DRGs在醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審中的應(yīng)用瀘西縣人民(rénmín)醫(yī)院張培仙第一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件醫(yī)療(yīliáo)服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)存在的問(wèn)題：不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬(wàn)別，如何進(jìn)行(jìnxíng)比較是醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)最困難的問(wèn)題，很難比較他們的績(jī)效優(yōu)劣。DRGs將不同的病例按照臨床過(guò)程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績(jī)效的比較，大大提高了評(píng)估結(jié)果的可靠性。第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件DRGs（DiagnosisRelatedGroups）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”；是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。分組基本依據(jù)：診斷、操作個(gè)體特征：年齡、合并癥、并發(fā)癥DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。

DRGs是一個(gè)把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)。以DRGs為基礎(chǔ)(jīchǔ)，可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，進(jìn)而為預(yù)付費(fèi)制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）奠定基礎(chǔ)。

DRGs的定義(dìngyì)第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件DRGs系統(tǒng)(xìtǒng)的發(fā)展DRG系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢(shì)DRG國(guó)際化發(fā)展，自美國(guó)擴(kuò)展至世界各國(guó)在中國(guó)的相關(guān)研究，從爭(zhēng)論到開(kāi)發(fā)到初步應(yīng)用1960s1980s1990s2011年，衛(wèi)生部確定在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審(pínɡshěn)中引進(jìn)DRG評(píng)價(jià)系統(tǒng)第四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件第五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件6DRG分類(fēnlèi)流程第六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件DRGs評(píng)估內(nèi)容(nèiróng)和指標(biāo)評(píng)估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)1.醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù)2.醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度病例組合指數(shù)值（CMI值）3.同類疾病的治療費(fèi)用費(fèi)用消耗指數(shù)4.同類疾病的治療時(shí)間時(shí)間消耗指數(shù)5.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率6.綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測(cè)評(píng)缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量(MDC)第七頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件DRGs在醫(yī)院(yīyuàn)管理及醫(yī)院(yīyuàn)評(píng)審中的應(yīng)用一、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審云南省醫(yī)院評(píng)審評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）.doc

二、醫(yī)院綜合績(jī)效評(píng)價(jià)云南省綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)2011年.doc三、創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院國(guó)家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作方案介紹.ppt四、應(yīng)用于臨床重點(diǎn)(zhòngdiǎn)專科評(píng)價(jià)五、科室、個(gè)人績(jī)效評(píng)價(jià)第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件應(yīng)用于臨床(línchuánɡ)重點(diǎn)?？圃u(píng)估維度指標(biāo)意義產(chǎn)能出院病例數(shù)表示該?？频摹爱a(chǎn)量”DRG數(shù)量表示該專科的覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值表示該?？剖罩尾±钠骄夹g(shù)難度效率時(shí)間效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±臅r(shí)間長(zhǎng)短費(fèi)用效率指數(shù)表示該?？浦委熗惒±馁M(fèi)用高低質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率表示該?？浦委煵辉摪l(fā)生死亡病例的死亡概率第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件Question:DRGs各項(xiàng)指標(biāo)(zhǐbiāo)及數(shù)據(jù)的來(lái)源？第十頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件DRGs分組跟病案(bìngàn)首頁(yè)的關(guān)系DRGs的全部?jī)?nèi)容和指標(biāo)均來(lái)源于病案首頁(yè)病案首頁(yè)的每一個(gè)項(xiàng)目均可能影響到DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果DRGs分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)橹饕\斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估造成很大影響同時(shí)其他診斷、手術(shù)(shǒushù)、操作也會(huì)影響到DRGs分組診療信息通過(guò)疾病分類和手術(shù)操作分類的編碼作為DRGs分組的主要依據(jù)（疾病庫(kù)

手術(shù)與操作字典庫(kù)）第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件第十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平；加強(qiáng)(jiāqiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計(jì)分析；為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)；為方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息；為與DRGs接軌做準(zhǔn)備。修訂(xiūdìng)首頁(yè)目的第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（組織機(jī)構(gòu)代碼：

）醫(yī)療付費(fèi)方式：□住院病案首頁(yè)

健康卡號(hào)：第次住院病案號(hào)：姓名

性別□

1.男2.女出生日期

年

月

日年齡

國(guó)籍

（年齡不足1周歲的）年齡

月新生兒出生體重

克新生兒入院體重

克出生地

?。▍^(qū)、市）

市

縣籍貫

?。▍^(qū)、市）

市民族

身份證號(hào)

職業(yè)

婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址

省（區(qū)、市）市縣

電話

郵編

戶口地址?。▍^(qū)、市）市縣

郵編

工作單位及地址

單位電話

郵編

聯(lián)系人姓名

關(guān)系

地址

電話

入院途徑□

1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時(shí)間

年

月

日

時(shí)入院科別

病房

轉(zhuǎn)科科別

出院時(shí)間

年

月

日

時(shí)出院科別

病房

實(shí)際住院

天門（急）診診斷

疾病編碼

出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú)

損傷、中毒的外部原因

疾病編碼

病理診斷：

疾病編碼

病理號(hào)

藥物過(guò)敏□1.無(wú)2.有，過(guò)敏藥物：

死亡患者尸檢

□

1.是2.否血型□

1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh□1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查科主任

主任（副主任）醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師

責(zé)任護(hù)士

進(jìn)修醫(yī)師

實(shí)習(xí)醫(yī)師

編碼員

病案質(zhì)量□

1.甲

2.乙

3.丙

質(zhì)控醫(yī)師

質(zhì)控護(hù)士

質(zhì)控日期

年

月

日第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助//離院方式□

1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃□1.無(wú)2.有，目的:

顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前

天

小時(shí)

分鐘入院后

天

小時(shí)

分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_

_（自付金額：

）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：

（2）一般治療操作費(fèi)：

（3）護(hù)理費(fèi)：

（4）其他費(fèi)用：

2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)：

（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：

（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：

（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：

3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：

5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)：

6.西藥類：（13）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)：

（15）中草藥費(fèi)：

8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)：

（17）白蛋白類制品費(fèi)：

（18）球蛋白類制品費(fèi)：

（19）凝血因子類制品費(fèi)：

（20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：

9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

10.其他類：（24）其他費(fèi)：

說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會(huì)保險(xiǎn)9.其他

（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫“住院費(fèi)用”。第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件配備專門的編碼人員，提供專業(yè)培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病歷書寫培訓(xùn)印制常見(jiàn)疾病分類和編碼手冊(cè)組織醫(yī)務(wù)人員ICD編碼規(guī)則學(xué)習(xí)梳理現(xiàn)有ICD電子編碼病例(bìnglì)首頁(yè)信息準(zhǔn)確性和完整性DRGs實(shí)施(shíshī)準(zhǔn)備工作第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件病案(bìngàn)首頁(yè)填寫常見(jiàn)問(wèn)題1漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確2主要診斷選擇錯(cuò)誤其他診斷漏填

手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)

診斷及手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤3醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確其它管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等基本(jīběn)信息醫(yī)療(yīliáo)信息管理信息第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件主要診斷(zhěnduàn)選擇第十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件

病因+部位(bùwèi)

+病理+臨床表現(xiàn)例：結(jié)核性胸膜炎 病因部位臨床表現(xiàn)例：左上肺鱗狀細(xì)胞癌部位病理疾病診斷的構(gòu)成應(yīng)包括這些成份，但并不是每一個(gè)疾病診斷都必須含有這些成份。多數(shù)診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個(gè)部分

醫(yī)師在填寫診斷名稱時(shí)，一定要盡量將上述的成份描述清楚，例如“心肌梗死”這樣的診斷，缺少更詳細(xì)的描述，因?yàn)椤凹毙浴?、“慢性”“?fù)發(fā)性”、“透壁性”、“心內(nèi)膜下”這樣的形容詞和具體的部位都直接影響編碼的結(jié)果。疾病診斷的構(gòu)成(gòuchéng)

第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件主要診斷選擇的概念(gàiniàn)與意義概念：住院病人情況很復(fù)雜，有的因疾病就醫(yī)，也有因創(chuàng)傷或中毒就醫(yī)，也有因康復(fù)(kāngfù)性治療或疑診而住院觀察等等。對(duì)于有多個(gè)疾病診斷的病人，就需要選擇主要診斷意義：（1）醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：從“出院人次統(tǒng)計(jì)”這個(gè)角度來(lái)講,每一個(gè)出院患者,只能統(tǒng)計(jì)一次.

（2）醫(yī)療付費(fèi):單病種、DRGs(主要診斷直接決定DRG組數(shù)及低風(fēng)險(xiǎn)死亡率）

(3)醫(yī)院管理第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件疾病診斷的填寫(tiánxiě)順序主要治療的疾病(jíbìng)在前，未治的疾病(jíbìng)及陳舊性情況在后嚴(yán)重的疾病(jíbìng)在前，輕微的疾病(jíbìng)在后對(duì)于一個(gè)復(fù)雜疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件主要(zhǔyào)診斷的選擇原則對(duì)患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時(shí)間最長(zhǎng)

