2023年醫(yī)患協(xié)議書(shū)(篇)

書(shū)目

第1篇醫(yī)患協(xié)議書(shū)

第2篇醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書(shū)

第3篇醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)范本

第4篇慢性乙肝康復(fù)安排醫(yī)患服務(wù)協(xié)議書(shū)

第5篇醫(yī)患慢性乙肝康復(fù)安排協(xié)議書(shū)

第6篇關(guān)于醫(yī)患慢性乙肝康復(fù)安排協(xié)議書(shū)范本

第7篇最新醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)

第8篇醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)樣書(shū)一

第9篇醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)

第10篇醫(yī)患協(xié)議書(shū)模板

第11篇最新簡(jiǎn)潔醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)范本

第12篇醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)模板

第13篇醫(yī)患慢性乙肝康復(fù)安排協(xié)議書(shū)模板

第14篇醫(yī)患糾紛協(xié)議書(shū)

醫(yī)患協(xié)議書(shū)

甲方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

我方本著救死扶傷一心一意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。

一、甲方責(zé)任

1．醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；

2．甲方剛好向乙方供應(yīng)“股骨頭壞死專利配方藥”；

3．甲方不定期照實(shí)向乙方說(shuō)明治療期間的服藥效果；

4．我方承諾在服我方藥物1-2個(gè)療程后難受解或消逝；4-5療程后一般狀況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動(dòng)的考驗(yàn)；6個(gè)療程后患者可，達(dá)到臨床愈合；1-2年以后x線復(fù)原正常，壞死骨復(fù)活。

二．乙方責(zé)任

1．剛好和照實(shí)反映病情；

2．根據(jù)甲方要求用藥及臨床協(xié)作；

3．禁止飲用各種酒類及運(yùn)用激素藥物；

4．定時(shí)復(fù)查，合理養(yǎng)分膳食。

三、現(xiàn)病史：______________________________

四、服藥時(shí)間：____________________________

五、乙方按我方要求服藥，如未達(dá)到其治療效果者退還全部藥費(fèi)（差旅費(fèi)，檢查費(fèi)除外）。

以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年____月____日

醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書(shū)

醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書(shū)

（參考文本）

患者姓名住院號(hào)

敬重的患者及家屬：

誠(chéng)心感謝你們的信任，選擇到

（填寫(xiě)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）就醫(yī)。在接下來(lái)的一段時(shí)間里，我們將共同面對(duì)疾病的挑戰(zhàn)。在此，我們慎重承諾：

一、秉持同等、仁愛(ài)、誠(chéng)信的職業(yè)精神，以患者為中心，盡心盡責(zé)為患者治療疾病。

二、充分履行告知義務(wù)，敬重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等各項(xiàng)權(quán)利。

三、廉潔行醫(yī)，不接受患者及其家屬的“紅包”、珍貴禮品。

誠(chéng)心祝您早日康復(fù)！

法定代表人：（簽章）

主管醫(yī)師：

年月日

醫(yī)院：

我們收到了貴單位的承諾書(shū)，仔細(xì)閱讀并理解了相關(guān)內(nèi)容。在此，我們也慎重承諾：

一、主動(dòng)協(xié)作診療活動(dòng)，照實(shí)供應(yīng)病史等信息，敬重科學(xué)，對(duì)疾病診斷治療中客觀存在的危急作出慎重理智的確定。

二、敬重醫(yī)務(wù)人員，愛(ài)惜公共設(shè)施，聽(tīng)從管理和支配?；颊弑救嘶蚧挤酱硪行贤▍f(xié)調(diào)好本方人員，共同履行好本承諾書(shū)。

三、不向醫(yī)務(wù)人員送“紅包”、珍貴禮品，共創(chuàng)廉潔和諧的醫(yī)療環(huán)境。

患者或患方代表：

年月日

衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)投訴電話：

醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)范本

甲方：________________________________________(姓名，性別，誕生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址)。

