第十五節(jié)呼吸衰竭

（respiratoryfailure）一、定義呼吸衰竭（簡稱呼衰）是指各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理和代謝功能紊亂的臨床綜合征。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素后，動脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，或伴有二氧化碳分壓(PaCO2)高于50mmHg。

二、病因

（一）氣道阻塞性病變（二）肺組織病變（三）肺血管疾?。ㄋ模┬乩c胸膜病變（五）神經(jīng)肌肉疾病

三、分類

（一）按動脈血?dú)夥治龇诸悽裥秃羲ィㄈ毖跣院羲ィ簡斡腥毖?，沒有CO2潴留。其血?dú)馓攸c(diǎn)是：PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蚪档?。Ⅱ型呼衰（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有CO2潴留。其血?dú)馓攸c(diǎn)是：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。（二）按發(fā)病機(jī)制分類

1、通氣性呼衰（又稱泵衰竭或中樞性呼衰）：由神經(jīng)、肌肉和胸廓疾病引起，常表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰。臨床上將呼吸中樞、膈神經(jīng)、神經(jīng)--肌肉接頭、呼吸肌和胸廓統(tǒng)稱為呼吸泵。

2、換氣性呼衰（又稱肺衰竭或周圍性呼衰）：由肺、氣道和肺血管病變引起，常表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰。當(dāng)氣道嚴(yán)重阻塞時也可引起Ⅱ型呼衰。

（三）按發(fā)病急緩分類

1、急性呼吸衰竭：是指患者原有呼吸功能正常，由于某些突發(fā)因素，在短時間內(nèi)引起肺通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙而發(fā)生的呼吸衰竭。其特點(diǎn)是發(fā)病急，病程短，癥狀重。由于機(jī)體沒有充足的時間進(jìn)行代償，故患者生理、代謝功能紊亂比較嚴(yán)重，如不及時搶救，可危及生命。

急性呼衰的病因：（1）呼吸系統(tǒng)疾病；如嚴(yán)重肺部感染、ARDS、重癥哮喘、急性肺水腫、急性肺栓塞、胸部外傷或手術(shù)、以及胸腔大量積液或積氣等均可導(dǎo)致肺通氣或(和)換氣功能發(fā)生障礙。（2）顱腦疾病：如急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管意外(腦出血、腦梗死)等可直接或間接抑制呼吸中樞，使通氣功能發(fā)生障礙。（3）神經(jīng)-肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒及頸椎外傷等可損傷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，使通氣功能發(fā)生障礙。

2、慢性呼吸衰竭：是在慢性疾病基礎(chǔ)上，呼吸功能逐漸損害而發(fā)生的呼吸衰竭。其特點(diǎn)是發(fā)病緩慢，病程長，癥狀相對較輕。由于機(jī)體有充足的時間進(jìn)行代償，故生理、代謝功能紊亂不太嚴(yán)重。如在慢性呼衰基礎(chǔ)上因并發(fā)呼吸道感染或氣胸，使呼吸困難突然加重，引起嚴(yán)重缺O(jiān)2和CO2潴留，稱為慢性呼衰急性加重。

慢性呼衰的病因：（1）慢性支氣管-肺疾?。喝鏑OPD、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等。（2）胸廓和神經(jīng)肌肉病變：如胸廓畸形、脊柱結(jié)核、胸膜廣泛肥厚粘連、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊髓側(cè)索硬化癥等。

四、發(fā)病機(jī)制和病理生理

（一）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制

1、肺泡通氣不足(hypoventilation)

正常成人在靜息狀態(tài)下，有效肺泡通氣量達(dá)到4L／min才能維持正常的肺泡氧分壓(PAO2)和二氧化碳分壓(PACO2)。在呼吸空氣的條件下，PACO2與肺泡通氣量(VA)和CO2產(chǎn)生量(VC02)的關(guān)系可用下列公式表示：PACO2=O.863×VC02／VA。

PAO2和PACO2與肺泡通氣量的關(guān)系曲線

PACO2PAO2肺泡通氣量（L/min）2、彌散障礙（diffusionabnormality）肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程來實現(xiàn)的。影響彌散量的因素很多，包括：（1）彌散面積；（2）肺泡膜的厚度和通透性；（3）氣體和血液接觸的時間；（4）氣體的彌散系數(shù)；（5）肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差；（6）其它，如心排血量，血紅蛋白含量及V/Q比值等。

3、通氣／血流比例失調(diào)

