模塊十五/內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾病病人的護理 任務(wù)4-甲狀腺功能減退病人的護理 ［案例］ 患者季某，女36歲，因“怕冷，乏力，體重增加9年，加重伴下肢浮腫入院。23歲時產(chǎn)1女，產(chǎn)后月經(jīng)不規(guī)律，3月前發(fā)現(xiàn)下肢及顏面浮腫，四肢肌肉疼痛，怕冷加重。1月前人工流產(chǎn)一次。查體：神志清，動作言語遲緩，皮膚粗糙，手掌姜黃，少汗，面部浮腫，頜下可觸及4cmX3cm大小軟組織包塊，質(zhì)韌。頸部甲狀腺未觸及，頸部無壓痛，聽診無雜音。初步診斷：甲狀腺功能減退思考：對患者應(yīng)采取哪些飲食護理？對發(fā)生昏迷患者采取哪些護理措施？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】專業(yè)職業(yè)能力：具備正確為患者進行皮膚的能力。專業(yè)理論知識：掌握甲狀腺功能減退病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護理措施。職業(yè)核心能力：具備對甲狀腺功能患者病情評估的能力，在護理過程中進行有效溝通的能力；具備為甲狀腺功能減退患者制定健康指導(dǎo)方案的能力?！拘抡n講解】一、概念概念：簡稱甲減，是由于甲狀腺激素的合成，分泌或生物效應(yīng)不足而引起的一種綜合征。病因較復(fù)雜，以原發(fā)性者多見，其次為垂體性者，其他均屬少見。患者可能會出現(xiàn)四肢無力、內(nèi)分泌功能減退、低血壓、眩暈、肌性肌無力、體型異常、呼吸異常等癥狀。二、 病因原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）繼發(fā)性甲減，又稱中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）甲狀腺激素抵抗綜合征三、 臨床表現(xiàn)面色蒼白，眼臉和頰部虛腫，表情淡漠，癡呆，全身皮膚干燥、增厚、粗糙多脫屑，非凹陷性水腫，毛發(fā)脫落，手腳掌呈萎黃色，體重增加，少數(shù)病人指甲厚而脆裂。神經(jīng)精神系統(tǒng)：記憶力減退，智力低下，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，多慮，頭暈，頭痛，耳鳴，耳聾，眼球震顫，共濟失調(diào)，腱反射遲鈍，跟腱反射時間延長，重者可出現(xiàn)癡呆，木僵，甚 至昏睡。.心血管系統(tǒng)：心動過緩，心輸出量減少，血壓低，心音低鈍，心臟擴大，可并發(fā)冠心病，但一般不發(fā)生心絞痛與心衰，有時可伴有心包積液和胸腔積液。重癥者發(fā)生粘液性水腫性心肌病。消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘。重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。膽囊收縮減弱而脹大，半數(shù)病人有胃酸缺乏，導(dǎo)致惡性貧血與缺鐵性貧血。運動系統(tǒng)：肌肉軟弱無力、疼痛、強直，可伴有關(guān)節(jié)病變?nèi)缏躁P(guān)節(jié)炎。內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)過多，久病閉經(jīng)，不育癥；男性陽痿，性欲減退。少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大。病情嚴(yán)重時，由于受寒冷、感染、手術(shù)、麻醉或鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不當(dāng)?shù)葢?yīng)激可誘發(fā)粘液性水腫昏迷。表現(xiàn)為低體溫（T〈35°C），呼吸減慢，心動過緩，血壓下降，四肢肌力松弛，反射減弱或消失，甚至發(fā)生昏迷，休克，心腎功能衰竭。呆小?。罕砬榇魷?，發(fā)音低啞，顏面蒼白，眶周浮腫，兩眼距增寬，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步。幼年型甲減：身材矮小，智慧低下，性發(fā)育延遲。四、輔助檢查血常規(guī)及血生化檢查：提示貧血、血膽固醇、甘油三酯增高。甲狀腺功能檢查：TT4、FT4降低，血清TSH（促甲狀腺激素）增高（是最敏感的診斷指標(biāo)）。甲狀腺131I攝取率降低。TRH興奮試驗:可鑒別病變部位。血清TSH無升高反應(yīng)者提示垂體性甲減，延遲升高為下丘腦性甲減，如TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示原發(fā)性甲減。影像學(xué)檢查：有助于病灶的確診。五、 治療原則甲狀腺制劑替代治療：各種類型的甲減，均需用甲狀腺激素替代，永久性甲減者需終身服用。對癥治療粘液性水腫昏迷的治療（1） 靜脈注射甲狀腺激素，清醒后改口服。（2） 保暖、吸氧、保持呼吸道通暢。（3） 氫化可的松靜滴。六、 護理診斷（小組討論，學(xué)生依據(jù)臨床表現(xiàn)提出可能存在的護理問題）與機體基礎(chǔ)代謝率降低有關(guān)。體溫過低 1.便秘與代謝率降低及體力活動減少致腸蠕動減慢有關(guān)。社交障礙與甲狀腺功能低下致精神情緒改變有關(guān)。社交障礙人格的改變，如表淡漠、呆板、少言懶動、反應(yīng)遲鈍。不愿與人交往。疾病所致的改變，如舌大唇厚等。便秘代謝率減慢，組織消耗減少。活動量減少。