。血瘀氣滯證：腰痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)受限，痛處拒按。舌質(zhì)紫，或有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦緊或澀。肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，勞則加重，臥則減輕，喜揉喜按：包括肝腎陰虛和肝腎陽虛證。陰虛證見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，轉(zhuǎn)致彈性限制位時，術(shù)者可感受到抵抗，適時做一突發(fā)有控制的扳動，擴(kuò)大扭轉(zhuǎn)幅度3°—5°，可聽到“咔嗒”聲響，一般表示復(fù)位成功。注意切不可使用暴力，扳動要“輕巧、短促、隨發(fā)隨收，”關(guān)節(jié)彈響雖常標(biāo)志手法復(fù)位成功，但不可追求彈響。（3）牽引按壓法：患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對抗?fàn)恳龜?shù)分鐘。術(shù)者用拇指或掌根按壓痛點部位。按壓時結(jié)合兩助手牽引力，增加按壓的力量。（4）腰椎旋轉(zhuǎn)扳法：患者坐位，腰部放松。以右側(cè)為患者為例：助手固定患者左側(cè)下肢及骨盆，術(shù)者坐于右后側(cè)，左手拇指抵住需扳動的棘突右側(cè)方，右手從患者右側(cè)腋下穿過，向上從項后按壓患者左側(cè)肩部，令患者主動緩慢彎腰至最大限度后，再向右側(cè)旋轉(zhuǎn)至一定限度時，術(shù)者左手拇指從右向左頂推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同時上抬。上述三個動作同時協(xié)調(diào)進(jìn)行，使腰部旋轉(zhuǎn)到最大幅度，?？筛械阶笫帜粗赶录换瑒痈谢蚵牭窖堪l(fā)出“咔嗒”聲響。4.手法治療注意事項：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像學(xué)示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經(jīng)有明顯受損者，慎用手法治療；（2）體質(zhì)較弱，或者孕婦等；（3）患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者；（4）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（三）穴位貼敷療法：選擇風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、天宗、曲池、手三里、神門等穴予以自制中藥貼貼敷，以到達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、袪寒袪濕等效果。（四）中藥熱奄包治療運用我科熱奄包1號方（★科內(nèi)制劑）（吳茱萸、王不留行、花椒、車前子、粗鹽、芥子等）熱敷，先將所有藥物放入炒鍋炒拌三十分鐘，再放入布袋中，將溫度控制在60度左右，再對疼痛處進(jìn)行熱敷按摩以達(dá)到祛風(fēng)勝濕活血通絡(luò)止痛的作用。（五）中藥湯劑辨證施治：腰椎間盤突出癥的藥物治療一般僅作為以緩解癥狀為主要目的的一種輔助性治療手段。1.寒濕痹阻證：治法：溫經(jīng)散寒、祛寒通絡(luò)方劑：獨活寄生湯加減方藥：獨活、桑寄生、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、牛膝、杜仲、黨參、熟地、女貞子、當(dāng)歸、川芎、桂枝、茯苓、白芍、甘草。用法：水煎，日一劑，分兩次溫服。2.濕熱痹阻證：治法：清利濕熱、通絡(luò)止痛方劑：大秦艽湯加減方藥：川芎、獨活、當(dāng)歸、白芍、地龍、秦艽、羌活、防風(fēng)、白芷、黃芩、白術(shù)、茯苓、生地、熟地。用法：水煎，日一劑，分兩次溫服。3.血瘀氣滯證：治法：行氣活血、祛瘀止痛方劑：桃紅四物湯加減方藥：桃仁、紅花、五靈脂、當(dāng)歸、香附、牛膝、川芎、炙甘草、沒藥。用法：水煎，日一劑，分兩次溫服。4.肝腎虧虛證：治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛（1）陽虛證方劑：右歸丸加減方藥：熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、杜仲、附子、當(dāng)歸、肉桂、菟絲子、甘草。用法：水煎，日一劑，分兩次溫服。（2）陰虛證方劑：虎潛丸加減方法：知母、黃柏、熟地、鎖陽、龜甲、白芍、牛膝、陳皮、當(dāng)歸、狗脊。用法：水煎，日一劑，分兩次溫服。(六)中成藥辨證用藥：1.寒濕痹阻證：大活絡(luò)丸，1丸，口服，日1次。2.濕熱痹阻證：腰息痛膠囊，2粒，口服，每日3次。3.血瘀氣滯證：丹參注射液、川芎嗪注射液靜滴；大活絡(luò)丸，1丸，口服，日1次；營筋壯骨丸（★院內(nèi)制劑：湘藥制字Z20070305）：功效：強(qiáng)筋壯骨、補(bǔ)氣養(yǎng)血、通絡(luò)止痛、促進(jìn)骨折愈合；成分：何首烏、白芍、杜仲、雞血藤、枸杞子、當(dāng)歸、砂仁、蜂蜜等。用法：每次6-10g，每日2-3次，小兒酌減。4.肝腎虧虛證：陽虛證：金匱腎氣丸，6g，口服，每日3次。陰虛證：六味地黃丸，6丸，口服，每日3次。（七）其他非藥物治療①拔罐：針灸后可在陽性點采用皮膚針叩刺或粗針點刺，使少量出血，再加拔火罐１－３只，留罐5－10分鐘。3日1次。②穴位注射：選取陽性點１－３個，用維生素Ｂ1加甲鈷胺注射液，注射至每穴1ｍｌ，每2日1次③穴位貼敷治療：運用我科腫傷膏1號（★科內(nèi)制劑）外貼陽性痛點。