教學(xué)查房神經(jīng)梅毒第一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六病例特點(diǎn)一般情況：男性，30歲，未婚，出生于湖南省益陽市，常年在廣州務(wù)工主訴：記憶下降5月、震顫伴運(yùn)動(dòng)障礙3月入院日期：2015年5月29日第二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六現(xiàn)病史

患者自訴于5月前無明顯誘因出現(xiàn)記憶下降，呈進(jìn)行性加重，伴反應(yīng)遲鈍；3月前開始出現(xiàn)雙手及雙下肢細(xì)微震顫，無麻木、惡心、嘔吐等其他不適，近20天震顫呈加重趨勢，伴運(yùn)動(dòng)障礙，已影響正常生活及工作，3天前下坡時(shí)不甚摔倒，患者為求診治，遂來我院，門診以“震顫查因”收入我科，患者自起病以來，精神較差，睡眠一般，食欲尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。第三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六既往史：患者2014年9月有感情受挫史，余無特殊；未婚，余個(gè)人史、家族史無特殊。第四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六查體：神志清楚，語言遲緩，思維力、理解力、計(jì)算力、記憶力均有所下降；頸軟，稍抵抗，頜胸2橫指，克氏征陽性；雙眼畏光，雙側(cè)瞳孔等大等圓，未見K-F環(huán)，左眼輻奏反射受損。伸舌震顫，四肢肌力4級(jí)，肌張力增高，病理征未引出。指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，伴震顫，Romberg征（+），行走步基略寬，一字步不穩(wěn)。腱反射活躍，雙側(cè)Gordon征均陽性。第五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六入院診斷記憶下降、運(yùn)動(dòng)障礙查因：肝豆?fàn)詈俗冃裕看x性腦?。匡B內(nèi)感染？自身免疫性疾病？帕金森綜合征？第六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查2015.5.30血常規(guī)：WBC：15.03*10^9/L，中性粒比值：82.8%；肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、心肌酶、ESR、CRP、HIV、乙肝三對(duì)、腫瘤標(biāo)志物均正常；2015.5.31腦脊液常規(guī)正常，生化：蛋白686.48mg/L,余正常；2015.6.1

梅毒全套：梅毒初篩加滴度陽性（1:16）梅毒特異性抗體陽性2015,6.1自免肝全套、甲狀腺功能正常、GAD-Ab正常2015,6,2抗心磷脂抗體Ig101.70(0-20GPL)第七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查2015.6.2復(fù)查腰穿

腦脊液常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)57*10^6/L，白細(xì)胞6*10^6/L

腦脊液生化：蛋白553.06mg/L,余正常腦脊液梅毒全套：梅毒初篩加滴度陽性（1:1）梅毒特異性抗體陽性

第八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六影像學(xué)資料胸片正常；視頻腦電圖：中度異常視頻腦電圖和腦電地形圖；腹部彩超：未見異常；甲狀腺彩超：雙側(cè)葉多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，考慮濾泡囊腫可能性大；心臟彩超：未見明顯異常；第九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六頭顱MRI右側(cè)基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)，性質(zhì)待定，腦梗塞？結(jié)合臨床及復(fù)查；雙側(cè)上頜竇類囊性異常信號(hào)，粘膜囊腫？右側(cè)下鼻甲肥大。第十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六第十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六第十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六第十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六第十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六第十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六第十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六最后診斷神經(jīng)梅毒第十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六治療因患者青霉素過敏，故予頭孢曲松鈉2gQd抗感染治療，療程10-14天；經(jīng)治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，震顫、運(yùn)動(dòng)障礙基本消失；第十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒

神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體（Treponemapallidum）感染引起的慢性傳染性疾病，其病程發(fā)展緩慢，可以累及全身各個(gè)臟器和組織，包括神經(jīng)系統(tǒng)?？股貞?yīng)用之前西方國家成人的梅毒感染率為8%~10%，其中超過40%的病例侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。第十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六臨床分類神經(jīng)梅毒根據(jù)病理類型不同可分為：無癥狀型(隱性)；間質(zhì)型(腦膜及血管型)；實(shí)質(zhì)型(脊髓癆和麻痹性癡呆)；先天性神經(jīng)梅毒第二十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六腦病理主要病理改變：腦膜增厚、腦萎縮、腦室擴(kuò)大、顆粒性室管膜炎。病變以額葉、顳葉最為顯著。神經(jīng)梅毒多發(fā)生于病程的第三期。三期梅毒指梅毒感染后4~40年間（通常是15~25年左右），發(fā)生的晚期并發(fā)癥，可累及皮膚、骨骼、心臟、大靜脈、和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。第二十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型神經(jīng)梅毒的診斷參考：美國疾病控制中心1996年制定的標(biāo)準(zhǔn)和性傳播疾病臨床診療指南以下情況考慮為神經(jīng)梅毒:ELISA檢測血清梅毒螺旋體特異抗體陽性，RPR和/或TPPA陽性;有神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)，并排除其他原因;腦脊液蛋白或白細(xì)胞增高，RPR和/或TPPA陽性。分型主要根據(jù)癥狀和體征，參考文獻(xiàn)進(jìn)行，混合型則為兼具幾種臨床表現(xiàn)者診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六不同年代神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)的變化

1932~19421965~19801985~1990無癥狀性神經(jīng)梅毒283746有癥狀性神經(jīng)梅毒726354癲癇12844腦膜血管182011麻痹性癡呆3512脊髓癆354神經(jīng)-眼肌麻痹426聽力喪失22其他58第二十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)間質(zhì)型梅毒主要有腦膜血管梅毒、脊膜脊髓炎及脊髓血管梅毒、梅毒性腦樹膠樣腫腦膜血管梅毒臨床以慢性腦膜炎為主，常見間歇性頭痛、頭暈和記憶力下降的智能障礙，局灶性神經(jīng)癥狀和體征主要是癱瘓、失語、癲癇發(fā)作、視野缺失、感覺缺失、吞咽困難、前庭功能障礙和多種腦干綜合征，影響腦脊液循環(huán)可引起顱內(nèi)壓增高和腦積水。第二十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)有時(shí)可出現(xiàn)急性梅毒性血管炎，包括：發(fā)熱（持續(xù)低熱）、頭痛（持續(xù)性、輕-中度）、畏光、頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦炎的癥狀和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。顱底腦膜累及或繼發(fā)于顱內(nèi)壓增高可引起腦神經(jīng)麻痹。腦膜型梅毒?？衫奂把?，隨不同部位的阻塞出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

腦膜血管梅毒是我國目前神經(jīng)梅毒的主要發(fā)病形式第二十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦膜梅毒患者可伴有急性神經(jīng)性聽力喪失，通常與其他腦神經(jīng)麻痹伴發(fā)存在。臨床表現(xiàn)為耳聾伴有耳鳴，可以是單側(cè)或雙側(cè)，有波動(dòng)性，可伴有眩暈。梅毒性腦膜炎亦可并發(fā)急性視神經(jīng)炎，但更常見為單獨(dú)發(fā)生在繼發(fā)性神經(jīng)梅毒中。前驅(qū)期出現(xiàn)單或雙眼不同程度的疼痛，視力急劇減退，可在一周內(nèi)視力完全喪失?；虬榘l(fā)虹膜炎、球后葡萄膜炎和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。第二十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)脊髓的血管梅毒比較少見，主要是梅毒性脊髓脊膜炎和急性梅毒性橫貫性脊髓炎的表現(xiàn)。脊髓脊膜血管梅毒為脊髓多節(jié)段炎癥。梅毒性脊髓脊膜炎常常呈逐漸進(jìn)展的肢體無力，或下肢發(fā)展成四肢癱瘓，臨床癱瘓多不對(duì)稱，有不同類型的感覺障礙（尤其是位置覺和振動(dòng)覺）和大小便失禁。第二十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)體格檢查：下肢肌力下降、肌強(qiáng)直和深反射亢進(jìn)，有時(shí)有踝陣攣和跖反射陽性而腹壁反射消失。梅毒性橫貫性脊髓炎多發(fā)生在未經(jīng)合理治療的梅毒病人，以影響胸脊髓多見。臨床表現(xiàn)為急性弛緩性癱瘓、胸段感覺平面和尿潴留。不完全性脊髓損害較多見，后期呈現(xiàn)痙攣性截癱、跖反射陽性或有Brown-Sequard綜合征。第二十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)型梅毒

