關于腎臟疾病影像診斷第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月正常腎臟MRI解剖

MRI可清楚地顯示腎臟，不用造影劑就能區(qū)別腎皮質和髓質。T1WI上（反轉恢復序列或短TR/TE的SE序列），腎皮質呈中等信號，比肌肉高，比脂肪低。腎臟周圍包繞高信號的脂肪，形成天然對比，易識別。腎髓質信號比腎皮質低，是腎髓質含自由水較多緣故。皮髓質分辨率（CMD）。

T2WI上，腎臟的信號強度變化較大，腎實質呈高信號，比肝臟高與脂肪的信號幾乎相等。由于腎竇脂肪襯托，腎盂腎盞易被顯示，呈長T1、長T2信號，冠狀位顯示較好，無呼吸偽影情況下，腎柱可清晰顯示，但不易顯示腎小盞。腎血管可較好的顯示，腎血管清晰度與呼吸偽影有關，用表面線圈可提高分辨率。腎包膜不易顯示。有時在腎周脂肪與腎皮質之間可見條形低信號或高信號，為化學位移偽影，不要誤認為腎包膜。第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月正常腎臟MRI解剖

腎筋膜在腎脂肪囊與腎旁脂肪之間，表現(xiàn)為線狀低信號，當有炎癥或腫瘤侵犯時可增厚，并有信號改變。第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月囊性病變一、單純性腎囊腫多見于老年人，單發(fā)或多發(fā)，常在腎前部或后部表面。

MRI表現(xiàn)：呈圓形或橢圓形，邊緣光整，與腎實質界面光滑銳利。腎囊腫信號均勻，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。不強化。鑒別診斷：

1、肝腎隱窩的肝囊腫：腎囊腫突入肝腎隱窩（Morrison氏隱窩）時應與肝腎隱窩的肝囊腫區(qū)別，腎囊腫使腎周脂肪向肝側移位；肝囊腫使腎周脂肪向腎側移位。冠狀位效果好。

2、囊性腎癌：囊性腎癌的囊壁常有局部或普遍性不規(guī)則增厚，或有壁結節(jié)，信號不均勻，囊內可有多房分隔。第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月囊性病變二、出血性腎囊腫指單純性腎囊腫出血，也可外傷、感染、腫瘤繼發(fā)改變，31％的出血性腎囊腫為惡性。不同時期MRI信號改變也不同。與出血規(guī)律同。出血性腎囊腫多呈分葉狀，內部信號不均，有時出現(xiàn)液平面，易與單純性腎囊腫區(qū)別。三、腎盂旁囊腫系指發(fā)生于腎門和腎盂周圍的單純性多房性囊腫，多為單側。可能是腎管殘余或淋巴管擴張所致。兒童少見。囊腫呈圓形或橢圓形，位于腎盂旁。單發(fā)或多發(fā)。T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。腎竇脂肪和腎盂腎盞受壓移位。第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月囊性病變四、多囊腎又名腎多囊性病變。是較常見的先天性遺傳性疾病，90％發(fā)生于雙側腎臟，可繼發(fā)感染（50％～75％）、結石（10％）、腫瘤及囊腫破裂出血。發(fā)病年齡多為40～60歲，兒童少見。

MRI表現(xiàn)：雙側腎臟明顯增大，輪廓不規(guī)則，呈分葉狀。腎皮質、髓質多發(fā)性囊腫，可呈“蜂窩狀”或“葡萄狀”。信號強度均勻或不均勻，T1WI低信號或混雜信號，T2WI高信號或混雜信號，有的為單純性囊腫，有的為出血性囊腫。五、透析后繼發(fā)性囊腫

透析3年以上發(fā)病率高，占46％～49％。與單純性囊腫信號同。

第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月良性腫瘤一、血管平滑肌脂肪瘤

是常見的腎臟良性腫瘤。單發(fā)或多發(fā)，中年發(fā)病，女性多見。少數(shù)雙側血管平滑肌脂肪瘤合并結節(jié)性硬化。病理：起源于中胚層，由平滑肌、脂肪、異常血管混合組成。它們的含量差別較大，多以脂肪為主，少數(shù)以平滑肌為主。大體上腫瘤光滑，境界清楚，呈圓形、卵圓形或分葉狀，無包膜。大小不一，膨脹性生長，生長緩慢。腎盂腎盞及腎竇脂肪受壓移位。少數(shù)可突出于腎輪廓之外。有時因腫瘤血管明顯擴張，管壁缺乏彈力纖維，引起出血，出現(xiàn)血尿。一般無癥狀，無意中發(fā)現(xiàn)。MRI表現(xiàn)：多為單側單發(fā)。呈圓形、卵圓形或分葉狀，無包膜，境界清楚。成分多樣性，信號也多樣性。第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月良性腫瘤鑒別診斷:1、脂肪瘤：信號均勻，大部分能鑒別。

