.z.第一章緒論（外科）【重點和難點】外科護理學的*疇按外科疾病的病因分類1.損傷由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞，例如內臟破裂、骨折、燒傷等。2.感染致病的微生物或寄生蟲侵襲人體，導致組織、器官的損害、破壞、發(fā)生壞死和膿腫，這類局限的感染病灶適宜手術治療。3.腫瘤絕大多數(shù)的腫瘤需要手術處理。良性腫瘤切除有良好的療效；對惡性腫瘤，手術能達到根治、延長生存時間或者緩解癥狀的效果。4.畸形先天性畸形，例如，唇裂、腭裂、先天性心臟病、肛管直腸閉鎖等，均需施行手術治療。后天性畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮，也都需手術整復。5.其他性質的疾病常見的有器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲*、門靜脈高壓癥等；結石形成如膽結石、尿路結石等；內分泌功能失常如甲狀腺功能亢進等，也需手術予以糾正。二、外科護理學的發(fā)展1.19世紀，南丁格爾在克里米亞的偉大功績，使護理工作得到了英帝國朝野的認同后，南丁格爾以此為起點，創(chuàng)建了護理專業(yè)，她的人道主義推動了全世界護理學的發(fā)展。所以，現(xiàn)代護理學是以外科護理為先驅問世的。2.現(xiàn)代外科學傳入我國雖已百余年，但在舊中國進展緩慢。建國后，外科進展極快，外科隊伍迅速壯大，外科護理也隨之不斷發(fā)展。僅僅在半個世紀以前，人們視手術為畏途，其中很重要的原因之一就是不少病人并非死于原發(fā)病而是亡于并發(fā)癥，尤其是嬰幼兒及年老體弱者。外科學的進展，使手術的打擊較以往輕微，新一代外科護士，不僅為病人提供全身心的整體護理，還能在密切觀察病情時，運用自己的學識，有針對性地采取防*措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生或使之杜絕在萌芽狀態(tài)。及時發(fā)現(xiàn)問題認真記錄，為醫(yī)生制定和更改治療方案提供依據(jù)。精湛的圍手術期護理，使外科醫(yī)生敢于擴大手術適應證。學習外科護理學的指導思想ngel）提出了生物、心理、社會醫(yī)學模式。1980年美國護理學會提出了"護理學是診斷和治療人類對存在的和潛在的健康問題的反應”，明確了護理專業(yè)要為人類的身心健康服務。2.掌握外科護理學特點外科急癥多、搶救多、臥床病人多，且病情變化多端，有效搶救時機常為時短暫。加之外科醫(yī)生往往忙于手術，在病房時間相對較少，要求護士對自己有獻身專業(yè)的遠**想；對病人有崇高的責任感，在需要時能獨立思考，當機立斷，及時有效地搶救病人的生命。3.加強理論與實踐相結合病人手術后，局部的解剖關系發(fā)生了變化，生理功能也有了變化。因此，術前、術后的問題迥然不同，護理問題也必然隨之變化。外科護士應具備的職業(yè)素質1.具有高度的責任心2.具有扎實的業(yè)務素質3.具備良好的身體素質第一章緒論【自測題】一、填空題1.按病因分類外科護理分為、、、和其他性質的疾病。2.年，我國成功搶救了一例大面積燒傷病人。3.年，世界首例斷肢再植在我國獲得成功。二、簡答題1.簡述外科護士應具備的素質。第二章水、電解質、酸堿代謝失衡病人的護理【重點和難點】第一節(jié)概述體液的組成及分布體液可分為細胞內液和細胞外液兩部分，其量與性別、年齡及胖瘦有關。成年男性的體液量約為體重的60%，成年女性的體液量約占體重的50%。兩者均有±15%的變化幅度。細胞內液則男性約占體重的40%，女性約占體重的35%。細胞外液則男、女均占體重的20%。細胞外液又可分為血漿和組織間液兩部分。血漿量約占體重的5%，組織間液量約占體重的15%。細胞外液中最主要的陽離子是Na﹢，主要的陰離子是Cl﹣、HCO3-和蛋白質。細胞內液中的主要陽離子是K+和Mg2+,主要陰離子為HPO42+和蛋白質。細胞外液和細胞內液的滲透壓相等，正常血漿滲透壓為290～310mmol/L。體液平衡及滲透壓的調節(jié)通過神經-內分泌系統(tǒng)和腎臟進行。體液失衡時，先通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)恢復和維持體液的正常滲透壓，然后通過腎素-血管緊*素-醛固酮系統(tǒng)恢復和維持血容量。但在血容量銳減時，人體以犧牲體液滲透壓為代價，優(yōu)先保證和恢復血容量，使重要生命器官的灌注得到保證。酸堿平衡的維持血液維持PH7.35～7.45，有賴于血液的緩沖系統(tǒng)、腎的排酸和肺的呼吸功能的調節(jié)。1.正常細胞代謝過程中產固定酸60MEQ/日，經血液緩沖，特別是經過HCO3-/H2CO3的緩沖，使HCO3-/H2CO3維持在20/1。其次是細胞代謝過程中產生的CO2和水結合成H2CO3，經血紅蛋白緩沖，使血液中PH維持在7.4。2.肺通過排出或積存CO2來調節(jié)血液中的H2CO3濃度。3.腎則每日排出固定酸60MEQ，保存Na+的作用以調節(jié)HCO3-，使血液中的HCO3-/H2CO3維持在20/1。體液代謝的失調一、水和鈉的代謝紊亂根據(jù)水和鈉喪失的比例不同，將缺水分為高滲性缺水、低滲性缺水和等滲性缺水。（一）高滲性缺水是指缺水大于缺鈉，無論何種原因引起的高滲性缺水，血清鈉的濃度均高于150mmol/L。常見病因有：1.攝入水分不足。2.水分喪失過多。臨床表現(xiàn)有：輕度缺水失水量約占體重的2%～4%，除口渴外，無其他癥狀；中度缺水失水量約占體重的4%～6%，有極度口渴、乏力、尿少、尿比重增高。唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷，常有煩躁不安；重度缺水失水量超過體重的6%，除有上述癥狀外，出現(xiàn)燥狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。處理原則應盡早解除病因。無法口服的病人，可靜脈滴注5%G.S或0.45%N.S。補液量=[血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）]×體重（kg）×4。為避免輸入過量而致血容量的過分擴*及水中毒，計算所得得補水量不宜在當天一次輸入，一般可分在二天內補給。（二）低滲性缺水又稱為慢性缺水或繼發(fā)性缺水。此時水和鈉同時缺失，但缺鈉多于缺水，故血清鈉低于135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態(tài)。常見病因有：1.胃腸道消化液持續(xù)丟失。2.大創(chuàng)面的慢性滲液；3.應用排鈉利尿劑；4.等滲性缺水治療時補充水分過多。臨床表現(xiàn)有：輕度缺鈉，由于組織間液的下降比血漿的下降更明顯，病人感覺疲乏、頭暈、手足麻木，口渴不明顯，尿中的鈉和氯減少；中度缺鈉，除上述癥狀，由于血容量的急劇下降，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、脈細速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性昏倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯；重度缺鈉，病人將出現(xiàn)一系列休克癥狀。治療原則積極治療原發(fā)病，靜脈輸入含鹽溶液或高滲鹽水。輕、重度缺鈉病人，一般補充5%G.N.S；重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，如林格氏液、等滲鹽水，后輸膠體溶液，以補充血容量，再靜脈輸高滲鹽水，以進一步恢復細胞外液的滲透壓。需鈉量=[正常血鈉值（mmol/L）-測得血鈉值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6(女性為0.5)（三）等滲性缺水水和鈉成比例喪失，因此血清鈉仍在正常*圍，細胞外液的滲透壓也可保持正常。又稱為急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發(fā)生。常見病因有：1.消化道地急性喪失。2.體液喪失在感染區(qū)或軟組織內。臨床表現(xiàn)有：病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、口唇干裂、眼窩凹陷、皮膚彈性降低及少尿等癥狀，但不口渴。當短時間內體液喪失達體重的5%時，可表現(xiàn)血容量不足的癥狀。處理原則原發(fā)病的治療非常重要。一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液補充血容量，但應注意大量補充等滲鹽水時因其含氯量高于血清氯含量，有導致高氯性酸中毒的危險。而平衡鹽溶液內電解質含量與血漿相似，用于治療將會更為合理和安全，常用的有乳酸鈉和林格氏液。