內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)中醫(yī)口腔專(zhuān)業(yè)

內(nèi)科學(xué)理論復(fù)習(xí)提綱和參考答案

1、COPD的定義、診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)。

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一種具有氣

流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。多與肺部對(duì)有害氣體和顆

粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)：主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能等綜合分

析。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV1/FVC<7(?

及FEVK80%預(yù)計(jì)值可確定不完全可逆性氣流受限。COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定

期：急性加重期：患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或

粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)(與基線(xiàn)水平比較)

穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

2、支氣管哮喘的可能病因和發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療哮喘的藥物及其主要的作用機(jī)

制和注意事項(xiàng)、支氣管哮喘的治療目標(biāo)。

病因：遺傳因素：與多基因遺傳有關(guān)

環(huán)境因素(激發(fā)因素)(1)過(guò)敏原：塵螭、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑

(2)氣候與理化因素：冷空氣、空氣污染

(3)呼吸道感染：細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)

(4)藥物和食物：APC、普奈洛爾、魚(yú)蝦蟹、蛋類(lèi)、牛奶

(5)胃一食管反流

(6)精神因素、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)等

發(fā)病機(jī)制：變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素及其相互作用被認(rèn)為

與哮喘的關(guān)系密切。氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多有激發(fā)因素。

(2)發(fā)作時(shí)可聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（5）癥狀不典型者應(yīng)有肺功能輔助檢查陽(yáng)性。至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：①支氣管

激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③晝夜PEF變異率，20虬

符合1-4條或4-5條者，可以診斷支氣管哮喘?？人宰儺愋拖脑\斷不明原因的咳

嗽（>3周）

支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性

平喘治療有效

短期內(nèi)停藥復(fù)發(fā)治療原則：去除病因、控制發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的教

育和管理。

治療藥物：支氣管舒張藥和抗炎藥

支氣管舒張藥一緩解哮喘發(fā)作

（1）62受體激動(dòng)劑：是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物

①作用機(jī)理：

②制劑種類(lèi)及特點(diǎn)：

短效：salbutamoRterbutaline和fenoterol。起效快（5-10min）,作用時(shí)間為4-

6h?長(zhǎng)效：procaterol、salmateroRbambuterol>formoterolo作用時(shí)間達(dá)12-

24h。

③用法及注意事項(xiàng)：吸入、口服或靜脈注射。多不主張長(zhǎng)期應(yīng)用。（2）抗膽堿藥：尤

其適用于夜間哮喘及多痰的患者，與B2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)調(diào)作用。

①作用機(jī)理

②制劑種類(lèi)、特點(diǎn)及用法：ipratropinebromide,約lOmin起效，維持4-6h；

tiotropiumbromide選擇性拮抗Ml、M3受體，作用更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更久（24h）。

（3）茶堿類(lèi)：控釋制劑可用于控制夜間哮喘。

①作用機(jī)理

②制劑種類(lèi)及用法：口服（氨茶堿、控釋型茶堿），靜注

③注意事項(xiàng)：安全濃度為6T5ug/ml。發(fā)熱、妊娠、小兒和老人、心肝腎功能障礙及甲

亢者尤須慎用。與甲鼠咪胭、唾諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)合用應(yīng)減量。

抗炎藥一控制哮喘發(fā)作

（1）糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。

①主要作用機(jī)制

②制劑種類(lèi)及特點(diǎn)：

吸入劑：是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。

口服劑：用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。癥狀緩解后逐漸減量至改用

吸入劑。

靜脈用藥：重度至嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)

激素的給藥途徑與不良反應(yīng)口服：高血壓、糖尿病、潰瘍病、生長(zhǎng)抑制、肥胖、腎上

腺皮質(zhì)抑制等吸入：口咽炎、口咽念珠菌病、聲音嘶啞、可能有全身性作用（大劑量）

（2）白三烯拮抗劑：

①主要作用機(jī)制

②制劑種類(lèi)及特點(diǎn)：zafirlukast；montelukast

（3）色甘酸鈉及尼多酸鈉

①主要作用機(jī)制

②制劑及用法：霧化或干粉吸入

（4）其他藥物：ketotifen、新一代組胺Hl受體拮抗劑（阿司咪理、曲尼斯特、氯雷

他定）哮喘治療的目標(biāo)：完全控制癥狀、預(yù)防發(fā)作或加劇、肺功能接近個(gè)體最佳值、活

動(dòng)能力正常、避免藥物的不良反應(yīng)、防止不可逆性氣道阻塞、預(yù)防哮喘猝死。

3、如何鑒別診斷支氣管哮喘與心源性哮喘？

支氣管哮喘：多見(jiàn)于青少年過(guò)敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳白色粘痰后呼吸

困難?？删徑?。

心源性哮喘：多見(jiàn)于老年人有高血壓或冠心病或慢性心瓣膜病變等病史和體征，發(fā)作時(shí)

必須坐起，甚至咳粉紅色泡沫痰。重癥者肺部有干濕啰音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖

部可聞及奔馬律。病情許可作胸部X線(xiàn)檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。

若一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入62腎上腺素受體激動(dòng)劑作診斷性治療，若迅速緩解，則可

排除心源性哮喘，在確診前忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成生命危險(xiǎn)。

4、慢性肺源性心臟病的定義、慢性肺心病的診斷和治療原則。

慢性肺源性心臟病-肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變弓I起肺組織結(jié)構(gòu)和/或功能異常，