正常時每分鐘的肺泡通氣量（V）為4L，流經(jīng)肺泡毛細(xì)血管的血流量（Q）為5L，兩者之比（V/Q）為0.8。當(dāng)通氣量增大或血流量減小時，V/Q比值＞0.8，說明吸入的氣體不能與血液進(jìn)行充足的氣體交換，稱為無效腔效應(yīng)或死腔樣通氣(deadspace-likeventilation)。當(dāng)血流量增大或通氣量減小時，V/Q比值＜0.8，說明流經(jīng)肺泡的混合靜脈血得不到充分氧合而直接流入肺靜脈，稱為肺內(nèi)動-靜脈樣分流或功能性分流(functionalshunt)。通氣授＞血伶流取正修常（V/鴿Q匹配金）冶血歪流＞臟通氣（死推腔樣述通氣驗）（有踐效氣票體交種換）（肺盯內(nèi)動-靜脈隸樣分敬流）通氣辣／血邁流比宴例與葵肺泡優(yōu)氣體荷交換草的關(guān)劈燕系模足式圖4、肺汪內(nèi)動-靜脈委解剖進(jìn)分流擠增加當(dāng)肺債內(nèi)有堅動-靜脈描吻合樹支開完放或載動-靜脈灶短路起形成童時，衛(wèi)來自芝右心恢的靜般脈血鏈未經(jīng)引氧合走而直寫接注森入肺洗靜脈駁可導(dǎo)映致Pa哲O2降低百，這貫是V/衫Q失調(diào)抽的一貝種特泉殊形貼式。上此時遠(yuǎn)提高漠吸氧悉濃度澤并不左能有偶效提捏高動棚脈血滲氧分錦壓。反而且棟分流凈量越緣瑞大，通氧療城效果防越差負(fù)。當(dāng)勉分流蔑量超市過30覆%時，駕吸氧帝幾乎早無效堂。5、氧刷耗量氧耗厘量增拼加是趙加重托組織芹缺O(jiān)2的重屋要原游因之屆一。停發(fā)熱像、寒秒戰(zhàn)、燒呼吸惜困難斧和抽避搐均掉可使燃氧耗談量增多加。蝕氧耗參量增闊加時遼機(jī)體拜往往牲通過秤呼吸艙加深殺加快械，增龜加肺軟泡通樂氣量阿來進(jìn)腰行代晉償，無以維鍬持正包常的肺肺泡難氧分慰壓。流氧耗阻量越襪大，踢維持耽正常叛肺泡講氧分廣壓所陡需的閣肺泡堵通氣香量就束越大陳。圖3不同混氧耗助量時屬肺泡陵通氣拍量與薄肺泡理氧分建壓的今關(guān)系（曲鼻線旁口數(shù)字版表示吩氧耗薦量ml晌/m湯in）（二忠）低僚氧血憑癥和鎮(zhèn)高碳困酸血礙癥對勿機(jī)體鉛的影堡響1、對畝中樞安神經(jīng)讀系統(tǒng)叼的影兔響肺性鞋腦病(p炕ul膚mo立na障ry輩e寇nc舊ep菊ha碑lo惕pa予th閃y)2、對粉循環(huán)返系統(tǒng)座的影齊響3、對足呼吸森系統(tǒng)棒的影級響4、對榨腎功貞能的喜影響5、對全消化密系統(tǒng)煎的影樹響6、對篇酸堿慎平衡蓮和電華解質(zhì)始的影趁響五、框臨床畢表現(xiàn)（一停）呼呼吸困春難(dy棍sp擊ne爛a)呼吸征困難件是呼浙吸衰異竭最棟早出忍現(xiàn)的采癥狀擋，表柱現(xiàn)為踏呼吸姐頻率校、節(jié)蜜律和廚幅度鹿的改巧變。逢慢性屠呼吸筍衰竭塔常表偉現(xiàn)為被呼吸韻費(fèi)力精和呼昆氣延洞長。排急性剩呼吸鞠衰竭絮早期回表現(xiàn)醫(yī)為呼殊吸頻咳率增唯快。晚期蘿病情譯嚴(yán)重砌時，扁表現(xiàn)姜為呼陵吸淺段表而霸急促卷。由倉于呼閱吸輔蠢助肌庸活動分加強(qiáng)倚，可炎出現(xiàn)三凹讓征，甚規(guī)至出素現(xiàn)胸腹院矛盾抱運(yùn)動。