有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測漂浮導管應用原理當前第1頁\共有67頁\編于星期四\1點內(nèi)容簡介心臟功能性解剖心動周期心排血量的決定因素心肌氧耗漂浮導管的置管技術肺動脈導管安全使用指南肺動脈壓力監(jiān)測的生理學基礎心排量的測量方法臨床應用利用漂浮導管進行鑒別診斷血流動力學監(jiān)測的局限當前第2頁\共有67頁\編于星期四\1點心臟功能性解剖

把心臟看為兩個獨立的泵，每一側(cè)或每個泵都有自己的功能和壓力梯度。右心室僅需很小的壓力便將血液通過肺動脈瓣泵入肺循環(huán)，因此，右心被認為是一個低壓系統(tǒng)。左心被認為是高壓系統(tǒng)，因為左心需要很大的壓力將血液通過主動脈瓣射入主動脈，而后進入體循環(huán)。當前第3頁\共有67頁\編于星期四\1點簡稱SVC---上腔靜脈LA---左房IVC---下腔靜脈LV---左室RA---右心房AO---主動脈RV---右心室MV---二尖瓣TV---三尖瓣AOV---主動脈瓣PV---肺動脈瓣PA---肺動脈當前第4頁\共有67頁\編于星期四\1點心動周期首先是心電周期。第一階段是去極化，去極化從竇房結(jié)開始并且傳導電流至整個心房，然后傳導整個心室。隨著去極化的發(fā)生，心機纖維開始收縮，從而產(chǎn)生了收縮期。接著是復極化，心肌纖維松弛，產(chǎn)生舒張期。當前第5頁\共有67頁\編于星期四\1點心動周期我們說的收縮期和舒張期通常指心室的活動；心臟的泵活動也是指心室的活動。心室在收縮期時，心房處于舒張期，心室在舒張期時，心房處于收縮期。心動周期其實是一個連續(xù)的壓力和血流變化的過程。當前第6頁\共有67頁\編于星期四\1點心動周期—收縮期收縮期位置瓣膜功能等容收縮期在ECG的QRS波之后發(fā)生所有瓣膜關閉主要耗氧階段快速射血期發(fā)生在ST段主動脈瓣開放射出80~85%的血量減慢射血期發(fā)生在T波主動脈瓣開放、心房處于舒張期在心房波上產(chǎn)生“v”波當前第7頁\共有67頁\編于星期四\1點心動周期—舒張期舒張期位置瓣膜變化功能

等容舒張期在T波之后發(fā)生所有瓣膜關閉室內(nèi)壓進一步下降，以心室舒張結(jié)束快速充盈期房室瓣開放約三分之二的血液流入心室舒張末期緊接在竇性節(jié)律的“p”波之后房室瓣開放，心房收縮在心房波上產(chǎn)生“a”波，血液繼續(xù)流入心室。當前第8頁\共有67頁\編于星期四\1點心排血量

心排血量：一分鐘內(nèi)心室的射血量（左心室），是用于討論心臟泵血的效率和心室功能的術語；（升/分鐘）。心排血量=心率*每搏量。

因此：心率或每搏量改變都會引起心排量的改變。當前第9頁\共有67頁\編于星期四\1點心率

絕大多數(shù)沒有疾病的心臟可以耐受每分鐘40~170次的心率。心功能受損時，這個范圍變小。心率加快----心肌氧耗增加----舒張期縮短-----冠狀動脈灌注時間減少-----充盈減少------下一周期心室射血減少。當前第10頁\共有67頁\編于星期四\1點每搏輸出量每搏輸出量(SV)：左心室每次收縮時射出的血量。SV=EDV-ESVEDV：舒張末期左心室的血容量。

ESV：收縮末期左心室的血容量。

當前第11頁\共有67頁\編于星期四\1點射血分數(shù)將每搏輸出量占舒張末期容積的百分比表示，即射血分數(shù)EF。左室功能（LVEF）是一個提示心臟射血能力、左心室收縮能力的一個重要參考標準，如果下降，提示心功能下降。正常>50％輕度降低40％-50％中度降低30％-40％重度降低<30％當前第12頁\共有67頁\編于星期四\1點Frank-Staling定律

