營養(yǎng)支持(zhīchí)：腸內(nèi)與腸外

營養(yǎng)及并發(fā)癥處理小組分工(fēngōng)匯報：顧穎055313155PPT&匯總：王沙沙055313156郁佳慧055313153資料搜集：武宜佳055313151李沁悅055313152孫威055313154第一頁，共五十二頁。編輯課件編輯課件ICU內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)營養(yǎng)支持簡介腸外營養(yǎng)：定義(dìngyì)、方式、適應癥、禁忌癥、實施途徑、要求和制劑、并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)：定義、方式、適應癥、禁忌癥、實施途徑、要求和制劑、并發(fā)癥未來發(fā)展趨勢第二頁，共五十二頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持編輯課件ICU營養(yǎng)支持的概念：在臨床疾病治療過程中，因疾病影響或治療要求，病人減少或不能經(jīng)口正常攝取食物，通過消化道置管或靜脈(jìngmài)將特殊制備的營養(yǎng)物質(zhì)送入體內(nèi)，以滿足機體營養(yǎng)需要的治療方法稱為營養(yǎng)支持（nutritionsupport）第三頁，共五十二頁。編輯課件ICU為什么需要(xūyào)營養(yǎng)支持？第四頁，共五十二頁。編輯課件ICU國外住院(zhùyuàn)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率?普通外科(瑞典) 4-31%髖骨折(美國) 18-57%腰椎外科(美國) 25%胃癌(wèiái)

(德國) 31%胰腺癌(德國) 61%普通外科(法國) 6.9-25.5%普通外科(瑞典) 4-31%髖骨(kuānɡǔ)折(美國) 18-57%腰椎外科(美國) 25%胃癌(德國) 31%胰腺癌(德國) 61%普通外科(法國) 6.9-25.5%第五頁，共五十二頁。編輯課件ICUZMJiangetal.ChineseJournalofClinicalNutrition2006;14(4):263MalnutritionNutritionalrisk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.GeneralSug.ThracicSug.27%30%21%11%12%15%中國11個大城市醫(yī)院5303住院患者(huànzhě)的營養(yǎng)狀況調(diào)查我國住院(zhùyuàn)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率第六頁，共五十二頁。編輯課件ICU重癥患者(huànzhě)的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高43%-88%的ICU患者(huànzhě)有營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良與預后明顯相關Gineretal,1996;Barretal,2004第七頁，共五十二頁。編輯課件ICUEarlyENinChina

72小時內(nèi)僅30%左右(zuǒyòu)能開始腸內(nèi)營養(yǎng)TENTENTEN0%20%40%60%80%100%24小時(xiǎoshí)內(nèi)48小時(xiǎoshí)內(nèi)72小時內(nèi)TENPN+ENTPN無NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN第八頁，共五十二頁。編輯課件ICUVillet.ClinicalNutrition(2005)24,502–509熱卡的不足導致感染(gǎnrǎn)的增加第九頁，共五十二頁。編輯課件ICUVilletetal,ClinNutr24:502(2005)

累積(lěijī)能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生第十頁，共五十二頁。編輯課件ICU熱卡的不足(bùzú)導致死亡的增加第十一頁，共五十二頁。編輯課件ICU

減少(jiǎnshǎo)應激狀態(tài)下機體的自身消耗；預防或糾正營養(yǎng)不良；保證機體代謝正常運轉(zhuǎn)(細胞、組織、器官)

。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。營養(yǎng)支持(zhīchí)目的第十二頁，共五十二頁。營養(yǎng)支持(zhīchí)方法的選擇選擇合適的方法，在一定程度上取決于胃腸道的耐受性。在給予營養(yǎng)支持以前，應首先結(jié)合(jiéhé)病人的飲食史、實驗室檢測、人體測量、臨床檢查進行全面營養(yǎng)狀況評價。編輯課件ICU第十三頁，共五十二頁。編輯課件ICU第十四頁，共五十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)定義：腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)是指通過靜脈(jìngmài)途徑為無法經(jīng)胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物質(zhì)的患者提供完全和充足的營養(yǎng)素,以達到維持機體代謝所需的目的。編輯課件ICU第十五頁，共五十二頁。編輯課件ICUPN的興起(xīngqǐ)與EN的發(fā)展PN興起：1962年Intralipid的發(fā)明1968年腔靜脈置管技術(shù)與單能源系統(tǒng)的結(jié)合----靜脈高營養(yǎng)(yíngyǎng)雙能源系統(tǒng)的出現(xiàn)，全合一營養(yǎng)配制技術(shù)----完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）第十六頁，共五十二頁。方式:全胃腸外營養(yǎng)(TPN)全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)腸外營養(yǎng)作為(zuòwéi)腸內(nèi)營養(yǎng)的補充(PN+EN)。編輯課件ICU第十七頁，共五十二頁。腸外營養(yǎng)實施(shíshī)的途徑：