產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或/和肥厚，伴或不伴右心室功能

衰1竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。

肺動(dòng)脈高壓的形成：

功能性因素：缺02、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣。其中缺02為最

重要因素。

解剖學(xué)因素：肺小動(dòng)脈血管炎、肺泡毛細(xì)血管受壓、肺毛細(xì)血管床減少、肺血管重塑、

肺微小動(dòng)脈原位血栓形成、血容量增多和血液粘稠度增加。

診斷：（1）慢性肺、胸廓或肺血管病的歷史（數(shù)年至數(shù)十年）

（2）肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大或右心功能不全

（3）右心室增大肥厚的征象：心電圖、X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖

（4）除外其他類(lèi)型的心臟病

治療原則：

急性加重期的治療：積極控制感染；通暢氣道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳

潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。

控制感染：根據(jù)病情和痰細(xì)菌結(jié)果合理選擇抗菌素

氧療：低流量持續(xù)吸氧

改善通氣：化痰、平喘、濕化氣道、必要時(shí)采取機(jī)械通氣

控制心衰：利尿：緩利，根據(jù)血清御水平，合理選擇排^和保御的利尿劑；（注意避免

低鉀低氯性堿中毒）強(qiáng)心：缺氧和慢性感染時(shí)洋地黃耐受性下降，易引起洋地黃中毒。感

染已控制、呼吸功能改善、利尿未能得到良好療效而反復(fù)水腫的心力衰竭右心衰竭為主

而無(wú)明顯感染出現(xiàn)急性左心衰竭擴(kuò)血管。

控制心律失常：以房性心律失常為主（典型表現(xiàn)為紊亂性房性心律）

抗凝治療：低分子肝素

加強(qiáng)護(hù)理

緩解期：C0PD的康復(fù)治療為主

5、呼吸衰竭定義、分類(lèi)、臨床匕常見(jiàn)的病因。急性和慢性呼吸衰竭的治療原則。

定義：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，以至在靜息下亦不能維

持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理改變和

相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

分類(lèi)：

按動(dòng)脈血?dú)夥治龇譃椋?/p>

I型：Pa02<60mmHgPaC02正常

II型：Pa02<60mmHgPaC02>50mmHg

按發(fā)病緩急分為急性和慢性呼衰以及慢性呼衰急性加重

按照發(fā)病機(jī)制分為通氣性和換氣性呼吸衰竭

臨床上的常見(jiàn)病因：

（1）氣道阻塞性疾病

（2）肺組織病變

（3）肺血管疾病

（4）胸廓與胸膜病變

（5）神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患

急性呼吸衰竭

處理原則：保持呼吸道通暢、糾正缺氧和二氧化碳潴留和代謝功能紊亂、從而為基礎(chǔ)的

病的2治療贏(yíng)得時(shí)間和條件。針對(duì)呼吸衰竭本身和原發(fā)疾病。

建立通暢的氣道

體位

清除呼吸道分泌物

建立人工氣道

氧療

缺氧不伴二氧化碳潴留時(shí)，主要是氧合功能損害，可以高濃度吸氧

缺氧伴二氧化碳潴留時(shí)，存在通氣不足，低濃度吸氧。

鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩

適當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑

適當(dāng)使用激素

同時(shí)要注意改善循環(huán)功能、糾正貧血、堿中毒等非肺通氣和氧合功能障礙。

增加通氣、改善二氧化碳潴留

呼吸興奮劑的應(yīng)用：前提是氣道通暢，主要用于中樞抑制為主、通氣量不足的患者，有

利于維持清醒和自主排痰

機(jī)械通氣：救命措施。維持通氣、改善氧合、減輕呼吸作功、維護(hù)心血管功能穩(wěn)定。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣

清醒合作

不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

無(wú)影響使用鼻/面罩的創(chuàng)傷

能夠耐受鼻/面罩

一般支持治療

病因治療

慢性呼吸衰竭

基本同急性呼吸衰竭,注意以下幾點(diǎn)

低濃度吸氧

選用合適的機(jī)械通氣方式

抗感染

呼吸興奮劑的應(yīng)用

酸中毒的糾正

6、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義、診斷依據(jù)和常見(jiàn)病原體。

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體

感染，而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

社區(qū)獲得性肺炎診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，

并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。

?WB010X10/L或〈4X109/L,伴或不伴核左移。⑤胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)

性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上「4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)

核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉

菌、非典型病原體。

醫(yī)院獲得性肺炎是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院（包

括老年護(hù)理院，康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。93

醫(yī)院獲得性肺炎診斷依據(jù)：與CAP相同，但其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見(jiàn)對(duì)HAP的

診斷特異性甚低，尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺

損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等鑒別。無(wú)感染高危因素患者的常見(jiàn)病原體為肺炎鏈

球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等；有感染高危因素

患者為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等。

7、臨床上胸腔積液的常見(jiàn)病因和發(fā)病機(jī)制、診斷和鑒別診斷的步驟、滲出液和漏出液

的鑒別、目前區(qū)別胸腔積液是漏出液還是滲出液的Light標(biāo)準(zhǔn)。

臨床上胸腔積液的常見(jiàn)病因和發(fā)病機(jī)制：

胸膜Cap靜水壓增高：充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻、血容量增加（漏出

液）

胸膜Cap膠體滲透壓降低：低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎炎、粘液性水腫

（漏出液）

胸膜通透性增加：胸膜炎、結(jié)締組織疾病、腫瘤、肺梗死、膈下炎癥（滲出液）

壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性、發(fā)育性（滲出液）損傷：主A瘤破裂、食道破裂、胸

導(dǎo)管破裂診斷和鑒別診斷的步驟：（1）確定有無(wú)胸腔積液（2）區(qū)別漏出液和滲出液

（3）尋找胸腔積液的病因（心衰、肝硬化、腎病綜合征；結(jié)核性胸膜炎；類(lèi)肺炎性胸腔

積液；惡性腫瘤侵犯胸膜）。

滲出液和漏出液的鑒別:

目前通用的區(qū)別漏出液和滲出液多根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)蛋白質(zhì)濃度在25-35g/L

者，符4

合以下任何一條可診斷為滲出液：

①胸液/血清蛋白的比值大于0.5；②胸液/血清LD1I的比值大于0.6；

③胸液LDH大于血清正常值高限的2/3。

經(jīng)過(guò)30年的臨床應(yīng)用，該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性、特異性均＞99%。

8、自發(fā)性氣胸的臨床類(lèi)型、治療目的和方法。自發(fā)性氣胸的臨床類(lèi)型：閉和性氣胸

（單純性）、張力性氣胸（高壓性）、交通性氣胸（開(kāi)放性）

治療目的和方法：

目的：促進(jìn)肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能；消除病因；減少?gòu)?fù)發(fā)。

方法：根據(jù)氣胸的類(lèi)型、病因、發(fā)生頻率、肺壓縮程度、病情狀態(tài)及有無(wú)并發(fā)癥選擇保

守、胸腔減壓、經(jīng)胸腔鏡或開(kāi)胸手術(shù)。治療措施：

（1）保守治療：主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。

（2）排氣治療：胸腔穿刺抽氣適用于小量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合

性氣胸患者。胸腔閉式引流適用于不穩(wěn)定型氣胸、呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重、交通

性或張力性氣胸、反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。

（3）化學(xué)性胸膜固定術(shù)：主要適用于拒絕手術(shù)的下列患者：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸、雙

側(cè)氣胸、合并肺大皰、肺功能不全不能耐受手術(shù)患者。（4）手術(shù)治療（胸腔鏡和開(kāi)胸手

術(shù)）：主要適用于長(zhǎng)期氣胸、血?dú)庑?、雙側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、

胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者。（5）膿氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣腫及

皮下氣腫等并發(fā)癥的處理。

9、原發(fā)性支氣管肺癌的病理和分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。原發(fā)性支氣管肺癌的病

理和分類(lèi)：按解剖學(xué)部位分類(lèi)：中央型肺癌周?chē)头伟?/p>

按組織病理學(xué)分類(lèi)：

（1）非小細(xì)胞肺癌

鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱(chēng)鱗癌）腺癌

大細(xì)胞癌其他

（2）小細(xì)胞肺癌不同

組

織

病

理

分

類(lèi)的

生

物學(xué)

特

性

5

臨床表現(xiàn)：一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

（一）咳嗽

（二）咯血

（三）喘鳴

（四）胸悶、氣急

（五）體重下降

（六）發(fā)熱

二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀

（一）胸痛：

（二）呼吸困難

（三）咽下困難

（四）聲音嘶啞

（五）上腔靜脈阻塞綜合征

（六）Horner綜合征

三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

腦、骨骼、肝、鎖骨上淋巴結(jié)、皮下轉(zhuǎn)移。

四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病

2.內(nèi)分泌系統(tǒng)

