淺論MSCT仿真內(nèi)窺鏡在膀胱疾病中的臨床應(yīng)用【摘要】目的：探討螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡(CTVE)對(duì)膀胱疾病的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取13例泌尿外科病人，進(jìn)行常規(guī)盆腔平掃加增強(qiáng)CT掃描，待膀胱充盈造影劑滿意后，再行膀胱區(qū)域薄層螺旋CT掃描，應(yīng)用工作站對(duì)圖像行后期處理成CTVE成像。全部病例均有膀胱鏡對(duì)照。膀胱腫瘤病人由手術(shù)病理證實(shí)。結(jié)果：本組13例病人診斷膀胱腫瘤9例，前列腺增生3例(合并膀胱憩室1例)，腺性膀胱炎1例。CTVE檢查漏診腺性膀胱炎1例，其余均獲得正確診斷。膀胱腫瘤臨床診斷符合率達(dá)100%。結(jié)論：CTVE圖像形象、直觀，不僅可以多角度觀察膀胱腫瘤腔內(nèi)形狀，通過結(jié)合CT軸位及多平面重建技術(shù)，對(duì)腫瘤在膀胱壁的浸潤(rùn)范圍也可清晰地顯示，對(duì)診斷膀胱腫瘤具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】膀胱;MSCT;仿真內(nèi)窺鏡

CT仿真內(nèi)窺鏡(CTvirtualendoscope，CTVE)問世以來，因其直觀逼真的效果，已被廣泛認(rèn)同而應(yīng)用于檢查人體所有空腔器官。筆者總結(jié)我院13例膀胱應(yīng)用CTVC的臨床病例，探討其在泌尿外科臨床工作中的價(jià)值。

1資料和方法

一般資料本組13例，其中男10例，女3例，年齡52～71歲(平均歲)。臨床診斷為：膀胱腫瘤9例，前列腺增生3例(其中1例病人合并有膀胱憩室)，腺性膀胱炎1例。臨床表現(xiàn)為：間歇性無痛性血尿(肉眼血尿和鏡下血尿)11例，反復(fù)下尿路癥狀1例，體檢發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)占位1例。所有病人均行CT增強(qiáng)掃描，圖像資料進(jìn)行后期處理，均行膀胱鏡檢。其中1例腺性膀胱炎病人，膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)三角區(qū)黏膜不光滑，呈顆粒狀，再行膀胱活檢，病理證實(shí)為腺性膀胱炎。2例前列腺增生病人行藥物治療，臨床隨訪6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)膀胱其他病變。1例合并憩室的前列腺增生病人和全部膀胱腫瘤病人行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為前列腺增生1例、膀胱移行細(xì)胞癌8例、內(nèi)翻性乳頭狀瘤1例。

操作方法使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的HispeedFX/i型螺旋CT掃描機(jī)。掃描條件：管電壓120kV，管電流200～250mA，準(zhǔn)直器寬度為2～3mm，螺距～，顯示野(DFOV)20～30cm。操作程序：首先行盆腔CT平掃，經(jīng)周圍靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑歐乃派克(Omnipague)(300mgI/mL)85mL，速度s/mL，注射后28s、70s二次行盆腔增強(qiáng)掃描。病人隨后排空膀胱并適量飲水，促進(jìn)對(duì)比劑經(jīng)腎排泄以充盈。此后禁止排尿直至膀胱充盈滿意(一般在團(tuán)注對(duì)比劑后30～120min)，隨即進(jìn)行膀胱區(qū)域的2～3mm層厚的螺旋掃描(容積掃描)。將容積掃描所得到的數(shù)據(jù)，經(jīng)mm間隔重建后傳至工作站應(yīng)用Navigator軟件處理，選定多幅模式(Multiviewmodel)：將定位光標(biāo)定位于膀胱，選擇閾值模式為whiteinblack，調(diào)節(jié)合適的顯示閾值：250～300，選擇smooth模式，觀察孔徑為250～300。通過鼠標(biāo)拖動(dòng)觀察桿方向來改變觀察的方向。必要時(shí)利用在最大密度投影基礎(chǔ)上多平面重建，實(shí)現(xiàn)對(duì)膀胱的全景觀察。