中遼樞性層呼衰產(chǎn)時常盞表現(xiàn)默為呼摩吸節(jié)準(zhǔn)律的彼改變構(gòu)，如陳-施呼憐吸(Ch巴ey邀ne-S吵to掃ke日s興re伙sp劍ir帝at仁io惱n)、比奧蘭呼吸(Bi膝ot凝’sre持sp國ir搏at困io矛n）等秀。（二戶）發(fā)踏紺（cy傳an昆os筑is）發(fā)紺晶是缺縮慧氧的鵲典型柜表現(xiàn)昌。當(dāng)島動脈創(chuàng)血氧識飽和授度低解于80～90％時加，口寨唇、釀甲床獅和耳軋垂等衣末梢興部位非即可滴出現(xiàn)曉發(fā)紺廚。發(fā)紺瞎分為曲兩種掙類型真，由宿心、述肺功尖能障夠礙引繡起的講發(fā)紺瞇，稱報為中央隊性發(fā)邀紺；由揀末梢羽循環(huán)肉障礙坡（如跑休克逼）引餅起的辜發(fā)紺悔，稱贏為外周倘性發(fā)批紺。除悅?cè)毖醣韧?，投發(fā)紺炮還受要皮膚讀色素日、心幸功能穴狀態(tài)穗和血紅泡蛋白碑含量勿的影被響。（三柱）精霞神神美經(jīng)癥拜狀長期謙慢性慈缺氧現(xiàn)多表峰現(xiàn)為豪注意擋力不背集中仁和記般憶力減退。急豪性嚴(yán)身重缺新氧可靈出現(xiàn)獻(xiàn)精神狠錯亂租、躁付狂不扶安、矮昏迷鎖和抽愈搐等銜癥狀星。C02潴留評時，稈往往虎表現(xiàn)紡為先賓興奮箱后抑給制的醉現(xiàn)象艷。此耽時切拴忌使廣用鎮(zhèn)鴿靜、圓安眠被藥，和以免庭抑制鴉呼吸疊中樞嗎，加尊重C02潴留甜，誘幅發(fā)肺啟性腦團(tuán)病。（四擠）循想環(huán)系勞統(tǒng)表代現(xiàn)輕度猛呼衰簽患者促常表忍現(xiàn)為叨心率隊增快爪、血跨壓增役高；戶重度繩呼衰屈患者享可表幟現(xiàn)為管心律兵失常蹲、血捎壓下恨降，騎甚至遙出現(xiàn)恒心臟六驟停祥。慢項性呼襖吸衰荷竭伴C02潴留橫時，迷由于拒血管勸擴(kuò)張季，心傷排量隸增多悟，可茅表現(xiàn)悲為皮環(huán)膚溫承暖多織汗，刮球結(jié)草膜充摸血水犬腫，辱脈搏馬洪大產(chǎn)而有親力和當(dāng)搏動源性頭蔽痛。（五布）消掉化和橡泌尿寄系統(tǒng)床表現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)呼吸紫衰竭艘對肝遞、腎版功能稻都有舌影響霸，可津出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨竭酶和連尿素中氮一標(biāo)過性享升高隨；個鑼別病稻例也紐奉可出蟻現(xiàn)蛋絨白尿疼、血亮尿和柔管型蓬尿。林此外芹，缺押氧、而酸中印毒還壺可引兄起胃榆腸道炸粘膜厲充血球、水駛腫、休糜爛爺、出頸血，孝甚至杠發(fā)生最應(yīng)激魚性潰未瘍。（六蛾）酸棋堿失寧衡和殼電解欲質(zhì)紊買亂呼吸資衰竭膏時常館因缺井氧和C02潴留晚，以漢及大漸量應(yīng)孝用糖竄皮質(zhì)斗激素秩、利祥尿劑屢等因銳素而財并發(fā)叫酸堿岔失衡咽和電濱解質(zhì)搶紊亂尖。常鄰見的辣酸堿抽失衡候類型旁是單令純性考呼吸服性酸組中毒任，呼肆酸并錦代堿檢和呼位酸并梳代酸年；嚴(yán)扯重時木也可蔑并發(fā)逼三重?fù)跛釅A通失衡(T揪ri監(jiān)pl保e咐ac激id奴-b稿ar群n偽di秤so近rd錦er郵s，TA欠BD階)。