程海英針治咳嗽的思辨程海英教授是國醫(yī)大師賀普仁教授的學術(shù)傳承人，師從賀老三十年，深得老師真?zhèn)?，是北京市唯一一位集全國?yōu)秀中醫(yī)臨床人才、北京市衛(wèi)生“十、百、千”人才“十”層次人才、北京市中醫(yī)管理局“125”人才為一身的著名針灸專家。我們在北京市中醫(yī)藥管理局“雙百工程”傳承項目期間，有幸拜于程師門下，跟診學習，收獲頗豐。在日常跟診期間，發(fā)現(xiàn)程老師門診治療的病種很多，涉及內(nèi)外婦兒等多學科，而且使用的治療方法頗豐，包括毫針、火針、放血、皮內(nèi)針、水針等多種針刺方法。在跟診期間，令人印象最為深刻的是程海英老師治療的病種中有許多是內(nèi)科疾病，特別是以針灸為主治療咳嗽等常見病癥，取得了較好的療效。西醫(yī)方面早在20世紀70年代，就發(fā)表了有關(guān)咳嗽的相關(guān)綜述，近40年來，世界各國均十分關(guān)注咳嗽這一癥狀［1-2］?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)咳嗽病因復(fù)雜，與多種因素相關(guān)，如感染細菌、病毒、真菌等所致急慢性氣管、支氣管、肺部的感染；又如部分咳嗽變異性哮喘患者受一定的遺傳影響［3-4］；再如人們飲食的不同習慣也對咳嗽產(chǎn)生有一定作用，長期攝入刺激性食物^發(fā)胃食管反流，進而刺激呼吸道導(dǎo)致咳嗽；環(huán)境污染，特別是空氣微粒污染水平與咳嗽、咳痰關(guān)系密切；即便是單純的冷空氣，也是誘發(fā)咳嗽的可能因素之一。作為日常門診中最常見的呼吸道癥狀，目前咳嗽已成為患者就診的最常見原因之一。在治療方面，西方醫(yī)學針對咳嗽的不同病因，主要采用抗炎、化痰、解除支氣管痙攣、鎮(zhèn)咳等治療方式，雖然取得了較好的效果，但也存在著抗生素耐藥、過敏，解痙藥對心血管、胃腸系統(tǒng)的影響等局限性。中醫(yī)治療咳嗽歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就有論述，特別是中醫(yī)基于整體觀和辨證論治的理論體系使之在治療咳嗽方面顯示出了較好的優(yōu)越性。但目前中醫(yī)臨床實踐中有一個不爭的事實，即在治療咳嗽時，多數(shù)醫(yī)家常選擇以藥調(diào)之，而以針灸之法治療者不是主流，我們曾請教于程師，為何會有“以針治咳”的想法？程師說這一治療思路源于她的恩師國醫(yī)大師賀普仁先生，早在2003年非典型肺炎肆虐之時，賀老就曾以針灸之法治療肺系疾患，效果甚佳。有感于此，程師十余年來潛心研究咳嗽的針灸治療方案，將賀老的三通理念和其自身的臨床經(jīng)驗相融合，形成了一套行之有效的“以針治咳”之法，并將其切實的應(yīng)用于日常門診之中，由于療效較好，程師目前應(yīng)邀在北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科出針灸門診，專門以針刺之法，治療肺系疾病，效果滿意?，F(xiàn)將跟診中程師治療咳嗽的辨證取穴思路整理、歸納如下，以饗讀者。1對咳嗽的認識程師重視中醫(yī)對咳嗽的認識，十分注重中醫(yī)古籍的學習，跟師伊始即強調(diào)要經(jīng)常研習《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《針灸大成》和《針灸甲乙經(jīng)》等經(jīng)典古籍。程師指出咳嗽這一病名最早出現(xiàn)在《素問》，而全篇中“咳”和“嗽”兩詞同用并稱僅有兩次，分別在《素問■陰陽應(yīng)象大論》“秋傷于濕，冬生咳嗽”和《素問■示從容論》叩亥嗽煩冤者，是腎氣上逆也”這兩篇中，其余多以咳、咳逆等癥狀出現(xiàn)，如“五氣所病，肺為咳”。醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》是后世醫(yī)家學習的重點，通篇中未出現(xiàn)咳嗽一詞，文中多以“咳喘”“咳”等詞出現(xiàn)，如小青龍湯的條文：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M……“現(xiàn)代中醫(yī)認為咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，可以由外感六淫侵襲肺系，也能由多種原因?qū)е屡K腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺所致。若將“咳“與”嗽“分開解釋，中醫(yī)理論認為“有聲無痰為之咳，有痰無聲為之嗽”。但臨床上咳聲與咯痰多并見，很難截然分開，因此多以咳嗽并稱。程師同時強調(diào)西醫(yī)認為咳嗽本身是機體的一種保護性反射，具有一定的積極作用。但過于頻繁，過長時間的反復(fù)咳嗽則給人們帶來明顯的不適感，如胸部、咽部疼痛等等，程師認為針灸治療咳嗽的優(yōu)勢之一，就是對咳嗽導(dǎo)致胸痛、咽痛癥狀的緩解。2穴位的選取2.1辨證為本的選穴原則程師治療咳嗽選穴配方的特點是以辨證論治為特色，強調(diào)掌握中醫(yī)理論對咳嗽病因病機的認識，根據(jù)患者的癥狀、舌脈，結(jié)合本病的病因，對患者辨證施治?！夺t(yī)學心悟》有云：“風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志飲食炙博之火，自內(nèi)攻之亦鳴”。將肺喻為鐘鼓，用鐘鼓鳴響示意為咳嗽，而引起鐘鳴鼓響的原因可分成外感和內(nèi)傷2種，外感之風寒暑濕燥火六淫皆可為因，內(nèi)傷之勞欲情志飲食均能致病。程師認為，外感咳嗽中雖有風邪襲肺、寒邪束肺、暑邪傷肺、濕邪阻肺、火邪灼肺之分，但臨床上最常見的是風寒咳嗽和風熱咳嗽；內(nèi)傷咳嗽常見的病因為痰濕內(nèi)盛、肺脾氣虛和木火刑金等。2.2基本穴方天突、膻中、大椎、肺俞、膈俞、氣海、太淵、列缺。隨癥加減：若患者癥見咳嗽伴惡寒、頭痛、鼻塞，考慮風寒外感，則加用風池、迎香；若發(fā)熱甚，口干咽痛，證屬風熱外感者，可加魚際、少商；若咳嗽痰多，考慮痰濕內(nèi)盛者，可加用豐??；若伴氣短少氣、乏力懶言、食少納呆，考慮肺脾氣虛者，可加脾俞、足三里；若伴脾氣暴躁，脅肋串痛，口苦目眩，考慮木火刑金者，可加太沖、行間；若同時伴咽癢音啞，可加用照海；若咳嗽遇冷加重，素體陽虛，證屬虛寒者，以火針點刺督脈及膀胱經(jīng)背俞穴。3刺法的選擇程師在治療咳嗽時，采用多種針刺方法聯(lián)合使用，而具體選擇何種針刺方法，取決于患者的臨床癥狀和辨證分型。首先毫針刺法是治療的基礎(chǔ)，適用于所有證型的咳嗽。若患者辨證為風寒外感，則僅采用毫針刺法；若患者證屬風熱外感，可加用大椎刺絡(luò)放血，拔罐時間3?5min，不宜過長；若患者患病日久，咳聲不劇烈，辨證為內(nèi)傷咳嗽者，多加用皮內(nèi)針治療，以增強針刺效果，具體操作：為采用直徑為0.2mm,長為0.9mm或1.5mm的皮內(nèi)針，囑患者每個時辰按壓30s,留置24h后自行取下；無論患者證屬外感、內(nèi)傷，只要出現(xiàn)咳嗽癥狀遇冷加重，或見畏寒肢冷，兼見陽氣不足者，均加用火針治療，具體操作方法為以賀氏火針點刺督脈、膀胱經(jīng)第一側(cè)線。4治療特色程師以多種針法治療咳嗽起源于國醫(yī)大師賀普仁先生的指導(dǎo)，早在2003年非典肆虐期間，賀老通過針灸治療肺纖維化，取得了一定的效果，這使程師產(chǎn)生了針灸治療咳嗽的思考，可以說，程師治療咳嗽的穴位組方，是在精研《甲乙經(jīng)》、對賀老學術(shù)的傳承，融合自己長期堅持以針灸治療內(nèi)科疾病的經(jīng)驗等基礎(chǔ)上形成的，臨床行之有效，現(xiàn)對其治療特點，進行簡要分析。4.1重視特定穴程師治療咳嗽所選用的主穴和配穴，絕大多數(shù)都是特定穴，程師常言，初學醫(yī)者常覓奇穴，殊不知五輸、原絡(luò)、八會等特定穴才是金十灸取效之基石，真正將其掌握好，必能取得較好的療效。