2結(jié)果

CT仿真內(nèi)鏡的主要表現(xiàn)：①膀胱腫瘤。表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)凸凹不平的腫物，明顯向膀胱腔內(nèi)突出，多數(shù)呈菜花樣改變，亦可見不規(guī)則狀。有的病例圖像可見腫瘤周圍小的衛(wèi)星灶，多呈丘陵?duì)睢ＨS成像顯示腫瘤位置及與膀胱的關(guān)系非常清楚。②前列腺增生。表現(xiàn)為膀胱底部受外壓后致膀胱壁向腔內(nèi)隆起呈腫物樣改變，表面光滑，中間臍樣凹陷。其部位較固定，隆起與周圍膀胱壁交界呈山坡狀。③膀胱憩室。表現(xiàn)為膀胱壁上環(huán)形光滑的憩室內(nèi)口，依其解剖位置關(guān)系除外輸尿管或尿道等開口的可能。對(duì)于較小的膀胱憩室，膀胱鏡有時(shí)很難進(jìn)入，不能很好地觀察憩室內(nèi)病變，而CT仿真內(nèi)窺鏡則可以相對(duì)較好地顯示憩室內(nèi)情況。

3討論

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展、螺旋CT的應(yīng)用，虛擬真實(shí)技術(shù)已可以創(chuàng)造出一種新的圖像重建方法即CTVE。CTVE成像原理是利用計(jì)算機(jī)軟件功能，將螺旋CT容積掃描獲得的圖像進(jìn)行處理，重建出空腔器官內(nèi)表面的立體圖像，類似內(nèi)窺鏡所見。CT軟件對(duì)膀胱內(nèi)黏膜表面部位進(jìn)行立體重建，獲得膀胱內(nèi)三維或動(dòng)態(tài)三維解剖學(xué)圖像，圖像具有整體直觀感覺。膀胱造影后所形成的膀胱壁和附壁物與膀胱腔內(nèi)不同濃度對(duì)比劑之間的較高密度差，使CTVE成為可能。而且，我們認(rèn)為相對(duì)于其他作者報(bào)道的空氣對(duì)比劑[1]，本組所采用的碘水高密度對(duì)比劑不僅能達(dá)到目的，而且可以避免尿道內(nèi)置管，減少尿道損傷幾率和病人的不適感。

膀胱鏡檢查是膀胱腫瘤診斷的重要手段，但作為有創(chuàng)檢查，不可避免地會(huì)出現(xiàn)血尿(可以是鏡下血尿或者肉眼血尿)等合并癥，嚴(yán)重情況下可能出現(xiàn)發(fā)熱、尿道或膀胱的損傷。雖然熟練和輕柔的操作可以減少合并癥的發(fā)生，但大多數(shù)病人仍會(huì)出現(xiàn)下尿路的不適，致使很多膀胱腫瘤病人不愿行膀胱鏡檢查。當(dāng)前，雖然軟性膀胱尿道鏡具有檢查創(chuàng)傷小，病人痛苦小的優(yōu)點(diǎn)，但由于灌洗液出入不如硬鏡方便，不利于對(duì)血尿病人的觀察，因此，就技術(shù)本身及應(yīng)用而言，尚無法完全替代硬性膀胱尿道鏡。因此，我們認(rèn)為膀胱CTVE具有較好的應(yīng)用前景。

本組13例病人CTVC檢查成功率達(dá)100%，所獲得的圖像均能滿足影像診斷需要。與膀胱鏡所見及最終診斷對(duì)照，總診斷符合率達(dá)92%，對(duì)于最重要的膀胱病變——膀胱腫瘤的診斷符合率則高達(dá)100%。雖然可能由于本組病例樣本數(shù)較少，致使CTVE診斷符合率偏高，但根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，具有較好檢查指征的病人，均能獲得較好的顯示圖像，從而獲得正確的診斷。

我們認(rèn)為CTVE相比較于膀胱鏡，有如下優(yōu)勢(shì)：①系為非侵入性檢查，痛苦少、相對(duì)較安全、無創(chuàng)傷性。②不僅可以顯示膀胱腫瘤，而且同時(shí)行腎臟掃描，應(yīng)用CTU處理技術(shù)可以進(jìn)行上尿路檢查。③結(jié)合膀胱的三期增強(qiáng)掃描和腫瘤的三維重建，還可以了解腫瘤的浸潤(rùn)深度以及外侵情況，從而判斷腫瘤臨床分期。相比超聲和膀胱鏡檢，對(duì)膀胱腫瘤診斷更具全面性。④CTVE可以克服膀胱鏡觀察角度的限制，可以作任意角度觀察，更全面地了解病變的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有無蒂等情況，同時(shí)結(jié)合二維圖像，可以使定位更準(zhǔn)確。⑤對(duì)于尿道狹窄、存在膀胱內(nèi)出血和門診遇到的高齡病人，因其無法或者不宜行膀胱鏡檢或者門診檢查風(fēng)險(xiǎn)較高，CTVE在一定程度上可以替代膀胱鏡檢，獲得滿意的結(jié)果。

