（優(yōu)選）呼吸機的臨床應(yīng)用醫(yī)院講座當前第1頁\共有40頁\編于星期五\5點機械通氣應(yīng)用的生理性指標1、肺活量（VC）＜10ml/kg2、生理死腔/潮氣量（VD/VT）＞60%3、DA-aO2＞50mmHg(FiO2=0.21)4、DA-aO2＞300mmHg(FiO2=1.0)5、肺內(nèi)分流（Qs/Qt）＞15%6、最大吸氣壓（MIP）＜25cmH2O

當前第2頁\共有40頁\編于星期五\5點不同疾病引起呼吸衰竭應(yīng)用呼吸機治療的指征

1、呼吸停止或減弱：過量鎮(zhèn)靜劑、突發(fā)性心臟突停。2、慢性阻塞性肺病引起的呼吸衰竭：3、危重癥支氣管哮喘：4、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。篗IP＜25cmH2O，VC＜10ml/kg及（PaCO2＞45mmHg）5、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）：FiO2＞0.6，PaO2＜60mmHg。6、手術(shù)后呼吸支持：7.肺部感染：當前第3頁\共有40頁\編于星期五\5點機械通氣的禁忌癥

1．氣胸及縱膈氣腫未行引流者。2．張力性肺大泡者。3．多發(fā)性肋骨骨折未實行固定者。4．大咳血急性期。5．氣管食管瘺。6.低血容量休克未糾正者。

當前第4頁\共有40頁\編于星期五\5點常用通氣模式

輔助—控制通氣A-CV）同步間歇指令通氣SIMV壓力支持通氣PSV壓力控制通氣PCV指令每分鐘氣量通氣MMV持續(xù)氣道正壓CPAP呼氣末正壓PEEP當前第5頁\共有40頁\編于星期五\5點其它模式壓力釋放通氣PRV

壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣PRVCV容積支持通氣VSV反比呼吸

當前第6頁\共有40頁\編于星期五\5點最初呼吸機參數(shù)的設(shè)置

潮氣量VT：

無肺?。?0~15ml/kgwt，ARDS：6~8ml/kgwt，

COPD:8~10ml/kgwtVT的選擇應(yīng)使Pplat<35cmH2O當前第7頁\共有40頁\編于星期五\5點最初呼吸機參數(shù)的設(shè)置呼吸頻率：保存自主呼吸：26-20，與自主呼吸協(xié)調(diào)抑制自主呼吸，使用控制性通氣吸/呼時間比(Inspiratorytime/Expiratorytime,I:E)

吸入氧濃度FiO2吸氣壓力:Pplat<35壓力支持水平:5~30cmH2O,使Vt8~10ml/kg

當前第8頁\共有40頁\編于星期五\5點最初呼吸機參數(shù)的設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）

：生理性PEEP:3~5cmH2O預(yù)防性PEEP:3~5cmH2O超級PEEP:通常超過20cmH2O最適最佳PEEP:FiO2小于0.5%時PaO2＞60mmHg，對心輸出量無顯著影響

當前第9頁\共有40頁\編于星期五\5點呼吸參數(shù)的再調(diào)整

參數(shù)設(shè)置后通氣30分鐘血氣出現(xiàn)顯著變化，120分鐘血氣穩(wěn)定。因此通氣后30及120分鐘應(yīng)檢測動脈血氣

pHPaO2PaCO2當前第10頁\共有40頁\編于星期五\5點人-機對抗的發(fā)生與處理

發(fā)生原因：呼吸機設(shè)置不當、同步性能差、呼吸機管道漏氣、缺氧未被糾正、氣道分泌物阻塞、合并左心衰竭、呼吸節(jié)律變化等。

當前第11頁\共有40頁\編于星期五\5點人-機對抗的發(fā)生與處理(解決方法)（一）

人工氣囊過渡法：（二）

抑制自主呼吸：1、

高氧氣吸入抑制法：2、

藥物抑制法：。（1）、安定（2）、嗎啡（3）潘庫溴銨及維庫溴銨：2~4mgiv，療效可持續(xù)90分鐘，以后每1~3hr4~5mgivmg/kg體重。當前第12頁\共有40頁\編于星期五\5點COPD與支氣管哮喘并發(fā)呼吸衰竭的通氣策略

