癌癥生存研究：

機(jī)遇(jīyù)和挑戰(zhàn)！NoreenM.Aziz,MDOfficeofCancerSurvivorship,NationalCancerInstitute,Bethesda沈鵬（DXY）譯第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

曾經(jīng)相當(dāng)于死亡判決書的癌癥，而今已經(jīng)是一個(gè)大多數(shù)可以醫(yī)治的慢性疾病，其中有的甚至已是小菜一碟。隨著(suízhe)人口平均壽命的增加，各種早期發(fā)現(xiàn)癌癥的策略和有效的治療方法不斷得到改進(jìn)，個(gè)體在癌癥診斷后的生存時(shí)間也有望得到持續(xù)增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，排除其他原因?qū)е碌乃劳?，目?2％的成人在被診斷為癌癥后可以存活5年（1），而這一數(shù)字在未成年人群（<=19歲）中更高達(dá)幾乎75％的5年存活率和70％10年存活率。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

盡管癌癥的存活率在過(guò)去的三十年里由于(yóuyú)早期發(fā)現(xiàn)，治療策略以及聯(lián)合治療（外科手術(shù)，化療和放療）（4-8）的廣泛應(yīng)用得到了顯著的提高，但醫(yī)療和社會(huì)文化因素之間的相互影響的重要性仍不容忽視。社會(huì)文化因素包括心理，行為干預(yù)，積極主動(dòng)的篩查以及健康的生活方式（9）。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

然而這些治療措施都可能導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，包括從輕微的、可醫(yī)治的，到嚴(yán)重的甚至（極少數(shù)）致命的！在生存期不斷延長(zhǎng)的今天，兒童時(shí)期曾患癌癥的存活者中有1/4的晚期死亡是由于治療相關(guān)作用例如二次腫瘤或者心功能障礙（13）等導(dǎo)致的，而此時(shí)，原腫瘤的復(fù)發(fā)幾率(jīlǜ)已經(jīng)很小。最常見的并發(fā)癥包括內(nèi)分泌異常，生長(zhǎng)激素分泌不足，甲狀腺機(jī)能減退以及卵巢功能衰竭（10，13）。第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

因此，目前對(duì)于治療完成后仍持續(xù)存在以及初級(jí)治療結(jié)束(jiéshù)數(shù)年后再次出現(xiàn)的癥狀有一個(gè)重要的再認(rèn)識(shí)。無(wú)論是急性的組織損傷如放射性肺炎還是慢性損傷如充血性心力衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，不育以及二次腫瘤等都被視為治療和延長(zhǎng)生存期的代價(jià)。因此對(duì)遲發(fā)性影響的研究，不包括兒科領(lǐng)域的腫瘤，對(duì)于每個(gè)年齡段的癌癥幸存者都是密切相關(guān)的，因?yàn)樗鼈兊挠绊懣赡茇灤┱麄€(gè)生命周期。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

本文回顧了當(dāng)前癌癥的患病率；討論權(quán)威論述；作為科學(xué)研究的一個(gè)領(lǐng)域來(lái)調(diào)查癌癥生存；提出一個(gè)關(guān)于癌癥幸存者們經(jīng)歷的癌癥診斷和治療后形成的醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理后遺癥的概述，知識(shí)的不足以及(yǐjí)研究的進(jìn)展；發(fā)掘體重，營(yíng)養(yǎng)以及(yǐjí)體育鍛煉對(duì)癌癥患者心理或者社會(huì)心理后遺癥以及(yǐjí)它的治療的潛在影響；同時(shí)討論癌癥生存期研究中成功的范例。第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件癌癥患病率第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

目前引用較多的美國(guó)癌癥幸存者的估計(jì)數(shù)，通俗的講就是目前仍活著的被診斷患有癌癥的人數(shù)是890萬(wàn)（3，14）。這一數(shù)字是根據(jù)康涅狄格州腫瘤登記系統(tǒng)中1997年美國(guó)人口普查工程獲得的1940－1994年癌癥發(fā)病率及其相關(guān)數(shù)據(jù)得出的，其中包括皮膚癌和原位癌。而其中治愈，緩解，主動(dòng)治療或晚期病人各自所占的比例(bǐlì)尚不清楚。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

