CT在腹部外傷(wàishāng)中的應(yīng)用From

theRadiologyAssistant

ByStephenLedbetterandRobinSmithuisDepartmentofRadiologyoftheBrighamandWomen'sHospital,BostonandtheRijnlandHospitalinLeiderdorp,theNetherlands譯第一頁，共一百五十七頁。編輯課件目錄(mùlù)

簡介?創(chuàng)傷概念·脾·對比增強(qiáng)·肝·腎·腎損傷分類·膀胱·CT造影·胰腺·膈肌損傷·CT“領(lǐng)口(lǐnɡkǒu)征”·內(nèi)臟依賴征·主動(dòng)脈損傷·腸損傷第二頁，共一百五十七頁。編輯課件概述(ɡàishù)發(fā)表時(shí)間: 2-7-2007作者：StephenLedbetterandRobinSmithuis（放射助理）.作者簡介：StephenLedbetter為哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院波士頓婦科教學(xué)醫(yī)院急診(jízhěn)放射學(xué)系主任本講座旨在以病例討論來評價(jià)CT在腹部外傷中的應(yīng)用價(jià)值第三頁，共一百五十七頁。編輯課件一般(yībān)情況創(chuàng)傷是四十歲以下死亡(sǐwáng)的主要原因。創(chuàng)傷死亡中腹部外傷占10%。第四頁，共一百五十七頁。編輯課件腹部(fùbù)創(chuàng)傷CT表現(xiàn)形式：?腹腔積液·增強(qiáng)對比劑外溢——提示(tíshì)活動(dòng)性出血?裂傷：線形或斜行區(qū)?血腫：橢圓形或圓形區(qū)?挫傷：模糊的低密度影?氣腹?器官全部或部分血運(yùn)中斷·包膜下血腫第五頁，共一百五十七頁。編輯課件裂傷挫傷(cuòshāng)血腫(xuèzhǒng)氣腹(qìfù)血供中斷活動(dòng)性出血腹腔積液包膜下血腫第六頁，共一百五十七頁。編輯課件閉合性腹部(fùbù)外傷的非手術(shù)治療50%脾損傷、80%肝損傷和幾乎全部腎損傷均可采取非手術(shù)治療實(shí)踐證明非手術(shù)治療腹內(nèi)臟器損傷有較好的效果。CT不僅可以用于閉合性損傷的初診同時(shí)也用于對非手術(shù)的病人隨訪(suífǎnɡ)。CT具有較高的分辨率，可以用于對患者的排查，有著重要的診斷價(jià)值。患者無須特殊準(zhǔn)備。CT廣泛地用于穿透傷檢查并作為手術(shù)評估。第七頁，共一百五十七頁。編輯課件創(chuàng)傷(chuāngshāng)分類

鈍器傷（閉合性損傷(sǔnshāng)）穿透傷（開放性損傷）第八頁，共一百五十七頁。編輯課件鈍器傷CT檢查(jiǎnchá)方法一般性損傷，患者于門靜脈期掃描整個(gè)腹部，隨后延遲3-5分鐘掃描，損傷早期可得到診斷。無須口服對比(duìbǐ)劑充盈第九頁，共一百五十七頁。編輯課件穿透(chuāntòu)傷CT檢查方法穿透傷患者大多數(shù)為側(cè)面受傷，易導(dǎo)致腸道穿孔。判斷急診手術(shù)的適應(yīng)癥，可以在初次(chūcì)CT檢查后讓病人口服對比劑（50毫升對比劑1000毫升鹽水中）后再次掃描。對單純左側(cè)腹腔損傷，患者需給予1500毫升口服對比劑。第十頁，共一百五十七頁。編輯課件一.脾臟(pízàng)脾是最常受傷的實(shí)質(zhì)性器官（25%）。theAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma(AAST)（美國外科手術(shù)協(xié)會(huì)）認(rèn)為脾損傷的CT分級(jí)價(jià)值有限，因?yàn)?yīnwèi)它無法預(yù)測非手術(shù)治療的成功率。第十一頁，共一百五十七頁。編輯課件脾損傷(sǔnshāng)對比劑外滲，在外傷分級(jí)中有著重要作用。80%活動(dòng)性出血非手術(shù)治療是失敗的。這類患者要十倍重視于無外滲患者。最近的一篇關(guān)于CT分級(jí)方法(fāngfǎ)的文章比AAST系統(tǒng)（3）更好。第十二頁，共一百五十七頁。編輯課件第十三頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)1