促性激素引起男性乳房發(fā)育；

促腎上腺皮質(zhì)激素樣物引起Cushing綜合征；

抗利尿激素引起稀釋性低鈉血癥

3.神經(jīng)肌肉綜合征

4.圖血鈣癥

5、其他5--羥色胺f

支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速，皮肌炎等

影像學(xué)及其他檢查

-、胸部X線(xiàn)檢查

二、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）

三、磁共振（MRI）

四、痰脫落細(xì)胞檢查

五、纖維支氣管鏡檢查（簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡檢）

六、開(kāi)胸手術(shù)探查

七、活體組織檢查：淋巴結(jié)、經(jīng)皮穿刺、胸膜活檢

八、其他癌相關(guān)抗原

診斷

對(duì)有高危險(xiǎn)因素的人群宜定期或有可疑征象時(shí)，進(jìn)行防癌或排除癌腫的有關(guān)檢查。特別

對(duì)40歲以上長(zhǎng)期重度吸煙（吸煙指數(shù)＞400年支）應(yīng)作為可疑肺癌對(duì)象進(jìn)行有關(guān)排癌檢

查。鑒別診斷

6

一、肺結(jié)核：結(jié)核球、肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

二、肺炎：與癌性阻塞性肺炎相鑒別

三、肺膿腫：與癌性空洞繼發(fā)感染相鑒別

四、結(jié)核性滲出性胸膜炎：與癌性胸水相鑒別

治療

?、手術(shù)治療

新進(jìn)展：擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥、縮小手術(shù)切除

范圍、氣管隆凸成形術(shù)。

二、化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱(chēng)化療）

三、放射治療（簡(jiǎn)稱(chēng)放療）

四、其他局部治療方法

五、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（BRM）

六、中醫(yī)藥治療

預(yù)防

肺癌的預(yù)防一方面是減少或避免吸入含有致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵，另一方面對(duì)高發(fā)

病人群進(jìn)行重點(diǎn)普查，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。

預(yù)后

肺癌的預(yù)后取決于早期發(fā)現(xiàn)，早治療。隱性肺癌早期治療可獲痊愈。一般認(rèn)為鱗癌預(yù)后

較好，腺癌次之，小細(xì)胞未分化癌較差，近年來(lái)采用綜合治療后小細(xì)胞未分化癌的預(yù)后有

很大改善。

10、心力衰竭的概念、基本病因和誘因、心功能的分級(jí)（NYHA）?

概念：各種心臟疾病，導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力

下降，使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要。器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和

（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。少數(shù)情況下或因異常增高的左心室充盈壓使靜脈回流受阻，導(dǎo)

致肺循環(huán)淤血?；静∫颍?/p>

原發(fā)性心肌損害

缺血性心肌損害：冠心病、心肌缺血、心肌梗塞

心肌炎、心肌病

心肌代謝障礙：糖尿病心肌病等

心臟負(fù)荷過(guò)重

容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：瓣膜?。P(guān)閉不全）、貧血、甲亢（循環(huán)血量增多）、先天

心（左右心或動(dòng)靜脈分流）一心臟代償性擴(kuò)大

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈狹窄等（左室），肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹

窄（右室）一心臟代償性肥厚

誘因：即增加心臟負(fù)荷的因素。

感染：呼吸道感染最常見(jiàn)

心律失常：快速、緩慢

血容量增加

過(guò)勞或情緒激動(dòng)

治療不當(dāng)

原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病。

1928年美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)：

I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。一般的體力活動(dòng)并不產(chǎn)生疲乏、呼吸困難或心悸。

7

I【級(jí)：輕度體力限制。休息時(shí)毫無(wú)不適，但?般活動(dòng)后可產(chǎn)生疲乏、心悸、呼吸困難或

心絞痛。

in級(jí)：明顯體力受限。雖然休息時(shí)無(wú)癥狀，但較輕的體力活動(dòng)即可產(chǎn)生癥狀。

w級(jí)：任何體力活動(dòng)都導(dǎo)致不適。在休息時(shí)已有心力衰竭的癥狀。任何活動(dòng)更可加重癥

狀。1994年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）分級(jí)法

采用并行的兩種分級(jí)方案。第一種即上述的四級(jí)方案，第二種是客觀(guān)的評(píng)估，即根據(jù)客

觀(guān)的檢查手段如EKG、負(fù)荷試驗(yàn)、X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等來(lái)評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，分為

A、B、

C、D四級(jí)：

A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀(guān)依據(jù)。

B級(jí)：客觀(guān)檢查示有輕度心血管疾病。

C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀(guān)證據(jù)。

D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。

Ki11ip心功能分級(jí)（僅用于急性心肌梗死）

1級(jí)：無(wú)心衰，無(wú)肺部啰音，無(wú)舒張期奔馬律。

2級(jí)：輕度心衰，肺部（底部）啰音及/或有第三心音，頸靜脈怒張。

3級(jí)：重度心衰，呼吸困難，全肺有啰音，有第三心音，常有肺水腫。

4級(jí)：心源性休克，低血壓［血壓W12KPa（90mmIIg）］,周?chē)墀d攣，皮膚冰冷，少

尿，紫維，出汗，有時(shí)神志喪失。

11、慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、治療原則。

慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)：

左心衰——肺淤血及心排血量降低

癥狀：（1）程度不同的呼吸困難（勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困

難、急性肺水腫）（2）咳嗽、咯痰、咯血（3）乏力、頭昏、心慌（4）少尿、腎功能損

害體征：（1）肺部濕啰音（2）心臟擴(kuò)大、P2亢進(jìn)、舒張期奔馬律

右心衰---體循環(huán)淤血

癥狀：消化道癥狀、勞力性呼吸困難、乏力等

體征：（1）水腫（2）頸靜脈充盈怒張、肝頸征（+）（3）肝大（4）心臟體征：基礎(chǔ)心

臟病的體征外，可出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全反流性雜音。

全心衰

右心衰出現(xiàn)后，右心排血量下降，肺淤血癥狀減輕。

治療：

治療原則和目的：緩解癥狀；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；阻止或延緩心室重塑防止

心肌損害進(jìn)一步加重；降低死亡率。

治療方法

病因治療：去除或緩解基本病因，所有心力衰竭患者都應(yīng)對(duì)導(dǎo)致心力衰竭的基本病因進(jìn)

行評(píng)價(jià)。凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能II級(jí)及以上，主動(dòng)脈瓣疾患有暈

厥、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛，左

室功能低下但證實(shí)有存活心肌的患者，冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)可望改善心功能。其他如甲狀

腺功能亢進(jìn)的治療，室壁瘤的手術(shù)矯正等均應(yīng)注意。去除誘發(fā)因素：控制感染，治療心律

失常特別是心房顫動(dòng)并快速心室率；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺梗死等。

12、急性心力衰竭的治療。

8

坐位雙腿下垂

高流量吸氧

嗎啡5Tomgiv,15min后可重復(fù)共2-3次

快速靜脈利尿，Lasix20-40mgiv

血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜滴）

快速洋地黃類(lèi)藥物：cedilanidiv

氨茶堿

13、心房顫動(dòng)的病因和處理原則。

病因：多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病者，風(fēng)心二窄最常見(jiàn)，其次為冠心病、高心病，甲亢、心肌

病、縮窄性心包炎、先心、肺心等；也可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者，陣發(fā)性房顫多見(jiàn)于正常

人。處理原則：

治療:

（1）病因治療

（2）分類(lèi)

①急性心房顫動(dòng)：初次發(fā)作且在24-48H以?xún)?nèi)通?？稍诙虝r(shí)間內(nèi)自行終止。癥狀顯著者

應(yīng)迅速給予治療：減慢心室率

②慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性

（3）治療策略

4）控制心室率：選用延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期的藥物，如鈣拮抗劑、B阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥

物；預(yù)激并發(fā)房顫應(yīng)選用延長(zhǎng)旁道不應(yīng)期的藥物，有血流動(dòng)力學(xué)異常者首選直流電復(fù)律。

治療目標(biāo)：靜息時(shí)心室率60—80次/分，輕微活動(dòng)后心室率＜100次/分。

（5）房顫的復(fù)律與維持竇性心律：

復(fù)律指征：持續(xù)時(shí)間＜12個(gè)月，病因已除，左房?jī)?nèi)徑〈45mm,心胸比例＜50%,心功能I—

II級(jí)。

電擊復(fù)律：首次100-150J,無(wú)效可遞增，最大不超過(guò)250J,連續(xù)4次無(wú)效不再使用。

復(fù)律前后應(yīng)用奎尼丁、胺碘酮等維持用藥和華法令抗凝治療。藥物復(fù)律：選用Ia、Ic、

山類(lèi)藥物，可轉(zhuǎn)復(fù)房顫、維持竇性心律并預(yù)防復(fù)發(fā)，常用奎尼丁、胺碘酮、心律平。

（6）抗凝治療：栓塞并發(fā)癥是房顫致死或致殘的最主要原因之一。房顫持續(xù)＞48小時(shí)

即可形成血栓。房顫復(fù)律前3周開(kāi)始接受抗凝治療，復(fù)律后應(yīng)持續(xù)抗凝治療4周。

華法令：用藥方法現(xiàn)主張從維持量（2-3mg）開(kāi)始，適用于栓塞高?；颊撸挲g＞65歲特

別》75歲、有栓塞史、左房血栓、嚴(yán)重二狹、瓣膜置換術(shù)后、高血壓病、糖尿病、心衰

等）。非風(fēng)心房顫者保持INR2.0-3.0,風(fēng)心房顫者可保持INR2.5-4.0。

阿司匹林：300—325mg/天，使用于栓塞低?；颊撸挲g〈65歲、無(wú)栓塞史、無(wú)高血壓病

和心衰史等）。

（7）射頻消融治療

（8）外科手術(shù)治療

（9）房顫的起搏治療：慢室率房顫采用VVI或VVIR,陣發(fā)性房顫采用雙心房起搏，預(yù)

防房顫發(fā)作。

14、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的臨床表現(xiàn)、心電圖特征和處理措施。

臨床表現(xiàn)：通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)

心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，心悸、胸悶、暈厥

體檢第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。

心電圖：（1）心率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則；

9

（2）QRS波群形態(tài)正常；

（3）P波為逆行性，與QRS波群保持固定關(guān)系；

（4）起始突然，常由房早觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)。治療：終止發(fā)作：

（1）興奮迷走神經(jīng)：深吸氣屏氣，刺激咽部惡心反射，按壓頸A竇。（2）藥物治療：

控制PSVT發(fā)作的抗心律失常藥物主要分三類(lèi)：

①主要抑制房室結(jié)慢徑前傳的藥物：洋地黃類(lèi)、B受體阻滯劑、鈣拮抗劑、腺甘②同

時(shí)抑制房室結(jié)快徑逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)：IA、IC類(lèi)藥③同時(shí)抑制房室結(jié)前傳、逆?zhèn)骱团缘?/p>

傳導(dǎo)：HI類(lèi)藥（3）食道調(diào)搏超速抑制終止

（4）同步電復(fù)律：血流動(dòng)力學(xué)障礙者首選

15、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)、心電圖、治療措施。

心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)是致命性的心律失常

臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停頓、死亡；心音消失、脈搏觸不到、血壓測(cè)不

到。心電圖：室撲一正弦圖形，波幅大而規(guī)則，150-300次/分室顫一波形、振幅、與頻

率極不規(guī)則治療：室撲/室顫f電復(fù)律一有效；

如無(wú)效f胺碘酮f電復(fù)律f有效

16、高血壓的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)以及心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)。

高血壓是以動(dòng)脈收縮壓（SBP）和/或舒張壓（DBP）升高為特征的臨床綜合癥，可伴有

心、腦、腎和血管等器官器質(zhì)性損害。WHO/ISH高血壓治療指南將高血壓定義為：未服抗

高血壓藥物情況下，SBP2140mmHg和/或DBP290mmHg。至少經(jīng)過(guò)兩次不同日血壓測(cè)量，

每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀(guān)察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。分級(jí)：

SBP（mmHg）DBP（mmHg）1級(jí)140T5990-99亞組：臨界140-14990-942級(jí)160-

179100-1093級(jí)2180>110單純收縮期高血壓>180<90亞組：臨界140-149<90

按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)17、高血壓的診斷步驟。

（1）確定高血壓是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性

10

預(yù)后

（3）對(duì)高血壓患者作心血管危險(xiǎn)分層。

18、高血壓的并發(fā)癥

①高血壓危象：小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血供而發(fā)生危急情

況。出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心嘔吐、心悸氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，及伴有痙攣動(dòng)

脈累及的靶器官缺血癥狀。

②高血壓腦?。耗X灌注過(guò)多引起腦水腫。以腦病的癥狀及體征為特點(diǎn)。

③腦血管病

④心力衰竭

⑤慢性腎功能衰竭

⑥主動(dòng)脈夾層

19、高血壓的治療原則。

（1）改善生活行為，評(píng)估降壓藥治療對(duì)象，確立血壓控制目標(biāo)值。

（2）降壓藥物治療：五大類(lèi)降壓藥（利尿劑、B受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑

（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素H受體阻滯劑（ARB））

（3）治療并發(fā)癥和合并癥如腦血管病，冠心病，心力衰竭，慢性腎功能衰竭，糖尿

病。

（4）頑固高血壓治療

（5）高血壓急癥處理

20、引起繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因。

（1）腎臟疾病：①腎實(shí)質(zhì)性高血壓包括急、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂

腎炎、多囊腎、狼瘡腎、腎移植等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血

壓。②腎血管性高血壓：腎血管狹窄

（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。浩べ|(zhì)醇增多癥、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥

(3)心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等。

(4)顱腦病變：腦腫瘤、腦外傷、腦干感染。

(5)其他：妊娠高血壓綜合征、紅細(xì)胞增多癥、藥物(糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥、

甘草)

21、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的定義和危險(xiǎn)因素。

冠心病全稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，

或在此基礎(chǔ)匕合并冠狀動(dòng)脈痙攣，以及血栓形成造成管腔閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引

起的心臟病，又稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)或缺血性心臟病

(ischemicheartdisease),

冠心病的危險(xiǎn)因素：個(gè)體因素：年齡、性別、性格、家族史(遺傳)；生活方式因素：

吸煙、過(guò)量進(jìn)食、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲酒、口服避孕藥；可控制因素：高血壓、高脂血癥、糖尿

病、肥胖癥。

冠心病的四大危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、吸煙、高膽固醇血癥(RR1.15)