（四）水中毒又稱為稀釋性低鈉血癥。系指機體的攝入水總量超過了排出水量，以致水分在體內潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多.常見病因有：1.各種原因所致的抗利尿激素分泌過多。2.腎功能不全，排鈉能力下降。3.機體攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液。臨床表現(xiàn)有：急性水中毒可因腦細胞腫脹可造成顱內壓增高。慢性水中毒的癥狀往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋?？捎熊浫鯚o力、惡心、嘔吐、嗜睡等。體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤。有時唾液、淚液增多。處理原則水中毒一經診斷，應立即停止水分攝入。程度較輕者，在機體排出多余的水分后，水中毒即可解除。程度嚴重者，除禁水外，還需要利尿劑的應用以促進水分的排出。二、鉀代謝異常（一）低鉀血癥正常血清鉀的濃度為3.5～5.5mmol/L。血清鉀濃度低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥。缺鉀或低鉀血癥的常見原因：1.長期進食不足。2.應用利尿劑，腎小管性酸中毒，急性腎衰竭的多尿期，以及醛固酮過多等，使鉀從腎排出過多。3.補液病人長期接受不含鉀鹽的液體。4.嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等，鉀從腎外途徑喪失。5.鉀向組織內轉移。臨床表現(xiàn)有四肢軟弱無力，肌腱反射減退或消失，口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等胃腸道改變的癥狀。處理原則應盡早治療造成低鉀血癥的病因，以減少或中止鉀的繼續(xù)喪失。補鉀量可參考血清鉀降低程度，能口服者，給予10%KCl10～20ml/次，每日三次，不能口服者，靜脈滴注10%KCl40～50ml，嚴重時，補鉀60～80ml。一般以尿量超過40ml/h方可補鉀；補鉀濃度不宜超過40mmol/L(相當于3g)；補鉀速度不宜超過80滴/min（二）高鉀血癥血清鉀濃度超過5.5mmol/L。常見病因有：1.進入體內（或血液內）的鉀量太多。2.腎排鉀功能減退。3.細胞內鉀的移出。臨床表現(xiàn)有輕度神志淡漠、感覺異常和肢體軟弱無力等。嚴重者有心動過緩或心律不齊。最危險的是高血鉀可致心搏驟停于舒*期。當血鉀超過7.0mmol/L，都會有EKG的異常變化。典型的EKG改變?yōu)樵缙赥波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。處理原則：1.停用一切含鉀的藥物或溶液；2.降低血清鉀濃度：A、輸注碳酸氫鈉溶液；B、輸注葡萄糖溶液及胰島素；3.對抗心律失常：10%葡萄糖酸鈣加等量25%葡萄糖溶液靜脈推注，其作用持續(xù)不足1小時，必要時可重復推注；第三節(jié)酸堿平衡的失調代謝性酸中毒臨床最常見的酸堿失調是代謝性酸中毒。是指體內酸性物質積聚或產生過多，或HCO3-丟失過多。常見病因有：1.堿性物質丟失過多，見于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等使HCO3-喪失過多。2.酸性物質過多嚴重損傷、腹膜炎、高熱或休克，分解代謝增加及無氧孝解過程中產生的酸性物質。3.腎功能不全造成HCO3-吸收減少或（和）內生性H+不能排出體外。臨床表現(xiàn)較典型的癥狀為呼吸深而快，呼出氣體中帶有酮味。血氣分析示pH值＜7.35及BE＜-5。治療病因治療應放在代謝性酸中毒治療的首位。嚴重者，需應用堿劑治療。臨床上根據(jù)酸中毒嚴重程度，補給5%碳酸氫鈉溶液的首次劑量可100～250ml不等。在用藥后2～4小時復查動脈血氣分析及血漿電解質濃度，根據(jù)測定結果再決定是否需繼續(xù)輸給及量。治療過程中應注意糾治可能出現(xiàn)的低鉀血癥或低鈣血癥。代謝性堿中毒體內H-丟失或HCO3-增多可引起代謝性堿中毒。病因有：1.胃液喪失過多。2.缺鉀。3.利尿劑的作用。4.堿性物質攝入過多。一般無明顯癥狀，有時可有呼吸變淺變慢或神經精神方面的異常。血氣分析示pH＞7.65，BE＞＋5。積極治療原發(fā)病。伴休克者，應盡快恢復血容量，糾正體液失調，如補充右旋糖苷，輸全血等。輕度代謝性堿中毒，如由低氯引起的用5%G.N.S。危重病人，能口服的給予10%KCl10ml，3～4次/日，補酸，如有低鈣者，補給10%氯化鈣20ml靜推。三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒的典型血氣分析值是PH下降，二氧化碳分壓增高，BE增高。結合病例分析呼吸性酸中毒的病因。在外科，呼吸性酸中毒的常見病因有：原有肺部疾患，術后并發(fā)肺部感染；使用過量的麻醉劑，抑制呼吸中樞；腹部手術后疼痛，使呼吸減弱。治療改善通氣，如吸痰、氣管切開、吸氧等。注意有慢性支氣管炎的呼吸性酸中毒病人的給氧應為低流量、低濃度吸氧。四、呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒的典型的血氣分析值是PH增高，二氧化碳分壓下降，BE下降。結合病例分析呼吸性堿中毒的病因及治療過程。常見病因：過度換氣綜合征；高熱；肝昏迷；敗血癥；自動通氣器械使用不當；術后病人。臨床表現(xiàn)有呼吸深快；手足抽搐或發(fā)麻；心跳加速等。血液pH值增高，PaCO2＜4.0kPa(30mmHg)。治療應積極處理原發(fā)疾病。用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，減少CO2的呼出和喪失，以提高血液PaCO2。如系呼吸機使用不當所造成的通氣過度，應調整呼吸機。靜脈注射葡萄糖鈣可消除手足抽搐。第四節(jié)護理一、護理評估1.一般狀況了解年齡、性別、體重、體型（胖瘦）及有無重要臟器的伴發(fā)病。2.身體狀況包括局部和全身。3.實驗室檢查結果。4.心理和社會支持狀況。二、護理問題1.體液不足與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導致的體液大量丟失有關。2.活動無耐力與低鈉、低鉀、低鈣及有效循環(huán)血容量不足所致的低血壓有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要與禁食、嘔吐、腹瀉及創(chuàng)面感染等應激導致的攝入減少和分解代謝增加有關。4.低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌收縮無力有關。5.有皮膚完整性受損的危險與水腫和微循環(huán)灌注不足有關。6.有受傷的危險與感覺、意識障礙、低血壓和低鈣等有關。7.有便秘的危險與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入量減少、活動減少或腸蠕動緩慢有關。8.知識缺乏缺乏藥物治療和疾病預防方面的知識。三、護理措施1.體液不足的護理認真執(zhí)行定量、定性、定時的原則。定量：包括日需量、已喪失量、繼續(xù)喪失量。日需量：即每日生理需要量成人：給水量30～40ml/kg給鹽量NaCl4～5g相當與生理鹽水500ml給鉀量KCl3～4g等于10%KCl30～40ml已喪失量：制定補液計劃前已經丟失的液體，按脫水程度補充，輕度補充液量為體重的2%～4%，中度4%～6%，重度6%以上。繼續(xù)喪失量：又稱額外喪失量定性：補液的性質取決于水、電解質及酸堿平衡的類型。高滲性缺水以補充水分為主；低滲性缺水以補充鈉鹽為主，嚴重者可補充高滲性溶液；等滲性缺水補充等滲性鹽溶液。嚴重的代謝性酸堿失衡，需用堿性或酸性液體糾正。電解質失衡，應根據(jù)其喪失程度適量補充。定時：每日及單位時間內的補液量及速度取決于體液喪失的量、速度及個臟器，尤其心、肺、肝、腎的功能狀態(tài)。如臟器功能良好，應按先快后慢的原則進行分配，即第一個8小時補充總量的1/2，剩余1/2總量在后16小時均勻輸入。連續(xù)動態(tài)的病情觀察1）準確記錄出入量：入量包括靜脈通道以及消化道攝入量，出量包括尿量、消化道喪失量，發(fā)熱、出汗、氣管切開等無形失水量，還要高度警惕內在性失液。2）生命體征的改變3）皮膚黏膜外觀及彈性改變：皮膚彈性、干濕度及溫度如何，有無口唇干裂及色澤改變。4）尿液分析：包括尿量觀察、尿比重，對區(qū)別失衡類型，了解腎功能狀態(tài)，補液后治療反應，均有重要參考價值。5）肺功能：尤其呼吸頻率、強度的觀察，對了解有無換氣不足或過度有重要參考價值。6）神經肌肉應激性改變及感覺障礙的種種癥狀、體征，與各種失衡均有一定相關性。7）不同程度的意識障礙尤其是嚴重、晚期病例，各種失衡均可存在，并無區(qū)別各型失衡的診斷價值。