上消化科道出血的治療與護理演示文稿當前第1頁\共有77頁\編于星期四\15點（優(yōu)選）上消化科道出血的治療與護理當前第2頁\共有77頁\編于星期四\15點

人體消化系統(tǒng)示意圖：當前第3頁\共有77頁\編于星期四\15點胃解剖圖當前第4頁\共有77頁\編于星期四\15點

出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術后空腸病變出血量：短期內(nèi)超過1000ml

或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便急性失血性周圍循環(huán)衰竭。

定義：

當前第5頁\共有77頁\編于星期四\15點病因：

（一）上消化道疾病

1．食管疾病

2．胃十二指腸疾病（二）肝硬化門脈高壓癥（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊‘斍暗?頁\共有77頁\編于星期四\15點食管黏膜為粉紅色，表面光滑，濕潤，可見清晰的毛細血管網(wǎng)。食管上段的血管網(wǎng)呈放射狀，中斷呈樹枝狀，下段呈柵欄狀

正常食管內(nèi)鏡圖：當前第7頁\共有77頁\編于星期四\15點

食管炎內(nèi)鏡圖：

0級:食管黏膜正常

1級:點狀或條狀發(fā)紅,糜爛,無融合現(xiàn)象

2級:條狀發(fā)紅,糜爛,或潰瘍糜爛,并有融合現(xiàn)象

3級:病變廣泛當前第8頁\共有77頁\編于星期四\15點食管潰瘍內(nèi)鏡圖：多處潰瘍,底覆黃白苔,中心有血痂,周邊有輕度水腫,可見發(fā)紅,糜爛多處片狀糜爛潰瘍，覆污苔，充血水腫，伴有出血。當前第9頁\共有77頁\編于星期四\15點食管癌內(nèi)鏡圖：隆起型，食管癌向管腔內(nèi)生長，基底部呈菜花樣隆起，底覆黃白污苔，表面凸凹不平，黏膜表面充血，糜爛，腫瘤周邊黏膜正常.當前第10頁\共有77頁\編于星期四\15點胃角潰瘍內(nèi)鏡圖：

胃角潰瘍AⅡ期，正中有近似橢圓型潰瘍，底覆清潔白苔，邊緣部分出現(xiàn)紅色再生上皮，開始出現(xiàn)皺襞集中現(xiàn)象。當前第11頁\共有77頁\編于星期四\15點

胃體潰瘍射血：當前第12頁\共有77頁\編于星期四\15點十二指腸潰瘍出血內(nèi)鏡圖：當前第13頁\共有77頁\編于星期四\15點十二指腸球部潰瘍出血：當前第14頁\共有77頁\編于星期四\15點十二指腸球部對吻潰瘍：當前第15頁\共有77頁\編于星期四\15點胃癌：潰瘍性胃癌屬于惡性潰瘍，通常潰瘍較大但較淺，邊緣不整齊，胃皺襞可見中斷，潰瘍呈火山口狀，底部不平，覆污穢苔。當前第16頁\共有77頁\編于星期四\15點

隆起型胃癌：中央有結節(jié)隆起性腫塊，隆起表面覆黃白污穢苔，有散在血凝塊，周邊有堤樣隆起，當前第17頁\共有77頁\編于星期四\15點胃息肉：由胃黏膜增生形成的向胃腔內(nèi)隆起的增生性病變，常用山田分類：山田Ⅰ；廣基的隆起山田Ⅱ：半球型的隆起山田Ⅲ；隆起根部形成亞蒂山田Ⅳ：有明顯的蒂形成當前第18頁\共有77頁\編于星期四\15點胃平滑肌瘤：圓形丘狀隆起，表面光滑，中央有兩個潰瘍當前第19頁\共有77頁\編于星期四\15點急性胃粘膜病變：當前第20頁\共有77頁\編于星期四\15點胃毛細血管擴張癥：胃粘膜表面的這些血管呈絲狀、星狀或蛛網(wǎng)狀改變，為鮮紅色。

當前第21頁\共有77頁\編于星期四\15點（二）肝門脈高壓癥

門脈高壓：

1.食管胃底靜脈曲張破裂

2.門脈高壓性胃病

當前第22頁\共有77頁\編于星期四\15點食管靜脈曲張當前第23頁\共有77頁\編于星期四\15點胃底靜脈曲張當前第24頁\共有77頁\編于星期四\15點（三）上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