實(shí)質(zhì)型梅毒臨床主要有兩種類型：麻痹性癡呆和脊髓癆。癥狀重疊發(fā)生稱為脊髓癆性麻痹性癡呆。梅毒螺旋體直接侵襲神經(jīng)組織，大腦廣泛萎縮變性和神經(jīng)細(xì)胞喪失，可伴發(fā)于腦膜血管梅毒。第二十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:麻痹性癡呆本病的潛伏期較長,一般發(fā)病于初期感染后的15～20年,亦有長達(dá)30年者多數(shù)病人首先到精神病院就診直到1913年野口氏在病人腦中找到梅毒螺旋體,才完全證實(shí)本病即由梅毒螺旋體引起。第三十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:麻痹性癡呆其病理特點(diǎn)為慢性梅毒性腦膜炎,導(dǎo)致嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)改變,肉眼可見軟腦膜明顯增厚、混濁、不透明并與大腦皮層相粘連,不易剝離,腦萎縮明顯,額葉及顳葉更明顯。大腦半球前部明顯縮小,腦回窄,腦溝深陷,腦的內(nèi)外均有代償性腦脊液,腦室和蛛網(wǎng)膜下腔均擴(kuò)大,有腦室膜炎,呈顆粒狀第三十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:麻痹性癡呆鏡下可見軟腦膜呈彌漫性淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤,大腦皮質(zhì)細(xì)胞失去原有的規(guī)律性排列。其中神經(jīng)細(xì)胞有各種各樣的變性以至完全消失,在分子層與小及中等大小的錐體細(xì)胞層最明顯,第五層與第六層變化較輕。也可見到大椎體細(xì)胞的變性。皮層及皮層下纖維常有脫髓鞘的改變。膠質(zhì)細(xì)胞明顯增生,特別是小膠質(zhì)細(xì)胞(即桿狀細(xì)胞)增生明顯。小血管及毛細(xì)血管周圍腔內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤,并有新生的毛細(xì)血管,于血管周圍及小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)常可見到血鐵素(hemosidern),經(jīng)過特染,約50%患者大腦皮層中可找到成堆的梅毒螺旋體,特別在額葉更易發(fā)現(xiàn)。第三十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:麻痹性癡呆在皮層尚可見到局限性萎縮呈“海綿狀”,臨床上出現(xiàn)相應(yīng)的體征,稱立叟氏型麻痹性癡呆,即除有一般癡呆的精神癥狀外,尚有局限性癱瘓或其他能定位的體征。有時(shí)合并脊髓癆時(shí)的病理改變,即脊髓后索變性,臨床則出現(xiàn)脊髓癆—麻痹(Tabo-paresis)的臨床像。第三十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:麻痹性癡呆最先出現(xiàn)的為精神癥狀,早期主要表現(xiàn)為智能的減退。一般是循序漸進(jìn)、隱匿逐步向前發(fā)展,開始時(shí)不為人所注意,可首先表現(xiàn)為判斷力的下降,逐漸發(fā)展為記憶力明顯減退,注意力不集中,工作能力下降,情緒不穩(wěn)定,自制力喪失,不注意整潔和個(gè)人衛(wèi)生,后天所獲得的優(yōu)良品質(zhì)逐步喪失,變得極端自私自利,甚至酗酒,性乖離等,最后發(fā)展到完全癡呆。第三十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:麻痹性癡呆精神癥狀分4型：單純型、夸大型、抑郁型、其它類型（以情緒激動(dòng)為主者為躁狂型,有卒中樣發(fā)作;遺有偏癱、失語、偏盲等局灶性神經(jīng)系癥狀者,稱Lissauer型;合并脊髓癆者稱脊髓癆-麻痹癡呆;由先天梅毒引起的稱幼年型癡呆）以上各型如不經(jīng)過應(yīng)有的治療,最終均可發(fā)展成完全癡呆,沒有精神活動(dòng),患者可終日臥床不起,大小便失禁,類似植物人,只有夸大型,有時(shí)可自動(dòng)緩解。第三十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:麻痹性癡呆軀體癥狀和體征方面可有癲癇發(fā)作?？蔀榫窒扌?小發(fā)作或大發(fā)作,并常出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)?；颊呖砂l(fā)音不清,伸出的舌及手震顫,可出現(xiàn)偏癱、失語、偏盲等局部腦癥狀,瞳孔常縮小,不等大,對(duì)光反應(yīng)喪失,調(diào)節(jié)反應(yīng)存在,稱之為阿-羅氏瞳孔。各腱反射?？哼M(jìn),且經(jīng)常不對(duì)稱,陽性掌頜反射和錐體束征均常見。晚期可見唇周圍肌肉震顫,可合并主動(dòng)脈炎,其合并脊髓癆者步態(tài)如馬蹄狀(即高抬腿,重塌地,步行不穩(wěn))步態(tài),并有跟腱反射喪失和排尿障礙。第三十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六阿-羅氏瞳孔(ArgyllRobertson氏綜合征)病因病理阿·羅氏瞳孔為神經(jīng)梅毒的特有體征。系光反射的經(jīng)路受梅毒病變（尤其是脊髓癆）的破壞引起。瞳孔縮小與中腦動(dòng)眼神經(jīng)核前方之中間神經(jīng)元附近病變有關(guān)。臨床表現(xiàn)①視網(wǎng)膜對(duì)光有感受性，即視網(wǎng)膜和視神經(jīng)無異常；②瞳孔??；③瞳孔對(duì)光反射消失；④調(diào)節(jié)反射正常；⑤毒扁豆堿滴眼可引起縮瞳，而阿托品滴眼擴(kuò)瞳不完全；⑥瞳孔形態(tài)異常（不正圓和邊緣不規(guī)則）和不對(duì)稱；⑦這些障礙為恒久性，多呈雙側(cè)性，偶為一側(cè)性鑒別診斷阿·羅氏瞳孔除見于神經(jīng)梅毒外，尚可見于其它疾病，謂之假性ArgyllRobertson氏綜合征。表現(xiàn)為受累瞳孔擴(kuò)大·80%為單側(cè)，光反應(yīng)消失或遲緩，會(huì)聚反應(yīng)受累輕，偶見受累瞳孔于緩慢收縮后可較正常瞳孔小。常見病因有，影響到中腦的外傷；眼球或眼窩部外傷；中腦被蓋部腫瘤，如四疊體、松果體、第三腦室、導(dǎo)水管部的腫瘤；腦血管?。ㄖ心X部軟化灶）和多發(fā)性硬化等。在這種情況下，除有阿·羅氏瞳孔外，往往伴有垂直凝視麻痹及其它眼外肌麻痹。第三十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:麻痹性癡呆化驗(yàn)室檢查CSF:頭部CT可發(fā)現(xiàn)明顯的腦萎縮,特別是額葉和顳葉前端,腦溝增寬,腦室和蛛網(wǎng)膜下腔均增大腦電圖可顯示廣泛異常第三十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:麻痹性癡呆病程和預(yù)后本病一般進(jìn)展緩慢,如能早期得到適當(dāng)?shù)闹委?預(yù)后尚可,夸大型者預(yù)后最好。如到晚期才治療,雖治療徹底,智能亦難恢復(fù),體征也難完全消失,因此早期治療非常重要第三十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:麻痹性癡呆診斷診斷應(yīng)根據(jù)上述的精神和軀體體征,以及其他各部有無患梅毒的特點(diǎn)。梅毒螺旋體一侵入人體,可侵犯多個(gè)器官,或一個(gè)以上的系統(tǒng),如外生殖器的瘢痕,主動(dòng)脈區(qū)濁音界是否擴(kuò)大,有無主動(dòng)脈雜音等征象。腦脊液的改變很重要早年的感染史可作參考第四十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:麻痹性癡呆鑒別診斷老年性癡呆、血管性癡呆、腦豬囊蟲病、額葉腫瘤抑郁型者應(yīng)與抑郁癥相鑒別以上這些病人的血液和腦脊液均無神經(jīng)梅毒時(shí)的改變。第四十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:脊髓癆