22、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的分型。

冠心病分型：

WHO分型：原發(fā)性心臟驟停

心絞痛：勞力型心絞痛自發(fā)型心絞痛

心肌梗死：急性心肌梗死陳舊性心肌梗死

心力衰竭11

心律失常

臨床分型：無(wú)癥狀型冠心病(隱匿型冠心病)心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病

缺血性心肌病型冠心病

猝死型冠心病

急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)特指冠心病中急性發(fā)病的臨床類(lèi)

型。是指在冠脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定性斑塊破裂、破損及(或)出血、痙攣以及完

全或不完全血栓性堵塞等引起的一組急性冠狀動(dòng)脈病變。分類(lèi)：ST段抬高ACS

ST段抬高心肌梗死(STEMI)非ST段抬高ACS

不穩(wěn)定性心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)

23、心絞痛和急性心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn)。

24、急性心肌梗死的診斷依據(jù)。

臨床表現(xiàn)(疼痛、全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭和心臟

體征)。動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查如心肌能。

其他檢查如放射核素檢查，超聲心動(dòng)圖。

25、STEMI和NSTEMI的處理原則。STEMI的處理原則：

監(jiān)護(hù)和一般治療：休息，監(jiān)測(cè)，吸氧，護(hù)理，建立靜脈通道，應(yīng)用阿司匹林。解除疼

痛12

再灌注心?。?/p>

(1)介入治療(直接PTCA、支架置入術(shù)、補(bǔ)救性PCI,溶栓治療再通者的PCI)。

(2)溶栓療法。

(3)緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

消除心律失常

控制休克

治療心力衰竭

其他治療：3-Blocker,ACEI,極化液療法，抗凝療法。

恢復(fù)期處理

并發(fā)癥的處理

NSTEMI的處理原則：

強(qiáng)化抗凝、抗血小板；降低心肌耗氧量、穩(wěn)定斑塊；擴(kuò)張冠脈；若48小時(shí)內(nèi)癥狀無(wú)改

善盡快行冠脈造影，選擇PCI或CABG治療。

26、急性心肌梗死患者溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥。

適應(yīng)癥:

（1）兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)20.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)＞0.ImV）,或病史

提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間〈12小時(shí)，患者年齡（75歲。

（2）ST段顯著抬高的心梗患者年齡〉75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。

（3）ST抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12?24小時(shí)，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛

ST段抬高者仍可考慮。

禁忌癥：

（1）既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中獲腦血管事件；（2）顱內(nèi)

腫瘤；

（3）近期（2?4周）有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血；

（4）可疑為主動(dòng)脈夾層；

（5）入院時(shí)嚴(yán)重且未控制度高血壓（.180/1lOmmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；

（6）目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；

（7）近期（2?4周）外科大手術(shù);

（8）近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。

27、冠心病的預(yù)防

冠心病的一級(jí)預(yù)防：干預(yù)危險(xiǎn)因素延緩或防止發(fā)??；

冠心病的二級(jí)預(yù)防：防止心臟事件及并發(fā)癥。

冠心病心肌梗死的二級(jí)預(yù)防及其作用機(jī)制-A、B、C、D、E方案：

A.抗血小板聚集藥：阿斯匹靈；抗心絞痛，硝酸類(lèi)制劑；ACEIorARB類(lèi)藥物。

B.B受體阻滯劑：預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等。

C.他汀類(lèi)降脂藥，控制血脂水平；戒煙。

D.控制飲食；治療糖尿病。

E.普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬；鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉。

28、心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎的概念。

心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退性行變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等

原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常，

導(dǎo)致瓣口狹窄及/或關(guān)閉不全。風(fēng)濕性心臟病是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致瓣膜損害。

13

感染性心內(nèi)膜炎是心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。瓣膜是最常

受累的部位，也可在間隔缺損部位、腱索或心內(nèi)膜。據(jù)病程分為急性、亞急性心內(nèi)膜炎

癥。感染性心內(nèi)膜炎又分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。

29、心肌疾病的概念和分類(lèi)。

心肌疾病是指除心臟瓣膜病、冠心病、高血壓心臟病、先天性心血管病和甲狀腺功能

亢進(jìn)性心臟病等以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的?組疾病。

心肌病定義和分類(lèi)（1995年WHO/ISFC）：

（1）心肌病的定義：伴有心功能障礙的心肌疾病。

（2）心肌病的分類(lèi)：根據(jù)病理生理、病因?qū)W和發(fā)病因素把心肌病分為以下4個(gè)病態(tài)：

①擴(kuò)張型心肌?。―CM）:左心室或雙心室擴(kuò)張，有收縮功能障礙

②肥厚型心肌?。℉CM）:左心室獲雙心室肥厚，通常伴有非對(duì)稱(chēng)性室間隔肥厚

③限制型心肌病（RCM）:收縮正常，心壁不厚，單或雙心室舒張功能低下及擴(kuò)張容積減小

④致心律失常型右室心肌病（ARVD/C）:右心室進(jìn)行性纖維脂肪變

30、胃食管反流病的概念和診斷要點(diǎn)。

胃食管反流病是指過(guò)多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、胸痛等癥狀，并可導(dǎo)

致反流性食管炎，以及咽、喉、氣道等食管以外的損害。

診斷要點(diǎn)：（1）典型反流癥狀（2）內(nèi)鏡表現(xiàn)食管炎（3）24小時(shí)PH監(jiān)測(cè)

如：具有（1）初步診斷；（1）+（2）可診斷；（1）+（3）陽(yáng)性可診斷

如：（1）陽(yáng)性而（2）為陰性可作試驗(yàn)性治療：Losce20mgBidX7天，有效，診斷成

立。

31、胃炎的病因和發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)。

急性糜爛;11血性胃炎：絕大部分可找到病因

(1)藥物

①常見(jiàn)非脩體抗炎藥(NSAID)：阿司匹林、消炎痛等

②激素

③氯化鉀口服液、抗腫瘤藥等。

機(jī)理:破壞胃粘膜屏障或抑制前列腺素合成。

(2)應(yīng)激

嚴(yán)重臟器疾病(如心衰)、大手術(shù)、大面積燒傷、休克、顱內(nèi)病變等，

主要發(fā)病因素：胃粘膜缺血及胃酸(H+)反彌散進(jìn)入粘膜，可引起出血及潰瘍一應(yīng)激性潰

瘍。

(3)乙醇(酒)

(4)其他：留置胃管、胃內(nèi)異物(胃石)等

慢性胃炎：

(1)幽門(mén)螺桿菌(HP)感染是淺表性胃炎的主要病因

①鞭毛穿過(guò)粘液層，移向胃粘膜，粘附素貼緊上皮細(xì)胞定居

②尿素酶，分解尿素產(chǎn)生NH3,使細(xì)菌周?chē)行原h(huán)境，并損傷上皮

③空泡毒素(VagA)蛋白，使上皮受損

④細(xì)胞毒素相關(guān)基因(CagA)蛋白引起炎癥反應(yīng)

⑤菌體胞壁作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)；

14

(2)自身免疫：壁細(xì)胞抗體一壁細(xì)胞數(shù)I-胃酸分泌I

內(nèi)因子抗體-VitB12吸收I-惡性貧血

(3)飲食和環(huán)境因素

高鹽、缺乏新鮮蔬菜水果與胃黏膜萎縮、腸上皮化生和胃癌的發(fā)生密切相關(guān)