1．膽道出血

2．胰腺疾病

3．動脈瘤破入食管、胃或十二指腸

4．縱隔腫瘤或膿腫破入食管當前第25頁\共有77頁\編于星期四\15點全身性疾病

1、血管性疾?。簞用}粥樣硬化，過敏性紫癜等

2、血液?。喊籽?、再生障礙性貧血，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。

3、急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤體病，暴發(fā)性肝炎等

4、尿毒癥當前第26頁\共有77頁\編于星期四\15點全身性疾病

5、應激相關胃粘膜損傷：嚴重感染，休克，創(chuàng)傷，手術，精神刺激等應急狀態(tài)下，發(fā)生急性糜爛性出血性胃炎以及應激性潰瘍等急性胃粘膜損傷，統(tǒng)稱應急相關胃粘膜損傷

6、風濕性疾?。航Y節(jié)性動脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡當前第27頁\共有77頁\編于星期四\15點常見的出血病因：

消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂

急性胃粘膜損害

胃癌當前第28頁\共有77頁\編于星期四\15點臨床表現(xiàn)：

1．嘔血與黑糞一般為：惡心→嘔血→黑糞當前第29頁\共有77頁\編于星期四\15點食管、胃出血：多為嘔血和黑糞，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。

十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。1.嘔血與黑便當前第30頁\共有77頁\編于星期四\15點

嘔血多呈咖啡色（系血紅素經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素）但如出血量大，在胃內(nèi)停留時間短，亦可呈鮮紅色或暗紅色

黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮

（系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵）但如出血量大，速度快，亦可，呈暗紅色或鮮紅色血便。當前第31頁\共有77頁\編于星期四\15點2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

頭暈.乏力.出汗.心悸.口渴.心率增快.血壓偏低.暈厥等。嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安.神志不清.面色蒼白.唇發(fā)紺.呼吸急促.血壓下降.脈細速.尿少等。當前第32頁\共有77頁\編于星期四\15點注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。當前第33頁\共有77頁\編于星期四\15點

（1）Hb↓、RBC↓

（2）網(wǎng)織紅細胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑，通常不超過15×109/L

血紅蛋白測定，紅細胞，血細胞壓積在急性出血的初期，由于血液濃縮及血液重新分布等代償機制，可暫時無變化。

3．血象變化:當前第34頁\共有77頁\編于星期四\15點

4．發(fā)熱：

大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。一般不超過38.5℃，可持續(xù)3~5天。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時要注意尋找其他感染引起發(fā)熱的因素，例如有無并發(fā)肺炎等。當前第35頁\共有77頁\編于星期四\15點

5．氮質血癥

可分為腸原性、腎性和腎前性氮質血癥3種。大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質升高。稱為腸性氮質血癥。血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24~48小時達高峰，一般不超過14.3mmol/L，3~4天恢復正常，如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3~4天，血容量已基本糾正且出血前腎功能正常，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。當前第36頁\共有77頁\編于星期四\15點診斷與鑒別診斷:（一）上消化道大量出血診斷的確立（二）出血量的估計（三）出血是否停止的判斷（四）出血的病因診斷當前第37頁\共有77頁\編于星期四\15點（一）上消化道大量出血診斷的確立

1．診斷根據(jù)：（1）嘔血、黑糞（2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（3）嘔吐物或黑糞隱血試驗強陽性（4）Hb↓、RBC↓

當前第38頁\共有77頁\編于星期四\15點

2.注意事項：

（1）上消化道大量出血的早期識別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。當前第39頁\共有77頁\編于星期四\15點2.注意事項：（2）排除消化道出血以外的因素

①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③藥物、食物引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。當前第40頁\共有77頁\編于星期四\15點（二）出血量的估計

1．根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（＋）出血量>5~10ml/日黑糞出血量>50~100ml/日嘔血胃內(nèi)積血>250~300ml/次全身癥狀出血量>400~500ml

周圍循環(huán)衰竭出血量>1000ml當前第41頁\共有77頁\編于星期四\15點出血量的估計２．根據(jù)Bp、P動態(tài)觀察３．根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況４．體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。ＳＢＰ<80mmHg，Ｐ>120次/分示嚴重大量出血，需積極搶救。５．Hb、RBC變化：但不能反應早期急性出血，且受出血前有無貧血的影響。當前第42頁\共有77頁\編于星期四\15點（三）出血是否停止的判斷

繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況：反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮紅色，黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進。（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)補液輸血后，明顯改善，或雖暫時好轉又惡化，中心靜脈壓仍有波動。（3）血像變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)增高。（4）BUN：持續(xù)或再次升高（在補液和尿量足夠的情況下）。

當前第43頁\共有77頁\編于星期四\15點（四）出血的病因診斷

1．病史、體征

2．實驗室檢查

3．胃鏡檢查:4．鋇餐檢查

5．其他檢查當前第44頁\共有77頁\編于星期四\15點1.病史，體征

慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解常提示消化性潰瘍。肝病史，有肝病及門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂血，消化性潰瘍，急性胃粘膜損害、門脈高壓性胃病。藥物史、酗酒史、應急狀態(tài)可導致急性胃粘膜損害。當前第45頁\共有77頁\編于星期四\15點

2．實驗室檢查:

測定紅細胞，白細胞和血小板數(shù),血紅蛋白濃度，血細胞比容，肝功能，腎功能，大便隱血等，有助于估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。當前第46頁\共有77頁\編于星期四\15點

3．胃鏡檢查:最常用和最可靠首選的方法?？膳袛喑鲅牟课弧⒉∫?，及內(nèi)鏡下止血治療。當前第47頁\共有77頁\編于星期四\15點

4．鋇餐檢查

現(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查所替代。僅用于胃鏡檢查有禁忌或不愿胃鏡檢查者或疑病變在降段以下者。當前第48頁\共有77頁\編于星期四\15點

5．其他檢查

選擇性動脈造影、小腸鏡檢查、膠囊內(nèi)鏡等，主要用于原因不明的小腸出血。當前第49頁\共有77頁\編于星期四\15點治療措施一般急救措施補充血容量止血治療并發(fā)癥治療原發(fā)病當前第50頁\共有77頁\編于星期四\15點（一）一般急救措施

臥床休息保持呼吸道通暢，吸氧活動性出血時暫禁食嚴密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血、黑糞量、Hb、RBC、BUN等。當前第51頁\共有77頁\編于星期四\15點（二）迅速補充血容量，糾正休克，應放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎壓下降（25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。肝硬化患者宜輸新鮮血。當前第52頁\共有77頁\編于星期四\15點（三）止血

食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施：（1）藥物止血（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）外科手術當前第53頁\共有77頁\編于星期四\15點（1）藥物止血

①血管加壓素（vasopressin）：作用：收縮內(nèi)臟小動脈，減少血流量，降低門脈壓而止血。用法：先10～20U緩慢靜注，繼以0.2～0.4U/min速度持續(xù)靜滴，出血停止后減至0.1U/min，維持24～72小時。療效：近期止血率為40%～60%，停藥后再發(fā)出血率高。

當前第54頁\共有77頁\編于星期四\15點血管加壓素

副作用：心血管副作用較大，故主張并用血管擴張藥，如硝酸甘油靜滴或舌下含服（0.6mgQ1/2h）。冠心病、高血壓病患者及孕婦忌用。當前第55頁\共有77頁\編于星期四\15點生長抑素

A.8肽生長抑素同類物：奧曲（octreotide）作用：收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流，同時抑制胃酸、促胃液素等物質的分泌，創(chuàng)造有利的止血環(huán)境。用法：首劑100μg靜注，繼以25～50μg/h速度持續(xù)靜脈滴注12～48小時。療效：治療食管靜脈曲張破裂出血的有效率為45%～90%，與血管加壓素、三腔二囊管壓迫、硬化劑注射治療相仿。治療非靜脈破裂性出血的止血率為92.5%～100%。副作用：較少。

當前第56頁\共有77頁\編于星期四\15點B.14肽天然生長抑素

用法：先緩慢靜注250μg，繼以250μg/h的速度靜滴，維持24～48小時。其半衰期極短，滴注過程中不能中斷。

療效：24小時止血率85%～88%。當前第57頁\共有77頁\編于星期四\15點（2）三腔二囊管壓迫止血

用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間行其他有效治療當前第58頁\共有77頁\編于星期四\15點