8）實驗室監(jiān)測：包括RBC壓積，電解質含量、二氧化碳分壓和二氧化碳結合力以及PH的測定及結果分析。四、護理評價1.病人體液量的恢復情況。2.病人有無缺氧癥狀和體征。3.病人的營養(yǎng)狀況的恢復情況。4.病人是否恢復正常的氣體交換。5.病人皮膚是否完整。6.病人有否受傷。7.病人有無出現(xiàn)便秘。8.病人是否了解有效預防體液代謝失衡的相關知識?！咀詼y題】-.z.一、名詞解釋1.等滲性缺水2.低滲性缺水3.高滲性缺水4.水中毒5.高鉀血癥6.低鉀血癥7.代謝性酸中毒8.代謝性堿中毒-.z.二、填空題1.體液可分為和兩部分,成年男性的體液量約為體重的%，成年女性的體液量約占體重的%。細胞內液男性約占體重的%，女性約占體重的%。2.細胞外液可分為和兩部分。血漿量約占體重的%，組織間液量約占體重的%。3.正常成人血清鈉是。4.正常成人血清鉀為。5.外科病人最易發(fā)生缺水。6.高血鉀最危險的情況是。7.高血鉀典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波，QT間期，隨后出現(xiàn)QRS，PR間期。三、單選題-.z.1.高滲性缺水首要表現(xiàn)為（）A.煩躁B.口渴C.粘膜干燥D.尿量減少E.皮膚彈性下降2.低鉀血癥時靜脈補鉀濃度不超過（）A.10mmol/LB.20mmol/LC.30mmol/LD.40mmol/LE.50mmol/L3.代謝性酸中毒最典型的癥狀是（）A.呼吸深而慢B.呼吸淺而快C.呼吸深而快D.呼吸淺而慢E.呼吸時淺時深4.慢性腸梗阻患者，10天來每天嘔吐大量胃腸液，每天給其輸液為：10%葡萄糖溶液3000ml，5%葡萄糖鹽水500ml?；颊叱霈F(xiàn)精神錯亂，共濟失調，躁動，昏迷。應考慮出現(xiàn)（）A.高滲性非酮性昏迷B.肺水腫C.水中毒D.低鉀血癥E.低鈣血癥5.食道癌梗阻患者飲食困難20余天入院，口渴嚴重，血清Na+157mmol/L，該患者屬于（）A.高滲性脫水B.低滲性脫水C.等滲性脫水D.急性水中毒E.慢性水中毒6.以下與低鉀血癥原因無關的是（）A.禁飲食B.急性腎功能衰竭少尿期C.長期使用利尿劑D.頻繁嘔吐E.靜脈輸入大量葡萄糖溶液和胰島素7.高溫環(huán)境下作業(yè)，大量出汗，最易導致()低滲性缺水高滲性缺水等滲性缺水低鉀血癥高鉀血癥四、多選題1.機體對酸堿平衡的調節(jié)機制有（）A.呼吸系統(tǒng)排出揮發(fā)酸B.泌尿系統(tǒng)排出固定酸C.血液緩沖系統(tǒng)的緩沖作用D.下丘腦的調節(jié)E.抗利尿激素和醛固酮的共同作用2.可引起高滲性缺水的有（）A.高熱大量出汗B.靜脈輸入大量高滲性鹽水C.輸血過多D.輸入大量濃縮血小板E.食道癌梗阻3.高滲性缺水的主要表現(xiàn)為（）A.口渴B.體溫升高C.尿少，比重高D.血液濃縮E.血鈉升高4.低鉀血癥時可出現(xiàn)（）A.軟癱B.心律失常C.心電圖U波出現(xiàn)D.血鉀低于3.5mmol/LE.pH值大于7.455.高鉀血癥常見于（）A.大面積燒傷B.代謝性堿中毒C.大量輸注葡萄糖液D.急性腎衰竭少尿期E.大量輸入庫血6.代謝性酸中毒常見的主要表現(xiàn)為（）A.深而快的呼吸B.面色潮紅C.腱反射減弱D.二氧化碳結合力下降E.血壓偏高7.可引起代謝性堿中毒的因素有（）A.持續(xù)嘔吐B.低鉀血癥C.呼吸道梗阻致二氧化碳蓄積D.大量輸注庫血E.通氣量增加導致二氧化碳排出過多五、簡答題1.簡述低血鉀的主要病因2.簡述代謝性酸中毒的主要病因。3.簡述低滲性缺水的主要原因。-.z.六、病案分析患者，男性，54歲，體重50kg,因反復嘔吐20天入院，病人嘔吐發(fā)生在下午或晚上，吐出物為酸臭含食物殘渣的胃液，感全身乏力，起立昏倒，尿少，血清Na125mmol/L，EKG示T波低平，ST段降低，QT間期延長。請分析1、可能為哪種體液失衡？還應做哪些檢查？2、應如何補液？第三章外科休克病人的護理【重點和難點】一、概述休克（shock）是由于機體受到各種強烈致病因素的損害，引起有效循環(huán)血量銳減，全身血流灌注不足導致廣泛的細胞缺氧和生命器官代謝功能障礙所引起的臨床綜合征。可分為低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性休克五類。其中低血容量和感染性休克在外科最常見。有效血容量減銳減及組織灌注不足是各類休克共同的病理生理基礎。其他與休克發(fā)生有關的病理生理過程還包括微循環(huán)改變、細胞代謝障礙和重要內臟器官繼發(fā)性損害。二、臨床表現(xiàn)1.休克代償期：煩躁、皮膚蒼白、肢端發(fā)涼、脈壓差小、脈搏細弱而快、尿量減少。2.休克失代償期：神志淡漠、反應遲鈍、口唇或肢端發(fā)紺、冷汗，呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少或無尿，甚至皮膚瘀斑、消化道出血。三、診斷早期診斷包括：臨床觀察中，對于有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥狀者，應疑有休克。確定診斷：有下列征象可確定診斷①收縮壓＜12.0kPa(90mmHg)，脈壓＜2.7kPa(20mmHg)。②表情淡漠、煩躁不安、肢體濕冷皮膚蒼白或發(fā)紺等。③尿量明顯減少（＜25ml/h)。④出現(xiàn)代謝性酸中毒。三、休克患者的監(jiān)測(一)一般監(jiān)測1.精神狀態(tài)神志的改變先于血壓下降。2.皮膚溫度、色澤是體表血流灌流情況的標志。如患者的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉為正常，表明末梢循環(huán)已恢復、休克好轉；反之則說明休克情況仍存在。3.血壓收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大則是休克好轉的征象。4.脈率脈率細速多出現(xiàn)在血壓下降之前。5.尿量尿量和尿比重是反映腎血液灌注情況的有用指標。休克時尿量<25ml／h，當尿量維持在30ml／h以上時，則休克已糾正。(二)特殊監(jiān)測1.中心靜脈壓（CVP)中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動脈壓要早。CVP的正常值為0.49~0.98kPa(5~10cmH20)。當CVP<0.49kPa時，表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH20)時，則提示心功能不全或循環(huán)負荷過重；若CVP超過1.96kPa(20cmH20)時，則表示存在充血性心力衰竭。2.肺動脈楔壓(PAWP)正常值為0.8~2kPa(6~15mmHg)；＜0.8kPa提示血容量不足(較CVP敏感)；＞2.4kPa提示輸液過量、心功能不全；若＞4kPa，將出現(xiàn)肺水腫。3.心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)CO是心率和每搏排出量的乘積，成人CO的正常值為4~6L／min；單位體表面積上的心排出量便稱作心臟指數(shù)(CI)，正常值為2.5～3.5L／(min·m2)。對治療心源性休克尤其重要。4.動脈血氣分析動脈血氧分壓(Pa02)正常值為10.7~13kPa(80~100mmHg)；當降至4kPa時，組織便已處于無氧狀態(tài)。動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常值為4.8~5.8kPa(36~44mmHg)。PaC02高于8.0kPa(60mmHg)，吸入純氧仍無改善者則可能是ARDS的先兆。動脈血pH值正常為7.35~7.45。通過監(jiān)測pH、堿剩余(BE)、緩沖堿(BB)和標準重碳酸鹽(SB)的動態(tài)變化有助于了解休克時酸堿平衡的情況。5.動脈血乳酸鹽測定正常值為1~1.5mmol/L，休克時間越長，動脈血乳酸鹽濃度越高。6.DIC的檢測當下列五項檢查中出現(xiàn)三項以上異常，結合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC。包括血小板計數(shù)低于80×109／L；凝血酶原時間比對照組延長3秒以上；血漿纖維蛋白原低于1.5g／L或呈進行性降低；3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性；血涂片中破碎紅細胞超過2％等。7.胃腸粘膜內pH(intramucosalpH，pHi)值監(jiān)測若pHi持續(xù)降低，說明組織灌注和氧合作用不足，對外科危重患者的休克、全身性嚴重感染、MODS均有預警作用。四、治療(一)一般緊急治療1.保持患者安靜，休克患者應就地進行搶救。2.體位采取去枕平臥位，腿抬高20~30°，以減輕呼吸時的負擔和增加回心血量?