瓣膜置換術(shù)治療原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的臨床療效【摘要】目的：討論并分析在原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的治療中，瓣膜置換術(shù)的臨床實(shí)際效果。方法：選取我院2008年8月?2013年10月期間收治的40例原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者為研究對象，采用隨機(jī)分組的方式，將患者分為觀察組（生物瓣膜組）和對照組（機(jī)械瓣膜組），所有患者均符合該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)性死亡、感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)和二次手術(shù)為主要終點(diǎn)事件。結(jié)果：觀察組和對照組在術(shù)后死亡率，心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)率，比較上觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.05）；40例原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者經(jīng)瓣膜置換術(shù)治療后共死亡8例（20.00%），其中7d內(nèi)死亡（早期死亡）3例（7.50%），術(shù)后心功能升級II級19例，III級8例。經(jīng)過復(fù)查有17例患者左室射血分?jǐn)?shù)改善，左心室舒張末徑減小；31例有效隨訪患者中原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)5例（16.13%），其中有2例（6.45%）患者由于心功能不全死亡，剩余25例無復(fù)發(fā)跡象，共29例（93.55%）患者存活。結(jié)論：原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎是一種致死率相對比較高的疾病，結(jié)合研究結(jié)果來看，心臟彩色超聲和早期手術(shù)可以比較明顯的提高診斷率和遠(yuǎn)期效果?！娟P(guān)鍵詞】原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜置換術(shù)、臨床效果根據(jù)已有的臨床研究資料來看，界內(nèi)很多專家都將原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎歸為直接威脅人類健康和生命安全的重大疾病一類，近些年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平整體的不斷發(fā)展，關(guān)于該疾病的診斷和治療都有了非常大的進(jìn)步，但是患者死亡率依舊依在20%左右，而且近幾年來該疾病的患病人數(shù)上升趨勢非常明顯，此外，我們也要客觀的認(rèn)識(shí)到，雖然采用外科手術(shù)的方法治療原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎效果提高了，但是，依舊無法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷具體那種類型能夠真正將治療效果最大化，基于此，我院就將以實(shí)例研究的方式為切入點(diǎn)，討論瓣膜置換術(shù)在原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎治療中的臨床效果，研究取得了一定的收獲，現(xiàn)將研究過程報(bào)告如下：1.資料與方法1.1一般資料選取我院2008年8月?2013年10月期間收治的40例原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者為研究對象，其中男性患者21例，女性患者19例；患者年齡27~58歲，平均年齡為42.5+10.5歲，患者臨床癥狀主要包括：語言障礙、肢體偏癱、乏力、消瘦和發(fā)熱；主要為左前支傳導(dǎo)阻滯1例（2.50%）、房室傳導(dǎo)阻滯2例（5.00%），竇性心動(dòng)過速7例（17.50%）；心電圖異常15例（37.50%）。主要易患因素主要包括：原因不明2例（5.00%），有過明確拔牙是11例（27.50%），先天性心臟病13例（32.50%），風(fēng)濕性心臟病14例（35.00%）。本組40例患者的并發(fā)癥主要包括：言語不明1例、贅生物脫落致偏癱4例、贅生物腦栓塞6例。感染部位和致病菌為；贅生物部位：主動(dòng)脈瓣17例（42.50%），二尖瓣15例（37.50%），雙瓣8例（20.00%）；所有患者經(jīng)贅生物培養(yǎng)和血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)主要致病菌有：鏈球菌9例（22.50%），金黃色葡萄球菌12例（30.00%），其余致病菌尚未發(fā)現(xiàn)。本組40例患者贅生物的平均大小為19.9±7.8mm；按照NYHA對40例患者的心功能進(jìn)行分級，其中：IV級12例（30.00%），III級18例（37.50%），II級10例（25.00%）。抗生素的使用時(shí)間為：手術(shù)前40.5±10d，手術(shù)后22.6±10.8d；發(fā)病到確診的時(shí)間為20.5±15.8d，采用隨機(jī)分組的方式將患者分為觀察組（生物瓣膜）和對照組（機(jī)械瓣膜），兩組患者在性別、年齡、病程等一般臨床資料比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1.2.1手術(shù)評估首先對本組所有40例研究病例行心電圖檢查，以檢查患者是否存在房室傳導(dǎo)阻滯。