美國(guó)在過(guò)去20年里被診斷患有癌癥當(dāng)前仍存活的估計(jì)數(shù)值（根據(jù)目前年齡(niánlíng)劃分）。

19歲的占癌癥幸存者總?cè)藬?shù)的1％；20－39歲占6％；40－64歲的占33％；65及以上的占了60％（超過(guò)半數(shù)）。這些比例是以腫瘤登記系統(tǒng)按照1998.1美國(guó)人口普查評(píng)估得出的數(shù)據(jù)為依據(jù)的。而根據(jù)上述方法得出的原位癌或原發(fā)病例存活者的數(shù)值是74萬(wàn)。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

美國(guó)在過(guò)去20年里被診斷(zhěnduàn)患有癌癥當(dāng)前仍存活的估計(jì)數(shù)值（根據(jù)部位及性別劃分）。

乳腺癌占了癌癥幸存者中最大的部分（22％），其次是前列腺癌（19％）以及結(jié)腸癌（11％）（3）。婦科及其他泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤各占9％，接下去是血液系統(tǒng)及淋巴瘤（7％）還有肺癌（4％）。其他各類腫瘤合計(jì)所占比例為19％。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

美國(guó)被診斷患有癌癥當(dāng)前仍存活的估計(jì)數(shù)值（根據(jù)患病時(shí)間[由確診之日算起下同]及性別劃分）。診斷時(shí)間少于5年的癌癥幸存者中男性占據(jù)了較大的比例（3）。由于每年仍有大量的男性被診斷患有癌癥，因此這一趨勢(shì)仍將繼續(xù)。兩性的平均患病時(shí)間分別是男性72個(gè)月，女性87個(gè)月。（以上數(shù)據(jù)是建立在1999年9個(gè)腫瘤登記系統(tǒng)按照1999.1.1的人口評(píng)估得出(déchū)的癌癥幸存者為890萬(wàn)的基礎(chǔ)上的）（3）。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

美國(guó)被診斷患有癌癥當(dāng)前仍存活的估計(jì)數(shù)值(shùzí)（根據(jù)人種及種族劃分）。

腫瘤登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)中美籍非洲裔患者（總數(shù)565,882）占了癌癥患者總數(shù)的8％。其中男性前列腺癌占據(jù)了最大比例（25％；141,345人）其次為女性乳癌患者（21％；120,943人）。而白種人的比例剛好相反，女性乳癌患者占據(jù)了白種人癌癥幸存者中的最大比例（22％；140萬(wàn)）其次是男性前列腺癌患者（18％；110萬(wàn)）。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

盡管癌癥總體的5年生存率達(dá)到了62％，相比1974－1976年的49％和1980－1982年的51％有了不小的進(jìn)步，尤其體現(xiàn)在那些(nàxiē)受到癌癥和社會(huì)發(fā)展雙重威脅的少數(shù)民族以及醫(yī)療條件落后地區(qū)，某些癌癥的最新療法尚未被社會(huì)所有成員所接受（16）?？傮w而言，美籍非洲人相比其他的種族和人種更容易受到癌癥的威脅。他們相比其他少數(shù)人種也更容易受到四大癌癥（乳癌，前列腺癌，結(jié)腸癌和肺癌）的威脅（1）。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

上述統(tǒng)計(jì)并非永久的，對(duì)于少數(shù)民族未來(lái)(wèilái)的展望要樂(lè)觀的多。1992－1998年美籍非洲人的總體癌癥發(fā)病率和死亡率下降幅度大于其他任何人種和種族（1）。癌癥發(fā)病率下降幅度為拉丁美洲2％/年，美籍非洲人1.7％/年，白種人1.2％/年，而美洲印第安人，阿拉斯加本土人以及亞洲和太平洋島民則保持相對(duì)穩(wěn)定（1）。總體死亡率的下降幅度為每年美籍非洲人1.3％，亞洲和太平洋島民1.2％，白種人1.1％，拉丁美洲0.9％，而美洲印第安人和阿拉斯加本土人則保持相對(duì)穩(wěn)定。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

種族劃分在許多研究中都已被作為一個(gè)很重要的預(yù)后性因素，其對(duì)生存率的獨(dú)立性影響依然受到重視。但是一些研究表明，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位可能比人種或種族起著更關(guān)鍵的影響。而對(duì)于(duìyú)少數(shù)民族以及醫(yī)療落后地區(qū)人口總體和無(wú)病生存率的低下是否是低收入和低教育水平直接（或間接）導(dǎo)致的結(jié)果尚有爭(zhēng)議。但低收入以及低教育水平的癌癥患者常常得不到適當(dāng)?shù)恼疹?，無(wú)法早期診斷（如，晚期發(fā)現(xiàn)），治療不足，不規(guī)則的隨訪和監(jiān)測(cè)，以及不健康的生活習(xí)慣等導(dǎo)致整體健康水平的低下（17－22）。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件定義癌癥生存最早是由FitzhughMullan，一名患有癌癥的內(nèi)科醫(yī)生（24），提出的。癌癥生存的定義包括三個(gè)方面：1）誰(shuí)是癌癥幸存者？客觀的講，任何癌癥患者從被診斷患有癌癥那一刻到他生命的終結(jié)(zhōngjié)都是一個(gè)幸存者（國(guó)家癌癥幸存者聯(lián)盟）。護(hù)理員以及家庭成員也是癌癥幸存者（第二幸存者）。2）什么是癌癥生存？第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

