妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五妊娠期鐵缺乏和IDA的一、定義二、診斷三、處理四、預防內(nèi)容概要第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五妊娠期貧血患病率高貧血患者的數(shù)量令人震驚！占全球人口的30%，約20億。其主要原因是鐵缺乏全球妊娠期貧血的患病率為38%中國孕婦缺鐵性貧血的患病率為19.1%第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五40%的女性孕前鐵營養(yǎng)狀況不容樂觀非妊娠日常飲食的鐵攝入量往往太低，無法彌補月經(jīng)引起的鐵損失以及妊娠妊娠妊娠前期0.8mg/天→第三孕期7.5mg/天→最后6-8周10mg/天第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五孕期鐵的總需求量為1240mg紅細胞質(zhì)量450新生兒270必要的損失230分娩血損失200胎盤+臍帶90第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五早產(chǎn)分娩時休克分娩時心衰貧血性心臟病妊娠期高血壓病或高血壓性心臟病胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩產(chǎn)褥期感染妊娠期貧血死胎妊娠期貧血的危害第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會

我國首個關于妊娠期鐵缺乏和

缺鐵性貧血的診治指南第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五證據(jù)等級（評價）Ⅰ：證據(jù)來自至少1個高質(zhì)量的隨機對照試驗Ⅱ-1：證據(jù)來自設計良好的非隨機對照試驗Ⅱ-2：證據(jù)來自設計良好的隊列（前瞻性或回顧性）研究或者病例對照研究Ⅱ-3：證據(jù)來自比較不同時間或地點干預措施效果的差異Ⅲ：基于臨床經(jīng)驗、描述性研究或者專家委員會報告等的專家意見。第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五推薦建議（建議）A：證據(jù)適合推薦應用于臨床預防B：證據(jù)較適合推薦應用于臨床預防C：現(xiàn)有的證據(jù)間不一致D：有一定證據(jù)不推薦用于臨床預防E：有相當證據(jù)建議不推薦用于臨床預防I：沒有足夠證據(jù)第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五一、妊娠期鐵缺乏和IDA的定義鐵缺乏目前尚無統(tǒng)一的診斷標準。血清鐵蛋白濃度<20μg/L診斷鐵缺乏。鐵減少期缺鐵性紅細胞生成期IDA體內(nèi)儲存鐵下降紅細胞攝入鐵降低紅細胞內(nèi)Hb明顯減少血清鐵蛋白〈20ug/L血清鐵蛋白〈20ug/L血清鐵蛋白〈20ug/L轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和Hb正常轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度〈15%轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度〈15%Hb正常Hb〈110g/L第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五Title推薦1-1：妊娠合并貧血是指妊娠期Hb濃度<110g/L。推薦1-2：鐵缺乏指血清鐵蛋白濃度<20μg/L。推薦1-3：妊娠期IDA是指妊娠期因鐵缺乏所致的貧血，Hb濃度<110g/L。第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五Hb水平貧血程度100-109輕度70-99中度40-69重度＜40極重度第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五二、妊娠期鐵缺乏和IDA的診斷（一）臨床表現(xiàn)IDA的臨床癥狀與貧血程度相關。疲勞是最常見的癥狀，貧血嚴重者有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等表現(xiàn)。Hb下降之前儲存鐵即可耗盡，故尚未發(fā)生貧血時也可出現(xiàn)疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的癥狀。第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五（—）臨床表現(xiàn)鐵缺乏的高危因素包括：曾患過貧血多次妊娠在1年內(nèi)連續(xù)妊娠素食

存在高危因素的孕婦，即使Hb≥110g/L也應檢查是否存在鐵缺乏。第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五（二）實驗室檢查1．血常規(guī)：低色素小紅細胞，“鉛筆細胞”。2．血清鐵蛋白：穩(wěn)定的糖蛋白，建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)對所有孕婦進行血清鐵蛋白檢測。