（2）脊髓癆，最特征性的臨床表現(xiàn)是“閃電樣疼痛”，常常發(fā)生在肢體的遠(yuǎn)端，呈嚴(yán)重的刺痛、反射痛，歷時(shí)幾分鐘，可以間歇數(shù)天或數(shù)周內(nèi)反復(fù)發(fā)作。疼痛可以發(fā)生于身體各個(gè)部位，如在腹部則疑為急腹癥。脊髓癆的閃電樣疼痛可伴有感覺過敏，有些部位可以因輕微的刺激即引起閃電樣劇痛，稱之為“觸發(fā)點(diǎn)”。第四十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒:脊髓癆癥狀和體征癥狀和體征%瞳孔異常（阿-羅氏瞳孔）94~97下肢反射喪失78~94閃電樣疼痛70~75閉目難立征51~55位置覺損害44~45共濟(jì)失調(diào)42~46膀胱功能障礙28~33視力喪失16~43振動(dòng)覺損害13~18腦神經(jīng)麻痹9~10感覺異常7~24Charcot關(guān)節(jié)6~7肛門括約肌弛緩3~14足部穿通性潰瘍5~6第四十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)無癥狀性梅毒臨床無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，腦脊液有異常發(fā)現(xiàn)，而且分離出梅毒螺旋體的病例定義為無癥狀性神經(jīng)梅毒。只能依靠實(shí)驗(yàn)室診斷。第四十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)先天性梅毒