；杳?、消化道出血、合并顱腦外傷等患者，頭偏向一側（頸椎骨折者禁用），防止舌跟后墜或嘔吐物阻塞咽喉與氣道。3.保暖4.積極處理引起休克的原發(fā)傷、病。5.保持呼吸道通暢，給氧。6.鎮(zhèn)痛（二）補充血容量建立良好靜脈通道，迅速補足有效循環(huán)血量，是休克治療中的首要措施。1.迅速建立兩條靜脈通道2.補充血容量：一是補充的數(shù)量要足，二是指應注意補充液體的種類和成分。原則上失血補血，失水補水，丟多少補多少。血容量補足的根據(jù)是：（1）神情安寧，毛細血管充盈度好，皮膚紅潤溫暖。（2）收縮壓>90mmHg，脈壓>30mmHg。（3）脈率<100次／min，尿量>30ml／小時。（4）血紅蛋白回復基礎水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。（三）血管活性藥物的應用（四）積極處理原發(fā)病對不同病因引起的休克需迅速處理其病因，去除原發(fā)病灶。如過敏性休克應去除過敏源；心源性休克應增強心功能，糾正心律失常；出血性休克應迅速恢復有效循環(huán)血量，盡快止血，有內臟大出血者應及早手術，以控制出血；感染性休克的患者應積極治療其感染病灶。在創(chuàng)傷性休克、感染性休克和低血容量性休克患者的救治中，如一系列抗休克治療后休克還不能及時糾正時，應在抗休克的同時及早采取相應的手術治療。（五）糾正酸堿失衡（六）抗凝藥物的應用（七）維持重要器官功能的護理五、護理(一)護理評估1.健康史了解引起休克的各種原因，如有無大量失血、失液、嚴重燒傷、損傷或感染等。2.身體狀況意識和表情、皮膚色澤及溫度、血壓與脈壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量及尿比重3.輔助檢查4.心理和社會支持狀況（二）護理問題1.體液不足與大量失血、失液有關。2.心輸出量減少與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關。3.組織灌注量改變與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關。4.氣體交換受損與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關。5.有感染的危險與免疫力降低有關。6.體溫過高與細菌感染有關。7.有受傷的危險與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關。（三）護理措施1.補充血容量，恢復有效循環(huán)血量:專人護理；建立靜脈通路；合理補液；記錄出入量；嚴密觀察病情變化。2.改善組織灌注:休克體位；使用抗休克褲；應用血管活性藥物3.增強心肌功能4.保持呼吸道通暢5.預防感染6.維持正常體溫7.預防意外損傷【自測題】一、名詞解釋1.休克2.CVP3.冷休克二、填空題1.抗休克首要而基本的措施是。2.失血兩超過血容量的即可發(fā)生休克。3.休克時微循環(huán)變化可分為、、。4. 外科最常見的休克是及。5.CVP的正常值是。6.休克常采取頭和軀干太高°，下肢抬高°體位，以增加回心血量。三、單選題-.z.1.失血性休克患者，經積極治療后測中心靜脈壓20cmH2O,血壓80/50mmHg，應考慮為（）A.血容量嚴重不足B.心功能不全C.容量血管過度收縮D.容量血管過度擴*E.血容量不足2.抗休克首要而基本的措施是（）A.補充血容量B.改善心功能C.糾正酸中毒D.改善周圍血管*力E.防治急性腎衰3.各類休克的共同點為（）A、血壓下降B、有效循環(huán)血量的急劇減少C、皮膚蒼白D、四肢濕冷E、煩躁不安4.休克代償期的突出表現(xiàn)是（）A、精神狀態(tài)改變B、脈搏細速C、血壓下降，脈壓變小D、血壓正常，脈壓變小E、血壓下降，脈壓正常5.失血性休克輸入貯存過久的庫存血，易引起（）A、高鈉血癥B、低鈣血癥C、低鉀血癥D、低鈉血癥E、高鉀血癥6.患者腹部外傷合并出血性休克，主要的處理原則是（）A、快速補充液體B、給予大量鎮(zhèn)靜藥物C、積極治療休克的同時進行手術探查止血D、主要為輸血以補充血容量E、應用大量抗生素控制感染四、多選題1.休克病人的急救措施包括（）A.積極處理原發(fā)病B.抬高下肢20°-30°C.保持呼吸道通暢D.注意保暖E.吸氧2.屬于休克早期的臨床表現(xiàn)有（）A.煩躁不安B.四肢濕冷C.呼吸淺促D.脈壓增大E.尿量正常3.以下敘述正確的是（）A、CVP正常，BP低，應加快輸液B、CVP高，BP正常，應用血管收縮劑C、CVP低，BP低，應加快輸液D、CVP高，BP低，應用強心劑E、CVP低，BP低，應用血管擴*劑4.常用擴充血容量的液體包括（）A、電解質液B、右旋糖酐C、全血及血漿D、5%葡萄糖液E、10%葡萄糖液-.z.五、簡答題1.簡述休克病人的急救處理原則。2.列舉5項休克病人應監(jiān)測的指標六、論述題患者，男性，35歲，因騎自行車被汽車撞倒，右上腹有疼痛，頭昏、乏力，急診入院。查體：T36.5℃1.患者可能的醫(yī)療診斷是什么？2.該患者的主要護理診斷項目有哪些？應采取哪些護理措施？第四章麻醉病人的護理【重點和難點】第一節(jié)概述一、分類麻醉方法分為全身麻醉和局部麻醉兩大類。前者又分為吸入麻醉、靜脈麻醉及復合麻醉；后者又分為表面麻醉、局部浸潤、區(qū)域阻滯、神經阻滯及椎管內麻醉（包括蛛網膜下腔阻滯及硬膜外腔阻滯）。二、麻醉前準備1.病情評估為了增強病人對麻醉和手術的耐受力，麻醉前應盡力改善病人的營養(yǎng)狀況，糾正生理功能紊亂，治療潛在內科疾病，使病人各實質器官功能處于良好狀態(tài)。2.為預防麻醉下的嘔吐和誤吸，成人選擇性手術，麻醉前12小時內禁食、4小時內禁飲。乳嬰兒于麻醉前4小時內禁飲和哺食。術前晚應灌腸或給輕瀉劑。急癥手術亦應適當準備，飽胃病人又不得不在全麻下施行手術時，可先作清醒氣管插管，能主動地先控制呼吸道為佳。3.改善病人的精神癥狀4.麻醉前還應檢查和準備麻醉時必需的器械和藥品。二、麻醉前用藥（一）目的：①消除病人對手術的恐懼和緊*情緒。②提高痛閾，增強止痛效果。③減少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和減少術后肺部并發(fā)癥。④抑制迷走神經反射，預防手術中發(fā)生嘔吐，心律失?；蛐奶E停的意外。（二）常用麻醉前用藥1．鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥：常用者有苯巴比妥鈉、安定、異丙嗪等。2．鎮(zhèn)痛藥：常用哌替啶和嗎啡。3．抗膽堿藥：常用阿托品或東莨菪堿。（三）麻醉前用藥選擇術前晚可口服催眠藥或安定藥，術日麻醉前半小時肌注鎮(zhèn)靜催眠藥或安定藥，劇痛病人加用鎮(zhèn)痛藥，全麻或椎管內麻醉病人加用抗膽堿藥。第二節(jié)全身麻醉全身麻醉（簡稱全麻）是麻醉藥對中樞神經系統(tǒng)的抑制，呈現(xiàn)可逆的知覺和神志消失狀態(tài)，也可有反射抑制和肌肉松馳。臨床上常用吸入麻醉、靜脈麻醉和復合麻醉。一、吸入麻醉麻醉藥經呼吸道吸入進入血循環(huán)，作用于中樞神經系統(tǒng)而產生麻醉作用者，稱為吸入麻醉。常用的吸入麻醉藥有乙醚、氟烷、安氟醚、異氟醚及氧化亞氮等。二、靜脈麻醉將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經系統(tǒng)而產生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉。常用藥有硫噴妥鈉、氯胺酮和羥丁酸鈉等。三、復合麻醉復合麻醉又稱平衡麻醉。為了彌補單一的麻醉藥及方法不足，常以多種藥或方法合理組合，借以發(fā)揮優(yōu)勢，取長補短，最大限度地減少對病人生理功能的不利影響，充分滿足麻醉和手術的需要。復合麻醉是當前臨床研究和使用最廣的一種方法。復合麻醉內容由三部分組成：①安靜或意識抑制。②鎮(zhèn)痛和抑制反射。③肌肉松弛。四、全身麻醉的并發(fā)癥（一）呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥1.嘔吐、反流與窒息嘔吐或反流物易造成誤吸，而引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等，為全麻主要危險之一。2.呼吸道梗阻按部位分成呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻或兩者兼而有之。按性質分成機械性梗阻如舌后墜、分泌物或異物阻塞及機能性梗阻如喉或支氣管痙攣。(二)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥1.低血壓2.心律失常3.心搏驟停五、全麻病人的護理（一）護理診斷1.焦慮和恐懼2.知識缺乏3.