第十四頁，共一百五十七頁。編輯課件第十五頁，共一百五十七頁。編輯課件第十六頁，共一百五十七頁。編輯課件圖1~3

典型脾挫傷(cuòshāng)患者

1.有多處大小不一的低密度區(qū)。這些低密度影不是線狀的，因此他們不是裂傷。2.伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫。3.無對比劑外溢或腹腔積液第十七頁，共一百五十七頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)

由于不存在腹腔積液或活動(dòng)性出血，患者無須手術(shù)治療，預(yù)后(yùhòu)良好。第十八頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)2第十九頁，共一百五十七頁。編輯課件第二十頁，共一百五十七頁。編輯課件第二十一頁，共一百五十七頁。編輯課件第二十二頁，共一百五十七頁。編輯課件第二十三頁，共一百五十七頁。編輯課件第二十四頁，共一百五十七頁。編輯課件圖1~51.線形(xiànxínɡ)低密度——裂傷2.圓形和橢圓形低密度區(qū)——脾血腫。3.腹腔積液。第二十五頁，共一百五十七頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)該病人(bìngrén)是否手術(shù)，取決于臨床上是否有活動(dòng)性出血表現(xiàn)。第二十六頁，共一百五十七頁。編輯課件第二十七頁，共一百五十七頁。編輯課件脾外傷(wàishāng)CT分級(jí)1級(jí)為小于1厘米。2級(jí)是約2厘米（1-3厘米）。3級(jí)是超過3厘米。4級(jí)是超過10厘米。5級(jí)是脾臟血管中斷(zhōngduàn)或碎裂。第二十八頁，共一百五十七頁。編輯課件脾外傷CT分級(jí)(fēnjí)的缺點(diǎn)·易低估損傷程度?！ぃ⊿ignificantinterobservervariability）interobserver的重大變化?！し旨?jí)中不包括：o活動(dòng)出血(chūxiě)o挫傷o外傷性梗塞·最重要的是：沒有判斷非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)(NOM)。第二十九頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)3第三十頁，共一百五十七頁。編輯課件22歲，男性，3小時(shí)前滑雪(huáxuě)中發(fā)生意外，左側(cè)肩痛。第三十一頁，共一百五十七頁。編輯課件1第三十二頁，共一百五十七頁。編輯課件2第三十三頁，共一百五十七頁。編輯課件3第三十四頁，共一百五十七頁。編輯課件結(jié)果(jiēguǒ)1.圍繞脾和肝腹腔積液。2.橢圓形或圓形低密度區(qū)符合脾臟血腫。3.線性低密度影符合脾前部(qiánbù)的裂傷。4.脾門區(qū)對比劑外溢。第三十五頁，共一百五十七頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)

這種情況下非手術(shù)治療往往(wǎngwǎng)是失敗的。第三十六頁，共一百五十七頁。編輯課件第三十七頁，共一百五十七頁。編輯課件對比(duìbǐ)增強(qiáng)強(qiáng)化是指異常高密度區(qū)域與鄰近鄰近血管（如主動(dòng)脈）相比(xiānɡbǐ)CT值高10HU。鑒別診斷是：·活動(dòng)性動(dòng)脈滲血?創(chuàng)傷后假性動(dòng)脈瘤?創(chuàng)傷后AV瘺第三十八頁，共一百五十七頁。編輯課件鑒別(jiànbié)1.異常強(qiáng)化(qiánghuà)超出器官的邊界一定是外滲。2.假性動(dòng)脈瘤或AV瘺對比隨時(shí)間延遲而下降。3.如果是活動(dòng)性動(dòng)脈滲血，做延遲掃描對比度會(huì)下降。第三十九頁，共一百五十七頁。編輯課件二.肝