心肌收縮力的增加與舒張期心肌纖維的拉伸程度（舒張末期心室的容積越大拉伸程度越大）成正相關。

當前第13頁\共有67頁\編于星期四\1點前負荷

在臨床上，測定容量比較困難，因而通常用左室舒張末期壓(LVEDP)作為左心室前負荷的指標，在沒有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下，LVEDP與左房壓、肺靜脈壓及肺動脈楔壓(毛細血管血壓PCWP)相一致。右心室的前負荷常用右心室舒張末期壓或右房壓來表示。

前負荷與靜脈回流量有關，在一定范圍內(nèi)，靜脈回流量增加，則前負荷增加。

當前第14頁\共有67頁\編于星期四\1點前負荷

舒張末期壓力和舒張末期容積之間的關系與心室順應性有關，呈曲線相關。當前第15頁\共有67頁\編于星期四\1點后負荷

后負荷是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負荷，又稱壓力負荷。影響因素：射血量、心室大小及心室壁厚度及血管阻力等因素決定。通常測量全身血管阻力（SVR）和肺血管阻力（PVR）代表左右心室后負荷。

當前第16頁\共有67頁\編于星期四\1點后負荷SVR=(MAP-RAP)×80/CO

正常值：800~1200dynes/sec/cm2。其中：MAP=平均動脈壓;RAP=右心房壓

PVR=(MPA-PAW)×80/CO正常值：<250dynes/sec/cm2。其中：MPA=平均動脈壓；PAW=肺動脈楔壓。當前第17頁\共有67頁\編于星期四\1點后負荷

對于正常心臟，阻力增加，每搏輸出量變化很小。而心功能不全時，阻力增加會引起每搏輸出量嚴重減少，心功能不全主要是由心肌本身收縮力下降引起。當前第18頁\共有67頁\編于星期四\1點

心肌氧耗

心肌氧耗是指心臟維持功能所需耗氧的數(shù)量。正常情況下，心臟要消耗冠狀動脈血流中65%~80%的氧。當前第19頁\共有67頁\編于星期四\1點心肌氧耗左室冠脈灌注主要在舒張期。右心室肌收縮期和舒張期都有足夠的血流從右冠狀動脈進入右心室。當前第20頁\共有67頁\編于星期四\1點肺動脈壓力監(jiān)測的生理學基礎通過將一根可彎曲的軟性導管漂入肺動脈，利用氣囊堵住肺動脈，從而可以反映左心壓力。當前第21頁\共有67頁\編于星期四\1點肺動脈壓力監(jiān)測的生理學基礎①反映肺部的循環(huán)狀態(tài)。在通常的呼吸和循環(huán)下，肺動脈楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反映肺循環(huán)的擴張或充盈壓。②肺動脈楔壓與左心房平均壓密切相關，一般不高于后者1～2mmHg。③肺動脈楔壓的正確和連續(xù)觀測是判斷肺淤血及其程度較有價值的指標。當前第22頁\共有67頁\編于星期四\1點導管基本結(jié)構(gòu)當前第23頁\共有67頁\編于星期四\1點Swan-Ganz導管的置管技術通常經(jīng)皮置管位置包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。此外左右肘前窩也可作為一種徑路。當前第24頁\共有67頁\編于星期四\1點置管位置徑路右心房入口距離cm頸內(nèi)靜脈15~20上腔靜脈10~15股靜脈30右肘前窩40左肘前窩50當前第25頁\共有67頁\編于星期四\1點理想化的壓力波形當前第26頁\共有67頁\編于星期四\1點右心房波形當前第27頁\共有67頁\編于星期四\1點右心室壓力右心室波形高而尖，收縮壓很高，而舒張壓和右心房差不多。當前第28頁\共有67頁\編于星期四\1點肺動脈壓力波形

肺動脈收縮壓（PASP）15~25mmHg舒張壓（PADP）8~15mmHg平均壓（MPAP）10~20mmHg當前第29頁\共有67頁\編于星期四\1點肺動脈壓力

右心室收縮使肺動脈壓力升高，幾乎和右室舒張壓一致，產(chǎn)生一個向上的大的波形，但比右心室波形圓頓。肺動脈瓣關閉，舒張期開始，在肺動脈波上產(chǎn)生一個重脈波。（由于肺動脈無法進一步舒張，肺動脈舒張壓高于右心室）。注：通過收縮壓來鑒別導管尖端位于右心室還是肺動脈非常困難；而通過檢測舒張壓，導管到達肺動脈時，可以觀察到壓力升高。當前第30頁\共有67頁\編于星期四\1點右室壓和肺動脈壓鑒別舒張期血液從肺動脈流向左心房，肺動脈壓力隨時間逐漸降低；血液流經(jīng)開放的三尖瓣進入右心室，右心室壓力在舒張期隨時間而增高。當前第31頁\共有67頁\編于星期四\1點動脈壓力異常的原因肺動脈收縮壓升高肺動脈收縮壓降低特發(fā)性肺動脈高壓低血容量二尖瓣狹窄或返流肺動脈狹窄充血性心衰瓣上或瓣下狹窄限制型心肌病Ebstein畸形顯著左向右分流三尖瓣狹窄肺部疾病三尖瓣閉鎖當前第32頁\共有67頁\編于星期四\1點肺動脈楔壓