潛在并發(fā)癥：惡心、嘔吐、窒息、麻醉藥過敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓、高血壓、心律失常、心臟驟停、墜積性肺炎等4.有受傷的危險5.疼痛（二）護理措施1.緩解焦慮和恐懼。2.告知病人有關麻醉須知和配合方面的知識。3.加強并發(fā)癥的觀察、預防和處理。4.保持呼吸道通暢。5.維持循環(huán)功能。6.防止意外發(fā)生。第三節(jié)局部麻醉局部麻醉是應用局部麻醉藥暫時阻斷身體*一區(qū)域的神經傳導而產生麻醉作用，簡稱局麻。常用的局麻藥有酯類如普魯卡因、丁卡因及酰胺類如利多卡因等。一、局部麻醉方法（一）表面麻醉將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神經未稍以產生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術或檢查。方法有點滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用藥為0．5～1％丁卡因，一次限量為40毫克，2％利多卡因，一次限量為200毫克。因粘膜供血豐富，藥物可被迅速吸收而易中毒，故表面麻醉藥的劑量應減至相當于浸潤麻醉藥最大劑量的1／4～1／2。（二）局部浸潤麻醉將局部麻藥注射于手術部位的各層組織內，使神經末稍發(fā)生傳導阻滯，稱為局部浸潤麻醉。其方法是先在皮膚切口一端皮內注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時注射針應在前一皮丘內刺入，故局麻藥只有第一針刺入時才有痛感，此即一針技術。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤*圍。注藥時應將較大量麻藥在短時內加壓注入，使麻藥在組織內產生水壓作用，即為*力性浸潤，因此麻藥能與神經未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強。每次注藥前都要回抽注射器，以免誤注入血管內。常用0．5～1％普魯卡因，一次總量不超過1克。（三）區(qū)域阻滯麻醉采用局部浸潤的方法，由皮丘向四周及深層組織擴大浸潤，由點成線、由線成面，由許多面而成為一立體阻滯區(qū)域，對手術區(qū)形成一包圍圈，以阻滯神經纖維的向心傳導，即為區(qū)域阻滯麻醉。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點是能避免穿刺病理組織，不會使手術區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認。（四）神經阻滯麻醉將局麻藥注射于神經干（叢或節(jié)）的周圍，以阻滯其神經傳導，使該神經支配區(qū)產生麻醉作用，稱神經阻滯麻醉。此法能以少量的局麻藥產生較大的無痛區(qū)，效果好而安全，常用臂叢阻滯，頸叢阻滯等。第四節(jié)椎管內麻醉一、蛛網膜下腔滯麻醉將局部麻醉藥注入蛛網膜下腔，阻滯脊神經根，稱為蛛網膜下腔阻滯麻醉，簡稱脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經，即麻醉*圍只限于肛門會陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡稱鞍麻。（一）適應證和禁忌證適用于下腹部、下肢及會陰肛門的手術。下述情況禁用：①中樞神經系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、脊髓前角灰白質炎、結核及腫瘤等。②穿刺部位感染或敗血癥。③心血管功能不全，如嚴重貧血、休克、心力衰竭、高血壓、冠心病等。④腹水或腹腔內巨大腫瘤。⑤凝血機能障礙。（二）并發(fā)癥1．血壓下降多發(fā)生在麻醉平面過高和術前準備不足或一般情況較差的病人,麻醉開始后應保留靜脈通道，適當擴充血容量。輕度血壓下降，可肌注麻黃堿30mg（成人），重者靜脈快速滴注15mg并加快輸液。對于因牽拉內臟而引起的大幅度血壓下降和脈緩，則應暫停手術刺激，靜注阿托品0．5mg，必要時使用血管收縮藥。2．呼吸抑制胸段脊神經阻滯后，肋間肌麻痹，出現(xiàn)呼吸抑制，機體依靠膈肌進行代償，此時可鼓勵病人作深呼吸、吸氧或扶助呼吸以維持足夠的肺通氣量。如隔肌麻痹，則呼吸停止，應立即作人工呼吸進行急救，同時應注意循環(huán)及相應處理。3．頭痛腰穿后腦脊液不斷從穿刺孔漏入硬膜外腔，致顱內壓下降，顱內血管擴*而引起血管性頭痛。多發(fā)生于麻醉后1～3天，抬頭或坐起時加重，平臥后減輕或消失。預防腰麻后頭痛應采用26G細腰穿針，避免多次穿刺，術中及術后應應注意補液，防止脫水。頭痛發(fā)生后主要是臥床休息，靜脈輸液和對癥治療，必要時用生理鹽水（或右旋糖酐）作硬膜外腔填充。4．尿潴留主要由于骶神經麻醉后，膀胱功能恢復晚，多見于肛門或會陰部手術后，術中快速輸液導致膀胱過早充盈或術后傷口疼痛均可影響排尿。發(fā)生尿潴留后應予熱敷、理療、針刺、導尿等對癥處理。二、硬脊膜外腔阻滯麻醉將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經要，使軀干的*一節(jié)段產生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉。若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，阻滯骶或其它脊神經根，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。是硬膜外阻滯的一種。（一）適應證和禁忌證理論上講，凡脊神經支配區(qū)域的手術均可在硬膜外麻醉下進行，故可包括腰麻的適應證，臨床實踐中最常用于腹部、胸壁及下肢手術。禁忌證與腰麻相同。（二）并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥是血壓下降和呼吸抑制，最嚴重但少見的并發(fā)癥是全脊髓麻醉和神經損傷（截癱）。1．全脊髓麻醉主要是誤將較大量的局麻藥注入到蛛網膜下腔，引起全脊髓包括脊神經根的阻滯，結果造成呼吸和心跳停止。預防應著重加強正規(guī)操作，堅持使用試驗劑量，給藥后密切觀察病人的血壓、呼吸和麻醉平面的變化，使用連續(xù)法比較安全。一旦發(fā)生全脊麻后，應立即給氧和氣管內插管施行人工呼吸，同時用血管收縮藥維持血壓，心跳停止時則需立即作胸外心臟按摩，若能及時發(fā)現(xiàn)和搶救，多無嚴重后果。2．截癱由于神經損傷所致，一種為直接損傷脊髓或脊神經根，另一種為間接壓迫脊髓或脊神經根，如血腫或膿腫壓迫。為免除造成永久性截癱，應早期發(fā)現(xiàn)和及時治療。直接損傷脊神經根的治療包括理療、給予維生素、激素等對癥療法。硬膜外麻醉后發(fā)生感染而形成膿腫，其特點是背部疼痛，同時有神經根受刺激的放射必疼痛，膿腫部位的棘突有扣擊痛和壓痛，數(shù)日或數(shù)周后出現(xiàn)全身癥狀如頭痛、畏寒、發(fā)熱及白血球增多。在觀察過程中應重視脊髓受壓的早期癥狀和體征，如運動無力、感覺減退及括約肌功能障礙。椎管內造影有確診價值。確診后應及早作椎板切除減壓術。硬膜外麻醉穿刺過程中和插入導管中常發(fā)生出血，但因此而發(fā)生癱瘓者卻很少見。因血腫壓迫而癱瘓者多與凝血功能障礙或抗凝治療有關。其臨床特點是麻醉平面不消失，或平面縮小后又擴大，并很快出現(xiàn)癱瘓癥狀者。如懷疑有血腫壓迫，應爭取在6小時之內施行椎板切除和清除血腫手術，可望完全恢復，如超過72小時則預后不良。三、護理（一）蛛網膜下腔麻醉護理1.麻醉前護理：禁食、禁飲，測量生命體征，詢問病史2.麻醉后護理：臥位：去枕平臥6-8h，監(jiān)測血壓，必要時吸氧。（二）硬膜外麻醉護理1.麻醉前護理：同蛛網膜下腔麻醉2.麻醉后護理：去枕平臥4-6h，監(jiān)測生命體征，觀察并發(fā)癥。【自測題】一、名詞解釋1.全身麻醉2.局部麻醉二、填空題1.腰麻后頭痛常發(fā)生于麻醉后天。屬于頭痛2.臨床麻醉方法分為：、、、復合麻醉、基礎麻醉。3.硬膜外麻醉后護理，病人回病房后需平臥。4.根據(jù)全身麻醉藥物給藥途徑的不同，可將全麻分為和兩大類。5.成人選擇性手術麻醉前內禁食，內禁飲。三、單選題-.z.1.硬膜外麻醉最危險的并發(fā)癥是（）A.全脊髓麻醉B.硬膜外血腫C.低血壓D.高血壓E.心律失常2.下列麻醉前給藥具有抑制腺體分泌的藥物是（）A.安定B.東莨菪堿C.巴比妥鈉D.哌替啶E.氟哌利多3.笑氣的另一個名稱是（）A、氧化亞氮B、一氧化氮C、二氧化氮D、五氧化二氮E、氧化氮4.因胃潰瘍行胃大部切除術，為防止麻醉中發(fā)生誤吸或嘔吐的危險，應囑患者禁食（）A、4-6hB、3-6hC、8-12hD、12h以上E、1-2h5.麻醉前給抗膽堿藥的主要作用是（）A、鎮(zhèn)痛B、鎮(zhèn)靜C、抑制交感神經興奮D、對抗局麻藥的毒性作用E、減少呼吸道分泌物6.