肝臟在后腹膜實(shí)質(zhì)性臟器損傷中位居第二位肝損傷是死亡的最常見原因：肝下、肝靜脈(jìngmài)、肝動(dòng)脈、門靜脈(jìngmài)分支豐富。強(qiáng)調(diào)的是（特別是超聲檢查）,肝右葉后段是最易受傷部分。這部分還涉及裸區(qū)，將會(huì)導(dǎo)致腹膜后出血而不是腹腔出血。第四十頁，共一百五十七頁。編輯課件肝裂傷活動(dòng)(huódòng)出血示意圖第四十一頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)4第四十二頁，共一百五十七頁。編輯課件不同類型(lèixíng)的肝臟損傷第四十三頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)4圖示：1.綠色箭頭：橢圓狀低密度區(qū)符合血腫2.黃色箭頭：線性形低密度影區(qū)(yǐnɡqū)符合挫裂傷。（注意此挫裂傷與左側(cè)的門靜脈相交）3.藍(lán)色箭頭：密度不均的低密度區(qū)符合挫傷4.肝周積液液5.此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉，但血供正常第四十四頁，共一百五十七頁。編輯課件第四十五頁，共一百五十七頁。編輯課件肝臟(gānzàng)損傷的CT分級(jí)肝損傷的CT分級(jí)與脾損傷相同(xiānɡtónɡ)與脾唯一的區(qū)別是肝臟有兩個(gè)葉4級(jí)是斷流或浸漬的只有一個(gè)肝葉或大于10厘米的撕裂傷，而5級(jí)為斷流或浸漬的兩葉第四十六頁，共一百五十七頁。編輯課件CT分級(jí)需要注意以下幾個(gè)方面：?顯示(xiǎnshì)的不確定損傷需要手術(shù)·復(fù)查有助于幫助診斷·損傷級(jí)別越高，則非手術(shù)治療的失敗率增加第四十七頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)5第四十八頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)5第四十九頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)5·肝右葉門靜脈中斷(4級(jí))·CT增強(qiáng)顯示對比劑溢出肝臟外緣?腹腔積液·延遲掃描(sǎomiáo)密度降低第五十頁，共一百五十七頁。編輯課件關(guān)于(guānyú)CT增強(qiáng)CT增強(qiáng)是否影像損傷等級(jí)的劃分否，分級(jí)內(nèi)容(nèiróng)不包含活動(dòng)出血活動(dòng)性出血會(huì)增加非手術(shù)治療失敗的可能性CT增強(qiáng)很重要，如果對比強(qiáng)化與腹腔相連，說明損傷超出肝實(shí)質(zhì)。第五十一頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)6第五十二頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)6第五十三頁，共一百五十七頁。編輯課件CT表現(xiàn)(biǎoxiàn)：1.包膜下血腫大于10厘米(即四級(jí)傷害)·2.CT增強(qiáng)出現(xiàn)強(qiáng)化·3.強(qiáng)化與腹腔(fùqiāng)沒有相關(guān)聯(lián)第五十四頁，共一百五十七頁。編輯課件結(jié)論(jiélùn)：CT分級(jí)為四級(jí)損傷合并對比劑外滲，但因?yàn)闆]有腹腔出血，該病人采用非手術(shù)治療可能會(huì)更好，需要指出的是：分級(jí)系統(tǒng)(xìtǒng)只是有限的幫助病人管理。對比劑外滲的重要性是觀察它是否與腹腔相關(guān)聯(lián)。第五十五頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)7第五十六頁，共一百五十七頁。編輯課件病例7。多發(fā)撕裂傷。左側(cè)(zuǒcè)裂傷表現(xiàn)為星狀，右側(cè)裂傷表現(xiàn)為樹枝狀。

第五十七頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)8第五十八頁，共一百五十七頁。編輯課件第五十九頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)分析肝外傷患者需要思考的是：1.強(qiáng)化依據(jù)是什么？2.圖像采自哪一時(shí)(yīshí)相？3肝周對比劑來自何處？第六十頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)靜脈注射對比劑后，圖像采自門靜脈期口服對比劑充盈胃肝臟周圍(zhōuwéi)的對比劑可能來自外傷造成的胃或腸穿孔，但患者無氣腹，可排除。因此,肝周對比劑應(yīng)為活動(dòng)性出血，且大量的對比劑滲出應(yīng)認(rèn)為這是一個(gè)巨大的裂傷肝右靜脈處尚有一撕裂傷。該患者死亡率為90-100%，病人最終死在手術(shù)室。第六十一頁，共一百五十七頁。編輯課件討論(tǎolùn)·傳統(tǒng)上肝損傷一般需要手術(shù)治療，但在外科醫(yī)生到達(dá)(dàodá)之前70%的出血已經(jīng)停止?！じ匾氖牵中g(shù)病人需要輸血和比非手術(shù)治療更為復(fù)雜?！そ裉欤蠹s80%的病人采取非手術(shù)治療。?10-25%的病人出現(xiàn)并發(fā)癥，包括：o出血(2-6%)o肝膿腫(1-4%)obiloma(<1%)第六十二頁，共一百五十七頁。編輯課件三.腎外傷(wàishāng)第六十三頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)9穿透(chuāntòu)傷患者