膻中穴是八會穴之“氣會”，八會穴源自《難經(jīng)》，是指8個有特殊作用的穴位，“氣會”即是宗氣匯聚之所，本穴善于治療與氣機失調(diào)有關(guān)的各類疾病，現(xiàn)代針刺研究中多用于治療氣管炎、支氣管炎所致的咳嗽，因此被程師選為治療咳嗽的要穴。列缺是手太陰肺經(jīng)的絡(luò)穴，可通行表里經(jīng)之氣，具有疏風解表，宣肺理氣，止咳平喘之效，是臨床上治療外感病的要穴；另外，本穴也是八脈交會穴，通于任脈，與足少陰經(jīng)的照海穴相配，治療喉嚨方面的疾患。本穴在現(xiàn)代針灸研究中也常被選用治療咳嗽、咯痰等癥狀。少商、魚際、太淵均為肺經(jīng)五輸穴，《靈樞■九針十二原》載：“所出為井，所溜為滎，所注為腧，所行為經(jīng)，所入為合，二十七氣所行，皆在五腧也?！备鶕?jù)標本根結(jié)理論，古人把四肢末端稱為“本”，稱四肢井穴為“根”，對應(yīng)于人體頭面胸背的“標”與“結(jié)”，而五輸穴均位于肘膝以下的“根本”之處，因此能夠較好的治療遠離腧穴部位的臟腑疾病，特別是太淵穴又為肺經(jīng)的原穴，是本經(jīng)原氣流注之處，五輸為輸，五行屬土，肺經(jīng)屬金，故此穴還是肺經(jīng)的母穴，更是治療肺系疾病的要穴；少商、魚際分別為肺經(jīng)的井穴、滎穴，在風熱外感時用此二穴效嘉。膈俞是八會穴的“血會”，《素問■調(diào)經(jīng)論》載：“人之所有者，血與氣耳”《難經(jīng)?二十二難》說：“氣主咆之，血主濡之?！笨梢姎庋獮橐徽w，不可分之，因而醫(yī)理有云：“氣為血之帥，血為氣之母。”對于咳嗽這一本質(zhì)為氣機升降失調(diào)的疾病，治療時加用理血要穴，勢必能增其效而助其功。4.2強調(diào)循經(jīng)論治程師強調(diào)針刺治療咳嗽應(yīng)重視肺經(jīng)，但不應(yīng)拘泥于肺經(jīng)。首先，肺經(jīng)在治療咳嗽中占有重要的地位?！胺问痔幹}起中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺，從肺系”，共計11個穴位，這些穴位均可治療肺系疾病，正所謂“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”。其次，雖然肺經(jīng)十分重要，但也不能忽視其他經(jīng)脈與肺的聯(lián)系?！端貑枴隹日撈分忻枋隽宋迮K咳的癥狀，并分別命以“脾咳”“腎咳”“肝咳”“心咳”之名，由此可見，五臟與咳嗽也有密切的聯(lián)系。第三，膀胱經(jīng)的背腧穴在治療時也應(yīng)注意選取。4.3多種刺法聯(lián)合使用程師常根據(jù)不同刺法的特點進行組合，選用毫針、火針、皮內(nèi)針、放血等多種針刺方法治療咳嗽。4.3.1火針主要針對內(nèi)傷久嗽，及所有寒邪所致咳嗽。中醫(yī)理論中有“久病入絡(luò)”之說，是指人體長期處于疾病狀態(tài)時，邪氣可以由氣入血或直接入血，進而病“絡(luò)”。中醫(yī)學中的“絡(luò)”，是指經(jīng)絡(luò)中的絡(luò)脈，現(xiàn)代醫(yī)學認為其形態(tài)和功能上與微循環(huán)或微血管概念相似，有學者發(fā)現(xiàn)“久病入絡(luò)”患者存在不同程度血瘀的表現(xiàn)，進而提出微循環(huán)障礙可能就是“久病入絡(luò)”的病理實質(zhì)。賀氏火針療法在活血通絡(luò)方面的效果明顯優(yōu)于毫針，通過其高溫加熱的針體，經(jīng)腧穴將熱力直接導(dǎo)入患者體內(nèi)，激發(fā)經(jīng)氣，鼓舞經(jīng)脈血氣運行，進而達到溫通經(jīng)絡(luò)，氣血暢通之效。另外，對于所有寒邪所致咳嗽程師也加用火針治療。4.3.2皮內(nèi)針在治療內(nèi)傷久咳時，患者的治療周期多較外感咳嗽長，因而程師常采用皮內(nèi)針配合治療。