肺部結(jié)節(jié)與臨床決策固始縣中醫(yī)院外一科?定義肺孤立結(jié)節(jié)（solitarypulmonarynodule,SPN）：最大長徑不超過3cm（通常指大于1cm）、邊界清晰的肺部實(shí)質(zhì)性陰影，四周完全被肺組織包繞，與縱膈或胸膜無關(guān)聯(lián)，無肺不張、阻塞性肺炎或者縱膈淋巴結(jié)腫大，可有鈣化或者空洞。常見于無癥狀體檢者。包括肺內(nèi)毛玻璃影（GGO）狹義SPN：圓形、直徑1-3cm、邊界清晰、周圍為肺組織、無支氣管阻塞征象、無肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺部病灶更大的一般稱為腫塊?病因53.9%是肉芽腫28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤6.6%是錯構(gòu)瘤3.5%是轉(zhuǎn)移，孤立轉(zhuǎn)移灶并不少見其他少見的有肺結(jié)核球、炎性假瘤、肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動靜瘺、支氣管囊腫等?意義（一）SPN常常使醫(yī)生在診斷和治療中處于進(jìn)退兩難的境地。對于SPN有手術(shù)、穿刺、觀察等待多種策略。對于吸煙者等高?；颊撸壳芭R床上傾向于手術(shù)切除結(jié)節(jié)，明確診斷，并根據(jù)術(shù)中情況決定進(jìn)一步治療方案。但這樣會使良性結(jié)節(jié)手術(shù)率大大增加，可能對患者照成不必要的傷害。評價SPN的挑戰(zhàn)是：既要避免有良性結(jié)節(jié)的病人接受侵入性操作（包括手術(shù)），又不能給潛在的可切除的肺癌有時間讓其發(fā)展為更晚期甚至不可切除的疾?。◥盒越Y(jié)節(jié)在可切除階段得到根治性手術(shù)，并盡可能減少對良性結(jié)節(jié)采用侵入性檢查。）事實(shí)：迄今為止沒有一種方法能完全達(dá)到上述目的??女性，52歲，咳半月體檢發(fā)現(xiàn)?意義（二）SPN的惡性發(fā)生率在10%--70%之間，在大于45歲人群中60%SPN為惡性。良性SPN中炎性肉芽腫占80%、錯構(gòu)瘤約占10%.28.3%是支氣管源性肺癌或其他原發(fā)性惡性腫瘤3.5%是轉(zhuǎn)移其他少見的有肺軟骨瘤、肺纖維瘤、肺動靜瘺等可切除的惡性SPN中，5年生存率可高達(dá)80%，而進(jìn)展期肺癌5年生存率卻低于5%.故SPN的早期正確處理意義重大。?男性，56歲，體檢發(fā)現(xiàn)，吸煙史?男性53歲，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺小結(jié)節(jié)（腺癌）?男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年：支氣管肺泡癌（BAC）伴腺癌?對SPN中肺癌漏診的認(rèn)識：每一個影像資料最好由至少三個訓(xùn)練有數(shù)的、感興趣的胸部放射醫(yī)師或胸科臨床醫(yī)師閱片復(fù)診在單次檢查中沒有發(fā)現(xiàn)小的肺部結(jié)節(jié)不應(yīng)該構(gòu)成疏忽或成為指控玩忽職守的根據(jù)?關(guān)于SPN中肺癌的漏診原因大的病變較小的病變更易診斷外周病變較中央病變更易被發(fā)現(xiàn)放射學(xué)診斷仍然取決于典型的影像特征肺癌不常見的表現(xiàn)有可能誤診唯一最常見的漏診原因是沒有將當(dāng)前的影像學(xué)資料與以前的對比，其次是小的中央型腫塊、上葉結(jié)節(jié)和女性病人????男性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)，二年?（Mayoclinic肺計(jì)劃）肺癌篩查?正確評價SPN的幾個共識區(qū)分良惡性SPN時，在某一點(diǎn)時間單次影像很大程度上依賴其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，及閱片者的能力。