六、產(chǎn)診斷1、動京脈血揀氣分狐析(a饞rt怠er歇ia型l厚bl蔬oo輔d管ga厘s背an猜al導(dǎo)ys碑is寫)：在海槽平面詠、靜劣息狀贊態(tài)、英呼吸廁空氣請的條圾件下差，Pa濃02＜60給mm買Hg，Pa扣C02＞50挑mm促Hg即可采診斷宰呼吸面衰竭金。在拴吸氧囑條件陸下，塌如氧輪合指懲數(shù)（Pa數(shù)02/逝Fi診02）＜30謹(jǐn)0，也可穗提示印呼吸孟衰竭劇。2、肺艦功能餓檢測偏：肺功貫?zāi)軝z緞測有隔助于應(yīng)判斷葛原發(fā)襪疾病干的種雖類和晚嚴(yán)重根程度述。3、胸戴部影訂像學(xué)局檢查叫：包括X線胸棋片、頓胸部CT和肺馬通氣航／灌所注掃卻描等勞，對于起分析形病因剖、判捕斷病酬情有跡一定拜幫助家。4、其勉他：包括累血常傘規(guī)，握肝、剃腎功艘能和視血清酸電解投質(zhì)等犧。七、晴治療（一悅）清穿除痰命液，隔通暢熊氣道1、清企除痰吸液：2、解功除氣刮道痙村攣：3、建工立人軌工氣鉛道：（二籠）合肥理氧襯療，惕糾正至缺氧1、氧庭療的財原則腿：保證Pa毀02達(dá)到60宰mm躺Hg以上寇，或Sa雀02達(dá)到90％以潛上的搬前提蚊下，黃盡量毯減小翁吸氧目濃度介。2、吸歷氧濃獲度的侵確定（1）Ⅰ型呼貧衰的兄氧療癥：Ⅰ型呼慰衰只游有缺包氧，案沒有疫二氧收化碳婆潴留財，氧隙療是哈絕對奧適應(yīng)拒癥，拐可給坑予較柱高濃熱度吸帽氧。停但高冷濃度泳吸氧考（＞50％）匹時間吵不能弊太長偷，以償免引舌起氧升中毒登。一籮般來誰說，群由彌梅散障島礙所竟致的鵲缺氧坊，氧雪療效騙果較森好；必而由V/萬Q失調(diào)著和肺胸內(nèi)動-靜脈序樣分船流所推致的窯缺氧爪，氧溪療效躺果較吐差。（2）Ⅱ型呼兼衰的膀氧療隔：Ⅱ型呼場衰既竊有缺程氧，儲又有CO2潴留斃。由杠于長震期CO2潴留壞，呼催吸中酷樞對CO2的刺衣激已即不敏遙感，巨此時熔呼吸騾主要收靠缺獎氧刺清激外周慌化學(xué)諷感受步器來維互持，翅故不友能給首高濃停度吸從氧，龍應(yīng)給棟予持膏續(xù)低寶濃度出（＜35％）聽）吸夏氧，旺使Sa袖O2達(dá)到90％左賊右即堆可，今以免蝦加重CO2潴留峰，誘悠發(fā)肺舍性腦匹病。3、吸廉氧方瀉法（1）鼻創(chuàng)導(dǎo)管猛或鼻旬塞吸留氧優(yōu)點(diǎn)毯是簡全單、尼方便地，不帖影響薦患者奶咳痰服和進(jìn)站食。憲缺點(diǎn)泉是吸垂入氧雖濃度賄不恒湯定，含易受芒患者賀呼吸搭狀態(tài)果的影圈響；略另外知氧流牲量過龜高（揉＞7L／mi創(chuàng)n）時對撕鼻粘捎膜有絲式一定零刺激捏。鼻謠導(dǎo)管徑吸氧怒時，摧吸入單氧濃何度與斑氧流括量的浪關(guān)系犧為：吸入噸氧濃澡度(％)＝21梁﹢4較×氧流余量(L／mi看n)。（2）面母罩吸廣氧優(yōu)點(diǎn)宮是吸鋪氧濃掘度可結(jié)根據(jù)茶需要飽調(diào)節(jié)火，相缺對恒進(jìn)定；象而且填對鼻衫粘膜楚刺激帽性較灣小。廊缺點(diǎn)擋是影歐響患副者咳龜痰和算進(jìn)食午。（3）呼芒吸機(jī)矩吸氧優(yōu)點(diǎn)芝是吸奇氧濃鋒度可襖根據(jù)遷需要填調(diào)節(jié)加，恒鹿定而莖可靠虛。缺累點(diǎn)是掃需建停立人孫工氣慶道，態(tài)患者抬痛苦畫較大躬。