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文檔簡介

-.z.放射診療許可證校驗申請表申請單位：法定代表人：填表日期：注意事項1、本申請表由申請校驗的醫(yī)療機構(gòu)填寫。2、填寫時，文字要簡練、清晰，無涂改，空格處以"無〞字填寫。3、單位名稱、地址等工程要填寫全稱，勿用簡稱；復(fù)印件必須清晰并加蓋公章。4、呈報申請表時，須同時提交以下材料：〔1〕"放射診療許可證"正、副本原件；〔2〕醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件；〔3〕放射工作人員個人劑量監(jiān)測、安康檢查和教育培訓(xùn)情況；〔4〕放射防護與質(zhì)量控制管理與檢測情況及檢測報告；〔5〕放射事件發(fā)生與處理情況；〔6〕放射診療設(shè)備、人員清單及變動情況；〔7〕其他。5、放射診療設(shè)備清單、放射工作人員清單須按許可開展的放射診療工程予以分類列出并加蓋公章。6、放射診療設(shè)備、放射工作人員如有變動請在"放射診療設(shè)備及放射工作人員變動情況說明〞頁做出具體說明。單位名稱法定代表人聯(lián)系人及地址放射診療發(fā)證日期許可證號放射診療許可工程醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)有效期年月日至許可證登記號年月日

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)

許可證校驗日期提交資料□〔1〕"放射診療許可證"正、副本；□〔2〕醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件；□〔3〕放射工作人員個人劑量監(jiān)測、安康檢查和教育培訓(xùn)情況；□〔4〕放射防護與質(zhì)量控制管理與檢測情況及檢測報告；□〔5〕放射事件發(fā)生與處理情況；□〔6〕放射診療設(shè)備、人員清單及變動情況；□〔7〕其它申請單位法定代表人：〔簽字〕申請單位：〔公章〕年月日年月日放射診療設(shè)備及放射工作人員變動情況說明填寫單位公章填寫日期：年月日衛(wèi)生監(jiān)視部門意見年月日衛(wèi)生行政部門已意見年月日-.z.放射工作人員清單性別所從事的放射診療工程所在科室個人劑量監(jiān)測情況職業(yè)安康檢查情況放射知識培訓(xùn)情況最近一次進展個人劑量監(jiān)測時間監(jiān)測結(jié)果最近一次職業(yè)安康檢查時間職業(yè)安康檢查結(jié)果最近一次培訓(xùn)時間培訓(xùn)結(jié)果填報單位：(公章)填寫日期：放射

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