第六十四頁，共一百五十七頁。編輯課件21歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失(sàngshī)，無血尿。脊柱（黃色箭頭）內(nèi)的高密度影是彈頭碎片。延遲和排泄期。第六十五頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)

觀察CT圖像，回答以下(yǐxià)問題：·CT檢查在穿透傷患者中的作用是什么？·發(fā)現(xiàn)了什么？第六十六頁，共一百五十七頁。編輯課件討論(tǎolùn)CT的關(guān)鍵作用是要判斷腹膜(fùmó)是否受傷，患者是否需要手術(shù)。第六十七頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)腎周間隙(jiànxì)中有一血腫。

1分鐘時(shí)相，結(jié)腸旁溝顯示線狀高密度影（出血）和積液。是否是活動(dòng)性的出血還是采集系統(tǒng)對比劑溢出，需要增加延遲掃描，活動(dòng)性的出血量將會(huì)增加。CT排泄期不符合采集系統(tǒng)表現(xiàn)。

第六十八頁，共一百五十七頁。編輯課件討論(tǎolùn)診斷是否正確，還應(yīng)該給結(jié)腸充盈對比(duìbǐ)劑——觀察腸管有否穿透傷？回答是不，這個(gè)病人不必給直腸對比劑。原因是我們該患者已經(jīng)具備手術(shù)指征.手術(shù)指征：1·活動(dòng)性出血·2.腹膜積液（結(jié)腸旁溝）·3.采集系統(tǒng)損傷

第六十九頁，共一百五十七頁。編輯課件討論(tǎolùn)如果直腸給予對比劑，則不能判斷該對比劑是活動(dòng)性出血還是腸道穿孔。出血因而被漏診。只有在沒有其他手術(shù)指征的情況下才可以給予直腸對比劑。該患者雖然有嚴(yán)重腎損傷但沒有血尿。因此(yīncǐ)通常情況下，穿透傷患者沒有血尿并不排除腎損傷。在閉合性損傷中沒有血尿則可排除腎損傷。第七十頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)

10第七十一頁，共一百五十七頁。編輯課件側(cè)面刀刺穿透(chuāntòu)傷患者第七十二頁，共一百五十七頁。編輯課件討論(tǎolùn)CT顯示腹膜后一個(gè)小的腎包膜血腫無腹腔積液，延遲未有發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)采集系統(tǒng)外滲的的征象（圖像未顯示）該病人采取非手術(shù)治療第七十三頁，共一百五十七頁。編輯課件鈍器傷

90%閉合性損傷會(huì)導(dǎo)致腎損傷。與肝、脾損傷不同(bùtónɡ)，腎損傷還需要評估收集系統(tǒng)。第七十四頁，共一百五十七頁。編輯課件第七十五頁，共一百五十七頁。編輯課件theAmericanAssociationofSurgeryofTrauma(AAST)腎損傷(sǔnshāng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第七十六頁，共一百五十七頁。編輯課件討論(tǎolùn)該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已被證明在病人管理(guǎnlǐ)中的應(yīng)用價(jià)值。與脾臟、肝臟損傷分級(jí)不同，它不易于記憶。I級(jí)損傷，只有腎實(shí)質(zhì)挫傷或包膜下血腫。II級(jí)和III級(jí)分別是小于或大于1厘米裂傷，沒有收集系統(tǒng)的損傷。IV級(jí)是較大裂傷伴采集系統(tǒng)損傷V級(jí)是腎破碎或devascularized的腎臟。第七十七頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)11第七十八頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)11第七十九頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)11這是一個(gè)閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。損傷的CT分級(jí)屬于哪級(jí)？同所有的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一樣，該分級(jí)方法也有其局限性。上圖所示既不是裂傷——裂口不是線形；也不是挫傷——境界清晰(qīngxī)。這是一個(gè)外傷后節(jié)段性梗塞病例第八十頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)12第八十一頁，共一百五十七頁。編輯課件腎包膜下血腫(xuèzhǒng)（I級(jí)腎損傷）第八十二頁，共一百五十七頁。編輯課件討論(tǎolùn)CT促進(jìn)了對腎損傷非手術(shù)治療認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變·98%的腎損傷現(xiàn)在采取非手術(shù)治療.?急診損傷患者可以通過獲得延遲(yánchí)掃描評估收集系統(tǒng)情況。·如果是穿透傷，則給予直腸對比劑判斷腸損傷。第八十三頁，共一百五十七頁。編輯課件腎損傷(sǔnshāng)的分類MichaelFederle將腎損傷分為四類：1.輕度損傷：o腎挫傷。o腎和包膜下血腫。o不涉及收集系統(tǒng)或髓質(zhì)的小挫裂傷。o小段梗死。2.中度(zhōnɡdù)損傷：o涉及髓質(zhì)或收集系統(tǒng)的挫裂傷。o節(jié)段性梗塞。3.重度損傷：o腎水o共devascularization由于tot動(dòng)脈閉塞。4.收集系統(tǒng)破裂。第八十四頁，共一百五十七頁。編輯課件第八十五頁，共一百五十七頁。編輯課件四.膀胱(pángguāng)