編輯課件ICU中心靜脈置管鎖骨下靜脈穿刺(chuāncì)置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管頸外靜脈置管高位頭靜脈切開置管經(jīng)肘窩貴要靜脈切開置管高位大隱靜脈切開置管股靜脈穿刺置管經(jīng)外周靜脈(jìngmài)和門靜脈(jìngmài)輸注營養(yǎng)經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)經(jīng)門靜脈輸注營養(yǎng)第十八頁，共五十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的適應證:

總適應癥①凡長時間（＞7天）不能進食或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每天所需能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素者的病人。②由于嚴重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者具體適應癥

胃腸道梗阻如賁門癌、幽門(yōumén)梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等。編輯課件ICU第十九頁，共五十二頁。

胃腸道吸收功能障礙小腸切除術(shù)后。某些疾病可影響小腸運動(yùndòng)與吸收功能，如多發(fā)性腸瘺、廣泛不易切除的克隆氏病等。放射性腸炎使小腸發(fā)生纖維化及狹窄，吸收功能減退胃腸道疾病、病毒或細菌性腸炎所致嚴重腹瀉。各種原因所致頑固性嘔吐中、重癥急性胰腺炎嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙短期內(nèi)不能恢復者大手術(shù)創(chuàng)傷及復合性外傷高位、高流量腸瘺妊娠惡性嘔吐或神經(jīng)性厭食肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間編輯課件ICU第二十頁，共五十二頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的禁忌癥：

胃腸道功能正?；蛴心c內(nèi)營養(yǎng)適應證者病人通常情況良好，估計需腸外營養(yǎng)支持少于5天者心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或糾正期需急診手術(shù)的病人，術(shù)前不宜強求腸外營養(yǎng)臨終(línzhōnɡ)或不可逆昏迷病人編輯課件ICU第二十一頁，共五十二頁。編輯課件ICU

營養(yǎng)物質(zhì)的需要(xūyào)與分類

1.

能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪;

2.蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份,生命的基礎；3.脂肪乳劑：重要能源(néngyuán)，分為LCT和MCTZ4.各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。第二十二頁，共五十二頁。編輯課件ICU碳水化合物Carbohydrates葡萄糖Glucose—機體多數(shù)(duōshù)細胞燃料：

-中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng)

-血細胞

-愈合組織碳水化合物制劑是最簡單、有效的PN制劑,可提供機體代謝所需能量的約50%～60%。其中,葡萄糖是PN最常選用的能量來源,臨床上常配制成5%、10%、50%等規(guī)格的注射液。此外,70%葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。Minimum2-3g/kgOptimum4-5g/kg輸入速率：<5mg/kg/h

molofproducedCO2RQ=—————————molofconsumedO2

呼吸(hūxī)商(RQ)forglucose=1.0第二十三頁，共五十二頁。編輯課件ICU氨基酸Aminoacids提供蛋白質(zhì)合成底物：目前,PN最常用的氮源是結(jié)晶氨基酸。早在1939年,便有人應用酪蛋白、纖維蛋白水解產(chǎn)物作為氮源輸入靜脈,因其存在利用率低、血氨濃度高的致命弱點而不常用。1940年,Shohl等首先將結(jié)晶氨基酸溶液應用于臨床。結(jié)晶氨基酸在體內(nèi)可被100%利用(lìyòng),能直接參與蛋白質(zhì)合成。由于其混合液具有調(diào)節(jié)配比量的優(yōu)點,故臨床上可根據(jù)患者的病理、年齡和不同的代謝狀況,設計不同的復方氨基酸溶液以供使用,目前已有4代氨基酸制劑。氨基酸需要量1.2-1.5g/kg/day

第二十四頁，共五十二頁。編輯課件ICU脂肪乳劑Lipids提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：