2、分化好的脂肪肉瘤：直徑往往大于5cm。分化差的脂肪肉瘤：表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，無脂肪信號。3、腎癌：實性腫塊，無脂肪信號，鑒別不難。不含脂肪成分的錯構瘤難與腎癌鑒別。第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月良性腫瘤二、腎腺瘤單發(fā)或多發(fā)，單側或雙測，可與腎細胞癌并存。一些腺瘤有所謂的大嗜酸粒細胞瘤的特征，有中心瘢痕，組織學上為白色纖維組織。有人提出腺瘤診斷標準：有完整的包膜；＜3cm；無壞死、出血及細胞退變；腫瘤局限于腎皮質，無轉移。MRI表現(xiàn)：T1WI呈等信號，T2WI呈低信號。第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤一、腎細胞癌占腎腫瘤的85％以上，是較常見的惡性腫瘤。初診是有1/3的病人有轉移。40～70歲為多，男∶女＝2∶1。病理：易發(fā)生于腎上級，絕大多數(shù)介于5~15cm，形態(tài)不規(guī)則，常呈分葉狀。由于腫瘤與周圍組織之間常有一層薄膜相隔，故腫瘤邊界清楚。腫瘤局部可變性、液化、壞死。常有出血。壞死、出血可導致鈣化或骨化。有的腎癌可呈囊性。腫瘤大時可穿破包膜，侵及鄰近器官和組織。侵及血管可致瘤栓?？捎心I門、下腔V、主動脈旁淋巴結腫大?？赊D移到肺、肝、骨骼、腦等。MRI表現(xiàn)：1、占位效應：腎輪廓改變；鄰近腎盂、腎盞受壓、受侵；

2、腫瘤假包膜征：對腎癌有一定的特異性。假包膜成分為受壓的腎實質、血管、纖維成分。厚度達2mm以上則形成MRI上的低信號環(huán)。假包膜在T2WI上出現(xiàn)率比在T1WI上高，且更為清楚。3、信號改變：T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號。少數(shù)恰好相反。二者呈等信號也有發(fā)生。腫瘤較大時可有壞死、液化、囊變、出血。第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤4、增強：（1）有不同程度的強化，不如腎實質明顯；強化峰值在2min左右；①不規(guī)則邊緣強化，伴有輕度不均勻的中心強化，這是因為腫瘤中心發(fā)生凝固性、液化性壞死所致；②不均勻斑片狀強化；③輕微均勻性強化；（2）強化無明顯強化，仍為低信號。5、轉移情況：同側腎臟可有轉移，腫瘤大時可穿破包膜，侵入腎周間隙，常位于腎筋膜內，腫瘤可侵及腎筋膜并可直接侵犯鄰近組織器官。腫瘤侵及腎靜脈和下腔經脈時常形成瘤栓，瘤周圍可有腎動脈、腎靜脈擴張，及側支循環(huán)。腎門、下腔V、主動脈旁淋巴結腫大，并可有遠處轉移。

MRI判斷腎包膜是否受侵與手術、病理有時不相符，可能與腫瘤壓迫鄰近腎包膜和周圍脂肪一并外移有關?！褂锰荻刃蛄杏兄谂袛嗄I包膜是否受侵。局部淋巴結直徑大于15mm以上，或腹主動脈旁、腎門區(qū)多個直徑小于10mm的淋巴結考慮為轉移。第11頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤

6、文獻報道：5～7％為囊性腎癌，有四種病理機制：①腫瘤內部呈多房囊狀生長，約占40％；②腫瘤內部呈單房囊狀生長，約占30％；③腫瘤發(fā)生囊性壞死約占20％；④腫瘤起源于單純性囊腫的囊壁者少見。囊性腎癌MRI表現(xiàn)為不規(guī)則增厚的囊壁及出現(xiàn)壁內結節(jié)或囊內分隔粗大，也可見囊內出血。腎透明細胞癌內有較多的脂類、糖原、中性脂肪，故T1值較短，T2值較長，MRI信號較高；腎顆粒細胞癌內脂類物質較少，，故信號較低，T2WI上明顯，腎腺癌信號變化較大，可呈低、等、高信號。造成腫瘤信號混雜的原因時腎癌的成分復雜，壞死囊變、出血等。

第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤腎癌分期：仍沿用Robson氏分期法和TNM分期法。Robson氏法