（4）其他：十二指腸液反流（膽汁、胰液）慢性右心衰、尿毒癥、肝硬化

診斷：確診有賴(lài)于胃鏡及活檢，并同時(shí)檢測(cè)HP,A型胃炎：查血中抗壁細(xì)胞抗體，內(nèi)因

子抗體。

32、消化性潰瘍的可能發(fā)病機(jī)制。

（1）胃酸和胃蛋白能分泌增多：潰瘍的形成是由于胃酸和胃蛋白的自身消化所致，胃

蛋白酶原經(jīng)酸激活，胃蛋白的活性取決于胃內(nèi)pH,抑制胃酸分泌可促進(jìn)潰瘍愈合。

（2）幽門(mén)螺桿菌（Helicobacterpylori,H.pylori）：消化性潰瘍患者H.pylori感

染率顯著高于對(duì)照組，根除H.pylori后可大大降低潰瘍復(fù)發(fā)率，說(shuō)明兩者關(guān)系密切。

（3）非俗體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrug,NSAID）

NSAID是引起消化性潰瘍的另一常見(jiàn)病因，有報(bào)道長(zhǎng)期服用NSAID患者內(nèi)鏡檢查50%可

見(jiàn)胃粘膜靡爛，10~25%有胃或十二指腸潰瘍，廣2%有出血、穿孔等潰瘍并發(fā)癥。NSAID損

害作用包括局部作用和系統(tǒng)作用。局部作用：對(duì)胃十二指腸粘膜直接損傷；系統(tǒng)作用：主要

通過(guò)抑制前列腺素合成，削弱后者對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。

（4）其它因素：

1）吸煙，導(dǎo)致發(fā)病率高，影響愈合，促進(jìn)復(fù)發(fā)；

2）遺傳，0型血，H.pylori感染有一家庭聚居II現(xiàn)象；

3）急性應(yīng)激、精神緊張、過(guò)勞可誘發(fā)或加重潰瘍；

4）胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常，部分DU胃排空加快，十二指腸酸負(fù)荷加大，部分GU胃排空延

遲，十二指腸液-胃反流。

33、消化性潰瘍的并發(fā)癥。

（1）出血：表現(xiàn)黑便或（和）嘔血.，量多且快可出現(xiàn)頭暈、心季、休克。

（2）穿孔：潰瘍深達(dá)獎(jiǎng)膜層可發(fā)生穿孔，急性穿孔多位于十二指腸前壁或胃前壁，胃

腸內(nèi)容物流入腹腔引起急性彌漫性腹膜炎。后壁潰瘍?nèi)襞c鄰近組織器官粘連，胃腸內(nèi)容物

不流入腹腔，稱(chēng)慢性穿孔或穿透性潰瘍。表現(xiàn)為腹痛規(guī)律改變且頑固，疼痛向背部放射。

（3）幽門(mén)梗阻：主要由DU或幽門(mén)管潰瘍反復(fù)所至，急性多因炎癥充血水腫、幽門(mén)痙攣

引起，多為暫時(shí)，炎癥消退即好轉(zhuǎn)。慢性多因瘢痕收縮、幽門(mén)變形引起，呈持久性。表現(xiàn)

為腹痛、嘔吐宿食，嘔吐后緩解，體檢有振水音，嚴(yán)重至水電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良。需手

術(shù)治療。

（4）癌變：少數(shù)GU可癌變，占設(shè)，DU則否，胃潰瘍頑固不愈應(yīng)警惕惡變。

34、消化性潰瘍的治療目的和治療措施。

治療目的：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。針對(duì)病因的治療

如根除H.pylori治療，有可能徹底治愈潰瘍病。

治療措施：

（1）一般性治療：生活規(guī)律，避免過(guò)勞和精神緊張；飲食規(guī)律；戒煙、酒；

停用NSAID,并告誡今后慎用。

（2）治療潰瘍藥物

1）抑酸藥

具有促進(jìn)潰瘍愈合，緩解癥狀作用。潰瘍愈合與抑酸強(qiáng)度和時(shí)間成正比。

15

組織胺受體拮抗劑（H2RA）：價(jià)格便宜適合于后繼治療和長(zhǎng)程維持治療。代表藥有西咪

替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁。

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：抑酸更強(qiáng)更持久，特別適用于難治性潰瘍、NSAID潰瘍及根除H.

pylori治療。代表藥有奧美啦哇、蘭索啦哇、泮托啦哇、雷貝啦嘎、埃索美啦哇。

2）粘膜保護(hù)劑

覆蓋潰瘍面，阻止胃酸、胃蛋白酶侵蝕；

促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成；

刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌。

如硫糖鋁、枸椽酸鈕、米索前列醇

（3）根除H.pylori治療：可促進(jìn)愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)，

H.pylori陽(yáng)性潰瘍均應(yīng)根除

根除——即治療四周后復(fù)查陰性

根除最常用是PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝喋療程一周的方案

根除后繼續(xù)抑酸治療，用PPI治療DU療程2~4周，GU療程4飛周。用H2RA治療DU療

程4~6周，GU療程6~8周。

（4）NSAID潰瘍的治療

1）對(duì)NSAID潰瘍，如情況允許應(yīng)立即停用，如病情不允許可換用特異性COX—2抑制

劑。

2）停用NSA1D者，可用H2RA或PPI治療，對(duì)不能停用者應(yīng)用PP1治療。

3）檢測(cè)H.pylori,如有H.pylori感染應(yīng)同時(shí)根除如pylori?

4）當(dāng)潰瘍愈合后，如不能停用NSAID,應(yīng)給予PPI或米索前列醇長(zhǎng)程維持治療。

5）對(duì)長(zhǎng)期使用NSAID患者如有潰瘍病史、高齡、有嚴(yán)重伴隨疾病、同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素

或抗凝血藥者應(yīng)給予PPI或米索前列醇預(yù)防。

其它長(zhǎng)期使用NSAID患者是否應(yīng)常規(guī)用藥預(yù)防仍有爭(zhēng)論。

（5）預(yù)防復(fù)發(fā)

下列情況需用長(zhǎng)程維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)：

1）不能停用NSAID者；

2）H.pylori未被根除；

3）有嚴(yán)重并發(fā)癥、高齡、嚴(yán)重伴隨病；

4）非H.pylori潰瘍:

方法是H2RA常規(guī)量的半量睡前頓服。

（6）外科手術(shù)

指征：

1）大出血內(nèi)科治療無(wú)效；

2）急性穿孔；

3）瘢痕性幽門(mén)梗阻:

4）胃潰瘍癌變。

35、在功能性消化性不良（FD）的排他性診斷中，應(yīng)先判斷患者有無(wú)哪些提示器質(zhì)性疾

病的“報(bào)警癥狀和體征”？

45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良者；消化不良癥狀進(jìn)行性加重者；有消瘦、貧血、嘔血、

黑便、進(jìn)行性吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等癥狀者要徹底檢查，直到找到病因。

36、肝硬化的定義、病因、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷依據(jù)、治療原則。

定義：肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性疾病。

臨16床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門(mén)靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出

血、肝性

腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

病因分：

（1）病毒性肝炎：國(guó)人肝硬化主要原因；HBVHCVHDVcoinfection,

superinfection.機(jī)理：導(dǎo)致機(jī)體免疫失調(diào)引起肝細(xì)胞損害（HBV）或直接損傷肝細(xì)胞

（HCV）.