-減輕高血糖和利尿

-減輕脂肪肝、保護肝功能

-減輕呼吸(hūxī)負荷提供能量比例:30-50%ofinfusedcalories輸入速率慢：LCT<0.1g/kg/hMCT/LCT<0.15g/kg/h中鏈甘油(ɡānyóu)三酯MCTs:C6-C12

長鏈甘油三酯LCTs:C14ormore第二十五頁，共五十二頁。常用脂肪(zhīfáng)乳劑及所含熱量編輯課件ICU第二十六頁，共五十二頁。編輯課件ICU

腸外營養(yǎng)支持基本(jīběn)配方能量允許性低熱卡20-30kcal/kg/d葡萄糖（50％）2-4g/kg/d脂肪（50％）1-1.5g/kg/d氮量0.2-0.25g/kg/d氨基酸1.2-1.5g/kg/d

電解質(zhì)鈉80-100mmol鉀60-150mmol鎂8-12mmol鈣5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成(zǔchénɡ)成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。

第二十七頁，共五十二頁。編輯課件ICUTPN并發(fā)癥分類置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝(dàixiè)并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他第二十八頁，共五十二頁。編輯課件ICU與置管有關的并發(fā)癥空氣栓塞導管栓子形成導管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血氣胸，縱隔血腫穿刺(chuāncì)部位的副損傷心律失常第二十九頁，共五十二頁。編輯課件ICU感染并發(fā)癥局部(júbù)感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡單全身感染過去或習慣稱導管敗血癥，現(xiàn)稱catheter—relatedsepsis（CRC），比較嚴重，應及時處理第三十頁，共五十二頁。編輯課件ICU代謝并發(fā)癥糖：高血糖——高糖高滲性非酮癥性昏迷低血糖氨基酸：血漿AA譜不平衡(pínghéng)

高氨血癥脂肪：EFAD肉毒堿缺乏脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏第三十一頁，共五十二頁。編輯課件ICU臟器并發(fā)癥

一類主要以器官系統(tǒng)功能(gōngnéng)損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制

第三十二頁，共五十二頁。編輯課件ICU代謝性骨病偶見于3個月以上TPN病人(bìngrén)，表現(xiàn)為骨軟化，肌病，骨病，嚴重者可致病理性骨折指在TPN再灌食綜合癥（RefeedingSyndrom）或TEN時發(fā)生的嚴重的體液和電解質(zhì)移動，特別是與磷的移動有關的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀，嚴重者可致死第三十三頁，共五十二頁。編輯課件ICU腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：指經(jīng)胃腸道用口服或管喂方式（鼻喂管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等）將特殊制備的營養(yǎng)物質(zhì)送入病人體內(nèi)(tǐnèi)的方式營養(yǎng)支持方法。廣義的腸內(nèi)營養(yǎng)包括了經(jīng)口和管喂兩種供給方式第三十四頁，共五十二頁。編輯課件ICU腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)種類1.經(jīng)口的飲食2.經(jīng)管飼的一般流質(zhì)飲食3.經(jīng)管飼的部分水解的流質(zhì)飲食4.要素飲食：主要包括氨基酸、單糖、脂肪、維生素、無機鹽類、微量元素的治療(zhìliáo)膳食。第三十五頁，共五十二頁。編輯課件ICU以要素(yàosù)飲食為例：

特點：營養(yǎng)全面(quánmiàn)；成分明確；不含殘渣或殘渣極少；不含乳糖；無需消化即可直接吸收；刺激性小。組成成分氮源：L-氨基酸、蛋白質(zhì)完全水解或部分水解產(chǎn)物。脂肪：長鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸。碳水化合物：單糖、雙糖、葡萄糖、低聚糖、固體麥芽糖、玉米低聚糖、糊精等。維生素和礦物質(zhì)。第三十六頁，共五十二頁。蛋白質(zhì)分類：整蛋白型（適合有消化功能者）、肽類、氨基酸。糖類的組成：單糖、雙糖、多糖（糊精(hújīnɡ)和淀粉，適合DM者）。脂肪的組成：LCT、MCT、單酰甘油或二酰甘油，來源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。維生素和礦物質(zhì)大部分高于RDA標準。編輯課件ICU第三十七頁，共五十二頁。編輯課件ICU腸內(nèi)營養(yǎng)供給(gōngjǐ)途徑：