病變范圍TNM分期法

Ⅰ

ⅡⅢaⅢbⅢcⅣaⅣb腫瘤限于腎臟內（?。┠[瘤限于腎臟內（大）腫瘤侵及腎周脂肪，但在Gerota氏筋膜內腫瘤侵及腎靜脈或下腔靜脈腫瘤侵及局部淋巴結腫瘤侵及局部血管和淋巴結腫瘤侵及鄰近器官（同側腎上腺除外）遠處轉移

T1T2T3aT3bN1—N3T3b,N1—N3T4M1a—d,N4第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤鑒別診斷：

1、腎囊腫出血、腎血腫：形態(tài)不規(guī)則，信號不均，各種序列上常為外高、中間低的信號，腎癌常有假包膜。

2、多囊腎：腎臟普遍增大，CMD消失，信號強度可不均，似腎癌，但多發(fā)生于兩側。腎癌常有假包膜。

3、錯構瘤：T2WI有利于區(qū)別腫瘤出血與錯構瘤的脂肪，出血的信號高于脂肪。錯構瘤無假包膜。

4、腎盂癌：很少引起腎輪廓的改變。腎盂癌的腎竇脂肪信號、腎盂、腎盞呈離心性受壓移位。如果腎盂癌明顯侵及腎實質，很難與腎細胞癌鑒別。第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤二、腎移行細胞癌發(fā)病率僅次于腎透明細胞癌（腎癌），占腎腫瘤的5～10％，年齡與腎癌相似，男＞女，腫瘤發(fā)生于腎盂，故血尿出現(xiàn)較腎癌早。病理:(1)絕大多數(shù)為為乳頭狀癌，低度惡性，生長緩慢，較晚發(fā)生轉移；

(2)未分化癌惡性度高，生長快，較早發(fā)生轉移。腎盂癌常造成輸尿管或膀胱播散；可發(fā)生腎盂任何部位，單發(fā)或多發(fā)。易造成第一狹窄阻塞。腎竇受壓、消失，腎盂癌很少引起腎輪廓改變，乳頭狀癌組成細胞主要為移行細胞，偶爾為鱗狀上皮細胞。MRI表現(xiàn)：（1）局限型：局限于腎盂內，無蒂的腔內腫塊，邊緣光滑，形態(tài)規(guī)整，信號均勻，T1WI、T2WI為等信號，或短T2信號。周圍脂肪受壓，腎盂腎盞離心性移位，由此可判斷腫瘤來源于腎盂。，腎實質、腎輪廓無明顯異常。

(2)浸潤型：腫瘤向腎實質內呈偏心性浸潤，程度不一。T1WI示CMD的局限性消失，可呈等或低信號，T2WI可不均勻，可見低信號。侵及第一狹窄后引起積水，但其信號強度較高，為等或短T1，長T2信號，可能與局部蛋白含量增高有關。該異常信號往往影響腫瘤的顯示。腎門、腔靜脈周圍淋巴結可有腫大，血管受侵可有遠處轉移。第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤※MRI對腎腫瘤的診斷作用在于：①判斷腎盂造影及CT增強出現(xiàn)的充盈缺損的性質。由于MRI軟組織分辨率高于CT，可發(fā)現(xiàn)CT上不能顯示的等密度及低密度血腫。用不同序列區(qū)別不均勻的軟組織腫塊及有無少量瘤內出血，但對結石及鈣化的顯示不如CT。②確定腫瘤的侵及范圍，有助于腫瘤的分期。Bennington等把腫瘤分四期：Ⅰ期：腫瘤局限于腎盂內；Ⅱ期：腫瘤浸潤黏膜；Ⅲ期：侵及腎實質或腎筋膜；Ⅳ期：侵及外膜或鄰近器官、并有遠處轉移。MRI與CT一樣不能區(qū)分Ⅰ期、Ⅱ期，但比CT更全面的確定腫瘤大小、范圍。當腫瘤向腎實質侵犯明顯時不易與腎透明細胞癌區(qū)別。第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性腫瘤三、輸尿管腫瘤大多數(shù)為移行細胞癌，其中60％為乳頭狀癌，余為實體性癌。

MRI表現(xiàn)：顯示常規(guī)腎盂造影出現(xiàn)的充盈缺損的部位，。T1WI呈等信號，T2WI略高或等信號。四、腎乳頭狀腺癌分兩類：乳頭狀型、非乳頭狀型乳頭狀型：占全部腎腺癌的5%～15%,由乳頭結構組成的腎腺癌，生長緩慢，預后比非乳頭狀型為好。乏血供（非乳頭狀型為富血供）。有明顯的假包膜。

