2015年基本公共衛(wèi)生服務(wù)

高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者健康管理

寧安市疾控中心慢病科劉穎

二〇一五年一月當(dāng)前第1頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)2014年公衛(wèi)考核存在的主要問(wèn)題及工作要求

高血壓、糖尿病患者的健康管理

重性精神病患者的健康管理解讀考核指標(biāo)目錄當(dāng)前第2頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)2014年考核存在的主要問(wèn)題及工作要求

存在的主要問(wèn)題1、糖尿病、重性精神疾病患者的檔案的管理

率偏低，不達(dá)標(biāo)。2、不同種類的慢病患者的登記本記錄不完整，

患者的檔案編號(hào)、聯(lián)系電話部分未填。當(dāng)前第3頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容存在的主要問(wèn)題3、檔案及隨訪信息欠規(guī)范，存在邏輯性錯(cuò)誤（體

癥與血壓值、血糖值不相符），血壓（血糖）

值異常未按要求于半月內(nèi)隨訪。4、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反

應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥

加重的患者，沒(méi)有建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2

周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。當(dāng)前第4頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容存在的主要問(wèn)題5、慢性病患者的檔案的隨訪表沒(méi)有連續(xù)性。6、有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村所未開(kāi)展年度重點(diǎn)人群健康體

檢工作（系統(tǒng)內(nèi)無(wú)相關(guān)信息）。7、有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村所未開(kāi)展慢性病中醫(yī)藥健康管

理服務(wù)工作。當(dāng)前第5頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容存在的主要問(wèn)題8、重性精神疾病患者的隨訪表危險(xiǎn)性分級(jí)與隨訪

分類不對(duì)應(yīng)，有邏輯錯(cuò)誤，并且檔案內(nèi)表格不

齊全個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)只有2014年隨訪表。9、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)紙質(zhì)信息未及時(shí)錄入信息系統(tǒng)，重點(diǎn)

人群電話號(hào)碼未及時(shí)更新、收集過(guò)少。當(dāng)前第6頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容存在的主要問(wèn)題10、檔案真實(shí)性有很大提高，但仍存在虛假信息，

通過(guò)電話督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)檔案記錄的聯(lián)系方式錯(cuò)誤

或病人否認(rèn)患高血壓（糖尿病）。當(dāng)前第7頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容工作要求1、提高檔案真實(shí)性，杜絕虛假信息。當(dāng)前第8頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容工作要求2、按《規(guī)范》要求及時(shí)做好重點(diǎn)人群隨訪工作。當(dāng)前第9頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容工作要求當(dāng)前第10頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容工作要求3、及時(shí)錄入檔案信息及隨訪信息，完善檔案內(nèi)容，

重點(diǎn)收集聯(lián)系方式，要求絕對(duì)真實(shí)。當(dāng)前第11頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容工作要求4、按《規(guī)范》要求及時(shí)開(kāi)展年度重點(diǎn)人群健康體

檢工作。當(dāng)前第12頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容工作要求5、加強(qiáng)慢病患者的檔案的規(guī)范化管理，分種類、

分區(qū)、分號(hào)擺放。

當(dāng)前第13頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容工作要求當(dāng)前第14頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖颂砑佣温鋬?nèi)容工作要求當(dāng)前第15頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)高血壓、糖尿病患者的健康管理當(dāng)前第16頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)服務(wù)的對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者、2型糖尿病患者當(dāng)前第17頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)高血壓、糖尿病患者

健康管理服務(wù)包括哪些內(nèi)容？1、篩查：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生務(wù)

中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診

服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。當(dāng)前第18頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)2、登記：對(duì)所管轄范圍內(nèi)所管理的高血壓、

糖尿病患者進(jìn)行登記。（要求記錄規(guī)范患者

檔案編號(hào)要、電話號(hào)一定要記錄準(zhǔn)確，針對(duì)

外出、失訪、死亡的患者，要在備注一欄標(biāo)

明)當(dāng)前第19頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)3、表格：服務(wù)需要填寫的表格，《個(gè)人基本信

息表》，還需填寫《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄

表》、《糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》。

注意：高血壓、糖尿病患者的隨訪分類應(yīng)與患

者的血壓和血糖值相對(duì)應(yīng)。糖尿病患者主食一欄填寫要符合實(shí)際400g左右。當(dāng)前第20頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)4、健康檢查：對(duì)原發(fā)性高血壓患者、確診的2

型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，

可與隨訪相結(jié)合。使用的表格是《城鄉(xiāng)居民健

康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。當(dāng)前第21頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)5、發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓、糖尿病患者的健康管理服務(wù)。當(dāng)前第22頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)6、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，提高知曉率。當(dāng)前第23頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)重性精神疾病的患者健康管理服務(wù)的對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。當(dāng)前第24頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙等當(dāng)前第25頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)重性精神疾病患者健康管理服務(wù)包括的哪些內(nèi)容？1、患者的信息管理