經(jīng)口進食：根據(jù)疾病(jíbìng)、消化功能和治療的需要，可采用流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食和普通膳食，或是需要調(diào)整某一種、某幾種營養(yǎng)素以及稱量食物重量的治療膳食

第三十八頁，共五十二頁。編輯課件ICU管喂途徑：可經(jīng)鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等將勻漿膳或腸內(nèi)制劑送入胃腸道。管喂方法：管喂分為一次投給、間歇重力滴注、連續(xù)(liánxù)滴住。選擇原則：采用何種管喂方法取決于病情、腸內(nèi)制劑的性質(zhì)、喂養(yǎng)管的類型、管端位置及營養(yǎng)素的需要量等。注意事項：胃內(nèi)喂養(yǎng)時，應抬高床頭或采用半臥位，以免發(fā)生吸入性肺炎，尤其是對老年、體弱、癡呆或昏迷病人。第三十九頁，共五十二頁。編輯課件ICU腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的適應癥無法經(jīng)口進食、經(jīng)口攝食不足或禁忌無法經(jīng)口進食：因口、咽、食道炎癥，腫瘤，手術(shù)，或燒傷等致咀嚼吞咽困難。經(jīng)口攝食不足或相對不足：疾病導致營養(yǎng)代謝量增加，如大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、膿毒血癥。經(jīng)口攝食禁忌：腦血管意外和腦外傷致中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，知覺喪失及吞咽反射喪失等。胃腸道疾病腸瘺、短腸綜合征、胰腺疾病、結(jié)腸手術(shù)與術(shù)前腸道準備等。胃腸道外疾病腫瘤放療、化療輔助；術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持(zhīchí)；心血管疾??；肝、腎功能衰竭；先天性氨基酸代謝缺陷病。第四十頁，共五十二頁。編輯課件ICU腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的禁忌癥小腸廣泛(guǎngfàn)切除后應采用腸外營養(yǎng)4～6周，再逐步進行經(jīng)腸營養(yǎng)?？漳c瘺，無論瘺上端或下端應慎用。嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、應激性潰瘍、頑固性潰瘍、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期。嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的病人。急性胰腺炎發(fā)作期。急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢的病人。年齡小于3個月的嬰兒。第四十一頁，共五十二頁。編輯課件ICU并發(fā)癥及防治(fángzhì)胃腸道并發(fā)癥腹瀉：發(fā)生比率為5%~30%（A）、主要原因：伴同用藥腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的類型營養(yǎng)液的滲透壓：高滲液致腸道分泌增加、血流不足。低蛋白血癥營養(yǎng)液污染營養(yǎng)液的輸注速度過快或溫度過低：低于8~10度更易發(fā)生。（B）、處理措施：營養(yǎng)液要新鮮配制，低溫保存，腸內(nèi)營養(yǎng)液開瓶后可在常溫下保存8小時，低溫保存12小時，使用不超過24小時。注意肛周皮膚的護理，每次排便后用溫水清洗，切忌用力擦拭。清洗后充分暴露臀部皮膚，然后外用石蠟油或潤膚油。腹部護理：臥床休息，要避免腹部按摩，腹部冷刺激(cìjī)會使腸蠕動加快，所以注意腹部保暖，用熱水袋熱敷腹部等減少腸蠕動。對于感染性腹瀉，應做好消毒隔離。第四十二頁，共五十二頁。編輯課件ICU2.惡心、嘔吐(ǒutù)：10%~20%(A)、主要原因A：與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇有關:要素制劑中的氨基酸和段肽多有異味、營養(yǎng)液的輸注速度過快、溫度過低。營養(yǎng)液的滲透壓高——胃潴留。乳糖含量高，脂肪比例高B：與病人情況相關：胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、胃十二指腸周圍炎癥、乳糖不耐受（B）、預防：控制輸注量和速度：宜從小量開始，7~8天內(nèi)達到全量（1500kcal/d）保持營養(yǎng)液的適宜滴注溫度：應在37℃左右。檢查胃充盈度和胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留>100-150ml，應減慢或停止輸注，并及時處理。鼻飼前抬高床頭30~45度。速度的控制：微量控制均速輸注，先從小劑量開始，比如10~20ml/h，使用1~2h后病人耐受良好可調(diào)節(jié)速度為30~40ml/h，以此類推，逐漸加量至100~125ml/h。第四十三頁，共五十二頁。編輯課件ICU（3）腹脹、便秘：（A）主要原因：A：脫水B：糞便干結(jié)C：腸梗阻、腸麻痹處理：1）熱敷、按摩腹部，以增進胃腸蠕動，促進排便、排氣，減輕腹脹。2）機械刺激或針灸：通過中頻脈沖電治療或中醫(yī)師針灸1~2次/天，20min/次，同時遵醫(yī)囑給予胃腸動力藥，增強療效。機械并發(fā)癥（1）經(jīng)鼻置管：鼻咽部和食管粘膜損傷(sǔnshāng)（2）胃造瘺：常見的并發(fā)癥是胃與腹前壁固定不嚴密，導致胃內(nèi)容物漏出，引起腹腔內(nèi)感染。（3）空腸造瘺：并發(fā)癥主要是樓口周圍滲漏和腸梗阻。（4）喂養(yǎng)管堵塞第四十四頁，共五十二頁。編輯課件ICU未來(wèilái)發(fā)展趨勢第四十五頁，共五十二頁。編輯課件ICU未來(wèilái)發(fā)展趨勢腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)將是未來主要(zhǔyào)的營養(yǎng)支持模式，同時注重微生態(tài)營養(yǎng)以滿足蛋白質(zhì)、維生素和微量原素的需要量為主，降低熱卡的需要量。氮平衡和蛋白質(zhì)的合成通過促合成藥物完成。注重營養(yǎng)物質(zhì)的藥理作用而不單是其營養(yǎng)作用。谷胺酰胺與死亡率的降低。-3脂肪酸與病人的存活。通過生長因子的作用提高營養(yǎng)素的效率或效果。生長激素在傷口愈合、短腸綜合征的效果。擇期手術(shù)前進行營養(yǎng)支持，進行預防性營養(yǎng)支持。如老年人、Crohn’s病人、吸煙病人。消耗/效益。第四十六頁，共五十二頁。編輯課件ICU腸外營養(yǎng)（PN）應用(yìngyòng)研究