乙方：________________________________________(單位名稱(要寫(xiě)全稱)，地址)。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：________________________(姓名，職務(wù))。

甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________(簽字并按手印)

________年_______月__________日

乙方：___蓋章(法定代表人簽字)

_______年________月__________日

慢性乙肝康復(fù)安排醫(yī)患服務(wù)協(xié)議書(shū)

慢性乙肝康復(fù)安排醫(yī)患服務(wù)協(xié)議書(shū)

甲方：_________（醫(yī)院）

乙方：_________（患者）

為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，我院起先實(shí)施慢性乙肝康復(fù)安排，為使康復(fù)安排順當(dāng)實(shí)施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：

1．甲方向乙方供應(yīng)的各種治療用藥及檢查在國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國(guó)家現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)惠30％，實(shí)惠時(shí)間為康復(fù)安排期內(nèi)。

2．此康復(fù)安排實(shí)施期指從治療起先到一個(gè)療程治療結(jié)束，時(shí)間是6個(gè)月。

3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。

4．甲方不承諾肯定能夠治愈。因?yàn)楦蓴_素對(duì)慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。

5．乙方應(yīng)嚴(yán)格協(xié)作甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能協(xié)作治療，責(zé)任自負(fù)。

6．在治療期內(nèi)如因個(gè)體差異，的確不能完成規(guī)定的治療安排，甲方應(yīng)剛好更換治療方案，并退還乙方剩余治療費(fèi)用。

7．乙方應(yīng)在治療起先時(shí)一次性交清康復(fù)安排期內(nèi)的一切費(fèi)用。

8．甲方應(yīng)定期向乙方免費(fèi)供應(yīng)講座、詢問(wèn)及宣揚(yáng)資料。

9．康復(fù)安排結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項(xiàng)目30％的實(shí)惠。

10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種實(shí)惠條件。

甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________

代表人（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________

醫(yī)患慢性乙肝康復(fù)安排協(xié)議書(shū)

甲方：___________________________（醫(yī)院）

乙方：___________________________（患者）

為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，我院起先實(shí)施慢性乙肝康復(fù)安排，為使康復(fù)安排順當(dāng)實(shí)施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：

1．甲方向乙方供應(yīng)的各種治療用藥及檢查在國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國(guó)家現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)惠30％，實(shí)惠時(shí)間為康復(fù)安排期內(nèi)。

2．此康復(fù)安排實(shí)施期指從治療起先到一個(gè)療程治療結(jié)束，時(shí)間是6個(gè)月。

3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。

4．甲方不承諾肯定能夠治愈。因?yàn)楦蓴_素對(duì)慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。

5．乙方應(yīng)嚴(yán)格協(xié)作甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能協(xié)作治療，責(zé)任自負(fù)。

6．在治療期內(nèi)如因個(gè)體差異，的確不能完成規(guī)定的治療安排，甲方應(yīng)剛好更換治療方案，并退還乙方剩余治療費(fèi)用。

7．乙方應(yīng)在治療起先時(shí)一次性交清康復(fù)安排期內(nèi)的一切費(fèi)用。

8．甲方應(yīng)定期向乙方免費(fèi)供應(yīng)講座、詢問(wèn)及宣揚(yáng)資料。

9．康復(fù)安排結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項(xiàng)目30％的實(shí)惠。

10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種實(shí)惠條件。

甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________

代表人（簽字）：_______

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_____________簽訂地點(diǎn)：_____________

關(guān)于醫(yī)患慢性乙肝康復(fù)安排協(xié)議書(shū)范本

甲方：___________________________（醫(yī)院）

乙方：___________________________（患者）

為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，我院起先實(shí)施慢性乙肝康復(fù)安排，為使康復(fù)安排順當(dāng)實(shí)施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：

1．甲方向乙方供應(yīng)的各種治療用藥及檢查在國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國(guó)家現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)惠30％，實(shí)惠時(shí)間為康復(fù)安排期內(nèi)。