貧血患者血清鐵蛋白<20ug/L時應考慮IDA

血清鐵蛋白<30ug/L即提示鐵耗盡的早期，需及時治療。

但在感染時血清鐵蛋白也會升高，可通過檢測C反應蛋白進行鑒別診斷。第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五（二）實驗室檢查3．血清鐵、總鐵結(jié)合力和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：不可靠的鐵儲存指標。4．血清鋅原卟啉：當組織鐵儲存減少時，血清ZnPP水平升高。血清ZnPP不受血液稀釋影響，受炎癥和感染的影響也較小。第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五（二）實驗室檢查5．可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體：跨膜蛋白，可以將鐵運輸入細胞內(nèi)。一旦出現(xiàn)鐵缺乏，sTfR濃度增加。6．網(wǎng)織紅細胞Hb含量和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：鐵缺乏導致網(wǎng)織紅細胞Hb含量下降、計數(shù)減少。7．骨髓鐵：骨髓鐵染色是評估鐵儲存量的金標準。該方法為有創(chuàng)性檢查，僅適用于難以診斷貧血原因的復雜案例。第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五（三）鐵劑治療試驗

小細胞低色素的貧血患者，鐵劑治療試驗同時具有診斷和治療意義。

如果鐵劑治療2周后Hb水平升高，提示為IDA。第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五（四）鑒別診斷鐵劑治療無效者，應進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五Title推薦2-1：小細胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗，治療2周后Hb升高，則提示為IDA。鐵劑治療無效者應進行鑒別診斷（推薦級別Ⅰ-B）。推薦2-2：鐵劑治療無效者，應進一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)(推薦級別Ⅰ-A)。推薦2-3：廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。推薦2-4：有條件的醫(yī)療機構(gòu)對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五Title推薦2-5：患血紅蛋白病的孕婦，應檢測血清鐵蛋白（推薦級別Ⅰ-B）。推薦2-6：檢測C-反應蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高（推薦級別Ⅱ-B）第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五三、妊娠期鐵缺乏和IDA的處理

（一）一般原則貧血程度處理鐵缺乏和輕、中度貧血口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進食富含鐵的食物重度貧血口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細胞極重度貧血首選輸注濃縮紅細胞，待Hb達到70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療

Hb恢復正常后，應繼續(xù)口服鐵劑3-6個月或至產(chǎn)后3個月。第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五飲食：

孕婦膳食鐵吸收率約為15%孕期對鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五飲食：食物含血紅素鐵紅色肉類、魚類、禽類促進鐵吸收水果、土豆、綠葉蔬菜、花菜、胡蘿卜和白菜等含維生素C的蔬菜抑制鐵吸收牛奶及奶制品谷物麩皮、谷物、高筋面粉、豆類、堅果、茶、咖啡第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五口服鐵劑孕婦儲存鐵耗盡，僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑口服補鐵有效、價廉且安全診斷明確的IDA孕婦應補充元素鐵100-200mg／d患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30ug/L，可予口服鐵劑第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五口服鐵劑的用法和副作用

診斷明確的IDA孕婦應補充元素鐵100-200mg／d，2周后復查Hb評估療效；通常2周后Hb水平增加10g/L，3-4周后增加20g/L。血清鐵蛋白<30ug/L，應攝入元素鐵60mg/d，8周后評估療效。第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五口服鐵劑的用法和副作用口服鐵劑的患者約有1/3出現(xiàn)劑量相關的不良反應。

補充元素鐵≥200mg/d時容易出現(xiàn)惡心和上腹部不適等胃腸道癥狀。

較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀。第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五常用的口服鐵劑鐵劑名稱規(guī)格（mg/片）元素鐵含量補充元素鐵量多糖鐵復合物150150150-300mg/d富馬酸亞鐵2006060-120mg，3次/d琥珀酸亞鐵1003060mg，3次/d硫酸亞鐵3006060mg，3次/d硫酸亞鐵控釋片525100100mg，1次/d葡萄糖酸亞鐵3003636-72mg，3次/d