鈣化是惟一一個最好的良性病變的形態(tài)學(xué)標(biāo)志行為（即生長緩慢）在預(yù)測病變?yōu)榱夹詴r遠(yuǎn)優(yōu)于任何形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)任何判斷良性的指標(biāo)都可能錯誤----因此切除一個不必切除的良性病變比錯誤地將一個惡性的SPN當(dāng)作良性的要好。（一般肺外科醫(yī)生觀點(diǎn)）?最為可靠的良性SPN行為一個穩(wěn)定兩年或更長時間的病變：良性的可能性較大（兩年定律）。（近年來受到GGO病變和典型類癌的質(zhì)疑）在沒有既往資料比較時，鈣化的證實(shí)是提示病變?yōu)榱夹缘淖詈梅椒?。SPN中發(fā)現(xiàn)脂肪幾乎可以肯定是錯構(gòu)瘤。?男性，45歲，體檢發(fā)現(xiàn)，隨訪三年（BAC伴腺癌）?重視GGO男，74，22x22mm

349d，23x26mm

男，64，15x10mm1137day25x20mm

?女性35歲，隨訪五年，BAC伴腺癌。結(jié)節(jié)的倍增時間（直徑增加25%在1-3個月）?較為可靠的惡性SPN行為典型的深分葉、較規(guī)則的淺分葉硬而細(xì)短的毛刺、呈放射冠狀的毛刺硬而狹窄的胸膜反應(yīng)（典型的胸膜凹陷）腫瘤微血管征縱隔窗的不完全消失征（大于50%）結(jié)節(jié)的倍增時間（直徑增加25%在1-3個月）CT的動態(tài)強(qiáng)化?臨床決策診斷決策、治療決策?診斷決策評估：臨床評估、影像學(xué)評估、組織學(xué)檢查?臨床評估年齡（惡性SPN的一個主要獨(dú)立預(yù)測因素）：以35歲為標(biāo)志，每10歲惡性可能性增加一倍。吸煙年限：鱗癌到腺癌的轉(zhuǎn)化環(huán)境因素：二、三手煙，烹飪油煙，石棉接觸，放射線接觸，病毒感染，工業(yè)大氣污染。有惡性腫瘤病史患者發(fā)展為肺癌的內(nèi)在危險因素包括：慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺纖維化和肺結(jié)核等?影像學(xué)評估肺內(nèi)或肺外影像學(xué)特征：大小、鈣化、邊界和形狀、CT值倍增時間：惡性結(jié)節(jié)平均4個月（直徑增加25%）PET檢查：敏感性96.8%，特異性77.8%.假陽性多見于感染或炎性進(jìn)程，假陰性多見于BAC、類癌、小于1CM的腫瘤。動態(tài)觀察?胸片在評價SPN中的作用對密度較實(shí)的結(jié)節(jié)作出異常病灶的判斷可作為篩查的一種常規(guī)手段?CT在評價SPN中的作用對SPN的內(nèi)部特征作出特征性描述對SPN的邊緣征象及周圍征象作出良惡性判斷對SPN的強(qiáng)化特征作出定性的初步判斷有無肺門及縱隔淋巴結(jié)的惡性征象有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?PET在評價SPN中的作用采用11C蛋氨酸PET：敏感性93%、特異性60%、準(zhǔn)確性79%采用FDGPET：敏感性83%、特異性90%、準(zhǔn)確性86%PET的SUV：惡性為5.63+-2.38、良性為0.56+-0.27PETCT：準(zhǔn)確性可達(dá)95%?經(jīng)皮穿刺活檢在評價SPN的作用陽性預(yù)測值可達(dá)99%陰性預(yù)測值52%--84%，再次活檢可提高陰性準(zhǔn)確率20%有潛在的局部和血運(yùn)轉(zhuǎn)移的危險?組織學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞支氣管纖維鏡經(jīng)皮肺穿刺活檢胸腔鏡手術(shù)開胸探查?治療決策隨訪干預(yù)：有創(chuàng)檢查（經(jīng)皮肺穿刺，TBNAEBUS），抗生素手術(shù)：胸腔鏡，開胸?