先天性梅毒罕見。梅毒未經(jīng)徹底治療的母親生出的新生兒中，出現(xiàn)類似成人梅毒的臨床表現(xiàn)，可以是無癥狀性神經(jīng)梅毒或梅毒性腦膜炎，多發(fā)生在出生后1~2年腦膜血管梅毒：在出生后2年發(fā)生，出生6~25年發(fā)生麻痹性癡呆和脊髓癆。第四十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液檢查多數(shù)患者為慢性腦膜炎的改變：CSF輕度淋巴細(xì)胞增多、中度蛋白升高而糖含量正常。CSF電泳示γ球蛋白比例增高、寡克隆區(qū)帶陽性。急性梅毒性腦膜炎發(fā)作時(shí)，CSF糖含量可稍下降，糖<350mg/L，蛋白>2.5g/L。CSF沉渣中暗視野可見螺旋體但光學(xué)顯微鏡無法檢出，除非使用特殊銀染法第四十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒的診斷

1.活動(dòng)期梅毒的診斷（3個(gè)條件）：相應(yīng)的臨床病史：①認(rèn)知功能減退②無法解釋的人格改變③中風(fēng)④瞳孔不規(guī)則或阿-羅氏瞳孔⑤視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視力減退或視神經(jīng)萎縮⑥頭暈、聽力障礙⑦雙下肢位置覺喪失而痛溫覺保留特征性腦脊液異常：RPR、TPPA陽性梅毒血清學(xué)檢查陽性：RPR、TPPA。第四十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒的治療首選：靜脈應(yīng)用青霉素1800~2400萬單位，分4

次靜脈給藥（q6h），連用14天。病因治療開始前1天給予類固醇激素：強(qiáng)的松5～10mgpotid，連用3天。以防止Jarisch-Herxheimer反應(yīng)：首次應(yīng)用青霉素之后出現(xiàn)，發(fā)熱、白細(xì)胞增多，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一過性加重。14天后給予：（長效）芐星青霉素240萬單位/周

qw×3周

(注射用水稀釋，每側(cè)肌注120萬單位)可加用丙磺舒（Probenecid）500mgqid，以增加藥物濃度。第四十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)梅毒的治療青霉素過敏者給予四環(huán)素、紅霉素或氯霉素、頭孢曲松：四環(huán)素：500mgqid×30天；美滿霉素治療早期梅毒：100mgbid×15天，首次加倍；紅霉素：500mg