在全麻下進行膽囊切除術，術后全麻未清醒，應采取的體位是--（B）A、去枕平臥位B、去枕平臥頭偏向一側C、頭高足低位D、側臥位E、半坐臥位7.因急性闌尾炎在腰麻下行闌尾切除術，術后去枕平臥6h是防止--（）A、頭痛B、嘔吐C、切口疼痛D、血壓下降E、呼吸抑制8.全身麻醉患者清醒前最重要的護理是（）A、切口觀察B、注意保暖C、防止意外損傷D、保持呼吸道通暢E、保持安靜-.z.四、多選題1.簡述硬膜外麻醉的術中常見并發(fā)癥。2.麻醉前給藥的目的。第五章手術室管理和工作【重點和難點】一、手術人員的分工與職責手術室由麻醉科領導和管理，在醫(yī)教部、護理部及外科主任的共同指導下，與手術科室及其他輔助科室密切配合，共同完成手術治療和搶救工作。1.術者：決定手術操作方案及方法，組織全手術過程和完成主要手術操作步驟。2.第一助手：負責手術區(qū)皮膚消毒、鋪單，協(xié)助手術者止血、結扎、縫合等。3.第二助手：負責暴露手術區(qū)、拉鉤、吸血、剪線等。4.麻醉醫(yī)生：負責手術病人的麻醉、監(jiān)測、輸血、輸液，蘇醒前后的觀察及處理等。5.巡回護士職責（術前）：提前進入手術間，根據(jù)需要準備各類手術物品檢查手術床、無影燈、吸引器、電刀、手術臥具等儀器、設備功能是否良好，并正確使用核對患者**、病區(qū)、床號、住院號、手術名稱及部位等，并做好心理護理；建立靜脈通道，配合麻醉醫(yī)生完成麻醉工作；在手術者的指導下正確擺放手術體位；協(xié)助皮膚消毒、鋪無菌單，穿手術衣，安排各類人員就位。6.巡回護士職責（術中）：將手術所需的無菌物品供應至無菌臺上與器械護士、手術第二助手在術前、關閉切口及術后共同仔細清點手術物品并記錄；堅守崗位，密切關注手術進展，密切觀察病情變化，隨時調整燈光、體位等，聯(lián)絡相關人員準確執(zhí)行術中醫(yī)囑，完成各項治療；嚴格執(zhí)行無菌操作技術原則，并進行無菌管理和監(jiān)督。7.巡回護士職責（術后）：協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，固定各種引流管及其他管道，護送患者安全離開手術間；全麻患者在蘇醒期間做好復蘇護理；清潔、整理、補充、消毒手術間內一切物品，定位歸原，處于備用狀態(tài)。8.洗手護士職責（術前）：掌握手術主要解剖、步驟，按照需要準備各種手術物品；提前20分鐘刷手，整理器械臺；仔細檢查器械功能，保證術中器械齊全，各零部件完整，性能良好；與巡回護士、手術二助在術前、關閉切口及術后共同仔細清點手術物品并記錄；協(xié)助皮膚消毒、鋪無菌單，穿手術衣，安排無菌手術區(qū)域。9.洗手護士職責（術中）：注意力集中，密切關注手術過程及術者需要，掌握手術進展情況；主動靈活地傳遞所需的器械、敷料及針線等物品；嚴格無菌操作，保持器械臺及手術區(qū)清潔、整齊、干燥和無菌；妥善保管切下之標本，防止遺失。10.洗手護士職責（術后）：整理、清洗、檢查、消毒所有手術物品。二、病人的準備1.一般準備：及時送達、熱情接待、仔細核對、保證安全。2.手術體位：仰臥位、側臥位、俯臥位、膀胱截石位、半坐臥位【自測題】一、簡答題1.巡回護士術前的主要職責是什么？2.洗手護士術中的主要職責是什么？第八章外科感染病人的護理[重點和難點]一、外科感染1．特點①多為數(shù)種細菌引起的混合感染。②大部分病人有明顯的局部癥狀和體征。③感染常限于局部，發(fā)展后可導致化膿、壞死等，最終形成瘢痕組織而影響局部功能。④炎癥介質、細胞因子和病菌毒素等可經血流引起全身性炎癥反應并產生體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變，稱為膿毒癥；在此基礎上，血培養(yǎng)檢出致病菌者，稱為菌血癥。2．分類按致病菌種類和病變性質可分為非特異性感染和特異性感染。前者又稱化膿性感染或一般感染，外科感染大多數(shù)屬于此類；后者是由特異性致病菌引起的感染。二、非特異性感染1．臨床表現(xiàn)①局部：急性炎癥有紅、腫、熱、痛和功能障礙。體表感染形成膿腫后有波動感。②全身：感染較重者常有發(fā)熱、呼吸和心率加快、頭痛乏力、食欲減退等全身癥狀；嚴重感染導致膿毒癥時，可并發(fā)感染性休克和多器官功能障礙或衰竭。③特異性表現(xiàn)：特異性感染病人可出現(xiàn)特殊的臨床表現(xiàn)。2．處理原則局部與全身性治療并重。(1)非手術治療：①局部：包括局部用藥、制動和理療。②全身：抗感染、支持治療及其他對癥處理，如降溫、保暖、鎮(zhèn)痛等。(2)手術治療：①膿腫引流。②手術祛除引起感染的病因和感染病灶。3．護理要點（1）遵醫(yī)囑應用抗生素、退熱藥和止痛藥。（2）加強創(chuàng)面護理，預防膿毒癥和血栓性靜脈炎等。（3）提供預防感染的相關知識：重點是治療可能引起感染的原發(fā)病灶，如扁桃體炎、齲鹵、手癬和足癬、皮膚損傷及皮膚、皮下化膿性感染等。（4）并發(fā)癥的觀察、預防和護理：1）窒息：對頸，面部感染者：注意觀察有無呼吸困難、發(fā)紺、甚至窒息等癥狀；一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)師，并作好氣管插管等急救準備。2）休克和水電解質紊亂：①輸液、維持有效循環(huán)和水電解質平衡；②觀察生命體征；①在病人寒戰(zhàn)、高熱時，采集血標本作細菌或真菌培養(yǎng)，以利確定致病菌和從時處理。3）指骨壞死和功能障礙：對急性手部化膿性感染者：①注意觀察有無指頭劇烈疼痛突然減輕，皮色由紅轉白等指骨壞死的征象；警惕腱鞘組織壞死或感染擴散的發(fā)生。②局部功能鍛煉，防止肌肉萎縮、肌腱粘連、關節(jié)僵硬等，促進手功能恢復。三、特異性感染1．破傷風（1）臨床表現(xiàn)：分為三期：①潛伏期：一般6－12天，個別l－2天，最長可遲達數(shù)月。②前驅期，全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊*、煩躁不安、打哈欠等。③發(fā)作期：呈陣發(fā)性的強烈痙攣。通常最先受影響的是咀嚼肌。相繼出現(xiàn)咀嚼不便、*口困難（牙關緊閉），呈咧嘴"苦笑”、頸項強直、頭后仰、"角弓反*”狀。強烈肌痙攣可致肌斷裂、骨折、尿潴留、呼吸驟停，甚至窒息。（2）處理原則；①清除毒素來源，敞開傷口并充分引流；②中和游離毒素：早期注射TAT；③鎮(zhèn)靜，控制并解除肌痙攣；④防治并發(fā)癥：主要為窒息、肺不*，肺部感染、水電解質紊亂和營養(yǎng)不良。（3）護理要點：①保持呼吸道通暢：床旁常規(guī)備好氣管切開包、氧氣吸入裝置、急救藥品和物品；及時清除呼吸道分泌物；頻繁抽搐者，禁止經口進食，以防誤吸。②防止病人意外損傷。③創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。④嚴格執(zhí)行接觸隔離措施。使用后的器械予以滅菌處理，敷料焚燒。病人的用品和排泄物應嚴格消毒，防止交叉感染。（4）健康教育：①提供預防破傷風的知識；加強自我保護，避免創(chuàng)傷；普及科學接生；按期接受破傷風主動免疫的預防注射等。②傷后及時、正確處理傷口和及時就診。[自測題]一、名詞解釋1、外科感染二、單項選擇題-.z.1．不符合外科感染特點的是A、多數(shù)由單一細菌引起感染B、病變以局部炎癥為主C、常與創(chuàng)傷有關D、常需手術治療E、可分為特異性和非特異性感染2．急性感染一般指病程在多長時間以內A、1周B、2周C、3周D、1個月E、2個月3．不會引起膿毒癥或菌血癥的細蔭是A、金黃色葡萄躥菌B、破傷風桿菌C、化膿性鏈球菌D、大腸埃希菌E、銅綠假單胞菌4．選擇抗生素最理想的依據(jù)是A、膿液的性質B、細菌的種類C、細菌藥敏試驗D、感染的嚴重程度E、藥物的抗菌譜5．需要盡早切開引流的急性軟組織感染是A、癰B、癤C、膿性指頭炎D、急性淋巴管炎E、急性淋巴結炎6．癤的健康教育內容不包括A、勤理發(fā)B、勤洗澡C、勤換衣服D、防治足癬E、不擠癤三、多項選擇題1、外科感染的特點是A．局部表現(xiàn)明顯B．感染常易擴散至全身C．多引起局部壞死和膿腫D．受累組織愈合后形成瘢痕E．大部分為幾種細菌的混合感染-.z.四、簡答題1．簡述外科感染的特點。2．簡述全身感染的處理原則。五、病例分析女性，39歲，農民。因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、右上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、黃疽1天，急診以"膽管結石、急性膽管炎”收入院治療。經積極補掖、抗感染治療12小時后，病情未見好轉。查體：病人神志淡漠、面色潮紅、四肢冰涼；T40．1℃、P136次／分鐘、R36次／分鐘，BP72／54mmHg。尿量少。