MRI表現(xiàn)：T1WI呈低信號或等信號，T2WI上呈低信號或混雜信號，有出血T1WI為高信號，TWI為混雜信號。腫瘤可突破腎實質至腎周間隙，T1WI清楚顯示CMD局限性消失，腫瘤包膜常完整。第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性腎腫瘤一、淋巴瘤最初腫瘤生長在腎小管和血管結構之間，腫瘤沿著這些結構浸潤破壞，形成瘤結節(jié)，結節(jié)增大融合，直接侵及整個腎臟，使腎彌漫性增大。分以下類型：（1）腎增大，但維持腎輪廓（常見）。（2）單側或雙測多發(fā)軟組織結節(jié)（50％）以上。（3）來自淋巴結或腹膜后腔延伸的病變直接侵犯（25％）以上。（4）單發(fā)腫塊（5%~10%)。（5）彌漫性浸潤（多病灶融合）。（6）腎周浸潤，壓迫腎臟，腎周筋膜增厚及腎周間隙消失。

MRI表現(xiàn)：T1WI上浸潤性病變呈低信號或混雜信號，CMD消失，T2WI為等信號或混雜信號，可有腹膜后淋巴結腫大或脾腫大。最常見的表現(xiàn)為多發(fā)結節(jié)狀。腎臟增大酷似原發(fā)腎腫瘤、腎轉移瘤、多發(fā)錯構瘤、感染、白血病等。

第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性腎腫瘤二、轉移瘤

來自肺、乳腺、胃腸道等的腫瘤常轉移至腎臟。MRI表現(xiàn)：等或長T1、長T2信號。第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月腎感染性病變一、腎結核：主要依據臨床癥狀和實驗室檢查。P546MRI對腎結核診斷作用在于：

1、有助于定性診斷?？纱_定病變是炎癥性病變還是腫瘤性病變，當腎盂造影不顯影時或CT不作增強時，MRI可較容易地明確診斷。

2、有助于臨床分期。依據MRI的表現(xiàn)可清楚確定病變的范圍是廣泛性還是局限性，并確定病變時期。MRI表現(xiàn)：早期：腎結核腎臟稍增大晚期：腎臟縮小、形態(tài)不規(guī)則，信號強度不均，T1WI示CMD消失，腎內單個或多個空洞，大小不等，呈低信號，空洞壁不規(guī)則，腎竇移位或消失，T2WI為高信號，病變可穿破包膜向腎周間隙蔓延，腎周間隙可消失。腎周筋膜增厚。由鈣化形成的腎自截可呈“花瓣狀”，T1WI可呈低信號和等信號，質子密度像可為等信號，T2WI可為混雜信號，這可能與“自截腎”內的干酪樣成分有關。第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月腎感染性病變二、腎周膿腫有典型癥狀，易明確診斷。有糖尿病、腎結石、尿路梗阻、腎先天異常和多囊腎的患者，易發(fā)生感染。腎周膿腫是腎膿腫的并發(fā)癥，其他局部感染性疾病如結腸憩室炎或闌尾炎可累及腎周間隙，血源性的腎周膿腫也可見到。胰腺膿腫和胸部的感染也可延伸進入腎周間隙。MRI表現(xiàn)：依膿腫的不同階段有不同的變化：早期在腎周間隙內可見液體積聚，長T1、長T2信號，可伴有氣體。腎周膿腫可單發(fā)（局限型）或多發(fā)（廣泛型）。膿腫形成期T1WI上較均勻的低信號，膿腫壁可厚薄不均勻，其信號較皮質信號高。T2WI上膿腫為高信號，其中心可有小片狀低信號。腎臟包膜下的膿腫使腎臟的皮質呈弧形受壓。腎周膿腫通常局限在Gerota′s筋膜內，嚴重的感染可突破腎筋膜并侵及鄰近間隙和器官，可累及同側的隔肌角和腰肌。同側腎筋膜增厚。鑒別診斷：腎周膿腫應與含尿囊腫、淋巴囊腫等鑒別,含尿囊腫、淋巴囊腫為單純性液體構成，T1WI上信號非常低，類似尿液。第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月腎外傷

臨床上腎外傷常為鈍挫傷或腎臟經皮穿刺活檢。MRI可顯示損傷的部位及血腫的范圍。MRI對腎外傷有一定的特異性。MRI表現(xiàn)：據損傷的程度分三類：

1、腎皮質小撕裂傷較常見。腎皮質中斷，如裂隙狀可伴有包膜下或腎周血腫。

2、腎較大的撕裂傷，其范圍通過CMD，可伴腹膜后血腫，但無尿外滲。

3、腎較大的撕裂傷，合并尿外滲。

MRI可顯示CMD的斷裂部位、程度及血腫范圍，穿刺點處的血腫。第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月腎先天性畸形

腎臟的發(fā)育經過三個階段，即原腎、中腎、后腎。原腎、中腎生后退化，后腎成為永久的成熟器官。在腎胚胎發(fā)育的