功效：活血、溫經(jīng)、消腫、止痛。成分：大黃、黃柏、黃芩、石膏、蒲黃、蒲公英、忍冬藤、乳香、沒藥、樟腦、冰片、桂枝、葛根、三七、陳皮、青皮、梔子、劉寄奴、白芷、當(dāng)歸、紫草、白芨、細(xì)辛。用法：在患處外敷四個小時后取掉,若發(fā)癢即取掉。此法主要用于寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、血瘀氣滯證。④中藥涂擦治療：運用外洗方2：活血通絡(luò)外洗方（★科內(nèi)自制）。功效：活血、溫經(jīng)、消腫、止痛。成分：當(dāng)歸、川芎、懷牛膝、地蜈蚣、丁香、紅花延胡、蘇木、木香、威靈仙、桂枝、黃柏、細(xì)辛、骨碎補(bǔ)、三菱、莪朮、益母草、香付、艾葉、白酒。用法：每日用藥棉沾藥酒在患處揉擦2次，每次輕輕揉擦10分鐘。5.隔物灸法（艾箱灸）：在起病的初期，為了改善患部的血液循環(huán)，消除可能產(chǎn)生的滲出、水腫等炎性反應(yīng)，減輕因壓迫或刺激神經(jīng)根引起的疼痛。在腰骶部艾箱灸。每日1次，每次20-40分鐘。15-20次為一個療程。（八）對癥治療西藥予以甘露醇、七葉皂苷鈉，脫水消腫治療，必要時予以地塞米松消除神經(jīng)根非炎性水腫，維生素B1,甲古銨營養(yǎng)神經(jīng)等治療。（九）護(hù)理1.急性期的護(hù)理：急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。（1）告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐、彎腰等動作。（2）配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項：①腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動；②藥物宜飯后半小時服用，以減少胃腸道刺激；（3）注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的主要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和TDP照射。（4）做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)知識，講解情緒對疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰椎間盤突出癥的信心。2.緩解期及康復(fù)期的護(hù)理；（1）指導(dǎo)患者掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側(cè)，抬高床頭，將腿放于床的一側(cè)，用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在床的一側(cè)，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。（2）減輕腰部負(fù)重，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩。（3）加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。（4）建立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注意保暖。（5）病人應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。腰椎間盤突出癥病程長，恢復(fù)慢，病人應(yīng)保持愉快的心情，用積極樂觀的人生態(tài)度對待疾病。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA腰痛病評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價，治療改善率=【（治療后評分-治療前評分）÷（滿分29-治療前評分）】×100%。臨床控制：改善率≥75%；腰痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，恢復(fù)正常工作；顯效：腰痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率≥50且＜75%；有效：腰痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率≥25且＜50%；無效：腰痛及相關(guān)癥狀體征無改善，直腿抬高試驗陽性，加重，改善率＜25%。（二）評價方法評分項目評分結(jié)果下肢痛1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重疼痛14經(jīng)常或者持續(xù)嚴(yán)重的疼痛0腿部的疼痛或麻木感1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重疼痛14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0步態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，仍能行走超過500米23由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過50014由于出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力，不能行走超過1000直腿抬高實驗1陰性2230—70度13小于30度