1

消化性潰瘍病

診斷與治療規(guī)范(2013年版)2目

錄一、消化性潰瘍的定義與流行病學(xué)；二、消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機(jī)制；三、消化性潰瘍病的診斷；四、消化性潰瘍病的一般治療；五、消化性潰瘍病的抑酸治療;六、消化性潰瘍病的抗HP治療;七、消化性潰瘍病其他藥物治療；八、NSAID-潰瘍的防治；九、消化性潰瘍并發(fā)出血的治療；十、消化性潰瘍病的復(fù)發(fā)及預(yù)防。3一、定義與流行病學(xué)1.消化性潰瘍病是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變，病變可深達(dá)黏膜肌層，其中以胃、十二指腸為最常見。2.近年來消化性潰瘍病發(fā)病率雖然有下降趨勢(shì)，但目前仍然是常見的消化系疾病之一。4一、定義與流行病學(xué)

本病在全世界均常見，一般認(rèn)為人群中約有10％在其一生中患過消化性潰瘍病。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性(2～5：1)，十二指腸潰瘍多于胃潰瘍（約3：1）。51.消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)，其中，胃酸分泌異常、HP感染、NSAID和阿司匹林廣泛應(yīng)用是引起消化性潰瘍病的最常見病因。2.Hp感染者中僅15％發(fā)生消化性潰瘍病，說明遺傳易感性也發(fā)揮一定的作用。3.在服用NSAID和阿司匹林的人群中，15％～30％可患消化性潰瘍病，其中胃潰瘍發(fā)生率為12％～30％，十二指腸潰瘍發(fā)生率為2％～19％。二、病因與發(fā)病機(jī)制64.其他藥物，如糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物和抗凝藥的廣泛使用也可誘發(fā)消化性潰瘍病，亦是上消化道出血不可忽視的原因之一。尤其應(yīng)重視目前已廣泛使用的抗血小板藥物能增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，如噻吩砒啶類藥物氯吡格雷等。5.吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激與心理因素等在消化性潰瘍的發(fā)生中也起一定作用。二、病因與發(fā)病機(jī)制7

臨床表現(xiàn)：腹痛胃潰瘍的腹痛多發(fā)生在餐后半小時(shí)左右，而十二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時(shí)。由于NSAID和阿司匹林有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，NSAID潰瘍臨床上無癥狀者居多。

三、消化性潰瘍病的診斷8

診斷

(一)內(nèi)鏡檢查確診

(二)X線鋇餐檢查

(三)Hp感染的檢測(cè)①胃粘膜組織中檢查Hp②13C-UBT或14C-UBT（消化性潰瘍病還須與胃癌、淋巴瘤、CD、結(jié)核、巨細(xì)胞病毒感染等繼發(fā)的上消化道潰瘍相鑒別。）三、消化性潰瘍病的診斷9常用HP檢測(cè)方法的敏感性及特異性

三、消化性潰瘍病的診斷敏感性（%）特異性（%）現(xiàn)癥感染的診斷方法細(xì)菌培養(yǎng)70-92100病理切片染色93-9995-99快速尿素酶試驗(yàn)75-9870-98尿素呼氣試驗(yàn)90-9989-99糞便HP抗原檢測(cè)89-9687-94曾經(jīng)感染的診斷方法？血清HP抗體檢測(cè)88-9986-99檢測(cè)項(xiàng)目因技術(shù)方法、試劑和儀器的不同，結(jié)果可能有差異10并發(fā)癥消化性潰瘍病的主要并發(fā)癥為上消化道出血、穿孔和幽門梗阻，目前后者已較少見，此可能與臨床上廣泛根除幽門螺桿菌和應(yīng)用PPI治療有關(guān)。慢性胃潰瘍惡變的觀點(diǎn)至今尚有爭(zhēng)議。三、消化性潰瘍病的診斷11

消化性潰瘍病在針對(duì)可能的病因治療同時(shí)，要注意飲食、休息等一般治療。消化性潰瘍活動(dòng)期，注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免刺激性飲食，戒煙戒酒。四、一般治療121.抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選的藥物。消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1次（奧美拉唑20mgqd或泮托拉唑40mgqd，雷貝拉唑10mgqd，埃索美拉唑20mgqd），早餐前半小時(shí)服藥。治療十二指腸潰瘍療程4周，胃潰瘍?yōu)?-8周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。對(duì)于高危因素及巨大潰瘍的患者建議適當(dāng)延長(zhǎng)療程。PPI的應(yīng)用可以減少上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)HP陽(yáng)性的患者行抗HP治療后，仍繼續(xù)應(yīng)用PPI。五、抑酸治療13

2.PPI治療胃泌素瘤或G細(xì)胞增生等致胃泌素分泌增多而引起消化性潰瘍病效果優(yōu)于H2受體拮抗劑。3.其他抑酸藥與抗酸藥亦有助于緩解消化性潰瘍病的腹疼、反酸等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。