肺動脈楔壓（PAWP）平均6~12mmHga=心房收縮v=心房充盈，心室收縮當前第33頁\共有67頁\編于星期四\1點正常血流動力學值右心房：右心房壓(RAP)：-1~+7mmHg；平均值(MRAP)：4mmHg；右心室：收縮壓（RVSP）：15~25mmHg；舒張壓（RVDP）：0~8mmHg；肺動脈：收縮壓(PASP)：15~25mmHg

舒張壓(PADP)：8~15mmHg

平均壓(MPAP)：10~20mmHg楔壓

(PAWP)：6~12mmHg；左心房壓（LAP）：6~12mmHg；當前第34頁\共有67頁\編于星期四\1點確定楔壓位置確定楔壓位置后，放掉氣囊，關上閥門。將導管慢慢往后拉出1~2cm，減少導管在心房或心室中的屈曲。重新充盈氣囊，看可獲得楔住所需的最小充盈容積，要使導管在氣囊全部或幾乎全部充盈（1.0~1.5cc）時楔住。當前第35頁\共有67頁\編于星期四\1點導管漂移氣囊松弛后，導管會自行向肺動脈遠端分支漂移，發(fā)生在任何時候，但更常見于置管后的前幾個小時。漂移原因：由于導管變軟，在置管過程中，有一部分導管屈曲在心室中，導管變軟后進一步向前飄出。預防措施：在導管位置正確后，將其回拉1~2cm，減少導管在心室中的屈曲，然后重新完全充盈氣囊，確定楔住位置。當前第36頁\共有67頁\編于星期四\1點正確的氣囊充盈技術任何時候，回拉導管，都應將氣囊放松以減少對瓣膜損傷。過度充盈氣囊，可導致肺動脈破裂。充盈氣囊應該觀察顯示器上的波形同時緩慢進行，獲得典型的楔壓波形后應立即停住充氣。不應超過最大充盈容積。如果充盈容積減少，說明導管置入過深，應將其回拉。當前第37頁\共有67頁\編于星期四\1點心排血量的測定熱稀釋法理論基礎為通過漂浮導管在右心房上部于一定的時間內(nèi)注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降。溫度下降的血液流到肺動脈處，其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復。利用肺動脈處的熱敏電阻感應出溫度的變化，并記錄溫度-時間曲線。通過改良Stewart-Hamilton公式，計算出CO當前第38頁\共有67頁\編于星期四\1點當前第39頁\共有67頁\編于星期四\1點心排血量的測定右心有血液反流、三尖瓣或肺動脈瓣反流及房室缺損病人使用熱稀釋方法測量心排血量是非常不可靠的。優(yōu)點：可靠性和易操作性，而且?guī)缀趺糠昼娧杆傩赃M行一系列測量進而無需抽血。當前第40頁\共有67頁\編于星期四\1點漂浮導管直接測量參數(shù)心率肺動脈壓右房壓心排血量當前第41頁\共有67頁\編于星期四\1點間接計算參數(shù)心輸出量(CO)：即心臟每分鐘射血的總量(L/min)

正常值：4.0～8.0L/min

臨床上常采用心臟指數(shù)來估價心臟的泵功能。心臟指數(shù)＝心輸出量／體表面積正常心臟指數(shù)是2.4～4.0L／（min·m2），指數(shù)在2.0～2.2L／（min·m2

）以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下，若心臟指數(shù)達1.8～2.0，則可出現(xiàn)休克。當前第42頁\共有67頁\編于星期四\1點每搏輸出量每搏輸出量（strokevolume）指一次心搏，一側(cè)心室射出的血量，簡稱搏出量。搏出量等于心舒末期容積與心縮末期容積之差值。另一張計算公式：SV=CO×1000/HR。正常SV=60~100ml。抬腿試驗的一個重要參數(shù)。當前第43頁\共有67頁\編于星期四\1點每搏指數(shù)同心排血量一樣，每搏輸出量也可根據(jù)身體大小得到指數(shù)，即每搏指數(shù)（SVI）。通過兩種方法計算：