如果患者伴有發(fā)熱的癥狀，在對其使用抗生素進(jìn)行治療之前，應(yīng)該對其行多次血培養(yǎng)以查找致病病菌并行藥敏試驗(yàn)。然后對患者行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，檢查患者是否存在瓣膜先天性缺損、瓣膜結(jié)構(gòu)、贅生物情況及心功能。如果患者的贅生物相對比較大且活動(dòng)性比較高的話，可以對其行多次經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，以對后期的手術(shù)有更科學(xué)的指導(dǎo)。1.2.2手術(shù)指征結(jié)合文獻(xiàn)資料及研究實(shí)踐，手術(shù)指征可以歸納為：1.超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物2.左心系統(tǒng)內(nèi)贅生物引起體循環(huán)栓塞或右心內(nèi)贅生物引起肺栓塞。3.心內(nèi)膿腫形成伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯。4.主動(dòng)脈受累，出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈根部膿腫。5.瓣膜置換術(shù)后繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，感染嚴(yán)重，藥物難以控制，或引起瓣周漏，瓣周膿腫等。其中，心力衰竭是感染性心內(nèi)膜炎患者的主要死因，也是最重要的手術(shù)指征。1.2.3手術(shù)方式需要完全徹底地清除所有的感染病灶及壞死組織，如贅生物、膿腫以及瓣膜周邊的壞死組織。手術(shù)為瓣膜成形術(shù)（不在本文討論范圍內(nèi)）和或瓣膜置換術(shù)。對于感染累及二尖瓣，病變造成瓣膜缺損、穿孔，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，應(yīng)該以二尖瓣置換術(shù)為宜，手術(shù)切口兩種選擇：1.在右肺靜脈前方沿房間溝行縱切口，優(yōu)點(diǎn)是不必游離腔靜脈，缺點(diǎn)是左心房較小時(shí)則二尖瓣顯露不佳，有出血時(shí)止血很困難。2.采用右心房-房間隔切口，切開右心房和房間隔，顯露二尖瓣，優(yōu)點(diǎn)是距離二尖瓣近，術(shù)野很清楚，瓣葉后交界顯露好，并且可以行三尖瓣的手術(shù)，對于右心房大而左房小而且須同時(shí)處理三尖瓣的病例適用，但是切口上端有可能損傷房頂。主動(dòng)脈瓣感染心內(nèi)膜炎后，難以做成形術(shù)，必須實(shí)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，采用升主動(dòng)脈橫行切口，切除主動(dòng)脈瓣葉組織，距瓣環(huán)保留1.5厘米左右，同時(shí)將術(shù)野清洗干凈以免造成栓塞。1.2.4術(shù)后處理對于存在急性心功能不全的患者，在手術(shù)完成過后，應(yīng)該根據(jù)其實(shí)際情況適當(dāng)?shù)难娱L其呼吸機(jī)的實(shí)際使用時(shí)間，對于脫機(jī)困難的患者早期應(yīng)該使用腸內(nèi)營養(yǎng)，最大程度的避免其出現(xiàn)低血鉀的問題。注意監(jiān)測病人體溫、血象及有無感染征象，繼續(xù)使用抗生素治療，如術(shù)前或術(shù)中已行血培養(yǎng)及藥敏檢查，則根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗生素使用，如藥敏結(jié)果陰性，則宜用廣譜抗生素且聯(lián)合使用，我院常規(guī)選用亞胺培南聯(lián)合萬古霉素。術(shù)后間斷輸新鮮血及人血白蛋白增強(qiáng)患者的抵抗力，以利于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)繼續(xù)強(qiáng)心利尿，維持水電解質(zhì)平衡。將患者的引流管拔除過后，應(yīng)該對患者行華法林抗凝，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值于2.0?2.5，當(dāng)然，主動(dòng)脈瓣置換的患者應(yīng)該根據(jù)其實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆诺吞幚怼?.3觀察指標(biāo)（1）遠(yuǎn)期療效：自患者出院起，在既定的時(shí)間對患者進(jìn)行走訪，終點(diǎn)為患者原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)或者死亡；（2）近期療效：手術(shù)結(jié)束后7d內(nèi)遠(yuǎn)端臟器栓塞和患者死亡為終點(diǎn)事件。2.結(jié)果2.1手術(shù)情況觀察組和對照組在術(shù)后死亡率，心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)率，比較上觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.05），詳細(xì)參見表1。表1（兩組患者手術(shù)后基本情況比較）組別例數(shù)術(shù)后死亡率心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)率觀察組203(15.00%)0對照組205(25.00%)5(25.00%)X2.12511.532P值<0.05<0.052.2近期療效40例原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者經(jīng)瓣膜置換術(shù)治療后，阻斷升主動(dòng)脈的時(shí)間為99+