本組采用靜脈注射對(duì)比劑充盈膀胱的方法，即常規(guī)增強(qiáng)CT掃描后，待膀胱充分充盈高密度造影劑后，囑病人在檢查床上360°翻身2～3圈，使膀胱內(nèi)造影劑混合均勻，后進(jìn)行膀胱區(qū)CT容積掃描。所見膀胱壁及其附壁物與膀胱腔內(nèi)不同濃度對(duì)比劑之間具有較高的密度，經(jīng)過后處理重建出膀胱腔內(nèi)表面的內(nèi)鏡圖像與纖維膀胱內(nèi)鏡所見相似。瘤較小時(shí)，腫瘤表現(xiàn)為光整或凹凸不平或呈小結(jié)節(jié)狀影，腫瘤較大時(shí)，表面呈菜花樣向膀胱腔內(nèi)生長(zhǎng)，并與纖維膀胱鏡顯示一致，少數(shù)病人的腫瘤周圍有衛(wèi)星灶，這些特征都是診斷膀胱腫瘤的依據(jù)。CTVE能隨機(jī)多方位、多角度地觀察，結(jié)合二維及三維圖像，使膀胱占位性病變的診斷具有較高的敏感性和定位的準(zhǔn)確性。對(duì)于膀胱憩室，為使憩室內(nèi)造影劑濃度達(dá)到要求，往往需要反復(fù)調(diào)節(jié)體位。

為獲得較為理想的圖像顯示，應(yīng)該注意如下問題：①重建處理前，掃描層盡量薄，盡可能采用mm層厚、間隔1mm的方式重建。②囑病人旋轉(zhuǎn)身體，使尿液和造影劑混勻，避免尿液和造影劑分層。③選擇恰當(dāng)閾值：囑病人盡量憋尿，儲(chǔ)留尿混合液CT值為400～800HU左右，選擇窗寬900～1100，窗位110～200。調(diào)節(jié)域值是仿真內(nèi)窺鏡圖像質(zhì)量的關(guān)鍵，要根據(jù)每個(gè)病人混合液的濃度不同采用不同的域值，可以減少膀胱壁因?yàn)殚撝颠x擇不當(dāng)而出現(xiàn)的邊緣毛糙及膀胱內(nèi)雪花狀偽影，以避免細(xì)小病灶不顯示或被掩蓋的可能。

我們認(rèn)為，在當(dāng)前情況下，CTVE還不能完全取代膀胱鏡檢。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，5mm以上的腫瘤在CT掃描可以獲得良好顯示，CTVE的效果也比較好。對(duì)于5mm以下的腫瘤，尤其是在膀胱頸部的小腫瘤CT橫斷位平掃及增強(qiáng)掃描無法顯示，但在CTVE下能發(fā)現(xiàn)病變。有作者認(rèn)為5mm以下的腫瘤CTVE容易漏診[4-5]，但也有作者認(rèn)為CTVE對(duì)小于5mm的膀胱腫瘤也有較好的顯示[6-7]。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，5mm以下的腫瘤可以應(yīng)用CTVE檢查。但CTVE對(duì)膀胱原位癌無法作出診斷，因其不能發(fā)現(xiàn)黏膜色澤發(fā)生改變，而對(duì)于黏膜表面天鵝絨樣、粗糙樣的改變無法識(shí)別或者不具有特異性。本組1例病人三角區(qū)明顯高低不平樣改變，膀胱鏡檢考慮為腺性膀胱炎(黏膜活檢證實(shí))，而CTVE未能發(fā)現(xiàn)病變。同時(shí)，CTVE既不能像膀胱鏡一樣直視下取活檢，也不能像一些實(shí)質(zhì)臟器一樣，可以在CT指示下對(duì)病變部位進(jìn)行活檢。

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