高血壓指課件--達州市第二人民醫(yī)院第一頁，共36頁。努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率：堅持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針提出符合符合我國人群特點的防治策略從控制危險因素、早診早治和患者規(guī)范化管理入手加強對公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治指南修訂修訂的主要宗旨第二頁，共36頁。具有中國特色的高血壓指南遵循我國近年來心血管病流行病學(xué)研究；引用中國獨立組織的和中國參與的高血壓大規(guī)模隨機臨床試驗結(jié)果；采用符合中國現(xiàn)狀的心血管危險分層，并依此指導(dǎo)醫(yī)生確定治療時機、策略與估計預(yù)后；提出了高血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)和基本目標(biāo)；第三頁，共36頁。中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢患病率(%)按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓1.2005年版中國高血壓指南2.2009年基層版中國高血壓指南

3.2010年版中國高血壓指南第四頁，共36頁。我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率治療率控制率近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進步中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢第五頁，共36頁。我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血壓控制率（%）第六頁，共36頁。高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者第七頁，共36頁。中國高血壓人群的特點絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風(fēng)險是腦卒中第八頁，共36頁。我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到12克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*《中國居民膳食指南(2007版)》推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素第九頁，共36頁。每日平均鈉和鉀離子攝入量

中國與日本或美國中年男性比較鈉攝入量鉀攝入量中國中國日本日本美國美國245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中國K/Na=0.15日本K/Na=0.23美國K/Na=0.45第十頁，共36頁。中國獨立進行的臨床試驗Syst-China,STONE,

CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,中國參與的國際臨床試驗PROGRESS,HYVET,ADVANCE，ONTARGET

不同人群中的臨床試驗老年人：HYVET,Syst-China,STONE

卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS，ONTARGET冠心?。篢IBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT糖尿?。篣KPDS,ADVANCE,ACCORD,ONTARGET指南中引用的大型臨床試驗第十一頁，共36頁。高血壓的診斷性評估確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況第十二頁，共36頁。

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

≥140≥90

1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90血壓水平的定義和分類注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和第十三頁，共36頁。血壓測量目前主要有三種方式。2010版指南提出對基于動態(tài)血壓和自測血壓讀數(shù)評估的血壓變異性（BPV）的關(guān)注血壓測量方法中國高血壓防治指南2010修訂版第十四頁，共36頁。動態(tài)血壓相關(guān)定義2005年指南2010年指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>125/75mmHg24小時>130/80mmHg白天>135/85mmHg夜間>120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義－夜間血壓下降百分率：(白天平均值–夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準(zhǔn)。杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率<10%。超勺型血壓：夜間血壓下降百分率>20%。晨峰血壓－起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值–夜間睡眠時的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，≥35mmHg為晨峰血壓增高。更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測第十五頁，共36頁。實驗室檢查的更新2005年指南2010年指南主要變化基本項目血生化全血細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖血生化；全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖－推薦項目超聲心動圖頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d時測量）C反應(yīng)蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項目）尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項目）眼底檢查胸片24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)超聲心動圖頸動脈超聲餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時測定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）眼底胸片脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）加入：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測同型半胱氨酸脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）踝臂血壓指數(shù)（ABI）去掉：C反應(yīng)蛋白（高敏感）更加重視對早期心血管危險因素的檢測第十六頁，共36頁。高血壓患者心血管風(fēng)險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高危≥3個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群第十七頁，共36頁。影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·高血壓（1-3級）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L心血管危險因素中國高血壓防治指南2010修訂版注：黃色字體為新增或改變；刪去：缺乏體力活動、CRP第十八頁，共36頁。影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素靶器官損害（TOD）注：黃色字體為新增或改變；刪去：X線診斷LVH左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超聲心動圖LVMI男125,女120g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/肱血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L或，女性107-124mol/L或）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)第十九頁，共36頁。影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素伴隨臨床疾患·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

注：黃色字體為新增或改變；腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）>6.5%第二十頁，共36頁。高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版第二十一頁，共36頁。高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念第二十二頁，共36頁。標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標(biāo)，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)?；灸繕?biāo)：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標(biāo)，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)。高血壓的治療目標(biāo)根據(jù)我國國情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個治療目標(biāo)第二十三頁，共36頁。血壓目標(biāo)針對不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值2005年指南2010年指南一般高血壓患者<140/90<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標(biāo)。高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<150高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險第二十四頁，共36頁。降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量盡量應(yīng)用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓第二十五頁，共36頁。常用降壓藥物

－較2005年指南調(diào)整的藥物品種降壓藥物種類新增藥物刪掉的藥物CCB左旋氨氯地平、非洛地平緩釋片、貝尼地平、維拉帕米緩釋片尼索地平ACEI－喹那普利、群多普利、地拉普利ARB－－利尿劑伊普利同，醛固酮拮抗劑主要不良反應(yīng)加入“男性乳房發(fā)育”－受體阻滯劑美托洛爾緩釋片－第二十六頁，共36頁。常用降壓藥物

－較2005年新增“固定配比復(fù)方制劑”固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型復(fù)方制劑降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；

二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸第二十七頁，共36頁。常用降壓藥種類的臨床選擇ARB&ACEI適應(yīng)癥得到擴展分

類適應(yīng)癥禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運動員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭第二十八頁，共36頁。FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低?；颊?/p>

血壓≥160/100mmHg

；高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο蟮谝徊降诙郊悠渌祲核帲缈蓸范ǖ鹊谌阶ⅲ篈：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療降壓治療流程強調(diào)血壓≥160/100mmHg或高?；颊咂鹗悸?lián)合第二十九頁，共36頁。聯(lián)合治療方案推薦參考明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑第三十頁，共36頁。特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療<140/90mmHgβ受體阻滯劑，ACEI，第三十一頁，共36頁。代謝綜合征我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6%vs10.9%),城市高于農(nóng)村(9.7%vs4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性≥90cm,女性≥85cm;BP≥130/85mmHg，或有高血壓病史;TG≥1.7mmol/L;HDL-c<1.04mmol/L;空腹血糖≥6.1mmol/L,糖負(fù)荷2h血糖≥7.8mmol/L,或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。第三十二頁，共36頁。兒童與青少年高血壓診斷：兒童測量坐位右上臂肱動脈血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準(zhǔn)確測量非常重要。建議實際測量中同時記錄K4和K5。治療：絕大多數(shù)高血壓兒童通過非藥物治療即可達到血壓控制目標(biāo)。

高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療：

出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害，

糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或ARB和C