潛在并發(fā)癥七、護理措施病情觀察：觀察生命體征、精神、神志、語言、體重、動作、胃腸道癥狀用藥護理：甲狀腺制劑從小劑量開始，逐漸增加，注意用藥的準(zhǔn)確性。用藥前后分別觀察脈搏、體重及水腫情況飲食護理：給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂肪飲食，注意補充富含粗纖維的食物及足夠的水分.對癥護理:如保暖、促進排便保護皮膚(洗澡時避免使用肥皂)等因病人表情淡漠，精神抑郁，性情孤僻，應(yīng)對病人加強心理護理，關(guān)心體貼病人，主動與其談心，交流思想，以解除病人的顧慮，增加他們的生活情趣，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。病情嚴(yán)重者應(yīng)絕對臥床休息：因病人厭食，常出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，應(yīng)鼓勵病人進食，選擇高熱量、高蛋白、易消化低鹽飲食，調(diào)節(jié)飲食花樣，以促進病人的食欲。昏迷的病人應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食。病人常有畏寒、體溫較低的表現(xiàn)，若體溫低于35°C可出現(xiàn)呼吸淺而慢，心率過緩，血壓降低，嗜睡等癥狀時，多數(shù)發(fā)生粘液性水腫昏迷的先兆，應(yīng)立即搶救，并采取保暖措施，如加蓋棉被、置熱水袋等，同時應(yīng)注意防止?fàn)C傷。保持大便通暢：對頑固性便秘的病人可給予緩瀉劑，如果導(dǎo)片、番瀉葉等。必要時給開塞露或行生理鹽水低壓灌腸以通便。加強對病人的皮膚護理：每天用溫水給病人擦洗1次，并涂潤滑劑，防止皮膚干裂及感染。對粘液性水腫昏迷的病人應(yīng)做到“四勤”：勤翻身、勤整理、勤按摩、勤擦洗，以有效防止褥瘡的發(fā)生。應(yīng)用甲狀腺制劑治療時，應(yīng)按醫(yī)囑遞增藥量，嚴(yán)密觀察藥物療效及其副作用。如病人出現(xiàn)心動過速、失眠、興奮、多汗等癥狀時，應(yīng)遵照醫(yī)囑減量或暫時停藥。準(zhǔn)確觀察并記錄病人的尿量，嚴(yán)密觀察其全身水腫消退的情況，并根據(jù)水腫消退的快慢來調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)的出入量粘液性水腫昏迷的護理5.保持呼吸道通暢，吸氧，備好氣管插管或氣管切開設(shè)備。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予急救藥物。八、健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)向病人和家屬介紹甲狀腺功能減退的有關(guān)知識，使他們對本病有一個正確的認(rèn)識。避免誘因告知病因，如地方性缺碘者可采用碘鹽來改善，藥物引起者可調(diào)整劑量或停藥。冬季盡量保暖減少出入公共場所。治療指導(dǎo)對需要終身替代者，向其解釋服藥的重要性和必要性，不可隨意停藥或更換劑量，否則易引起心肌缺血、心肌梗死或心力衰竭?！拘〗Y(jié)】課堂甲減是甲狀腺激素分泌絕對或相對不足所致。主要表現(xiàn)為全身代謝降低，器官功能下降。血清FT4降低、TSH增高，甲狀腺131I攝取率降低。粘液性水腫昏迷的治療護理關(guān)鍵是用甲狀腺激素、氫化可的松靜滴，保暖、吸氧、保持呼吸道通暢?！景咐治觥渴紫冗M行知識宣傳，使患者能積極主動配合治療，最重要進行飲食指導(dǎo)嚴(yán)格控制飲食，避免進食高蛋白和高嘌吟的食物，戒煙、戒酒、戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高，特別是在用拍尿酸藥時更應(yīng)多飲水。脂食物。每天至少飲水2000ml【護考模擬】()1.甲狀腺功能減退癥最嚴(yán)重的表現(xiàn)是壓瘡黏液性水腫昏迷便秘肌肉軟弱無力貧血()2.先天性甲狀腺功能減退癥在篩查是測定血中T3 B.T4TSH D.酪氨酸E.氮苯丙氨酸()3.甲狀腺功能減退癥護理措施中應(yīng)該注意的錯誤的是給與高蛋白、高維生素飲食甲狀腺制劑從大劑量開始觀察生命體征注意用藥的準(zhǔn)確性注意保暖E.患者，女性，28歲，近一周來出現(xiàn)畏寒、乏力、少嚴(yán)、動作緩慢、食欲減退及記憶()力減退、反應(yīng)遲鈍。該患者應(yīng)考慮為A.甲狀腺功能亢進 B.單純甲狀腺腫C.慢性甲狀腺炎 D.甲狀腺功能減退亞急性甲狀腺炎()5.診斷為上述疾病后，應(yīng)使用下列哪種激素替代治療A.性激素 B.甲狀腺素C.腎上腺皮質(zhì)激素 D.促甲狀腺素E.升壓激素()6.患者，女性，39歲，既往體健，近1月來發(fā)現(xiàn)記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、乏力、畏寒，住院檢查：體溫35攝氏度，心率60次/分，黏液水腫，血TSH升高，血FT4降低，可能的診斷是A.甲狀腺功能亢進 B.甲狀腺功能減退C.呆小癥 D.癡呆E.幼年型甲減()7.患者女性，37歲，丁3水平降低，診斷為甲狀腺功能減退癥，該類患者可能會出現(xiàn)哪項除外的內(nèi)分泌癥狀性欲減退女性不育溢乳 D.男性陽痿E.女性月經(jīng)過少或閉經(jīng)()8.患者女性，34歲，T3、丁4水平降低，診斷為甲狀腺功能減退癥，該患者的體溫可表現(xiàn)為A.低熱 B.高熱 C.正常偏低 E.以上都不是()9.患者男性，45歲，基礎(chǔ)代謝率低于正常，診斷為甲狀腺功能低下，為進一步區(qū)分是原發(fā)還是繼發(fā)