第八十六頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)13第八十七頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)13第八十八頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)13男，65歲，汽車撞傷，失去知覺約2分鐘。導(dǎo)尿管引流出血尿。骨盆X射線顯示恥骨骨折，膀胱(pángguāng)區(qū)見游離骨片。第八十九頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)對骨盆外傷骨折病人應(yīng)如何評價(jià)和予以分級(jí)該病人存在盆腔動(dòng)脈損傷形成血腫以及(yǐjí)直腸、陰道、膀胱損傷的危險(xiǎn)。因此在常規(guī)CT檢查之后需要加做膀胱造影CT檢查。第九十頁，共一百五十七頁。編輯課件病例13CT常規(guī)(chángguī)檢查第九十一頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)有一個(gè)指向膀胱的骨盆撕脫骨折。膀胱直腸隱窩積液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。最初認(rèn)為膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但現(xiàn)在知道(zhīdào)只有1/3的膀胱破裂是因?yàn)橛坞x碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切傷作用于膀胱造成破裂。第九十二頁，共一百五十七頁。編輯課件膀胱造影(zàoyǐng)前后CT對比圖像

膀胱中導(dǎo)尿管有對比劑,膀胱直腸隱窩中也有滲出的對比劑。

‘磨牙征’提示腹膜外膀胱破裂。第九十三頁，共一百五十七頁。編輯課件矢狀和冠狀重建圖像

對比劑沒有向腹腔內(nèi)蔓延，膀胱CT造影敏感性和特異性較高，腹膜外破裂分別(fēnbié)為100%及99%，腹腔內(nèi)破裂是92%和100%。關(guān)鍵是膀胱充盈要好第九十四頁，共一百五十七頁。編輯課件膀胱(pángguāng)CT造影

首先要排空膀胱，減少尿液和腎臟排泄的影響。對比劑與口腔或直腸(zhícháng)對比劑配比相同（即1L鹽水中加入50cc對比劑）。通過導(dǎo)尿管注入對比劑，滿足下列三項(xiàng)條件即停止：1.對比劑袋在病人上方40厘米停止流入2.對比劑注入量350-400cc3.病人不能耐受第九十五頁，共一百五十七頁。編輯課件第九十六頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)14第九十七頁，共一百五十七頁。編輯課件第九十八頁，共一百五十七頁。編輯課件討論(tǎolùn)

外傷患者在膀胱造影前常規(guī)掃描很重要。

對上面的病例是否需要進(jìn)行膀胱造影檢查？

該患者如果一開始就進(jìn)行膀胱造影檢查，就很難判定高密度影是膀胱破裂滲出的對比劑還是活動(dòng)性出血。

因?yàn)椴皇前螂自煊皺z查，很明顯這是動(dòng)脈出血。

較多的出血說明(shuōmíng)患者需要立即進(jìn)行栓塞治療。

.第九十九頁，共一百五十七頁。編輯課件五。胰腺(yíxiàn)

1.少見，僅占0.4%2.1.1%穿透傷，閉合性損傷只有(zhǐyǒu)

0.2%的發(fā)生率。3.單獨(dú)損傷少見。4.通常是復(fù)合性損傷的一部分。第一百頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百零一頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)