氣流阻塞患者的通氣有以下特點：高氣道阻力引起高氣道峰壓；氣體陷閉與動態(tài)過度膨脹；動態(tài)過度膨脹產(chǎn)生的呼吸末肺泡壓力被稱之為內(nèi)源性呼吸末正壓（iPEEP）。

當前第13頁\共有40頁\編于星期五\5點COPD與支氣管哮喘并發(fā)呼吸衰竭的通氣策略低潮氣量、低呼吸頻率：VT6-8ml/kg，f:12~14次/分；延長呼氣時間,降低吸氣末容積限制氣道平臺壓:<35cmH2OPEEPe:80%-85%PEEPi控制性低通氣

當前第14頁\共有40頁\編于星期五\5點急性肺損傷(ALI)的通氣策略

低潮氣量及長吸氣時間或選用壓力控制模式:5~8ml/kg靜態(tài)壓力-容積曲線的應(yīng)用:LIP,UIPUIP-LIP=產(chǎn)生潮氣量的壓力PEEP：最佳容許性高碳酸血癥反比呼吸俯臥位通氣當前第15頁\共有40頁\編于星期五\5點嚴重ARDS肺CT表現(xiàn)當前第16頁\共有40頁\編于星期五\5點ARDS的肺臟分區(qū)（CT）基本正常肺組織正壓通氣可以膨脹的肺區(qū)不能膨脹的病變肺區(qū)（實變）當前第17頁\共有40頁\編于星期五\5點常規(guī)機械通氣1、較大潮氣量12－15ml/kg2、高氣道壓3、低PEEP4、血氣正常5、并發(fā)癥較多當前第18頁\共有40頁\編于星期五\5點肺開放策略1、PEEP+低VT+Pplat25-30cmH2O2、反比呼吸：壓力控制模式，I:E1:1/2:1，外加PEEP當前第19頁\共有40頁\編于星期五\5點PEEP的功能1、膨脹陷閉與閉合的肺泡2、增加功能殘氣量3、改善氣體交換（氧和）4、減少肺內(nèi)分流當前第20頁\共有40頁\編于星期五\5點PEEP的選擇1、生理PEEP(3-5cmH2O)：