其他重要的還有長(zhǎng)期癌癥生存以及癌癥治療的遲發(fā)性、長(zhǎng)期效應(yīng)。一般癌癥長(zhǎng)期幸存者被定義為原發(fā)病確診后的5，10，15或者20年也包括Mullan所提到的持久生存（24）這一概念。遲發(fā)性效應(yīng)特指在治療結(jié)束時(shí)尚未出現(xiàn)或尚呈亞臨床狀態(tài)的一些未知的有害因素，后期卻對(duì)新生組織造成迄今未知的持續(xù)性損傷或隨著時(shí)間的推移和器官功能的減退導(dǎo)致各類失代償(dàichánɡ)的發(fā)生。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件數(shù)據(jù)的含義大部分癌癥幸存者能夠通過(guò)5年這個(gè)點(diǎn)，對(duì)于許多人，癌癥已經(jīng)成為一種慢性疾病。然而，盡管我們對(duì)于不同人群中癌癥發(fā)生率和死亡率不同的原因(yuányīn)的了解迅速的增長(zhǎng)，但診斷和治療對(duì)癌癥幸存者生存和生活的影響我們卻仍所知甚少。生存率的差異體現(xiàn)在少數(shù)民族以及醫(yī)療落后地區(qū)的人群中。許多癌癥以及治療的后遺癥都是未知的，而癌癥生存研究正改變這一切。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

針對(duì)癌癥幸存者的結(jié)論并不能延伸到正在接受治療的癌癥患者。許多軀體和心理上的后遺癥既需要(xūyào)醫(yī)學(xué)上的治療，也需要(xūyào)社會(huì)和他人的關(guān)愛，包括生活方式的改變，家庭關(guān)系和家庭角色的轉(zhuǎn)變以及對(duì)疾病復(fù)發(fā)的恐懼等（31，32）。研究表明，癌癥幸存者由于體力，耐力，生殖能力以及外形等的改變，他們的生活往往充滿抱怨，迷茫和挑戰(zhàn)。這些醫(yī)療，心理和經(jīng)濟(jì)上的不利影響導(dǎo)致了生理和社會(huì)心理的巨大隱患，常常對(duì)癌癥幸存者產(chǎn)生一系列相關(guān)的影響。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件生理的遲發(fā)效應(yīng)第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

很少有癌癥的治療手段(shǒuduàn)是無(wú)副作用的，但是隨著更有針對(duì)性的治療手段(shǒuduàn)的發(fā)展，其毒副作用將逐漸減弱。不論是成人或者兒童，大多數(shù)的癌癥治療方法確實(shí)會(huì)帶來(lái)不利的長(zhǎng)期或遲發(fā)效應(yīng)，包括神經(jīng)感知的問(wèn)題，早衰，心功能減退，性功能障礙，慢性疲乏、疼痛以及二次腫瘤等（4，10，11，13）。1/4~1/3接受化療的乳癌和淋巴瘤癌癥幸存者會(huì)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)感知減退，而有5％~10％的兒科癌癥長(zhǎng)期幸存者在治療結(jié)束5~10年后出現(xiàn)往往危及生命的晚期心血管毒性癥狀（13）。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件概述某些遲發(fā)性效應(yīng)可以通過(guò)特殊的治療，治療年齡的選擇，聯(lián)合治療以及治療劑量的控制等預(yù)防（36）。成人和兒童的敏感性不同?；熞话銜?huì)導(dǎo)致急性的持續(xù)損害，而放療一起的后遺癥并不會(huì)(bùhuì)馬上顯現(xiàn)（11，36）。聯(lián)合的放化療則會(huì)導(dǎo)致更多的并發(fā)癥（36）?；煹亩拘?，特別那些急性發(fā)作并持續(xù)存在的，一般與人體的細(xì)胞增殖活性有關(guān)，因?yàn)榛熕幬锎蠖嘤屑?xì)胞周期依賴性。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