35.6min,體外循環(huán)時(shí)間為149.5±56.8min；術(shù)后共死亡8例（20.00%）,其中7d內(nèi)死亡（早期死亡）3例（7.50%），其中死于復(fù)蘇后腦功能未恢復(fù)1例，死于肺部感染1例，死于失血性休克1例。術(shù)后心功能升級35.6min,體外循環(huán)時(shí)間為149.5±56.8min；術(shù)后共死亡8例（20.00%）,其中7d內(nèi)死亡（早期死亡）3例（7.50%），其中死于復(fù)蘇后腦功能未恢復(fù)1例，死于肺部感染1例，死于失血性休克1例。術(shù)后心功能升級II級19例，III級8例。經(jīng)過復(fù)查有17例患者左室射血分?jǐn)?shù)改善，左心室舒張末徑減小，詳細(xì)參見表2；表2（近期療效）內(nèi)容效果阻斷升主動(dòng)脈的時(shí)間99±35.6min體外循環(huán)的時(shí)間149.5±56.8min術(shù)后7d內(nèi)死亡患者/比例3例（7.50%）復(fù)蘇后腦功能未恢復(fù)1例2.50%）肺部感染1例（2.50%）失血性休克1例（2.50%）術(shù)后心功能升級II級19例術(shù)后心功能升級III級2.3遠(yuǎn)期療效40例原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎患者經(jīng)瓣膜置換術(shù)治療后共死亡8例（20.00%），剩余32例患者中，完成隨訪患者31例，隨訪時(shí)間為（12.54±2.51）個(gè)月。經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)，31例患者中原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)5例（16.13%），其中有2例（6.45%）患者由于心功能不全死亡，剩余25例無復(fù)發(fā)跡象，共29例（93.55%）患者存活，詳細(xì)參見表3。表3（遠(yuǎn)期療效）內(nèi)容效果隨訪的時(shí)間（12.54±2.51）個(gè)月心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)患者例數(shù)/比例5例（16.13%）隨訪患者死亡例數(shù)/比例心功能不全死亡2例（6.45%）93.55%存活率93.55%完成隨訪患者人數(shù)（26）3.討論3.1關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇感染性心內(nèi)膜炎絕大多數(shù)都是由于細(xì)菌侵入心內(nèi)膜而引起的，從臨床實(shí)踐來看，右側(cè)心臟的心內(nèi)膜炎相對來說發(fā)生率比較低，主要累及三尖瓣，而左側(cè)心臟心內(nèi)膜炎一般情況上主要累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣。結(jié)合研究來看，本組患者的手術(shù)指征主要為反復(fù)發(fā)生的贅生物栓塞和收縮性心力衰竭，對于贅生物致腦栓塞，我們認(rèn)為在除去外活動(dòng)性腦出血的可能性以后，應(yīng)該盡可能的在72h內(nèi)安排患者進(jìn)行手術(shù)。3.2外科手術(shù)處理結(jié)合臨床資料來看，關(guān)于原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎的治療不但要求重建血流動(dòng)力學(xué)，而且還要最大程度的對感染灶進(jìn)行清除，以防止復(fù)發(fā);對于在瓣膜置換時(shí)如何對瓣膜進(jìn)行選擇，從研究資料來看，人工瓣膜主要可以分為生物瓣膜和機(jī)械瓣膜兩種，絕大多數(shù)的機(jī)械瓣膜都是由熱解碳的材料所做成，其優(yōu)點(diǎn)在于適用于各個(gè)年齡層和使用壽命長，而缺點(diǎn)在于需要終生服用抗凝血藥物；我們將生物瓣膜又稱之為組織瓣膜，生物瓣膜結(jié)構(gòu)上更接近人體心臟瓣膜，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)性能。瓣葉有柔性、繞性，生物相容性較好，生物瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療時(shí)間短，相關(guān)并發(fā)癥少［11］生物瓣膜的優(yōu)缺點(diǎn)是視個(gè)體而定，也就是說，醫(yī)生可以根據(jù)患者的實(shí)際情況而有針對性的進(jìn)行瓣膜的選擇，相對于年齡較大的患者來說，一般使用壽命在15年以上，且不用長時(shí)間服用抗凝藥物，具備一定特有性的生物瓣膜更為適合，生物瓣膜的優(yōu)點(diǎn)在于患者的生活質(zhì)量更高，另外，對于有抗凝禁忌的病人，如患有胃、十二指腸球潰瘍，有出血傾向的病人或是年輕女性未來有生育需求的，應(yīng)該使用生物瓣膜。綜合對比，在無特定情況下生物瓣膜的適用性要優(yōu)于機(jī)械瓣膜。3.3圍手術(shù)期的處理在手術(shù)開始前對有效的控制患者的體溫并行積極的抗生素治療，結(jié)合已有的臨床資料及研究結(jié)果，IE患者手術(shù)開始前應(yīng)該盡可能的避免使用阿司匹林進(jìn)行抗凝，因?yàn)樵撍幬锏氖褂美碚撋蠒?huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)結(jié)束過后繼續(xù)維持6周的抗生素治療能夠進(jìn)一步的防止IE復(fù)發(fā)，我院在研究過程中患者使用抗生素的時(shí)間為，手術(shù)前40.5±10d，手術(shù)后22.6±10.8d，綜合效果達(dá)到預(yù)期。另從相關(guān)研究資料中我們發(fā)現(xiàn)，LBBB表現(xiàn)也屬于IE患者需要干預(yù)的危險(xiǎn)因素之一，有接近90%的患者在手術(shù)后需要使用起