臨床思維對于SPN，如果在病史中提示有感染的可能，一段時間的抗生素應(yīng)用和一個月左右的CT復(fù)查，是應(yīng)該進(jìn)行的第一步；如果結(jié)節(jié)小于7mm，應(yīng)該行螺旋CT的隨訪觀察，直徑大于2cm的吸煙者，由于高度懷疑惡性可能，應(yīng)該積極手術(shù)切除。在決定肺部結(jié)節(jié)診斷治療的策略時，需要考慮的除了結(jié)節(jié)大小之外，還有一些其他因素，諸如病損位置，是否有GGO組成、PET掃描結(jié)果、患者進(jìn)行手術(shù)治療的風(fēng)險和患者的焦慮狀態(tài)等?；颊呷绾魏饬拷Y(jié)節(jié)是惡性的可能性和進(jìn)行手術(shù)等侵入性操作的不適和并發(fā)癥之間的關(guān)系很重要。最終，只要患者獲得足夠詳細(xì)的相關(guān)信息，就能最終在醫(yī)生的指導(dǎo)下為自己完成選擇診斷治療方式的要求。在處理肺部結(jié)節(jié)中醫(yī)師最終的目的不僅僅是要把早期的肺癌立即切除，而是在其危害患者長期生存之前采取行動，同時減輕患者由于患病的焦慮和盡量減少對良性病變的手術(shù)操作也至關(guān)重要。?胸部平片或者CT新發(fā)現(xiàn)的SPN（8-30mm)良性鈣化特征或病灶穩(wěn)定達(dá)2年外科手術(shù)風(fēng)險是否在可接受范圍評估臨床惡性的可能性無需進(jìn)一步干預(yù)。除了影像學(xué)顯示純的（GGO）特征之外，這部分患者需考慮每年跟蹤可考慮通過針刺活檢獲取病理診斷否是中度可疑惡性5%--60%低度可疑惡性<5%高度可疑惡性>60%進(jìn)一步檢查：1，PET檢查（如有條件）2，基于各研究單位經(jīng)驗(yàn)的對比增強(qiáng)CT檢查3，如結(jié)節(jié)為外周型則行經(jīng)皮肺細(xì)針穿刺活檢4，如出現(xiàn)支氣管截?cái)嗾飨髣t行支氣管鏡檢查或其他各新的技術(shù)胸腔鏡檢查術(shù)中冰凍備肺癌根治于3，6，12，24個月行系列HRCT檢查陽性陰性SPN診療流程圖A?SPN的臨床惡性風(fēng)險評估變量低中高1，直徑(cm)<1.51.5-2.22.3-32，結(jié)節(jié)邊緣特性光滑可疑分葉、毛刺、典型分葉、毛刺、或胸膜皺縮或胸膜皺縮3，年齡<4545-60>604，吸煙從不現(xiàn)正或既往吸煙現(xiàn)正或既往吸煙<20支/天>20支/天<30年>30年戒煙>10年戒煙<10年5，吸煙停止時間從不吸煙戒煙<7年未成功戒煙或戒煙>7年6，既往惡性腫瘤病史無>5年<5年

?SPN惡性結(jié)節(jié)相關(guān)性危險因素似然比（LR）

似然比(likelihoodratio,LR)是反映真實(shí)性的一種指標(biāo)，屬于同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)。即有病者中得出某一篩檢試驗(yàn)結(jié)果的概率與無病者得出這一概率的比值。LR＞1，50%幾率為惡性smoothlymarginated7-mmnoduleintherightmiddlelobeareevaluatedwithpublishedLRsandanestimatedpriorpCaof40%.?發(fā)現(xiàn)新的、亞厘米病灶（直徑小于8mm)患者是否存在肺癌危險因素依據(jù)結(jié)節(jié)大小區(qū)別對待<4mm4-6mm6-8mm<4mm6-8mm4-6mm隨訪為可選性12個月后隨訪，如病灶穩(wěn)定則無需進(jìn)一步隨訪6-12個月隨訪，如病灶穩(wěn)定則18-24個月再次隨訪12個月后隨訪，如病灶穩(wěn)定則無需進(jìn)一步隨訪3-6個月隨訪，如病灶穩(wěn)定則9-12個月和24個月再次隨訪依據(jù)結(jié)節(jié)大小區(qū)別對待6-12個月隨訪，如病灶穩(wěn)定則18-24個月再次隨訪SPN診療流程圖B是否?女，４５歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影?女，４５歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影?