簡單決面罩堵一般駱耗氧兵量較碼大（晝氧流任量5～6L芳/m謎in），內(nèi)吸入燦氧濃籮度較柳高（Fi儀O2可達(dá)40岔%～50冤%），哨能提劫供較蔥好的襪濕化蹈，適浸用于參缺氧諸嚴(yán)重緞而無CO凳2渚留蟻的患甘者。如果鉗面罩杠和貯鳥袋間揀沒有恢單向便活瓣賄稱為堆部分晃重復(fù)銜呼吸釀面罩燒，如結(jié)果有烤單項滑活瓣昂，即央為無令重復(fù)污呼吸扇面罩魂。此捏時患級者只咱能從立貯袋體吸入孕氣體歸，呼類氣時單氣體橋從氣氏孔溢左出，餅而不慰能再甜進(jìn)入壇貯袋樣。即氧謝氣經(jīng)勾狹窄娃的孔憤道進(jìn)瘦入面探罩時烈，在委噴射淹氣流垂的周榆圍產(chǎn)休生負(fù)球壓，形攜帶波一定怖量的貌空氣麻從開澆放的皂邊縫雨流入誼面罩絨，因噸輸送邁的孔賣道有兆一定視的比寫例，嚼調(diào)整絹面罩寧的邊僅縫的衰大小啟可改儲變空木氣與形氧的獸比例貫，比姨例的樸大小攔決定丙吸入沿氧濃金度的尸高低酒。（三臟）增膨加肺晴泡通劣氣量乞、減痛輕CO2潴留1．合曾理使山用呼星吸興券奮劑呼吸辛興奮某劑能嫁刺激蒼呼吸發(fā)中樞蛋，使們呼吸吼加深厭加快暖，從芽而達(dá)追到改賽善通孟氣功烤能、踏促進(jìn)CO2排出壩的目越的。衣呼吸臥興奮青劑適用涌于由呼吸中樞疊抑制嬌所引考起的域通氣慎性呼腫吸衰勝竭，園不適普用于憐由肺牽炎、嗽肺水奏腫、厘肺纖桿維化攪等病御變引叨起的泛換氣頭性呼增吸衰騰竭；香對由剖腦缺普氧、準(zhǔn)腦水危腫引啞起的謎頻繁連抽搐陰者應(yīng)驚慎用洽。呼吸臺興奮殊劑必巖須在污呼吸石道通洞暢的張前提帶下使勤用，平否則窗會誘熱發(fā)呼逐吸肌堪疲勞袋，加噴重CO2潴留項。常金用呼螞吸興弊奮劑幸有可拉承明（齊尼可御剎米尺）和維洛貝韻林，用掩藥期零間要末密切房誠觀察誘患者蛋的呼穩(wěn)吸狀艦態(tài)和逐神志擊改變騾。若嫌用藥4h～12該h不見噸效，感或出善現(xiàn)肌澡肉抽雀搐等兇不良指反應(yīng)制時，斷應(yīng)立組即停浴藥。浸由于可拉猶明和電洛貝貪林副者作用如較大憂，目善前在碼西方企國家淺幾乎輔已被既淘汰銀，而摩由多沙演普侖(do炊xa發(fā)pr專am)所取獎代。2．合休理使醉用機(jī)單械通回氣（1）機(jī)逢械通立氣的動作用畫：①保證僻肺泡周通氣齡量；②改善購氧合近功能殼；③減少叢呼吸膚作功帶；④維護(hù)健心血棟管功濃能。（2）機(jī)腔械通坊氣的譜指征默：①嚴(yán)重怕缺氧翼和CO2潴留；②痰液游多而慶粘稠榆；③吞咽偽、咳妹嗽發(fā)搞射減余弱；④年老謎體弱爐，無蚊力咳聚痰；⑤意識青障礙狡，呼泳吸不梯規(guī)則皺；⑥合并憲多器計官功興能損蜓害。（3）機(jī)械勢通氣鐵的方無法：①有創(chuàng)幕通氣堤；②無創(chuàng)邁通氣沒。有創(chuàng)災(zāi)通氣獲需建噸立人綠工氣酸道（遮氣管聞插管放或氣管皇切開華），患允者痛揮苦大紫，不店易接盯受，構(gòu)且容拉易繼辦發(fā)肺徐部感扛染，兵但通秩氣效校能切漂實可扭靠；顫無創(chuàng)謎通氣厘不需轉(zhuǎn)建立弊人工淹氣道券，患訊者痛徐苦小瞞，容雅易接該受，憐不易靈繼發(fā)軌感染擊，但輪通氣程效能榮有限沉。（4）機(jī)胸械通歷氣的滔并發(fā)版癥：①通氣勸過度堤，引蝦起呼終吸性綢堿中磁毒；②通氣董不足攪，加舉重缺冊