體位變換時肺容積補償。2、預(yù)防性PEEP(3-5)：上腹部手術(shù)或開胸手術(shù)時FRC補償。3、超大PEEP(>20)：糾正嚴重頑固性低氧血癥。4、最佳PEEP：PaO2>60mmHg,FiO2<0.6,心輸出量無顯著降低。當前第21頁\共有40頁\編于星期五\5點PEEP的設(shè)置方法與依據(jù)傳統(tǒng)方法：5cmH2O起始,以2.5cmH2O遞增；現(xiàn)代方法：壓力容積曲線（P-V）法；PEEP＋VT后平臺壓25-30cmH2O當前第22頁\共有40頁\編于星期五\5點壓力容積曲線上折點UIP下折點LIP容積壓力當前第23頁\共有40頁\編于星期五\5點壓力容積曲線容積壓力UIP(Pplat)LIP(PEEP)VT當前第24頁\共有40頁\編于星期五\5點PEEP的選擇PEEP=PLIP+2cmH2OPplat<PUIP+2cmH2O(30-35)PEEP10-15cmH2O當前第25頁\共有40頁\編于星期五\5點P-V曲線的獲得大注射器法阻塞法全身肌肉松弛鎮(zhèn)靜PEEP=0當前第26頁\共有40頁\編于星期五\5點PEEP的實施方法遞增型PEEP，從小PEEP，逐漸增加PEEP值遞減型，高PEEP為起點，逐漸降低PEEP值有學(xué)者主張遞減型，以高于最佳PEEP為起點當前第27頁\共有40頁\編于星期五\5點膨肺與PEEP－膨肺始因正常潮氣量通氣時，許多肺泡未膨脹高氣道壓及時間開放40cmH2O肺泡峰壓持續(xù)7－15秒膨脹正常人全麻后肺不張35－40cmH2OCPAP持續(xù)30－40秒膨脹不張肺原因：開通氣道；開通塌陷肺組織的肺泡當前第28頁\共有40頁\編于星期五\5點膨肺的副作用高氣道壓導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定出現(xiàn)氣壓傷，特別有肺大泡者權(quán)衡利弊當前第29頁\共有40頁\編于星期五\5點膨肺的實施確保血液動力學(xué)穩(wěn)定FiO2=1.0,10min，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用CPAP25-30cmH2O維持30－40s如無反應(yīng)，應(yīng)用CPAP35cmH2O維持30－40s再無反應(yīng)，CPAP40cmH2O維持30－40s當前第30頁\共有40頁\編于星期五\5點膨肺時的監(jiān)測出現(xiàn)下列情況停止膨肺：平均Bp<60mmHg,或降低>20mmHgSpO2<85%HR>140BPM或<60BPM出現(xiàn)新的心律失常當前第31頁\共有40頁\編于星期五\5點膨肺成功的征象及膨肺頻率PaO2/FiO2>300mmHg早期應(yīng)用每12或24小時一次SpO2降低超過5min時最佳次數(shù)未定當前第32頁\共有40頁\編于星期五\5點PEEP的聯(lián)合設(shè)置法高PEEP膨肺28日死亡率降低，氧和改善，氣壓傷降低，脫機成功率提高當前第33頁\共有40頁\編于星期五\5點無P-V曲線時PEEP的設(shè)置先膨肺設(shè)PEEP為15-20cmH2O降低FiO2直至SpO2至90-95%每20-30min下調(diào)PEEP2cmH2O，直至SpO2降低再膨肺重設(shè)置PEEP及FiO2至SaO2降低前水平當前第34頁\共有40頁\編于星期五\5點PEEP的設(shè)置如膨肺后，SaO2降低至PEEP=20cmH2O水平，再膨肺，設(shè)置PEEP為25cmH2O重復(fù)上述PEEP/FiO2步驟先從高PEEP開始當前第35頁\共有40頁\編于星期五\5點PEEP遞減方式中出現(xiàn)低氧前的PEEP為阻止肺泡塌陷的壓力水平為多數(shù)患者PEEP設(shè)置在15cmH2O遞增時Pplat升高提示過度膨脹顯著氧和改善的壓力相當于PLIP提升2次PEEP氧合無改善提示肺多數(shù)膨脹，應(yīng)降PEEP3-5日后，降低PEEP，減少并發(fā)癥當前第36頁\共有40頁\編于星期五\5點最佳PEEP的指標PaO2/FiO2最大肺靜態(tài)順應(yīng)性（最佳PEEP）P-V曲線LIP分流指數(shù)遞減式PEEPCT右室射血分數(shù)當前第37頁\共有40頁\編于星期五\5點機械通氣的并發(fā)癥的防治

低潮氣量、低頻率、低氣道壓人工其道清潔預(yù)防性消化道出血呼吸及相關(guān)性肺炎預(yù)防氧中毒當前第38頁\共有40頁\編于星期五\5點機械通氣的撤離

1、

靜息每分鐘通氣量（MV）＜10L/分2、

最大用力通氣量（MVV）≥2×MV3、

肺活量（VC）＞10ml/kg4、

潮氣量（VT）＞3-5ml/kg5、

最大吸氣壓（MIP）≤-30cmH2O6、

換氣指標7、

PaO2≥60mmHg（FiO2<40%）8、

PaO2/FiO2>2009、

肺泡動脈氧分壓梯度（D（A-a）O2）＜350mmHg（吸純氧時）10、

死腔通氣（VD/VT）＜0.611、

淺快呼吸征（f/Vt）＜9012、

呼吸功（Work