3主要(zhǔyào)診斷一般應(yīng)該是：第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件主要診斷選擇(xuǎnzé)細(xì)則（1）如果臨床表現(xiàn)是某種疾病的嚴(yán)重后果，或是疾病發(fā)展的某個(gè)階段則選擇這個(gè)臨床表現(xiàn)為主要診斷 例：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ) 心功能Ⅲ級(jí) 選擇：急性膈面正后壁心肌梗死又如：糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭尿毒癥第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件主要診斷(zhěnduàn)選擇細(xì)則（2）對(duì)已治和未治疾病(jíbìng)，選擇已治的疾病(jíbìng)為主要診斷例：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危┻x擇：急性胃腸炎第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件主要診斷(zhěnduàn)選擇細(xì)則（3）內(nèi)部(nèibù)損傷伴有淺表性損傷或開(kāi)放性傷口時(shí)，以內(nèi)部(nèibù)損傷作為主要診斷。顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷。顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷。骨折伴隨有同一部位的開(kāi)放性傷口，以骨折為主要診斷第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件主要(zhǔyào)診斷的選擇細(xì)則還有17條細(xì)則(xìzé)……第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件新病案首頁(yè)填寫基本(jīběn)要求（一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）執(zhí)行。（二）簽名部分(bùfen)可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（三）凡欄目(lánmù)中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目(lánmù)中沒(méi)有可填寫內(nèi)容的，填寫“—”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫“—”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)附頁(yè)的通知.doc第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件二、部分項(xiàng)目(xiàngmù)填寫說(shuō)明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織(zǔzhī)機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：

1.城鎮(zhèn)職工基本(jīběn)醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一(tǒngyī)發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫。第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼(biānmǎ)。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法(lìfǎ)年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（七）從出生(chūshēng)到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫(jíguàn)：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（十一(Shí－Yī)）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：

11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民(nóngmín)、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（十二）婚姻：指患者(huànzhě)在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加(fùjiā)說(shuō)明，如：同事。第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門診(ménzhěn)診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院(rùyuàn)日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（二十一）出院(chūyuàn)診斷指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。主要診斷選擇.ppt2.其他診斷：除主要診斷其他診斷，包括(bāokuò)醫(yī)院感染名稱（診斷）外、并發(fā)癥和合并癥。第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（二十二）入院(rùyuàn)病情（二十二）入院(rùyuàn)病情：指對(duì)患者入院(rùyuàn)時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院(rùyuàn)病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院(rùyuàn)時(shí)是否已具有，分為：

1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件1.有：對(duì)應(yīng)本出院(chūyuàn)診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無(wú)：在住院期間(qījiān)新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死，院內(nèi)感染。第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)(biānhào)。（二十五）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（二十六）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)(pōuyàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“—”。（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（二十八）簽名(qiānmíng)

1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)(fùzé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)(fùzé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)(fùzé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件3.主診醫(yī)師：指為某一患者實(shí)施診療服務(wù)的一組醫(yī)師中制定診療方案或主刀的負(fù)責(zé)醫(yī)師。實(shí)行主診醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須填報(bào)此項(xiàng)，未實(shí)行主診醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不填報(bào)。上報(bào)主診醫(yī)師數(shù)據(jù)時(shí)，還應(yīng)同時(shí)上報(bào)主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)(zhíyè)證書編碼。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)(quánɡuó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（三十）手術(shù)(shǒushù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易(nányì)程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)分級(jí)(fēnjí)標(biāo)準(zhǔn).doc（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件切口愈合(yùhé)等級(jí)切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口

有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級(jí)(děngjí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（三十四）離院方式(fāngshì)（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要(xūyào)，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要(xūyào)填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果(rúguǒ)接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件4.非醫(yī)囑離院（代碼(dàimǎ)為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的(mùdì)，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（三十九）患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房：如果患者本次住院期間入住過(guò)重癥監(jiān)護(hù)病房，則需要填寫以下內(nèi)容：1.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）類型：包括CCU、RICU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等ICU單元。2.進(jìn)、出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間。第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件（三十六）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷（外傷）的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷(jiànduàn)昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用治療類：包括手術(shù)與非手術(shù)項(xiàng)目康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。中醫(yī)(zhōngyī)類：利用中醫(yī)(zhōngyī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。住院費(fèi)用第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件血液和血液制品類：耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類?！霸\斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查(jiǎnchá)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。住院費(fèi)用第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。編輯課件

1、選取云南省部分綜合性醫(yī)院進(jìn)行病案(bìngàn)首頁(yè)質(zhì)量檢查、填寫指導(dǎo)及DRGs知識(shí)培訓(xùn)(已有初步計(jì)劃、各醫(yī)院可向衛(wèi)生廳醫(yī)管處主動(dòng)申請(qǐng)）

2、規(guī)范病歷首頁(yè)的填報(bào)，以保證DRGs評(píng)價(jià)的均衡性