COPD患者使用ICS的爭議熱點(diǎn)內(nèi)容提要指南對ICS使用是怎么推薦？ICS應(yīng)用現(xiàn)實(shí)情況怎樣？使用ICS獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)有哪些？需要高劑量ICS嗎?哪些病人更需要使用ICS？已使用者可否撤出ICS？2慢阻肺診治指南GOLD西班牙中國3ICS在GOLD指南推薦4ICS在西班牙COPD指南推薦5ICS在中國指南推薦上述指南中對ICS使用推薦都有明確指征6內(nèi)容提要指南對ICS使用是怎么推薦？ICS應(yīng)用現(xiàn)實(shí)情況怎樣？使用ICS獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)有哪些？需要高劑量ICS嗎?哪些病人更需要使用ICS？已使用者可否撤出ICS？7WhiteP,etal.PLoSOneICS處方存在過分應(yīng)用橫斷面研究,1749例COPD患者依據(jù)GOLD,38%患者存在過分應(yīng)用這些患者為此額外支出￡553.56/人/年8PriceD,etal.IntJCOPDICS復(fù)方在GOLDA&B組超推薦使用

內(nèi)容提要指南對ICS使用是怎么推薦？ICS應(yīng)用現(xiàn)實(shí)情況怎樣？使用ICS獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)有哪些？需要高劑量ICS嗎?哪些病人更需要使用ICS？已使用者可否撤出ICS？10使用ICS潛在受益及風(fēng)險(xiǎn)潛在受益:肺功效急性加重死亡率生活質(zhì)量…….11TORCH研究

TOwardsRevolutionofCOPDHealth42國家6112患者3年隨訪0231-2YearRun-inRandomized,DoubleblindSAL+FP50/500μgbid12SAL50μgbidPlaceboPlaceboCalverleyetal.NEJMFP500μgbidTORCH研究結(jié)果13S18JAMA.;312(11):1114-1121.真實(shí)世界觀察性研究

ICS+LABA>單用LABA

14一個(gè)在加拿大基于人群縱向隊(duì)列研究,從醫(yī)療數(shù)據(jù)庫選擇從至全部觀察對象為66歲或以上,并滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診療為COPD數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。ICS+LABA較單用ICS

降低死亡率和住院率15ICS+LABA較單用LABA在伴有哮喘和以前未使用過LAMA患者優(yōu)勢更顯16Cochrane研究54項(xiàng)研究,16154例COPD患者研究內(nèi)容:與撫慰劑相比,長久使用ICS（≥6個(gè)月）大于/小于1000ugBDP(當(dāng)量)/天關(guān)鍵比較FEV1年下降率、急性加重/人/年及死亡率YangIA,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews.ICS潛在受益17YangIA,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews.高劑量ICS可改善FEV118YangIA,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews.高劑量ICS能降低急性加重19使用ICS潛在受益及風(fēng)險(xiǎn)潛在風(fēng)險(xiǎn):肺炎TB糖尿病咽喉炎……..潛在受益:肺功效急性加重死亡率生活質(zhì)量…….COPD患者20ICS對肺炎影響SilbilaO,etal.ClinPulmMed.21評定ICS增加肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)研究StudyDiseaseTypeofstudyRiskofpneumoniaCalverleyetalCOPDRCTIncreasedriskKardosetal)COPDRCTIncreasedriskWedzichaetal)COPDRCTIncreasedriskWelteetal)COPDRCTNoriskErnstetal)COPDObservationalIncreasedriskMullerovaetalCOPDObservationalIncreasedriskDrummondetal)COPDMeta-analysesIncreasedriskSinghetal)COPDMeta-analysesIncreasedriskRodrigoetalCOPDMeta-analysesIncreasedriskSinghetal)COPDMeta-analysesIncreasedriskSinetalCOPDMeta-analysesNoriskO’Byrneetal)AsthmaMeta-analysesNoriskSilbilaO,etal.ClinPulmMed.22Cochrane研究43項(xiàng)研究,31397例COPD患者研究內(nèi)容:與撫慰劑或空白對攝影比,長久使用ICS（≥12周）關(guān)鍵比較布地耐德及氟替卡松肺炎發(fā)生率、肺炎病死率KewKM,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews.ICS對肺炎影響23KewKM,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews.ICS可造成肺炎增加但不增加肺炎病死率24DiSantostefanoRL,etal.IntJCOPD.肺炎易感人群25肺炎易感人群DiSantostefanoRL,etal.IntJCOPD.首次肺炎發(fā)生率首次嚴(yán)重肺炎發(fā)生率首次肺炎風(fēng)險(xiǎn)比首次重癥肺炎風(fēng)險(xiǎn)比26肺炎易感人群肺功效下降低體重、低BMI有數(shù)次肺炎病史吸煙患者27ChungWS,etal.IntJClinPract.ICS可造成TB增加且存在劑量效應(yīng)28SuissaS,etal.AmJMedICS可造成糖尿病增加且存在劑量效應(yīng)29教授意見30內(nèi)容提要指南對ICS使用是怎么推薦？ICS應(yīng)用現(xiàn)實(shí)情況怎樣？使用ICS獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)有哪些？需要高劑量ICS嗎?哪些病人更需要使用ICS？已使用者可否撤出ICS？31DransfieldMT,etal.LancetRespirMed不一樣劑量ICS+LABA診療慢阻肺研究32中、重度急性加重年發(fā)生率DransfieldMT,etal.LancetRespirMed研究1研究2匯總與單用LABA比較33首次出現(xiàn)中、重度急性加重