皮內(nèi)針療法能給皮部微弱而持久的刺激，調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能，達到防治疾病的目的，常用于患病時間較長的慢性頑固性疾病。皮內(nèi)針選穴宜少而精，程師多以特定穴為主。4.3.3大椎放血大椎放血在治療風熱外感所致咳嗽伴發(fā)熱時，有較好的退熱效果，正如《玉龍歌》記載：“滿身發(fā)熱痛為虛……須得百勞椎骨穴?！爆F(xiàn)代研究也多有大椎放血，或刺絡(luò)放血治療各種發(fā)熱的報道。5病案舉例某，女，54歲，主因“間斷咳嗽半年，加重2月吁2016年11月底就診。患者半年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀，于當?shù)赝晟蒲Ｒ?guī)、胸片等檢查，提示上呼吸道感染，采用抗生素對癥治療，經(jīng)治療后體溫正常，但患者咳嗽癥狀未明顯減輕，仍間斷出現(xiàn)劇烈咳嗽，少痰。此后半年中，患者咳嗽癥狀逐漸變化，由聲高、劇烈咳嗽轉(zhuǎn)為久咳，低聲咳嗽，無發(fā)熱，未予重視，未規(guī)律就診。近兩月患者自覺咳嗽加重，表現(xiàn)為咳嗽頻率較前增加，咳痰較前增多，痰色白，質(zhì)清，咽癢、咽痛，無發(fā)熱惡寒，伴少氣懶言，聲低氣弱，不欲飲食，周身困倦，大便稀澹，舌質(zhì)淡，苔白略厚，脈沉滑。根據(jù)患者舌脈，程師辨證肺脾氣虛、痰濕內(nèi)阻之咳嗽，予以火針、毫針針刺、皮內(nèi)針留置、輔以湯藥綜合治療，針刺取穴：肺俞、脾俞、膈俞、膻中、天突、列缺、魚際、足三里、豐隆、照海諸穴，先以火針點刺背俞穴，然后患者呈仰臥位，毫針微通刺之，毫針留針25min，起針后以皮內(nèi)針留于雙側(cè)肺俞，24h后囑患者自行起出，每周治療3次，調(diào)以補脾益肺，化痰理肺之湯藥，治療2周后，患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咳痰量減少，但仍間斷低聲咳嗽，暫停湯藥，針刺仍用上法治療，2周后患者咳嗽癥狀消失。6討論基于程師針灸治療咳嗽的思辨要點，目前臨床在針灸治療咳嗽方面，有幾個比較重要的問題必須明確。6.1針灸治療咳嗽具有優(yōu)越性與同口服藥物比較，針灸本身為外治療法，不經(jīng)過肝腸循環(huán)，不會增加肝腎負擔，亦不會出現(xiàn)藥物過敏的意外情況，而且對于反復(fù)咳嗽導(dǎo)致的胸痛、咽痛、頭痛等癥狀，針灸的鎮(zhèn)痛作用更佳。6.2強調(diào)“以針治咳”并不表示可以棄用中藥其實，無論是程師還是筆者，始終認為中醫(yī)治療方面，針藥結(jié)合效果最佳，無論是本文重點論述的咳嗽，還是其他的病癥，臨床上針灸與中藥相結(jié)合，多能取得更好的效果。然而，之所以重點強調(diào)針灸對咳嗽的治療，有部分原因是由于當今咳嗽的臨證診治中，重“藥”輕“針”的現(xiàn)象較為突出，希望通過本文論述，讓業(yè)界同仁重視針灸在本病的治療作用。6.3針灸治療咳嗽需要建立在辨證施治的基礎(chǔ)上眾所周知，在應(yīng)用中藥治療時，辨證論治尤為重要。而臨床上使用針灸治療某些疾病時，如面癱、中風等，多根據(jù)病變局部循經(jīng)取穴治療，有時可能會忽視對證型的辨別。但在針灸治療咳嗽方面，程師特別強調(diào)辨證論治的重要性，更從根本上要求弟子們熟習咳嗽的病因病機，以求辨證精準。程師常言為醫(yī)者應(yīng)熟習病機十九條等古籍經(jīng)典，若治病不明病因、病機，則辨證難為準，施治罕得效。例如臨床上久咳、干咳的患者不在少數(shù)，其病因為何？應(yīng)如何治療？程師指出現(xiàn)代工作壓力大、節(jié)奏快，許多患者均有熬夜傷陰的情況，若患者脾氣急躁、久咳無痰，脈弦而澀，則應(yīng)考慮是否存在肝火過盛，肺腎陰虛的情況，可酌情彳能肝論治。6.4火針治療咳嗽的要點重點強調(diào)火針對咳嗽的治療，一是因為對于寒氣內(nèi)閉的咳嗽，火針可以獲得更好的效果，二是因為程師作為賀老的弟子，火針