特定腫瘤的特定結(jié)果

對(duì)兒童時(shí)期腫瘤如白血病，霍奇金氏病以及腦部腫瘤遲發(fā)性效應(yīng)的診察為這一研究提供了基礎(chǔ)（11）。對(duì)成人腫瘤如乳癌放化療后的遲發(fā)性效應(yīng)也已有了大體的了解（10）。如最初(zuìchū)出現(xiàn)在頭部接受放療、化療或者聯(lián)合放化療的兒童癌癥幸存者中，而在乳癌患者接受化療后可能進(jìn)一步加重的神經(jīng)感知減退現(xiàn)象就是一個(gè)典型的遲發(fā)性效應(yīng)的例子（37－40）。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件兒童時(shí)期初步診斷和治療確立后的特殊考慮(kǎolǜ)

兒童時(shí)期的腫瘤治療可能妨礙身體和肌肉骨骼的生長(zhǎng)（41－45），神經(jīng)感知和智力的發(fā)育（46，47）以及青春期的發(fā)展（48）。這些影響可能最多體現(xiàn)在青春期快速成長(zhǎng)中。二次腫瘤的預(yù)防也是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

一些遲發(fā)性效應(yīng)與成人患者診斷和治療的年齡有很大的相關(guān)性（4）。診斷和治療時(shí)處于青年(qīngnián)或代謝旺盛時(shí)期的患者，對(duì)保護(hù)其生殖功能和預(yù)防二次腫瘤就有著特殊的重要性。而對(duì)30或40歲以后的患者就需要特別注意預(yù)防早衰；性欲和性能力相關(guān)的結(jié)果；雌激素替代療法；神經(jīng)感知功能，心血管以及其他化療相關(guān)后遺癥的預(yù)防；以及冠心病和骨質(zhì)疏松的預(yù)防。兒童時(shí)期初步診斷和治療(zhìliáo)確立后的特殊考慮第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

盡管老年患者（>65歲）遭受著更大比例的癌癥，年齡的增加往往伴隨著許多年齡相關(guān)性健康問(wèn)題的出現(xiàn)，而這些又往往影響到治療方法的選擇甚至預(yù)后以及生存率。因此，癌癥治療方案的選擇必須考慮到先存或者共存的健康問(wèn)題（合并癥）。對(duì)老年患者進(jìn)行可能并發(fā)癥的評(píng)估是有理由的。目前(mùqián)有關(guān)年齡相關(guān)性健康問(wèn)題如何影響治療方案，癌癥進(jìn)程及其并發(fā)癥，如何處理老年患者診斷、治療癌癥后所面臨的壓力以及如何處理并發(fā)癥的信息很少。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

二次腫瘤：在癌癥新發(fā)病例中二次腫瘤可能占了相當(dāng)?shù)臄?shù)量。二次腫瘤常常伴發(fā)于原發(fā)腫瘤或者原有腫瘤的治療（例如霍奇金氏病后的乳癌或者原發(fā)乳癌后的卵巢癌）（52）。兒童時(shí)期癌癥幸存者在20年里將有8－10％面臨二次腫瘤的威脅（53，54）?？赡軙?huì)誘導(dǎo)突變的放療和化療作用于有基因易感性人群而導(dǎo)致惡性腫瘤。細(xì)胞毒性導(dǎo)致的二次腫瘤的威脅于放化療的累積(lěijī)劑量有關(guān)第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件社會(huì)(shèhuì)心理影響

在過(guò)去的幾年里，癌癥導(dǎo)致的社會(huì)心理影響已被廣泛(guǎngfàn)研究（58－61）。然而，令人驚訝的是，很少有關(guān)于不同背景下的婦女的社會(huì)心理影響和生活質(zhì)量或者除乳癌以外其他癌癥幸存者的研究。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。編輯課件

對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，癌癥都是一個(gè)全新的經(jīng)歷，也許充滿(chōngmǎn)了錯(cuò)誤的觀念，因此產(chǎn)生恐懼和心理上的困惑。而困惑的癌癥患者可能會(huì)顯示出各式各樣的不同程度的抑郁（30，63）。抑郁包括感到憂愁，悲痛，絕望和無(wú)助。一定程度的憂愁和悲痛是對(duì)癌癥診斷以及治療的正常反應(yīng)。這些感受的程度以及它們的表現(xiàn)使它們區(qū)別于正常的適應(yīng)