建議進食前1h口服鐵劑

與維生素C共同服用

口服鐵劑避免與其他藥物同時服用。第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五Title推薦3-1：所有孕婦應給予飲食指導，以最大限度地提高鐵攝入和吸收（Ⅰ-A）。推薦3-2：一旦儲存鐵耗盡，僅僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑(推薦級別Ⅰ-A)。推薦3-3：診斷明確的IDA孕婦應補充元素鐵100~200mg/d，治療2周后復查Hb評估療效（推薦級別Ⅰ-B）推薦3-4：治療至Hb恢復正常后，應繼續(xù)口服鐵劑3~6個月或至產(chǎn)后3個月（推薦級別Ⅰ-A）。第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五Title推薦3-5：非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，應攝入元素鐵60mg/d，治療8周后評估療效（推薦級別Ⅱ-B）。推薦3-6：患血紅蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白<30μg/L，可予口服鐵劑。推薦3-7：建議進食前1h口服鐵劑，與維生素C共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時服用(推薦級別Ⅰ-A)。推薦3-8：較低鐵含量制劑可減輕胃腸道癥狀（推薦級別Ⅰ-A）。推薦3-9：有明顯貧血癥狀，或Hb<70g/L，或妊娠滿34周，或口服鐵劑無效者，均應轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機構(gòu)（推薦級別Ⅱ-B）。第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五注射鐵劑不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者可選擇注射鐵劑。注射鐵劑可更快地恢復鐵儲存，升高Hb水平。注射鐵劑的主要不良反應為注射部位疼痛，還可有頭痛和頭暈等癥狀，偶有致命性過敏反應。由于游離鐵可能導致氧自由基產(chǎn)生，引起組織毒性，故在決定使用注射鐵劑前，應檢測血清鐵蛋白水平，確診鐵缺乏。第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五注射鐵劑的使用隨機對照試驗結(jié)果表明，靜脈注射鐵劑能使Hb水平快速并持續(xù)增長，其療效優(yōu)于口服硫酸亞鐵。注射鐵劑的用量根據(jù)下列公式計算：總注射鐵劑量(mg)=體重(kg)×(Hb目標值-實際值)(g/L)×0.24+儲存鐵量(mg)；

儲存鐵量=500mg。第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五常用的注射鐵劑表2常用注射鐵劑的規(guī)格、元素鐵含量及補充元素鐵量名稱規(guī)格（ml/支）元素鐵含量（mg/支）用法補充元素鐵量山梨醇鐵2100肌注100mg/d右旋糖酐鐵125肌注25mg/d蔗糖鐵5100靜注100~200mg/次，2~3次/周目前認為蔗糖鐵最安全右旋糖酐鐵可能出現(xiàn)嚴重不良反應第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五Title推薦3-10：不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑（推薦級別Ⅰ-A）。推薦3-11：注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平，目標是使Hb達到110g/L（推薦級別Ⅰ-B）。推薦3-12：注射鐵劑應在有處理過敏反應設施的醫(yī)院，由有經(jīng)驗的醫(yī)務人員操作。第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五輸血輸注濃縮紅細胞是治療重度貧血的重要方法之一。Hb<70g/L者建議輸血；Hb在70-100g/L之間，根據(jù)患者手術與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。由于貧血孕婦對失血耐受性低，如產(chǎn)時出現(xiàn)明顯失血應盡早輸血。有出血高危因素者應在產(chǎn)前備血。所有輸血均應獲得書面知情同意。第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五Title推薦3-13：Hb<70g/L，建議輸注濃縮紅細胞。推薦3-14：Hb在70-100g/L之間，根據(jù)患者手術與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細胞；輸血同時可口服或注射鐵劑。第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科處理孕婦規(guī)范產(chǎn)前檢查，通?？杀苊獍l(fā)生貧血。在產(chǎn)前診斷和治療IDA可減少產(chǎn)時輸血機會?；糏DA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時，應采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。在胎兒娩出后