2．此康復(fù)安排實(shí)施期指從治療起先到一個(gè)療程治療結(jié)束，時(shí)間是6個(gè)月。

3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。

4．甲方不承諾肯定能夠治愈。因?yàn)楦蓴_素對(duì)慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。

5．乙方應(yīng)嚴(yán)格協(xié)作甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能協(xié)作治療，責(zé)任自負(fù)。

6．在治療期內(nèi)如因個(gè)體差異，的確不能完成規(guī)定的治療安排，甲方應(yīng)剛好更換治療方案，并退還乙方剩余治療費(fèi)用。

7．乙方應(yīng)在治療起先時(shí)一次性交清康復(fù)安排期內(nèi)的一切費(fèi)用。

8．甲方應(yīng)定期向乙方免費(fèi)供應(yīng)講座、詢問(wèn)及宣揚(yáng)資料。

9．康復(fù)安排結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項(xiàng)目30％的實(shí)惠。

10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種實(shí)惠條件。

甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________

代表人（簽字）：_______

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_____________簽訂地點(diǎn)：_____________

最新醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)

甲方：________________________________________(姓名，性別，誕生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址)。

乙方：________________________________________(單位名稱(要寫(xiě)全稱)，地址)。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：________________________(姓名，職務(wù))。

甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________(簽字并按手印)

________年_______月__________日

乙方：___蓋章(法定代表人簽字)

_______年________月__________日

醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)樣書(shū)一

甲方：________________________________________(姓名，性別，誕生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址)。

乙方：________________________________________(單位名稱(要寫(xiě)全稱)，地址)。

法定代表人(負(fù)責(zé)人)：________________________(姓名，職務(wù))。

甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________(簽字并按手印)

________年_______月__________日

乙方：___蓋章(法定代表人簽字)

_______年________月__________日

醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)

甲方：________________________________________（姓名，性別，誕生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。

乙方：________________________________________（單位名稱(要寫(xiě)全稱)，地址）。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：________________________（姓名，職務(wù)）。

甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________（簽字并按手?。?/p>

________年_______月__________日

乙方：___蓋章（法定代表人簽字）

_______年________月__________日

醫(yī)患協(xié)議書(shū)模板

甲方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

乙方：_______________

地址：_______________

電話：_______________

我方本著救死扶傷一心一意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。

一、甲方責(zé)任

1．醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；

2．甲方剛好向乙方供應(yīng)“股骨頭壞死專利配方藥”；

3．甲方不定期照實(shí)向乙方說(shuō)明治療期間的服藥效果；

4．我方承諾在服我方藥物1-2個(gè)療程后難受解或消逝；4-5療程后一般狀況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動(dòng)的考驗(yàn)；6個(gè)療程后患者可，達(dá)到臨床愈合；1-2年以后x線復(fù)原正常，壞死骨復(fù)活。

二．乙方責(zé)任

1．剛好和照實(shí)反映病情；

2．根據(jù)甲方要求用藥及臨床協(xié)作；

3．禁止飲用各種酒類及運(yùn)用激素藥物；

4．定時(shí)復(fù)查，合理養(yǎng)分膳食。

三、現(xiàn)病史：______________________________

四、服藥時(shí)間：____________________________

五、乙方按我方要求服藥，如未達(dá)到其治療效果者退還全部藥費(fèi)（差旅費(fèi)，檢查費(fèi)除外）。

以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_______年____月____日

最新簡(jiǎn)潔醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)范本

甲方：________________________________________（姓名，性別，誕生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。

乙方：________________________________________（單位名稱(要寫(xiě)全稱)，地址）。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：________________________（姓名，職務(wù)）。

甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

甲方：_________（簽字并按手?。_______年_______月__________日

乙方：___蓋章（法定代表人簽字）_______年________月__________日

醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)模板

醫(yī)患雙方賠償協(xié)議書(shū)

甲方：________________________________________（姓名，性別，誕生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。

乙方：________________________________________（單位名稱（要寫(xiě)全稱），地址）。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：________________________（姓名，職務(wù)）。

甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

醫(yī)患慢性乙肝康復(fù)安排協(xié)議書(shū)模板

甲方：___________________________(醫(yī)院)

乙方：___________________________(患者)

為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，我院起先實(shí)施慢性乙肝康復(fù)安排，為使康復(fù)安排順當(dāng)實(shí)施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：

1.甲方向乙方供應(yīng)的各種治療用藥及檢查在國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國(guó)家現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)惠30%，實(shí)惠時(shí)間為康復(fù)安排期內(nèi)。

2.此康復(fù)安排實(shí)施期指從治療起先到一個(gè)療程治療結(jié)束，時(shí)間是6個(gè)月。

3.乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。

4.甲方不承諾肯定能夠治愈。因?yàn)楦蓴_素對(duì)慢性乙肝的治愈率只有40%-50%。

5.乙方應(yīng)嚴(yán)格協(xié)作甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能協(xié)作治療，責(zé)任自負(fù)。

6.在治療期內(nèi)如因個(gè)體差異，的確不能完成規(guī)定的治療安排，甲方應(yīng)剛好更換治療方案，并退還乙方剩余治療費(fèi)用。

7.乙方應(yīng)在治療起先時(shí)一次性交清康復(fù)安排期內(nèi)的一切費(fèi)用。

8.甲方應(yīng)定期向乙方免費(fèi)供應(yīng)講座、詢問(wèn)及宣揚(yáng)資料。

9.康復(fù)安排結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項(xiàng)目30%的實(shí)惠。

10.如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種實(shí)惠條件。

甲方(蓋章)：_________乙方(簽字)：_________

代表人(簽字)：_______

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_____________簽訂地點(diǎn)：_____________

醫(yī)患糾紛協(xié)議書(shū)

#醫(yī)患糾紛協(xié)議書(shū)1#

甲方:_______________醫(yī)院

乙方(患方):____________

患者基本狀況:

姓名:________性別:_______年齡:_______住址:______________________________

住院號(hào):_______________________

調(diào)解人:______________律師事務(wù)所律師:______________________

患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)__________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果:死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認(rèn)為_(kāi)__________________是甲方造成的。

甲方認(rèn)為_(kāi)______________________________。

經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的緣由和責(zé)任的狀況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、接著治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)________元。

三、賠償款給付時(shí)間:____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必需于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_________衛(wèi)生局一份。

甲方:_______________

乙方:_______________

調(diào)解人:___律師事務(wù)所

律師:_______________

_____年_____月_____日

#醫(yī)患糾紛協(xié)議書(shū)2#

甲方：________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著同等、自愿、公允、誠(chéng)懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參加下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

一、乙方基本狀況：

姓名：_________性別：_____年齡：_____身份證號(hào)碼：__________

二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本領(lǐng)實(shí)：

三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中全部行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且情愿自行擔(dān)當(dāng)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：

賜予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見(jiàn)權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主見(jiàn)權(quán)利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在同等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽或蓋章之日起生效。

甲方：__________乙方(或授權(quán)代理人)：__________

日期：__________日期：__________

#醫(yī)患糾紛協(xié)議書(shū)3#

甲方：北京市__x醫(yī)院

乙方：__x

鑒于患者_(dá)_x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不行避開(kāi)的突發(fā)狀況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對(duì)問(wèn)題引起的緣由發(fā)生爭(zhēng)議，無(wú)法認(rèn)定各自的責(zé)任，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著同等、自愿、誠(chéng)懇信用的原則，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，雙方情愿共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條依據(jù)權(quán)威部門(mén)供應(yīng)的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：__元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。

其次條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議其次條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的全部爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見(jiàn)權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主見(jiàn)權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：北京__x醫(yī)院(蓋章)乙方身份證號(hào)：

甲方代表簽字：乙方簽字：

日期：日期：

#醫(yī)患糾紛協(xié)議書(shū)4#

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：__________

調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________

患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址____