椎管內(nèi)麻醉需關(guān)注的一些問(wèn)題廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科黃煥森 椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題□局麻藥的心血管毒性□局麻藥的神經(jīng)毒性□短暫性神經(jīng)綜合征□延遲性骶神經(jīng)感覺(jué)障礙□馬尾神經(jīng)綜合征□脊髓圓椎損傷局麻藥的心血管毒性

--劑量依賴特性！

□神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的心血管毒性

?抑制延髓孤束核，自主神經(jīng)反射

--竇性心動(dòng)過(guò)緩、外周血管擴(kuò)張

□心臟介導(dǎo)的心血管毒性

?心肌抑制與電生理毒性

鈉離子通道、鉀離子通道(kp2)和L型鈣離子通道

?抑制線粒體的能量代謝（CAMP、ATP）椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題?出現(xiàn)心血管毒性反應(yīng)的血藥濃度為致驚厥所需血藥濃度的3倍。

?局麻藥引起心臟毒性所需的劑量大于CNS毒性的劑量，但心臟毒性的表現(xiàn)卻往往早于CNS癥狀。（有報(bào)道布比卡因的中樞神經(jīng)毒性和心血管系統(tǒng)毒性同時(shí)出現(xiàn)）椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題□實(shí)驗(yàn)研究：

?心臟功能抑制*：

B：R：L=4:3:1

?心肌電生理毒性**：

B:R:L

=15:6.7:l

?單次心肌收縮效能抑制**：

B:L:R=2.1:1.2:1

*MorrisonSG,etal.AnesthAnalg2000;90:1308-1314**LefrantJ-Y,etal.AnesthAnalg2001;93:1598-1605椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題*GrobanL,etal.AnesthAnalg2001;92:37-43局麻藥致狗心跳停止后復(fù)蘇的實(shí)驗(yàn)研究椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題處理:

?細(xì)心的觀察(ECG,HR,BP)

?維護(hù)心血管功能多巴胺、麻黃素、阿托品、腎上腺素?補(bǔ)充容量?適度鎮(zhèn)靜

局麻藥的神經(jīng)系統(tǒng)毒性

□

中樞神經(jīng)毒性

?早期表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，輕度頭痛，聽力障礙，視力障礙（復(fù)視），耳鳴。?隨中毒程度加重，出現(xiàn)煩燥不安，定向力障礙，眼球震顫，語(yǔ)言不清。

?更嚴(yán)重者可出現(xiàn)嗜睡，肌肉抽搐，繼之發(fā)展為驚厥，呼吸抑制和衰竭椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題

1985-92(MayoClinic),n=25,697區(qū)域麻醉技術(shù)

總例數(shù)

驚厥例數(shù)驚厥比例(‰)骶部(僅成人) 1295 9 6.9

臂叢 7532 15 2.0-腋路 6620

8 1.2-肌間隙

659 5 7.6

-鎖骨上 253 2 7.9

硬膜外(用于手術(shù))

16870 2 0.1

發(fā)現(xiàn):布比卡因是與驚厥發(fā)作相關(guān)性最高的局麻藥*BrownDLetal.AnesthAnalg1995;81:321-8椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題

□周圍神經(jīng)毒性

?與濃度相關(guān)；?與劑量相關(guān)；

?出現(xiàn)生理功能與臨床癥狀改變；

?伴有或不伴有神經(jīng)組織病理學(xué)改變；?脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根更易受損；椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題

脊神經(jīng)毒性:利多卡因=丁卡因>布比卡因>羅哌卡因

.椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題

局麻藥對(duì)淡水蝸牛離體培養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用研究:

丁卡因＞利多卡因＞布比卡因=羅哌卡因＞普魯卡因KasabaT,et,al.AnesthAnalg,2003,97:85-90.椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題

□局麻藥產(chǎn)生神經(jīng)毒性的可能機(jī)制

1.

局麻藥對(duì)脊神經(jīng)的直接損害

?破壞神經(jīng)纖維膜的磷脂和蛋白結(jié)構(gòu)；

?破壞細(xì)胞氧化磷酸化過(guò)程,促進(jìn)神經(jīng)元程序化死亡；

?脊髓脊索空泡形成,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元染色質(zhì)溶解破壞；KitaganaN,et,al.Anesthesiology,2004,100:962-967.椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題

2.神經(jīng)局部缺血和血-神經(jīng)屏障的破壞。3.使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加,且升高的程度與局麻藥的神經(jīng)毒相一致。4.腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)缺乏,可能是神經(jīng)延遲損傷的作用機(jī)制。SaitoS,et,al.Anesthesiology,2001,95:726-733.椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題

短暫性神經(jīng)綜合征(Transientneurologicalsyndrome，TNS)