女，４５歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影??女，４５歲，自訴受煙霧刺激后陣發(fā)性咳嗽就診，胸部CT提示肺內(nèi)小結(jié)節(jié)影?炎性假瘤（左上葉切除）?炎性假瘤術(shù)后肺毀損?第3章科學(xué)決策與信息分析主要內(nèi)容：信息分析在決策中的作用；各類型決策中的信息保障；信息分析的工作流程。基本要求：了解各類決策中信息利用的重要性；了解不同決策階段信息服務(wù)的特點(diǎn)；理解決策對信息的基本要求；掌握信息分析工作的基本流程。3.1信息分析在決策中的作用3.1.1決策活動中的信息利用信息分析:是對情報進(jìn)行定向濃集和科學(xué)抽象的一種科學(xué)勞動.信息在軍事戰(zhàn)略制定中的作用；信息在制定地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃中的作用；信息在科學(xué)管理中的作用；信息在對外貿(mào)易中的作用；信息在制定生產(chǎn)計(jì)劃中的作用；信息在提高產(chǎn)品質(zhì)量、發(fā)展花色品種中的作用。3.1信息分析在決策中的作用3.1.2不同決策階段的信息服務(wù)決策階段信息服務(wù)的內(nèi)容與特點(diǎn)決策前（超前服務(wù)）促成決策及早完成（快）；有助于決策者掌握預(yù)測性信息（準(zhǔn)）；有助于決策者更新知識、增強(qiáng)判斷力（增）決策中（跟蹤服務(wù)）確立目標(biāo)階段；決策方案準(zhǔn)備階段；選定決策方案階段。決策后（反饋服務(wù)）跟蹤反饋；循環(huán)反饋；同步追蹤反饋。3.1信息分析在決策中的作用3.1.3決策對信息的基本要求可靠性（可信度）——信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。信息源；信息獲取手段；信息獲取的條件。完整性（完全度）——包括決策對象全部的信息全面收集歷史的、現(xiàn)實(shí)的和未來的信息；兼顧反映正面的和反面問題的信息。精確性（精確度）——反映事物特征的細(xì)微化程度。不同決策對信息的精確度要求不同；劃定范圍，確定上限和下限。3.2各類型決策中的信息保障3.2.1新產(chǎn)品研制的信息保障創(chuàng)意產(chǎn)生與篩選階段的信息保障創(chuàng)意產(chǎn)生于對信息的收集、吸收和理解；創(chuàng)意孕育著新產(chǎn)品，要盡可能多的收集；篩選是從多個創(chuàng)意中選擇出具有開發(fā)價值項(xiàng)目的過程，其要求是：新意；可行；實(shí)用；有效。3.2各類型決策中的信息保障3.2.1新產(chǎn)品研制的信息保障開發(fā)決策階段的信息保障主要任務(wù)是針對經(jīng)過初步篩選出的幾個創(chuàng)意中的每一個新產(chǎn)品開發(fā)構(gòu)想收集信息；主要目的是從若干初步入選的新產(chǎn)品開發(fā)設(shè)想中挑選一個，作為本企業(yè)的新產(chǎn)品研制項(xiàng)目。新產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段的信息保障方案設(shè)計(jì)：正確選型，確定新產(chǎn)品的基本結(jié)構(gòu)和基本參數(shù)。技術(shù)設(shè)計(jì)：確定產(chǎn)品的具體結(jié)構(gòu)和形式，進(jìn)行各部分、各部件的設(shè)計(jì)和組裝設(shè)計(jì)。施工設(shè)計(jì)：繪制新產(chǎn)品試制所需的全套圖紙，編制有關(guān)制造工藝的全部文件。3.2各類型決策中的信息保障3.2.2對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易中的信息保障法律信息保障各國有關(guān)商法；國際貿(mào)易規(guī)則和公約；國際貿(mào)易慣例。產(chǎn)品貿(mào)易信息保障貨