PN過程中血糖的控制(kòngzhì)：前瞻性比較了兩種不同的胰島素注射方法（連續(xù)性胰島素輸注CII；在PN液中加入胰島素IPN）在37例PN支持危重患者中的應用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CII雖然比IPN能夠更快達到目標血糖，但CII組更傾向于發(fā)生低血糖和高血糖的不良事件；將蛋白質(zhì)和脂肪的補充量由百分比改為按體重計算對兒科PN人群的效果：結(jié)果發(fā)現(xiàn)將營養(yǎng)素在配比過程中由百分比定量改為g/kg體重定量，大大提高了蛋白和熱量在TPN和PPN的提供量。COPE醫(yī)囑系統(tǒng)是一種非常有用的工具，可以使兒科PN醫(yī)囑標準化，更加精確地提供推薦營養(yǎng)量。PN在造血干細胞移植患者中的應用：CherylSullivan等以337名造血干細胞移植（HSCT）患者為研究對象，回顧性研究了HSCT患者應用PN支持的風險。結(jié)果顯示，PN治療患者比未接受PN治療的患者有更高的死亡率、住院時間和ICU入住率，營養(yǎng)師處方PN實施后PN使用明顯減少。

第四十七頁，共五十二頁。編輯課件ICU腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)（EN）應用研究

EN在顱腦損傷患者中的應用：JaneGervasio等以53名顱腦損傷后用戊巴比妥催眠的患者為研究對象，回顧了EN的療效(liáoxiào)并評價了EN耐受性和不良反應的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)86.8%的患者可耐受EN治療，常見并發(fā)癥包括胃潴留，水樣瀉和腹脹。證明戊巴比妥催眠的顱腦損傷患者能夠接受并耐受小腸EN支持治療。特殊飲食的應用：LauraBrennan等觀察了46名慢性腎病（CKD）患者對腎病飲食的依從性及其生化指標和營養(yǎng)攝入情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對限鈉和鉀的依從性要高于對限蛋白和磷的依從性，所有患者血清鉀、磷濃度都在可接受范圍內(nèi)，對限制鉀和磷的順應性會對膳食纖維的攝入產(chǎn)生負影響，對VB、葉酸、鐵、鈣、鋅的充足吸收也有影響。因此作者