1993年,Schneider等人首先報(bào)道了四例術(shù)后經(jīng)歷了臂部和下肢隱痛和刺痛的病例。四例患者均以5%利多卡因行持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。之后，TNS被文獻(xiàn)正式描述。SchneiderM,et，al.AnesthAnalg,1993,76:1154-1157.椎管內(nèi)麻醉要關(guān)注的一些問(wèn)題□TN貝S的特巨點(diǎn)?麻醉眼作用尾消失遇后數(shù)蠻小時(shí)侮至24小時(shí)欄內(nèi)出缺現(xiàn)多件見(jiàn)；?表現(xiàn)者為臀聽部疼廚痛并劑且向騰雙下民肢放謙散；?為燒孔灼樣吼痛、狗壓榨竊樣痛身或者闊放射寺性痛壇；?疼痛什程度嫂不一謝，VA劃S評(píng)分法為2～9；?一唉般在術(shù)遵后5天內(nèi)流癥狀狂通常羅會(huì)自弟然消所失；?神經(jīng)鏈系統(tǒng)帳檢查,核磁存共振晌均無(wú)磨異常秒；椎管嘩內(nèi)麻管醉要火關(guān)注思的一樸些問(wèn)想題□TN萬(wàn)S的發(fā)娛生率?術(shù)中仆采取滴截石臨位,些TN劫S的發(fā)蔽生率西為30好%～36厘%；?仰臥錦位為4-旗8%；?膝關(guān)龍節(jié)手搏術(shù)18互-2蟲2%；?使用捐利多寫卡因楚麻醉狼高于竭其他斬麻醉潮藥椎管議內(nèi)麻委醉要膛關(guān)注嫂的一五些問(wèn)協(xié)題14項(xiàng)研兼究，me翠ta分析涼：13咬47例患僵者，昨發(fā)生TN碗S11輪7例?TN囑S發(fā)座生率4.35%（9敵5%閉可信項(xiàng)區(qū)間：1.描98傾%～9.孝54層%）?利多攝卡因轉(zhuǎn)出現(xiàn)戶的風(fēng)陵險(xiǎn)是必布比槳卡因行等藥依的7倍Du芳sa趣nk賤a融Za辟ri喉c,帳MD掏.e樸t葛al需..北An挎es迎th賠A種na填lg烏2功00池5;戀10現(xiàn)0:絡(luò)18于11犁-6椎管什內(nèi)麻仇醉要事關(guān)注船的一肥些問(wèn)蕩題□TN準(zhǔn)S的原逮因分娃析?局麻告藥脊己神經(jīng)父毒性,特別溪是利雞多卡麥因；?腰麻稀可刺池激神宏經(jīng)根頑而引筐起的謎神經(jīng)咳根炎期；?神經(jīng)磨缺血移；?穿刺墾損傷互；?手術(shù)洽體位撕導(dǎo)致呀坐骨編神經(jīng)尖過(guò)度忠牽拉賤；椎管贏內(nèi)麻探醉要猶關(guān)注刻的一懼些問(wèn)搭題?肌肉棗痙攣羨和肌久筋膜剪扳擊包點(diǎn)形俯成；?穿刺向針尖籮位置,加入靈葡萄羨糖使鬧局麻緞藥的淚分布不埋勻或相再次豬分布永；?患者突早期竟活動(dòng)優(yōu)。椎管豈內(nèi)麻暫醉要地關(guān)注淋的一絨些問(wèn)針題□TN陸S的治溉療?一般鏈無(wú)需束特殊弟處理槽；?可用非鄉(xiāng)豐甾體鉗類抗植炎藥萄；?溫?zé)崂螅?適當(dāng)晚調(diào)整住體位按等對(duì)湯癥處念理。椎管勢(shì)內(nèi)麻脹醉要國(guó)關(guān)注駱的一牌些問(wèn)濟(jì)題延遲出性骶李神經(jīng)嗎感覺(jué)狼障礙?主要改表現(xiàn)津?yàn)闀?huì)脈陰部嘩感覺(jué)槍異常斤；?病程老可能穗遷延跳，恢齒復(fù)時(shí)仔間可弦能較叮長(zhǎng)；?即使飼常規(guī)魯劑量切的局墳麻藥方也會(huì)釋出現(xiàn)文；?發(fā)病似率高碰于CE使S。椎管矛內(nèi)麻執(zhí)醉要型關(guān)注織的一塑些問(wèn)鍵題□預(yù)防?采用獄最低悅有效刃濃度插局麻謎藥；?避免等使用箏縮血苗管藥噴；?手術(shù)棉取截后石位跪者應(yīng)竭避免順使用洋利多檔卡因躁；?脊麻熱失敗理避免償再行慌穿刺灰；?腰-硬聯(lián)墨合麻濱醉時(shí)床，硬乘外應(yīng)葛常規(guī)革試驗(yàn)染劑。椎管東內(nèi)麻繩醉要費(fèi)關(guān)注瞧的一筍些問(wèn)燈題□治療?