演變方式：急性肝炎——慢性肝炎——肝硬化。（占大部分）急性重癥肝炎——肝硬化

（占

少部分）

（2）血吸蟲(chóng)病：蟲(chóng)卵沉積于匯管區(qū)

（3）酒精長(zhǎng)期、大量酗酒者：國(guó)外肝硬化主要原因

機(jī)理：乙醇一乙醛一損傷肝細(xì)胞一酒精性肝炎

乙醇代謝一NADH一（丙酮酸、乳酸堆積，三酸酸循還受影響）纖維增生，脂肪

代謝障礙一脂肪肝，一肝硬化。

（4）毒物工業(yè)CCL4,P+,坤等；藥物：氨碘酮等一中毒性肝炎一（化學(xué)性）肝

硬化。

（5）膽汁瘀積膽紅素和膽汁酸毒性一肝細(xì)胞變性，壞死一膽汁性肝硬化。

（6）循環(huán)障礙肝靜脈血流出肝受阻——肝細(xì)胞缺氧，缺血——變性，壞死——以小葉

為中心的纖維化——淤血性肝硬化（又名心源性）。原因：充血性心衰，三尖瓣關(guān)閉不

全，

心包炎，肝靜脈阻塞：Budd-ChiarisSynd.

(7)腸道感染/炎癥營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化，吸收障礙VitB,E,Protein

膽堿等，細(xì)菌毒素。

(8)代謝障礙、遺傳或代謝障礙

(9)免疫紊亂稱(chēng)自身免疫性肝炎,高丙球血癥：HLA(+),SM(+),ANA(+),DsDNA(+).

(10)原因不明1,隱源性，2,PBC.3脂肪肝(非酒精性)

臨床表現(xiàn)：與病程和肝受損程度相關(guān)。

(一)代償期

癥狀輕，無(wú)特異，納差，乏力，以納差最突出。

體征臉黃，肝掌，蜘蛛痣，毛細(xì)血管擴(kuò)張；肝脾腫大。

(~)失代償期：二大類(lèi)癥候群

1)、肝功減退的表現(xiàn)

a,全身狀況：營(yíng)養(yǎng)差，消瘦，乏力，低熱，浮腫，色素沉著。

b,消化道表現(xiàn)：納差，腹脹，腹痛，腹瀉。

c,黃疸：1/2病例有不同程度的黃疸。

d,貧血與出血傾向：原因：脾功亢進(jìn)，凝血因子合成減少，毛細(xì)血管脆性增高。

出血：鼻，牙齦，皮膚出血；黑便；月經(jīng)過(guò)多。

貧血：不同程度。(蛋白合成I、脾功亢進(jìn)、巾血)

e,內(nèi)分泌失調(diào)：MSH增多，雌激素滅活減少，雌激素/雄激素比例失調(diào)，腎上腺皮質(zhì)功能

退，醛固酮/抗利尿激素滅活減少，胰島素代謝失調(diào)等。

2)、門(mén)靜脈高壓癥：三大臨床表現(xiàn)

a,脾大、脾功亢進(jìn)：脾周炎，巨脾(血吸蟲(chóng)性)

b,側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放：臨床上重要的側(cè)支循環(huán)：3個(gè)部位

c,腹水：為肝硬化最突出的CM,約3/4患者有不同程度的腹水

形成機(jī)制五大原因，根本原因：水鈉潴留。

3）、肝臟改變：先大后小，結(jié)節(jié)感，輕壓痛。（肝臟改變：其大小，形態(tài)，質(zhì)地與脂

肪浸潤(rùn)，

纖維增生及結(jié)節(jié)再生情況不同而異）17

并發(fā)癥：

1）消化道出血：最常見(jiàn)的并發(fā)癥

部位：2處為多見(jiàn)：EVB、門(mén)脈高壓性胃粘膜病變

表現(xiàn)：嘔血/黑便，循環(huán)衰竭，休克，HE

2）感染：多種多樣原因：肝功減退，側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放，Kupffer細(xì)胞數(shù)量減少與功

能減低等。感染部位：肺，腸道，腹膜（原發(fā)性腹膜炎）。敗血癥。TB等。

3）肝性腦?。罕静∽顕?yán)重并發(fā)癥，最常見(jiàn)的死因

4）肝腎綜合癥：少尿，無(wú)尿，酸中毒，BUN,BCR升高，稀釋性低鈉血癥及低尿鈉等。定

義：晚期肝病所并發(fā)的無(wú)明顯致病因素的急性進(jìn)行性腎功衰竭。原因：縮血管因素/舒血

管因素失衡

5）電介質(zhì)紊亂:多種多樣。低鈉血癥：Na〈130mmol/1低鉀低氯血癥:K<3.5mmol/l,

Cl<108mmol/1一堿中毒一誘發(fā)HE.

6）原發(fā)性肝癌：肝腫大，肝區(qū)疼痛，腫塊，血性腹水；

7）肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病，肺血管擴(kuò)張，低氧血癥三聯(lián)征。表現(xiàn)為呼吸困難和低氧

血癥（50%病人血氧分壓低于60~70mniHg/8~9.3Kpa）

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查

（1）血常規(guī):RBCIWBCILCtPTI

（2）尿常規(guī):UBGtBilt血尿，管型

（3）肝功能檢查：AST/ALTt,TPIA/GI.黃疸，PT延長(zhǎng)，HA

MAO,PIHP,PW等肝纖維化指標(biāo)t,肝儲(chǔ)備功能試驗(yàn)下降，ICG試驗(yàn)。

(4)免疫學(xué)檢查：TCICD3ICD4ICD8I.IgGtIgAt.HB/CV(+).自身抗體(+)

(5)腹水檢查：漏出液，合并感染/癌變時(shí)介于滲漏之間

(6)影像學(xué)檢查：B超、CT、GI、

(7)GIF

(8)核素

(9)肝臟穿刺活檢

(10)腹腔鏡

診斷與鑒別診斷

(1)診斷依據(jù)

病史：肝炎，寄生蟲(chóng)，酗酒

臨床表現(xiàn)：兩大癥候群，肝功減退/門(mén)脈高壓癥；

肝功:黃疸，TPA/G,AST/ALT

肝活檢：見(jiàn)假小葉可確診。

(2)鑒別診斷：主要與引起肝腫大，腹脹/腹水的病鑒別。慢肝，肝吸蟲(chóng)病，白血

病，腫瘤，腔靜脈阻塞，卵囊。

治療：無(wú)特效療法，綜合措施。

(1)一般治療：

休息：重要

飲食：高熱量，高蛋白，富含維生素，易消化飲食。

支持：高糖，脂肪乳；白蛋白，輸血，血漿；肌背，

對(duì)癥：促動(dòng)力，助消化，抑酸止痛，粘膜保護(hù)。

(2)藥物治療

抗肝纖維化：西藥、中藥

維生素Vit.B.C.E18

助消化藥

激素；CAH時(shí)試用

(3)腹水的治療

①限鈉、限水?dāng)z入：低/無(wú)鹽飲食(NaclO.6-1.2g/L2-2.4g),限水(Na<130mmol/1)

500-1000ml/d.