15第一百零二頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百零三頁，共一百五十七頁。編輯課件一般(yībān)資料車禍傷患者。生命體征穩(wěn)定，下腹部輕度(qīnɡdù)壓痛第一百零四頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)腹腔器官正常，沒有腹腔積液胰腺發(fā)現(xiàn)有模糊的低密度影，胰尾有一些液體。左腎前方較明顯。放射學(xué)家認(rèn)為需要(xūyào)重視胰腺損傷的可能。獨(dú)立的胰腺損傷極其罕見，因?yàn)橐认偈芨?、脾和胸骨的保護(hù)。之后病人癥狀加重，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰周積液增加（未顯示），表明該病人是一個(gè)獨(dú)立的胰腺損傷。第一百零五頁，共一百五十七頁。編輯課件上述情況是一個(gè)例外。更多的是胰腺(yíxiàn)外傷是復(fù)合傷的一部分。第一百零六頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百零七頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)16第一百零八頁，共一百五十七頁。編輯課件·第一百零九頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百一十頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百一十一頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百一十二頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百一十三頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)復(fù)合性損傷患者。包括(bāokuò)胰尾損傷。脾損傷、腎損傷和氣腹。第一百一十四頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)17第一百一十五頁，共一百五十七頁。編輯課件包括胰腺(yíxiàn)損傷的復(fù)合性損傷第一百一十六頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)來自右側(cè)的外傷。肝臟裂傷通過下方大血管(xuèguǎn)并延伸到胰頭和胰頸交界處。外力來自右前方，將肝臟和胰腺向后方脊柱壓迫。有時(shí)這種損傷還涉及到十二指腸。第一百一十七頁，共一百五十七頁。編輯課件六.膈肌損傷(sǔnshāng)第一百一十八頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)

18第一百一十九頁，共一百五十七頁。編輯課件胸片:79歲，車禍傷昏迷患者，外院氣管(qìguǎn)插管后轉(zhuǎn)入第一百二十頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)氣管插管在右主支氣管。胸腔引流管看起來還好。胃管盤繞在胃中。上縱隔增寬、模糊不清，需要重視。左側(cè)膈肌邊緣模糊、透亮度降低。出現(xiàn)上述征象的有胸部血腫、肺挫傷、膈肌破裂或脾損傷(sǔnshāng)?；谛仄覀兛紤]主動(dòng)脈損傷、肺挫傷以及膈肌、脾臟和左腎損傷的可能繼續(xù)觀察CT圖像第一百二十一頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百二十二頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百二十三頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)對比分析靜脈注射對比劑，動(dòng)脈末期發(fā)現(xiàn)胃中沒有胃管。最重要的是在下肺野出現(xiàn)軟組織和脂肪影。這些提示膈肌破裂。要確診膈肌破裂，可以(kěyǐ)通過內(nèi)置的胃管注入對比劑充盈胃（下圖）第一百二十四頁，共一百五十七頁。編輯課件左圖證明較高的位置是胃。右圖示胃體部出現(xiàn)‘領(lǐng)口征’，為膈肌破裂(pòl(fā)iè)的特征第一百二十五頁，共一百五十七頁。編輯課件同一個(gè)病人的冠狀重建圖像顯示胃通過膈肌裂孔形成(xíngchéng)的“領(lǐng)口征”。第一百二十六頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百二十七頁，共一百五十七頁。編輯課件以上是膈肌損傷的特異性表現(xiàn)(biǎoxiàn)。非特異性表現(xiàn)包括膈肌中斷或增厚或“內(nèi)臟依賴征”。第一百二十八頁，共一百五十七頁。編輯課件內(nèi)臟(nèizàng)依賴征

第一百二十九頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)19

膈肌破裂顯示“內(nèi)臟依賴征”第一百三十頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)左圖示膈肌破裂后胃后移與脾緊貼。胃與脾緊貼后胸壁是不正常的表現(xiàn)。右圖示右側(cè)(yòucè)肝臟與胸壁之間存在距離第一百三十一頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)20第一百三十二頁，共一百五十七頁。編輯課件病例20右側(cè)外傷(wàishāng)患者第一百三十三頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)胸片顯示右側(cè)膈肌影抬高，可能(kěnéng)是胸腔積液，或膈肌麻痹第一百三十四頁，共一百五十七頁。編輯課件CT示“領(lǐng)口征”提示(tíshì)膈肌破裂