SVI=SV/BSA或SVI=CI/HR

正常SVI=33~474.0ML／（min·m2）。通過SVI和SV，可以評估心肌收縮力。當前第44頁\共有67頁\編于星期四\1點血管阻力心室射血必須克服的阻力，每個心室肌必須克服相應的系統(tǒng)血管的阻力。分為：全身血管阻力SVR和肺血管阻力PVRSVR=（MPA-RAP）*80/CO。代表：左心室的后負荷或阻力。正常值800~1200deynes/sec/cm2。PVR=（MPAP-PAWP）*80/CO。代表：右心室的后負荷。正常值：=<250deynes/sec/cm2。注：MPAP=平均肺動脈壓；PAWP=肺動脈楔壓當前第45頁\共有67頁\編于星期四\1點每搏作功量測量心室肌在每一次收縮時對外界作的功。左心室每搏作功量指數(shù)：LVSWI=(MAP-PAWP)SVI*0.0136正常值：45~75mg-m/m2/beat右心室每搏作功量指數(shù)：RVSWI=(MPA-MRA)SVI*0.0136正常值：5~10mg-m/m2/beat

當前第46頁\共有67頁\編于星期四\1點利用Swan-Ganz導管進行鑒別診斷現(xiàn)在有很多新型監(jiān)護系統(tǒng)能夠提供臨床醫(yī)生各種參數(shù)，但最關鍵重要的是心排血量、平均動脈壓、肺動脈壓。這些血流動力學參數(shù)不僅有助于臨床醫(yī)生評估心室功能，還為醫(yī)生對臨床表現(xiàn)相同的疾病進行鑒別診斷。還有助于對病情進行分期，指導治療計劃，促進病人痊愈。當前第47頁\共有67頁\編于星期四\1點低心排量狀態(tài)鑒別低心排量狀態(tài)：低血壓、低心排血量、組織灌注不良。使用血流動力學監(jiān)測可以準確定義這種狀態(tài)。低血容量---BP和CO低于正常，同時伴有低PAWP。心源性休克的病人---BP和CO低于正常，但PAWP值增高。右心室梗死---BP和CO低于正常，RAP增高；如果左心沒有問題，PAWP正常，甚至更低。當前第48頁\共有67頁\編于星期四\1點急性心梗血流動力學分級分級

PCWP（mmHg）

CI（ml/s.m2）

組織灌注狀態(tài)S

I

級

<18

>2.2

無肺淤血，無組織灌注不良

II

級

>18

>2.2

有肺淤血

III

級

<18

≤2.2

無肺淤血，有組織灌注不良

IV

級

>18

≤2.2

有肺淤血，有組織灌注不良注：PCWP：肺毛細血管楔壓。CI：心臟排血指數(shù)。死亡率：I

級3%；II

級9%；III

級23%；

IV

級51%。

當前第49頁\共有67頁\編于星期四\1點急性二尖瓣關閉不全急性二尖瓣關閉不全，由于瓣膜功能不全，心房充盈期產(chǎn)生巨大的反流“v”波。經(jīng)典治療降低后負荷，硝普鈉治療后，可以看到“v”波變小。當前第50頁\共有67頁\編于星期四\1點急性室間隔缺損

室間隔缺損，由于左向右分流，急性室間隔缺損也會造成低心排狀態(tài)，分流使右心和肺動脈的血氧飽和度升高，通過測定肺動脈血的血氧飽和度就可以發(fā)現(xiàn)VSD。當前第51頁\共有67頁\編于星期四\1點區(qū)分心肺功能不全首先診斷肺動脈高壓-------PASP和PADP升高。再區(qū)別心源性還是肺源性-------

如果PAWP正常，說明沒有合并心臟疾病。當前第52頁\共有67頁\編于星期四\1點血流動力學監(jiān)測的局限

多數(shù)情況下，PAWP接近左心房壓力，因之接近LVEDP。臨床上，LVEDV和LVEDP之間有時候是有差異的，而且某些情況下，PAWP也不能正確的反應LVEDP。當前第53頁\共有67頁\編于星期四\1點LVEDV和LVEDP由于心肌的順應性，壓力和容積是曲線相關。如果心臟變硬，順應