②增加水、鈉排出

a.利尿劑種類(lèi)：潴鉀排鉀

原則：先用作用弱藥，后用作用強(qiáng)藥；先單一后連合；劑量先小后大。

方法：小劑量開(kāi)始(單一/聯(lián)合)，交替用藥；個(gè)體化。

b.導(dǎo)瀉：20%甘露醇口服,250ml/d.

c.抽腹水：一般不用，易誘發(fā)HE,丟失大量蛋白,Na+。

下列情況可用：診斷，壓迫癥狀，治療用。

有人使用放腹水加輸白蛋白的方法治療難治性腹水：抽水4000~10000ml/次，乃至抽

完，

同時(shí)輸白蛋白40~60g/次。效果好且副作用少。但昂貴，且并發(fā)癥(?)

③提高血漿膠體滲透壓：少量多次，輸白蛋白，血漿

④腹水回輸：可治療難治性腹水，副作用：發(fā)熱，感染，電解質(zhì)紊亂。

⑤引流：腹腔一頸內(nèi)靜脈引流：Le-Veen管法，胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù),TIPS。

(4)門(mén)脈高壓的手術(shù)治療

目的：使門(mén)脈壓下降，消除脾功亢進(jìn)，減少出血機(jī)會(huì)，或治療EVB。

方法：分流，斷流，TIPS。

(5)并發(fā)癥的治療:

1,上消化道出血

2,原發(fā)性腹膜炎

3,肝性腦病

4,肝腎綜合征

(6)肝移植：肝硬化晚期，肝腎綜合征

37、肝性腦病的概念、病因和誘因、分期、診斷依據(jù)、治療原則。

定義：

HE:嚴(yán)重肝臟疾病及/或門(mén)一體分流所致的嚴(yán)重并發(fā)癥，是以機(jī)體代謝紊亂為基礎(chǔ)，導(dǎo)致

中樞

神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，以行為改變，意識(shí)障礙和昏睡、昏迷為主要臨床表現(xiàn)的綜合病征。

PSE(porto-systcmicencephalopathy):強(qiáng)調(diào)門(mén)脈高壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放，大量

門(mén)脈

血無(wú)法入肝而繞道進(jìn)入體循環(huán)，因此出現(xiàn)HE的癥狀。是本病的主要發(fā)病機(jī)制。

MHE(minimalhepaticencephalopathy):指HE的CM不明顯/輕微，生化無(wú)明顯異常，

須用

智力測(cè)驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才能發(fā)現(xiàn)異常的狀態(tài)。(也有把它列為CM的零期)——過(guò)去

稱(chēng)

S1IE/LHE?

SHE(subclinicalhepaticencephalopathy)

LHE(latenthepaticencephalopathy)

病因：1、重癥病毒性肝炎

2、重癥中毒性肝炎

3、藥物性肝病

4、各型肝硬化

5、原發(fā)性肝癌

6、血吸蟲(chóng)病晚期19

7、妊娠期急性脂肪肝

8、門(mén)一體分流術(shù)后

9、其他彌漫性肝病的終末期

肝性腦病誘因：

1、上消化道大出血；30%5、便秘；

2、大量排鉀利尿；6、尿毒癥；

3、大量放腹水；7、外科手術(shù)（多種因素）

4、高蛋白飲食；8、感染:23-25%

9、飲酒、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥（抑制大腦和呼吸中樞造成缺氧）

臨床表現(xiàn)：由于肝病的類(lèi)型，肝功受損程度/速度，誘因的不同，CM各異。

臨床特點(diǎn)：

1、精神異常

性格異常，欣快激動(dòng)，多言多動(dòng)或淡漠少言，興奮抑制交替；

行為失常，衣冠不整，隨地便溺，哭笑無(wú)常；

睡眠障礙，時(shí)間倒錯(cuò)，晝睡夜醒；

定向力障礙，時(shí)、地、人物概念混亂；

理解力障礙，計(jì)算、智力差；

言語(yǔ)障礙，吐詞不清、緩慢，書(shū)寫(xiě)障礙;

其他：幻覺(jué)、狂躁等。

2、運(yùn)動(dòng)異常

取物不準(zhǔn)，握物不牢，步履不穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)失調(diào)。

3、體格檢查

意識(shí)障礙：意識(shí)模糊、昏睡、昏迷；

撲擊樣震顫：

雙臂平伸，手指分開(kāi)時(shí)，出現(xiàn)手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)急促

而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。

神經(jīng)體征：腱反射亢進(jìn)，肌張力升高，踝痙攣，病理征陽(yáng)性，截癱（一過(guò)性/永久

性）。

4、腦電圖異常：。波、6波

5、誘發(fā)電位：evokedpotentialsVEP,BAEP,SEP.

6、智能測(cè)驗(yàn)：對(duì)于診斷早期HE/MHE最有用；方法包括：積木試驗(yàn)，數(shù)字連接試驗(yàn)，數(shù)

字符號(hào)試驗(yàn)，劃線(xiàn)試驗(yàn)，系列打點(diǎn)試驗(yàn)等。以數(shù)字連接試驗(yàn)，數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)常用，其結(jié)果

容易計(jì)量，便于隨訪(fǎng)。

7、影像學(xué)檢查：CT,MRI:腦水腫，腦萎縮；

8、臨界視覺(jué)閃爍頻率（criticalfricker-fusionfrequency）

9、其它：血氨增高（動(dòng)脈血氨穩(wěn)定）

黃疸、出血傾向、肝臭、感染、肝腎綜合征、

分期：

無(wú)癥狀，被視為正常人，只有詳細(xì)體檢及特殊智力測(cè)驗(yàn)，誘發(fā)電位方可作出診斷。

期前驅(qū)期-精神異常為主，輕度性格和行為異常，可有撲擊樣震顫，腦電圖正常；二期

昏迷前期一期癥狀加重，有睡眠、定向力障礙，有撲擊樣震顫，神經(jīng)體征陰性，腦電圖

異常；

三期昏睡期昏睡，仍有撲擊樣震顫，神經(jīng)體征阻性，腦電圖異常；

四期昏迷期昏迷，腦電圖異常；

20

注明：各期分界不很清楚，有交叉重疊；

表現(xiàn)可升級(jí)或退級(jí)；

持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)可短，幾小時(shí)至數(shù)天、數(shù)周不等。

少數(shù)患者因反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致CNS器質(zhì)性損害，而有智力減退，共濟(jì)失調(diào)，病理征陽(yáng)性，截

癱。診斷依據(jù)（1-4條必需，5-7條參考）：

1、原發(fā)性肝病存在；

2、明顯肝功能損害；

3、有肝性腦病的誘因；

4、神經(jīng)精神異常；

5、撲擊樣震顫；

6、血氨升高；

7、腦電圖異常。

鑒別診斷

1、中樞神經(jīng)系疾病，感染，腦血管意外、腫瘤、外傷；

2、尿毒癥；

3、糖尿病昏迷，酮癥