全面評(píng)估---建立居民健康檔案—填寫重性精

神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。當(dāng)前第26頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)2、隨訪評(píng)估每年至少4次隨訪—每次進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估—根據(jù)患者情況分級(jí)（共6級(jí)）3、分類干預(yù)：病情不穩(wěn)定—3-5級(jí)---對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院病情基本穩(wěn)定---1-2級(jí)---2周內(nèi)隨訪、病情穩(wěn)定---0級(jí)---3個(gè)月隨訪當(dāng)前第27頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)4、健康體檢：重性精神病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。當(dāng)前第28頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)填寫表格時(shí)的注意事項(xiàng)：1、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫相應(yīng)的次數(shù)。當(dāng)前第29頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)2、是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱當(dāng)前第30頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)解讀考核指標(biāo)：、高血壓、糖尿病患者健康管理（共18分）1、高血壓患者健康管理率（2分）

有高血壓登記表、高血壓患者健

康管理率≥70%

當(dāng)前第31頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)、2、高血壓患者規(guī)范管理率（5）

高血壓患者規(guī)范管理率≥60%

檢查方法：從登記本抽取10本高血壓

患者檔案，檢查檔案中內(nèi)容填寫是

否符合規(guī)范，隨訪表、體檢表的真

實(shí)性、準(zhǔn)確性、連續(xù)性，對(duì)連續(xù)兩

次血壓控制不滿意的患者是否建議

轉(zhuǎn)診。當(dāng)前第32頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)、3、血壓控制率（2分）

得分=抽查的高血壓患者血壓控制率

×2分、4、糖尿病患者健康管理率（2分）有糖尿病登記表、糖尿病患者健

康管理率70%當(dāng)前第33頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)、5、糖尿病患者的規(guī)范管理率（4分）

檢查方法：從登記本抽取10本糖尿病

患者檔案，檢查檔案中內(nèi)容填寫是否

符合規(guī)范，隨訪表、體檢表的真實(shí)性、

準(zhǔn)確性、連續(xù)性，對(duì)連續(xù)兩次血糖控

制不滿意的患者是否建議轉(zhuǎn)診。當(dāng)前第34頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)、、6、血糖控制率（1.5分）得分=抽查的糖尿病患者血糖控

制率×1.5分7、中醫(yī)藥服務(wù)利用情況（0.5分）是否有應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展慢性病

健康管理服務(wù)的有關(guān)記錄、資料。當(dāng)前第35頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)、8、慢性病患者服務(wù)滿意度（1分）

檢查方法：通過(guò)電話、入戶或攔

截調(diào)查等形式，隨機(jī)訪談管理過(guò)

的高血壓、2型糖尿病患者。當(dāng)前第36頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)重性精神疾病患者健康管理（共2分）、1.精神病人檔案填寫規(guī)范，根據(jù)病情每季度隨訪一次。、2.健康管理率（管理率=所有等級(jí)確診患者/轄區(qū)15歲以上六種重癥患者總數(shù)（常住人口數(shù)×77.1％×1.5％）×100％）達(dá)到40％以上，規(guī)范化管理率達(dá)到90％以上。當(dāng)前第37頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)、

核查內(nèi)容：1、核實(shí)患者是否了解自身所患的慢性病。2、是否進(jìn)行了每年一次的健康體檢。3、每次隨訪是否進(jìn)行了血壓、血糖的測(cè)量。4、了解患者現(xiàn)在的病情和服用的藥物情況。5、對(duì)本村醫(yī)生工作是否滿意。當(dāng)前第38頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)習(xí)題填空題1、糖尿病分為1型糖尿病和2型糖尿病兩種類型。2、糖尿病典型癥狀常見(jiàn)癥狀多飲、多尿、多食和體重減輕。3、糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥類型糖尿病腎病、糖尿病眼部疾病和糖尿病足。4、對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。當(dāng)前第39頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)5、對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室每年要提供至4次面對(duì)面的隨訪。6、高血壓患者“規(guī)律用藥”是指當(dāng)年連續(xù)九個(gè)月及以上時(shí)間堅(jiān)持服用1種及以上降血壓藥物治療。7、正常人每天的標(biāo)準(zhǔn)食油量是25克，食鹽量是4-6克8、體質(zhì)指數(shù)（BMI）是指體重/身高2

。9、重性精神病的評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)共分6級(jí)。10、“口頭威脅、喊叫，但沒(méi)有打砸行為”屬于重性精神疾病危險(xiǎn)性評(píng)估的1級(jí)。當(dāng)前第40頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期五\7點(diǎn)選擇題1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中,2型糖尿病患者血糖控制，空腹血糖指標(biāo)是（C)mmol/L。A:6.8B:6C:7D:7.52、對(duì)轄區(qū)內(nèi)（C）及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓A、30歲B、50歲C、35歲D:40歲3、建議高危人群每半年至少測(cè)量（B）血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)A、2次B、1次C、3次