（3）內(nèi)鏡直視下止血：硬化劑注射食管曲張靜脈套扎術(EVL)組織粘合劑注射法當前第59頁\共有77頁\編于星期四\15點硬化劑注射無水乙醇，魚肝油酸鈉，乙氧硬化醇當前第60頁\共有77頁\編于星期四\15點食管曲張靜脈套扎術方法

用電子胃鏡，先常規(guī)胃鏡檢查，進鏡至賁門，仔細檢查食管靜脈曲張的范圍和程度。退出胃鏡，按六連發(fā)套扎器再次進鏡，先從距離賁門1.75cm處開始，顯示需結扎的曲張靜脈，啟動內(nèi)鏡抽吸裝置。持續(xù)吸引數(shù)秒后，內(nèi)鏡下可見病變組織被吸入內(nèi)筒時，繼而視野呈紅色，表明筒內(nèi)已充滿曲張靜脈當前第61頁\共有77頁\編于星期四\15點食管曲張靜脈套扎術方法

此時用力拉動牽引線，在內(nèi)筒的回縮過中，由于外筒下緣阻力，橡膠圈會安全地套在需套扎部位的基底部。停止負壓吸引，緩緩注氣，可見結扎的曲張靜脈基部被橡膠圈抓緊呈息肉狀，色澤逐漸變紫。應選準粗大的曲張靜脈，沿四周逐一套扎，避免直接吸引表面有潰瘍、糜爛及明顯紅色征象的曲張靜脈。一般一次應將曲張靜脈全部結扎，防止未結扎的靜脈因壓力增高而出血.當前第62頁\共有77頁\編于星期四\15點

內(nèi)鏡直視下曲張靜脈套扎術當前第63頁\共有77頁\編于星期四\15點（4）外科手術

或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術（TIPS）當前第64頁\共有77頁\編于星期四\15點（二）非曲張靜脈上消化道出血的止血措施

1．藥物治療

2．內(nèi)鏡治療

3．手術治療

4．介入治療

當前第65頁\共有77頁\編于星期四\15點藥物治療

抑制胃酸分泌藥：胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH值達5以上，是促進凝血的有力措施。

1.H2受體拮抗劑

2.質子泵抑制劑當前第66頁\共有77頁\編于星期四\15點

一.H2受體拮抗劑

用法：西米替丁200～400mg靜注或靜滴Q6h

雷尼替丁50mg靜注或靜滴Q6h

法莫替丁20mg靜注或靜滴Q12h療效：對急性糜爛性胃炎和消化性潰瘍出血可獲得良好止血效果。后者止血的有效率可達95%，但對于存在暴露血管及粘附血凝塊的病人，仍有很高的再出血率。當前第67頁\共有77頁\編于星期四\15點

二.質子泵抑制劑

用法：靜脈滴注,一次40或60毫克,每日一到兩次,臨用前將10ml0.9%氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶內(nèi)，將溶解后的藥液加入0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后供靜脈滴注。靜脈滴注，要求15～60分鐘內(nèi)滴完.本品溶解和稀釋后必須在4小時內(nèi)用完,禁止用其它溶劑或其它藥物溶解和稀釋。

當前第68頁\共有77頁\編于星期四\15點二.質子泵抑制劑作用:

適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變，復合性胃潰瘍等急性上消化道出血。當前第69頁\共有77頁\編于星期四\15點（2）局部止血藥口服或胃內(nèi)灌注止血藥，可直接作用于出血部位而止血。用法：去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml。30～50mlQ1~2h，出血控制后改Q4～6h，出血停止12小時后停藥。氫氧化鋁凝膠20ml，tid～qid。

注意：用藥后變換體位，使藥物在胃腸腔內(nèi)均勻分布，提高止血效果當前第70頁\共有77頁\編于星期四\15點（3）其他止血藥：

巴曲酶（batroxobin）：高效止血劑，含有類凝血酶和類凝血激酶活性成分，只促進出血部位血小板聚集。

用法：靜脈和肌肉各注射1克氏單位，以后每日靜脈或肌肉注射1克氏單位。對肝功能不全，凝血酶原時間延長，血小板少或功能障礙者，可酌情使用維生素K1、止血敏、凝血酶原復合物等。當前