神經(jīng)伍營(yíng)養(yǎng)副藥（B族維生肯素）屠；?糖皮售質(zhì)激桿素；?消炎初鎮(zhèn)痛坡藥（NS昆AI酸Ds）；?三環(huán)鉤抗抑據(jù)郁藥屠；椎管緊內(nèi)麻向醉要才關(guān)注黑的一視些問(wèn)慰題■馬尾立神經(jīng)箱綜合匆征（Ca河ud瞇aeq扔ui痛nasy屋nd牢ro斧me恨,CE臟S）19腎91年Ri炎gl賽er首先揀報(bào)告本了4例連軋續(xù)脊傲麻后瘋出現(xiàn)樹的馬喉尾神呀經(jīng)綜秩合征1例是期用20甲G硬膜斥外導(dǎo)隱管行蚊連續(xù)四脊麻黑，其輛它3例是奏用28欺G連續(xù)瓣脊麻李用導(dǎo)陽(yáng)管。4例患雹者都健因感泊覺(jué)阻送滯區(qū)簽域局涉限,為擴(kuò)非大阻他區(qū)域裙而追南加了悶局麻摧藥(利多睜卡因盒或丁珠卡因)Ri桶gl峽erM茂L,封.An編es耳thAn屢al棕g,渾19鴨91掛,油72續(xù):軍27思5-車2魄81絡(luò).椎管會(huì)內(nèi)麻完醉要揪關(guān)注想的一掘些問(wèn)逗題□CE牲S的臨盡床表騎現(xiàn)?感覺(jué)攔障礙處：表現(xiàn)胸為雙雁下肢嫩及會(huì)史陰部脾麻木債、減穩(wěn)弱或?qū)ο?括約甘功能鋸障礙誕：表現(xiàn)弟為排阿尿排種便乏機(jī)力、野尿潴趙留、黃大小掉便失禁，孤男性勒還可嗚出現(xiàn)中陽(yáng)萎砍。?下肢敬肌力鴿減退,運(yùn)動(dòng)麻障礙縱。椎管凍內(nèi)麻壩醉要首關(guān)注堅(jiān)的一秘些問(wèn)匙題□CE昂S的原紛因分槳析?局麻漏藥的頃毒性利多決卡因巾，高性濃度忙局麻研藥，欠血管壩收縮由劑，?穿刺損傷墊馬尾旅神經(jīng)?硬膜劉外血襲腫?存在對(duì)骨科溉因素贏：椎管肝狹窄臣：骨繳性狹捉窄，飽椎間船盤突港出/脫出?脊髓牽動(dòng)脈暑缺血椎管約內(nèi)麻游醉要漁關(guān)注脹的一暖些問(wèn)蛇題□CE嘩S的預(yù)嘴防措券施?避寨免高濃還度局條麻藥昂行腰餐麻；?避薄免硬喪外針麥誤穿閘蛛網(wǎng)希膜下窮腔，帖減少竭損傷雖；?穿賣刺點(diǎn)毛寧選L3-毛4，不常選L2-辦3；絕墓不允震許選L1-紛2?單繁次腰維麻效需果不贈(zèng)確切此，避銹免再筑次行葛腰麻經(jīng)；?腰淹麻注省藥不香宜過(guò)貓慢，15桐-3混0′為佳拍；?使痛用7.持5%以下功葡萄耐糖配劇麻醉陶藥；?凝掛血功何能異稅常禁急忌硬蜻外和池腰麻箱。椎管滋內(nèi)麻條醉要聾關(guān)注折的一杰些問(wèn)崇題□CE擺S的治框療?局麻婦藥的菊毒性搞引起歲無(wú)特俱效治器療方芽法；?神轟經(jīng)營(yíng)塌養(yǎng)藥鐮：B族維際生素貝（B1、B6、B1現(xiàn)2）維樂(lè)價(jià)生（撈三維B片）歲：1-億2#ti番d1-踏2周彌可僅保（木甲鈷嶼胺）蹲：50剛0u蛾gti存d1-桐2周50荒0u橡gimqd1-角2周椎管貞內(nèi)麻匠醉要詢關(guān)注到的一腹些問(wèn)跑題椎管目?jī)?nèi)麻攝醉要孤關(guān)注廈的一陜些問(wèn)鮮題?外偉源性神經(jīng)頌生長(zhǎng)免因子熟：蘇肽猶生（注射修用鼠咸神經(jīng)世生長(zhǎng)閑因子烘）：30扛ugimqd4周一淘療程?神經(jīng)飄節(jié)苷帶脂：神經(jīng)內(nèi)節(jié)苷帽脂鈉寫注射隆液開始騰：10冬0m桑g剝ivgt菠t2-完3周維持企：20范mgim4-殺6周椎管出內(nèi)麻郊醉要西關(guān)注財(cái)?shù)囊患⌒﹩?wèn)欠題?糖慰皮質(zhì)馳激素沉；?高球壓氧慶治療艇；?物器理治惰療；?中長(zhǎng)藥輔綠助治開療：奪當(dāng)歸勾，桃亡仁，杜紅花揚(yáng)，丹或參?手滋術(shù)減盒壓。電生帽理檢凈查（峰肌電繩圖、便誘發(fā)拒電位漿）脊髓卡圓椎司損傷椎管蝦內(nèi)麻柄醉要傾關(guān)注豬的一煌些問(wèn)洽題□臨床出表現(xiàn):?大幣小便悉麻痹卡性失贏禁(膀胱飲中樞S2皇-4；肛驢門直初腸中搶樞S3性)膀胱徹功能窄早期濃喪失,后期睬可建獲