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)26×請分析：(1)病人在膽道感染基礎上出現(xiàn)了什么并發(fā)癥"(2)目前病人存在的主要護理診斷／問題有哪些"(3)應采取哪些護理措施"第九章創(chuàng)傷性疾病病人的護理[重點和難點]創(chuàng)傷是指由機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷，致組織結構完整性破壞或功能障礙。一、損傷1．病理生理特點機體在致傷因素的作用下，迅速產生局部炎性反應和全身性防御反應。嚴重損傷時，由于交感神經—腎上腺髓質系統(tǒng)興奮和損傷細胞的變性壞死，致大量兒茶酚胺，炎性介質和細胞因子釋放，加上疼痛、緊*和血容量減少等因素，可引起體溫、心血管、呼吸和血細胞等方面的異常，導致全身炎癥反應綜合征(SIRS)。2．損傷愈合和影響愈合的因素損傷分為一期愈合(原發(fā)愈合)和二期愈合(瘢痕愈合)。影響損傷愈合的因素包括：①局部因素：創(chuàng)口感染、創(chuàng)口內異物、血運障礙、創(chuàng)口引流不暢或創(chuàng)口位于關節(jié)處。②全身因素：老年、糖尿病、結核和腫瘤等慢性疾病、營養(yǎng)不良或肥胖、大量使用抑制細胞增生類藥物和免疫功能低下。3．臨床表現(xiàn)(1)局部：疼痛、創(chuàng)口和出血、壓痛和腫脹、活動或功能障礙。(2)全身：發(fā)熱、嚴重者生命體征不穩(wěn)定和全身炎癥反應綜合征。后者表現(xiàn)：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次／分鐘；③呼吸>20次／分鐘或過度通氣，PaCO2<4．3kPa；④血白細胞計數(shù)>12×109／L或<44．處理原則在處理復雜傷情時，優(yōu)先搶救生命，待生命體征穩(wěn)定后再實施其他處理措施，包括恢復機體結構與功能的完整性。5．清創(chuàng)術和敷料交換的目的①清創(chuàng)術：通過對一般性污染傷口的處理使之轉變?yōu)榍鍧崅诓幦∫黄谟稀?～8小時內實施清創(chuàng)術可達I期縫合。②敷料交換(換藥)；清除分泌物、異物或壞死組織，保持引流通暢、控制傷口感染，促進肉芽生長和傷口愈合，是處理感染傷口的基本措施。換藥順序：先換清潔傷口，再換污染傷口、感染傷口，最后換特異性感染傷口。6．擠壓綜合征指肢體受到重物長時間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭為特點的全身性變化。(1)臨床表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、肢體主動及被動牽拉活動引起疼痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減退，在24小時內可出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等。(2)護理要點；①早期禁止抬高患肢和對患肢進行按摩和熱敷；②協(xié)助醫(yī)生切開減壓，清除壞死組織；③遵醫(yī)囑應用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；④對行腹膜透析或血液透析治療的腎功能衰竭病人作好相應護理。二、燒傷1．分類目前普遍采用的是三度四分法。根據(jù)燒傷深度分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。按燒傷程度可分為輕度燒傷、中度燒傷、重度燒傷和特重燒傷．2．病理生理過程①急性滲出期：自燒傷后數(shù)分鐘開始，2－3小時體液滲出最快，8小時達高峰，12－36小時減緩，48小時后趨于穩(wěn)定并開始回吸收。燒傷后48小時內，最大的危險是發(fā)生低血容量性休克。②急性感染期：有兩個峰期，一在休克的同期即可并發(fā)局部、全身性感染；傷后2－3周，深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂開始溶解，成為并發(fā)全身性感染的又一峰期．可引起"燒傷創(chuàng)面膿毒癥”；③修復期：淺Ⅱ°燒傷，2周左右痊愈，不遺留瘢痕；深Ⅱ°燒傷，3－4周愈合，可產生瘢痕；Ⅲ°燒傷或嚴重的深Ⅱ°燒傷，形成瘢痕或攣縮。3．臨床表現(xiàn)(1)癥狀：疼痛、休克、發(fā)熱。(2)體征：①Ⅰ°燒傷：皮膚紅斑，輕度紅腫，燒灼感，局部溫度微高。②淺Ⅱ°燒傷：形成大小不一的水皰，皰皮較薄，去皰皮后，創(chuàng)面基底潮紅、濕潤、水腫，疼痛劇烈，感覺過敏，局部溫度增高。③深Ⅱ°燒傷：表皮下積薄液或水皰較小，皰皮較厚，去皰皮后，創(chuàng)面稍濕，基底蒼白與潮紅相間，痛覺遲鈍，有拔毛痛，局部溫度略低。④Ⅲ°燒傷：創(chuàng)面無水皰，無彈性，干燥如皮革樣或呈蠟白、焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下水腫，痂下創(chuàng)面可見樹枝狀栓塞的血管。⑤吸人性燒傷：口鼻有黑色分泌物；有呼吸道刺激癥狀，咳出炭末樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。4．現(xiàn)場急救①迅速將病人搬離現(xiàn)場，先搶救大出血、窒息、開放性氣胸、中毒等病人；若心跳呼吸停止，即刻實施心肺復蘇術。②保持呼吸道通暢。③保護創(chuàng)面：手、足部燒傷可用冷水或冰水浸泡0.5－1小時，有助減輕疼痛和損傷程度；裸露的創(chuàng)面應立即用無菌敷料、干凈布類覆蓋或行簡單包扎后送醫(yī)院處理。5．液體療法及護理(1)估計補液總量：①傷后第一個24小時：每1％燒傷面積(Ⅱ°、Ⅲ°)每公斤體重應補充膠體液和電解質液共1．5ml(小兒為2．0ml)，另加每日生理需水量2000mI。②傷后第二個24小時：電解質液和膠體液為第一個24小時計算量的一半，再加每日生理需水量。③傷后第三個24小時：視病人病情變化而定。(2)輸液種類和速度：膠體液和電解質液的比例為0.5：l，重度燒傷可0.75：0.75。若有血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時，應輸入5％NaHCO溶液，以堿化尿液，防止腎小管阻塞而致急性腎功衰竭。補液總量的一半應在傷后8小時內輸入，另一半于以后16小時輸完。(3)觀察：①尿量：成人應維持在30~50ml／h，小兒20ml，吸人性或合并顱腦傷的燒傷病人，每小時尿量應維持在20ml左右。②生命體征和神志等：若病人有煩躁、口渴等提示補液量不足。③監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)：正常值o．49～1．18kPa(5～12cmH2O)。小于0.49kPa表示血容量不足，大于1．47～1．96kPa(15~20cmH2O)表示右心功能不良。[自測題]一、名詞解釋1、清創(chuàng)術-.z.二、單項選擇題1、深度燒傷可引起"燒傷創(chuàng)面膿毒癥”通常發(fā)生在傷后A、1－2天B、2－3天C、1－2周D、2—3周E、3－5周2、能引起急性腎功能衰竭的損傷是A、裂傷B、挫傷C、扭傷D、擠壓傷E、切傷3、足外傷后8小時，傷口污染，處理方法為A、清創(chuàng)后I期縫合B、只清創(chuàng)不縫合C、單純清洗傷口D、傷口藥物濕敷E、單純換藥4．有開放性傷口者傷后注射破傷風抗毒素1500單位，最佳時間為A、12小時內B、24小時內C、36小時內D、72小時內E、48小時內5．淺Ⅱ度燒傷的深度是A、深至皮膚角質層B、達真皮深層C、深至皮膚生發(fā)層D、皮下組織淺層E、達真皮淺層，部分生發(fā)層健在6．吸入性燒傷的最危險并發(fā)癥是A、感染B、窒息C、心衰D、敗血癥E、肺炎-.z.三、多項選擇題1、換藥后留置引流物的目的是A．排出膿液B．排出滲出液C．排出積血D．促進傷口愈合E．促進炎癥局限四、簡答題1、簡述損傷愈合類型和影響損傷愈合的因素？2、液體療法時的護理要點"五、病例分析男性，48歲，體重60公斤，鍋爐工，不慎被燒傷，急診入院。體檢：血壓100／60mmHg，脈搏102次／分鐘，胸腹部、雙大腿、雙小腿Ⅱ°燒傷，右足部及后背部約有2手掌面積大小的Ⅲ°燒傷。2天后病人嘔吐咖啡樣胃內容物，偶有柏油樣大便。請分析：(1)該病人屬于何種程度的燒傷"(2)如何安排輸入液體種類"(3)怎樣掌握輸液速度"(4)可能發(fā)生了什么并發(fā)癥"應采取哪些護理措施"第十一章腫瘤病人的護理[重點和難點]一、基本概念（一）腫瘤概念：腫瘤是正常細胞在不同始動與促進因素長期作用下所產生的增生與異常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。它不受機體生理調節(jié)正常生長，而是破壞正常組織與器官。細胞組織的異型性、浸潤和轉移是其基本特征。（二）TNM分期：T指原發(fā)腫瘤、N為淋巴結、M為遠處轉移，再根據(jù)腫塊大小、浸潤深度在字母后標以數(shù)字0～4，表示腫瘤的發(fā)展程度。