H2受體拮抗劑的抑酸效果略遜于PPI，常規(guī)采用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量，每日2次，對(duì)十二指腸潰瘍需要8周，用于治療胃潰瘍的時(shí)間更長(zhǎng)。五、抑酸治療14

PPI的副作用1.增加感染風(fēng)險(xiǎn)：胃液PH值是影響胃腔定植菌特別是多重耐藥的產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌等革蘭陰性桿菌定植的重要因素。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；艱難梭狀芽孢桿菌感染；腸道感染(沙門菌、弧菌等)…..2.增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)3.影響維生素C的吸收和代謝

五、抑酸治療15

根除HP應(yīng)成為消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合和預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。1.HP根除治療方案（1）鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法,推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物的劑量和用法：阿莫西林1.0bid+克拉霉素0.5bid阿莫西林1.0bid+左氧氟沙星0.5qd或0.2bid阿莫西林1.0bid+呋喃唑酮0.1bid④四環(huán)素0.75bid+甲硝唑0.4bid(或tid)或呋喃唑酮0.1bid標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑(2次/d，均為餐前0.5h服用)+2種抗菌藥物（餐后即服）；標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（Maastricht共識(shí)推薦20mg)、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/d；標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg2次/d。（2）青霉素過敏者的推薦方案為：①克林霉素+左氧氟沙星②克林霉素+呋喃唑酮③四環(huán)素+甲硝唑④四環(huán)素+呋喃唑酮⑤克林霉素+甲硝唑，抗生素使用劑量和用法如上。根除治療療程為10天或14天。六、抗HP治療16

2.序貫療法與伴同療法的新認(rèn)識(shí)

在沒有鉍劑，或有鉍劑使用禁忌時(shí)考慮序貫療法或伴同療法。

序貫療法：前5dPPI+阿莫西林，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d。伴同療法：同時(shí)服用PPI和3種抗生素（如PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）7d，10d,或14d。）六、抗HP治療171.聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁、膠體次枸椽酸鉍、枸櫞酸鉍鉀，米索前列醇，替普瑞酮，達(dá)喜，麥滋林，生長(zhǎng)抑素，表皮生長(zhǎng)因子）可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)。建議對(duì)于老年人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍、復(fù)方性潰瘍建議在抗酸、抗HP治療同時(shí)使用胃黏膜保護(hù)劑。2.中醫(yī)藥治療消化性潰瘍也是一種有效的方法健胃愈瘍等中成藥七、其他藥物治療181.PPI是治療NSAID-潰瘍的首選藥物2.胃黏膜保護(hù)劑可增加PG合成，清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，對(duì)NSAID-潰瘍有一定的治療作用。3.NSAID-潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防可根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)程度采用不同的方案。（1）大約15%-30%應(yīng)用NSAID和阿司匹林的患者會(huì)發(fā)生消化性潰瘍，其中2%-4%患者可能發(fā)生潰瘍出血或穿孔。（2）根據(jù)2009年ACG指南，NSAID-潰瘍并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括：①既往消化道并發(fā)癥②年齡③同時(shí)應(yīng)用抗凝藥、糖皮質(zhì)激素和其他NSAID④慢性病，特別是心血管疾病等，該指南將NSAID-潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)，并給予相應(yīng)的預(yù)防建議。（3）HP感染會(huì)增加NSAID和阿司匹林相關(guān)消化性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，在接受長(zhǎng)期NSAID和阿司匹林治療前檢查并根除HP對(duì)患者有益。八、NSAID-潰瘍的防治191.消化性潰瘍病合并活動(dòng)性出血的首選治療方法是胃鏡下止血，同時(shí)使用大劑量PPI可有效預(yù)防再出血，減少外科手術(shù)率與病死率。無條件行胃鏡治療或胃鏡治療失敗時(shí)，也可考慮放射介入治療或外科手術(shù)治療。2.胃鏡治療聯(lián)合大劑量靜脈使用PPI可顯著降低再出血率與外科手術(shù)率。大量PPI可通過抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH值，降低胃蛋白酶活性，減少對(duì)血凝塊的消化作用，提高血小板的凝集率，從而有助于鞏固胃鏡止血效果。九、并發(fā)出血的治療201.HP感染、長(zhǎng)期服用NSAID和阿司匹林是導(dǎo)致消化性潰瘍病復(fù)發(fā)的主要原因，其他原因尚有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣。2.對(duì)復(fù)發(fā)性潰瘍的治療，應(yīng)首先分析其原因，做出相應(yīng)處理。HP是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的主要因素，這其中包括未進(jìn)行HP根除治療和根除治療后HP再次轉(zhuǎn)陽(yáng)（包括再燃和再感染兩種可能），再燃可能是HP感染復(fù)發(fā)的主要因素，應(yīng)對(duì)HP再次進(jìn)行根除治療。十、復(fù)發(fā)及預(yù)防213.對(duì)非HP感染、HP根除失敗及其他不明原因的復(fù)方性消化性潰瘍的預(yù)防，建議應(yīng)用PPI或H2受