第一百三十五頁，共一百五十七頁。編輯課件討論(tǎolùn)CT橫斷位顯示胸片高密度影實(shí)際是肝臟。肝臟外緣形態(tài)不正常黃色箭頭）。非特異性征象為肝臟后緣中斷（小藍(lán)色箭頭）橫軸像肝臟外緣凹陷是由于胸腔出血矢狀多平面(píngmiàn)重建清楚地顯示了肝臟外緣凹陷及“領(lǐng)口征”。第一百三十六頁，共一百五十七頁。編輯課件膈肌破裂(pòl(fā)iè)總結(jié)。第一百三十七頁，共一百五十七頁。編輯課件七.主動(dòng)脈損傷(sǔnshāng)第一百三十八頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)

2122歲，.男性，車禍傷（該高速行駛的車中彈出），患者昏迷伴有股動(dòng)脈(dòngmài)搏動(dòng)減弱第一百三十九頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百四十頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百四十一頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)胸腔積液需要高度重視胸腔內(nèi)出血脾臟內(nèi)異常強(qiáng)化(qiánghuà)提示活動(dòng)性出血雙側(cè)腎梗塞（右側(cè)血腫在其他圖形顯示）主動(dòng)脈周圍軟組織密度影考慮診斷？雙側(cè)腎梗塞的原因？第一百四十二頁，共一百五十七頁。編輯課件膈肌水平的主動(dòng)脈連續(xù)(liánxù)圖像第一百四十三頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)單側(cè)腎梗死可能是外傷的直接結(jié)果。但是雙側(cè)腎梗塞要考慮栓子的來源。外傷后最常見的栓子位置在胸主動(dòng)脈峽部。胸主動(dòng)脈固定(gùdìng)在那兒。但是該病人栓子來源膈肌水平的主動(dòng)脈位置這里是主動(dòng)脈固定的次要位置。第一百四十四頁，共一百五十七頁。編輯課件八.腸損傷(sǔnshāng)

第一百四十五頁，共一百五十七頁。編輯課件病例(bìnglì)

2144歲，自殺男性，從40英尺高處摔到混凝土地面(dìmiàn)。抑郁癥病史。查體：BP：90/54，面色蒼白，冷汗，神志不清。頭部沒有外傷征象，胸、腹部瘀斑，腹脹，骨盆顯著畸形活動(dòng)，全程血尿。CT如圖：第一百四十六頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百四十七頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百四十八頁，共一百五十七頁。編輯課件分析(fēnxī)?脾周積液（黃色(huángsè)箭頭）?！ざ嗵幊霈F(xiàn)對比劑外滲（綠色箭頭）。?腹腔積液和氣腹?！B出的腸壁彌漫性增厚（藍(lán)色箭頭）。第一百四十九頁，共一百五十七頁。編輯課件討論(tǎolùn)這位病人的問題是：1.有氣腹就能診斷腸損傷嗎？2小腸壁彌漫性增厚意味著什么(shénme)？3.鑒于垂直減速機(jī)制，腸損傷最有可能發(fā)生在哪里？

第一百五十頁，共一百五十七頁。編輯課件討論(tǎolùn)關(guān)于氣腹：·腸損傷時(shí)，氣腹是一個(gè)(yīɡè)不尋常的發(fā)現(xiàn)！?但是氣腹不是腸損傷的特有征象，有許多假陽性，胸部外傷氣胸病人胸腔內(nèi)氣體進(jìn)入腹腔形成氣腹是最常見的原因。第一百五十一頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百五十二頁，共一百五十七頁。編輯課件討論(tǎolùn)事實(shí)上，常見的腸壁增厚、腹腔積液并不是小腸(xiǎocháng)損傷特有征象。彌漫性腸壁增厚常常是應(yīng)激性活動(dòng)出血所致的低灌注或休克的結(jié)果。直接腸壁損傷通常導(dǎo)致腸壁增厚，更多的是非直接損傷。口服對比劑或腸內(nèi)容腸外滲是腸壁損傷裂口的直接征象。通常情況下，腹腔積液和腸系膜糾集、增厚的腸管集中或隱窩積液提示腸損傷存在的可能。第一百五十三頁，共一百五十七頁。編輯課件第一百五十四頁