Kaplan-Meier圖研究1研究2總體DransfieldMT,etal.LancetRespirMed34谷值FEV1改變Study1總體Study2DransfieldMT,etal.LancetRespirMed35不良事件DransfieldMT,etal.LancetRespirMed任何不良事件任何嚴(yán)重不良事件任何致死性不良事件局部可松效應(yīng)心血管效應(yīng)肺炎血糖36不良事件DransfieldMT,etal.LancetRespirMed37不一樣劑量ICS+LABA在亞洲人群研究38糠酸氟替卡松(FF)/維蘭特羅(VI)診療亞洲裔慢阻肺患者ZhengJP,ZhongNS,etal.InternationalJournalofCOPD:101–11隨機(jī)雙盲撫慰劑對照多中心平行研究亞裔慢阻肺患者分別隨機(jī)接收FF/VI(50/25mcg;100/25mcg;200/25mcg)診療

24周關(guān)鍵研究終點(diǎn)169天谷值FEV1SGRQFEV1癥狀39不良事件（AE）安慰劑(n=162)FF/VI50/25(n=160)FF/VI100/25(n=161)FF/VI200/25(n=160)治療期間AE63(39)64(40)59(37)77(48)嚴(yán)重AE14(9)9(6)7(4)14(9)致死性AE2(1)1(<1)1(<1)1(<1)治療期間常見AE（>3%)上呼吸道感染15(9)16(10)19(12)14(9)鼻咽炎7(4)13(8)9(6)19(12)慢阻肺加重7(4)3(2)3(2)8(5)發(fā)熱5(3)3(2)4(2)3(2)咳嗽2(1)2(1)6(4)3(2)肺炎4(2)2(1)1(<1)5(3)高血壓1(<1)1(<1)2(1)5(3)口咽部疼痛002(1)4(3)ZhengJP,etal.APSR綜合評定療效與安全性,中等劑量ICS聯(lián)合LABA可能是最好選擇40內(nèi)容提要指南對ICS使用是怎么推薦？ICS應(yīng)用現(xiàn)實(shí)情況怎樣？使用ICS獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)有哪些？需要高劑量ICS嗎?哪些病人更需要使用ICS？已使用者可否撤出ICS？41哪些病人更需要用ICS？肺功效損害較重過去有AE病史嗜酸球增高、ACOS4243痰嗜酸球增高患者使用ICS研究血嗜酸球增加患者使用ICS研究內(nèi)容提要指南對ICS使用是怎么推薦？ICS應(yīng)用現(xiàn)實(shí)情況怎樣？使用ICS獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)有哪些？需要高劑量ICS嗎?哪些病人更需要使用ICS？已使用者可否撤出ICS？46WoutersEFM,etal.Thorax;60:480-487vanderValk,etal.AJRCCM;166:1358–1363從聯(lián)合診療或激素單藥診療中撤消或停用ICS研究——COSMIC和COPE研究47COSMIC研究基線數(shù)據(jù)隨機(jī)、雙盲研究373例患者在接收3個(gè)月SFC（50/500Bid）導(dǎo)入期診療后,隨機(jī)分為SFC組（n=189例）和SAL組（n=184例）繼續(xù)診療1年。**COSMIC:從聯(lián)合診療中撤消FP后

患者急性加重頻次增加、肺功效下降、癥狀增加急性加重年發(fā)生率（次數(shù)/患者/年）02.0*

p=0.15vsSALM

**

p=0.02vsSALM中重度急性加重SALMSFC輕度急性加重*1.2Woutersetal.Thorax;60:480-0.61.3SALSFCP<0.001自基線改變值P<0.001SFCSAL呼吸困難月癥狀評分4950COPE研究基線數(shù)據(jù)雙盲隨機(jī)對照研究244例受試者FPug/d診療4個(gè)月隨機(jī)分組:FP或撫慰劑對照診療6個(gè)月關(guān)鍵療效指標(biāo):急性加重vanderValk,etal.AJRCCM;166:1358–1363COPE研究:停用FP后

急性發(fā)作發(fā)生率增加,生活質(zhì)量下降vanderValk,etal.AJRCCM;166:1358–1363總體癥狀活動(dòng)能力影響安慰劑-氟替卡松平均差異（SE）安慰劑組HRQL分值更差氟替卡松組HRQL分值更差6個(gè)月后撫慰劑組和氟替卡松組之間圣喬治呼吸問卷評分差異（調(diào)整時(shí)間效應(yīng)、吸煙情況和基線分值等）FP安慰劑自隨機(jī)化后的天數(shù)無急性加重患者比例調(diào)整吸煙狀況后的至首次發(fā)生急性加重時(shí)間曲線（Cox回歸法）522485例COPD患者FEV1<50%Pred且過去12個(gè)月急性加重>1次LAMA+LABA+ICS6周run-in后,一組繼續(xù)維持,一組逐步停止ICSMagnussenH,etal.EnglJMed隨機(jī)對照ICS撤消研究（Wisdom）53MagnussenH,etal.EnglJMedWisdom研究結(jié)果54581例慢阻肺患者GLOD