0代表無，1代表小，4代表大；有遠處轉移為M1，無為M0。二、腫瘤的生長方式：膨脹性、外生性和浸潤性生長三、腫瘤轉移擴散（一）直接蔓延：腫瘤細胞向與原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴散生長（二）淋巴道轉移：瀑布式轉移、跳躍式轉移（三）血道轉移：門靜脈系統(tǒng)→肝、腔靜脈系統(tǒng)→肺、椎靜脈系統(tǒng)→骨（四）種植性轉移四、區(qū)別良性腫瘤與惡性腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤組織分化程度分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似分化不好，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大核分裂無或稀少，不見病理核分裂像多見，并可見病理核分裂像生長速度緩慢較快生長方式膨脹性和外生性生長，前者常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通?？赏苿咏櫺院屯馍陨L，前者無包膜，一般與周圍組織分界不清楚，通常不能推動，后者每伴有浸潤性生長繼發(fā)改變很少性發(fā)生壞死、出血常發(fā)生出血、壞死、潰瘍形成等轉移不轉移常有轉移復發(fā)手術后很少復發(fā)手術等治療后較多復發(fā)對機體影響較小，主要為局部壓迫或阻塞作用。如發(fā)生在重要器官也可引起嚴重后果較大，除壓迫、阻塞外，還可以破壞原發(fā)處和轉移處的組織，引起壞死出血合并感染，甚至造成惡病質五、腫瘤的臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)：（1）腫塊：良性腫瘤增長較慢，境界清楚，表面光滑，與基底組織無愈著(可活動)。惡性腫瘤增長較快，表面凸凹不平，與基底組織愈著而不易推移，邊界不清楚。無論良性或惡性腫塊，使用一般抗感染治療，外敷藥物或理療，均不能控制腫塊生長。（2）疼痛：腫瘤生長引起所在器官的包膜或骨膜膨脹緊*；或腫瘤造成空腔器官梗阻；或腫瘤晚期浸潤胸膜、腹膜后內臟神經叢等。開始時多為隱痛、鈍痛，常以夜間明顯，逐漸加重，變?yōu)樘弁措y忍，晝夜不休。陣發(fā)性疼痛為空腔器官梗阻；灼痛為并發(fā)感染；放射痛為神經干受累，但疼痛部位常無明顯觸痛。（3）潰瘍：惡性腫瘤生長過快，血供不足繼發(fā)壞死，或因繼發(fā)感染而致潰爛。在體表或內窺鏡觀察下，惡性潰瘍呈火山口狀或菜花狀，邊緣可隆起外翻，基底凹凸不平，有較多壞死組織，質韌，易出血，血性分泌物有惡臭。（4）出血：來自潰瘍或腫瘤血管破裂。體表腫瘤出血可直接發(fā)現(xiàn)，體內腫瘤出血表現(xiàn)為血痰、粘液血便或血性白帶；大量出血表現(xiàn)為嘔血、咯血或便血等。腫瘤一旦發(fā)生出血常反復不止。（5）梗阻：良性和惡性腫瘤都可能影響呼吸道、支氣管、胃腸道、食管、膽道或泌尿道的通暢性，引起呼吸困難、肺不*、腹脹、嘔吐、吞咽困難、腸梗阻、黃疸或尿潴留等。由惡性腫瘤引起的梗阻癥狀加重較快。（6）轉移癥狀：區(qū)域淋巴結腫大、局部靜脈曲*、肢體水腫；骨轉移疼痛、病理性骨折等。潰瘍（二）全身癥狀（1）良性腫瘤及早期惡性腫瘤：多無全身癥狀（2）惡性腫瘤中期：發(fā)熱、消瘦、乏力、納差、精神萎靡、體重下降等慢性消耗和中毒癥狀（3）惡性腫瘤晚期：嚴重營養(yǎng)障礙、貧血、低蛋白血癥、浮腫等惡病質(cache*ia)表現(xiàn)。六、腫瘤的治療：手術、放療、化療、生物(免疫、基因)、中醫(yī)中藥（一）良性腫瘤—手術切除（二）惡性腫瘤—綜合治療七、腫瘤病人的護理（一）腫瘤病人的心理特點：（1）震驚否認期(shockanddenialstage)（2）憤怒期(angerstage)（3）磋商期(bargainingstage)（4）抑郁期(depressionstage)（5）接受期(acceptancestage)（二）腫瘤手術治療病人的護理（1）心理護理：與病人交流、鼓勵說出內心感受、理解病人言行、介紹手術的重要性、必要性及進展、手術并發(fā)癥及應對方式。（2）營養(yǎng)支持：稱體重判斷營養(yǎng)不良程度、告知營養(yǎng)治療重要性、鼓勵三高清淡易消化飲食、多飲水、管飼、要素、腸外營養(yǎng)。（3）緩解疼痛：關注聽取病人對疼痛的描述、提供減輕疼痛的方法和環(huán)境、告知止痛劑的使用原則和副作用并遵醫(yī)囑及時止痛。三階梯止痛方案：按階梯給藥：口服→直腸→注射給藥；按時小劑量給藥；個體化給藥；注意具體細節(jié)（4）預防感染：常規(guī)監(jiān)測生命體征、加強引流管和切口護理。多翻身、有效咳嗽咳痰、皮膚口腔護理、早下床活動。（三）腫瘤放療病人的護理（1）飲食指導：三高易消化、色香味、忌粗糙辛辣油膩、多飲水，口干可用1％甘草水含漱，避免過冷過熱食物。（2）休息與活動：放療前后靜臥半小時，避免刺激，保證休息與睡眠?；顒雍笥袣獯?、心慌、出冷汗時應停止。（3）皮膚粘膜護理：保持皮膚清潔干燥，內衣柔軟、寬大、吸濕性強；照射部位用溫水、軟毛巾輕輕沾洗，禁用力搓擦、禁用肥皂、熱水、粗毛巾；避免冷熱刺激及使用粘貼膠布，局部不可涂抹酒精及刺激性油膏，外出時防止日光直射。加強局部粘膜清潔：口腔含漱、陰道沖洗、鼻腔用抗生素及潤滑劑滴鼻。（4）預防感染：WBC＜1×109/L，保護性隔離、限制探視。（5）觀察臟器功能:預防放射性炎癥。（四）腫瘤化療病人的護理（1）向患者做好有關治療的宣教和解釋工作。（2）靜脈給藥的護理：藥液配制要選用適宜溶媒。保護血管，計劃使用。先用生理鹽水穿刺，成功后再注藥。操作要穩(wěn)、準、輕、快。妥善固定針頭以防滑脫、藥液外滲，一旦外滲應立即停止注入，局部注射解毒劑，如硫代硫酸鈉、碳酸氫鈉。注意化療護士自我防護。（3）促進身心舒適：化療前止吐?；煏r冰帽降溫防脫發(fā)，脫發(fā)者，配置發(fā)套。（4）加強營養(yǎng)：清淡易消化飲食，口腔清潔，增進食欲。嚴重嘔吐、腹瀉者，補充水電解質，必要時腸內外營養(yǎng)。（5）預防并發(fā)癥：觀察血象，必要時升血藥。保持性隔離。監(jiān)測肝腎功能，觀察尿量，尿pH，ARF時堿化尿液。[自測題]一、名詞解釋：1.TNM分期二、單項選擇題-.z.1.癌腫TNM分期法中，M代表

Ａ.腫瘤大?。?原發(fā)腫瘤Ｃ.繼發(fā)腫瘤

Ｄ.區(qū)域淋巴結轉移Ｅ.遠處轉移2.對于放療照射野的皮膚護理，下列哪一項錯誤

Ａ.保持皮膚清潔，干燥Ｂ.避免冷刺激

Ｃ.避免熱刺激Ｄ.常用碘酊，灑精消毒，預防感染

Ｅ.內衣要柔軟寬大，避免摩擦三、多項選擇題1.關于化療病人的護理，下列正確的是：A.每周查血象1-2次B.查WBC低于3×109／L，給升血藥C.限制進食，以防嘔吐D.靜脈用藥應稀釋到要求濃度E.鼓勵病人多飲水2.下列哪些是良性腫瘤的特點A.通常有包膜B.通常邊界清楚C.生長速度較慢D.通常無包膜E.一般不復發(fā)-.z.四、簡答題1.簡述腫瘤放療病人皮膚粘膜的護理要點。2.簡述腫瘤化療病人的護理要點。3.簡述腫瘤病人的三級預防。4.簡述腫瘤病人的心理特點。5.簡述腫瘤病人三級階梯鎮(zhèn)痛療法。第十三章乳房疾病病人的護理【重點和難點】第一節(jié)乳房檢查一、一般檢查乳腺的一般檢查分為病史采集和臨床檢診兩部分；后者包括視診和捫診。臨檢時應在光線明亮處，囑病人坐位端正，解開上衣，雙臂下垂，使雙側乳房充分顯露，以便對比觀察。（一)病史采集患者的年齡、經產情況、哺育史、絕經史和家族史等皆很重要。采集病史中，應特別注意詢問乳腺有無腫物或腫塊以及是否疼痛、病程長短、乳腺的腫脹和沉重感、外傷史、月經期間大小的改變情況，以及既往有無相似情況等。當乳腺有腫物時，應詢問其生長速度、腋窩有無腫塊，皮膚表面曾否有過炎癥或顏色改變。還應問及乳頭有無溢液、溢液的性質、次數(shù)多少及病程長短。患者用藥史中，特別應注意激素的使用情況；涉及避孕藥的服用，應詳細了解用藥時間的長短、藥品名稱、劑量和使用方法，以及末次檢查乳腺的日期。（二）臨床檢查1．視診：觀察雙側乳房的大小、位置和外形是否對稱的；乳頭及乳房皮膚改變2．觸診：了解乳房有無腫塊及腫塊的性質；區(qū)域淋巴結有無腫大。正確的觸診手法是以手掌在乳房上依內上、外上（包括尾部）、外下、內下、中央（乳頭、乳暈）循序輕輕捫按乳房。乳房觸診后，必須捫查區(qū)域淋巴結。二、特殊檢查乳腺疾病的特殊檢查主要為物理影像學檢查和細胞病理學檢查兩大類。前者主要用以逐步的篩選性檢查，后者用作最后確診性檢查。第二節(jié)急性乳房炎急性乳房炎是乳房的急性化膿性感染，絕大部分發(fā)生在產后哺乳的婦女，尤以初產婦多見，發(fā)病常在產后3～4周。一、病因（一）乳汁淤積：此為發(fā)病的重要原因，淤積的乳汁為細菌的生長繁殖提供了有利條件。乳汁淤積的原因有：乳頭發(fā)育不良（過小或內陷）妨礙哺乳；乳汁過多或嬰兒吸乳少，致乳