（優(yōu)選）冠心病的康復(fù)課本鐘當(dāng)前第1頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)一﹑概述㈠疾病定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是由于血脂增高致使冠狀動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊,逐漸發(fā)展為血管狹窄乃至閉塞為特征的疾病。粥樣硬化斑塊脫落可以造成突然血管閉塞和心肌梗死。病理生理核心是心肌血流供求失衡，導(dǎo)致心肌缺氧和代謝障礙。當(dāng)前第2頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)㈡流行病學(xué)目前我國(guó)年發(fā)病率為120/10萬(wàn)人，年平均死亡率男性為90.1/10萬(wàn)人,女性為53.9/10萬(wàn)人。隨著人民生活水平的提高,期望壽命的延長(zhǎng)和膳食結(jié)構(gòu)的改變,冠心病發(fā)病率和死亡率正在繼續(xù)升高。當(dāng)前第3頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)㈢臨床診斷臨床分型:心絞痛、心肌梗死和隱性冠心病。新分類(lèi)概念：急性冠脈綜合征當(dāng)前第4頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⒈心絞痛性質(zhì)：縮窄性、燒灼性、壓迫性疼痛；也可表現(xiàn)為胸痛和心前區(qū)不適感。部位：心前區(qū)、下頜部、左肩部、左背部或左手臂、劍突下。瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病和控制不良的高血壓也可發(fā)生心絞痛。冠狀動(dòng)脈正常但由于冠脈痙攣或血管內(nèi)皮功能失調(diào)而導(dǎo)致心肌缺血的患者也可出現(xiàn)心絞痛。當(dāng)前第5頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)心絞痛分型：根據(jù)發(fā)作特征穩(wěn)定型（勞力性）－發(fā)作誘因、程度、性質(zhì)、緩解特征（去除誘因后癥狀緩解）恒定。不穩(wěn)定型－不符合上述特征。當(dāng)前第6頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⒉心肌梗死⑴急性心肌梗死（ＡＭＩ）診斷必備下列三條中的兩條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖動(dòng)態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。⑵陳舊性心肌梗死（ＰＭＩ）：急性心肌梗死后３個(gè)月。無(wú)急性心肌梗死病史的患者，需要有典型陳舊性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。當(dāng)前第7頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)3.隱性冠心病也叫無(wú)癥狀型冠心病當(dāng)前第8頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)4.急性冠脈綜合征（ＡＣＳ）由于溶栓治療和心臟介入治療的進(jìn)步，ＡＣＳ的概念得到高度重視。該綜合征包括Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛，可分為ST段抬高和非ST抬高兩類(lèi)。⑴ST段抬高的ＡＣＳ缺血性胸痛≥30min，服硝酸甘油不緩解，心電圖至少兩個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰兩個(gè)以上的胸前導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.1mV。當(dāng)前第9頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⑵ST不抬高的ＡＣＳ不穩(wěn)定型心絞痛的診斷：初發(fā)勞力性心絞痛或者惡化勞力性心絞痛，可有心肌缺血的客觀證據(jù)：①胸痛伴ST段壓低≥0.05mV，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)的T波變化，或倒置T波偽改善；②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診斷；④TnT或者TnI增高。非ST段抬高心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛的區(qū)別在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。

當(dāng)前第10頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)㈣康復(fù)定義冠心病康復(fù)是指綜合采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過(guò)程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。當(dāng)前第11頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)心臟康復(fù)發(fā)展史200多年來(lái)對(duì)冠心病人是靜養(yǎng)還是運(yùn)動(dòng)，一直爭(zhēng)論不休。例舉：提倡：250年前Heberden提倡心絞痛病人進(jìn)行體育活動(dòng)是有意的。不主張：1912年Herrick描寫(xiě)急性心肌梗死的臨床特征。要求心梗病人臥床2個(gè)月。擔(dān)心病人體力活動(dòng)造成室壁瘤、心衰、心臟破裂和心源性猝死。1900`s前50年對(duì)急性心梗治療一直保留，延長(zhǎng)臥床時(shí)間、延長(zhǎng)住院時(shí)間。當(dāng)前第12頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)30年代：提倡:Redwood、Rosing、Epstein意見(jiàn),體力活動(dòng)可使心率下降、收縮壓下降、增加氧利用、增加身體耐力。延長(zhǎng)臥床后果可使體能降低、步行時(shí)心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、血栓栓塞、肺活量降低、氮負(fù)平衡、推遲治愈時(shí)間。不主張：Mallory描述心梗病理學(xué)演變，需6周時(shí)間梗死組織才穩(wěn)固。更加強(qiáng)心梗后嚴(yán)格臥床6-8周的要求。1933年Lewis提倡對(duì)急性心梗病人日夜看護(hù)，任何動(dòng)作都由護(hù)士幫助，避免自發(fā)用力和活動(dòng)。當(dāng)前第13頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)40年代大量文獻(xiàn)對(duì)延長(zhǎng)臥床效果提出疑問(wèn).1940年Levin和Lown建議對(duì)急性心肌梗死病人采用“椅子療法.”，替代延長(zhǎng)臥床時(shí)間的限制.生理理論基礎(chǔ)是，坐1-2小時(shí),下肢下垂靜脈回流減少，心臟每搏量減少，減輕心臟作功。在臨床實(shí)踐中的變革是一個(gè)新的臨床實(shí)踐的開(kāi)始.當(dāng)前第14頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)1944年Dock報(bào)告，延長(zhǎng)臥床結(jié)果至血栓栓塞、肌肉萎縮、骨密度降低、胃腸功能紊亂、泌尿道并發(fā)癥、血管舒縮功能不穩(wěn)定。提出床邊便桶，可減少用力、坐位心肌做功減少、避免Valsalva動(dòng)作。早期步行益處:預(yù)防去適應(yīng)、預(yù)防憂(yōu)慮和壓抑、增加體能、改善自我形象、縮短住院時(shí)間、早日回到工作崗位。當(dāng)前第15頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)通過(guò)增加胸腔內(nèi)壓力，顯著減少靜脈回心血量；興奮迷走神經(jīng)；如（1）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，通過(guò)valsalva動(dòng)作興奮迷走神經(jīng)終止室上速發(fā)作；（2）肥厚梗阻型心肌病時(shí)，通過(guò)valsalva動(dòng)作，減少回心血量使雜音增強(qiáng)，用來(lái)鑒別雜音；（3）二尖瓣脫垂導(dǎo)致二尖瓣反流，通過(guò)valsalva動(dòng)作使雜音增強(qiáng)。（4）通過(guò)valsalva動(dòng)作，左右心發(fā)生的雜音一般均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。臨床醫(yī)生常用此動(dòng)作幫助鑒別雜音的性質(zhì)和來(lái)源。valsalva動(dòng)作時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，不然會(huì)導(dǎo)致腦血流和冠脈血流的減少。

當(dāng)前第16頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)1952年Nowman早期活動(dòng)定義急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2-5分鐘散步活動(dòng)。1956年Brummer的早期活動(dòng)是指急性心肌梗死后第14天行散步活動(dòng)。1957年在美國(guó)開(kāi)始行心臟康復(fù)計(jì)劃。制定心梗后較完整的運(yùn)動(dòng)療法方案。當(dāng)前第17頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)1960‘s早期醫(yī)院內(nèi)心臟康復(fù)實(shí)施1960‘s晚期門(mén)診心臟康復(fù)計(jì)劃開(kāi)始增加Cain1961年報(bào)告實(shí)施早期活動(dòng)計(jì)劃是有效安全的。Boyle、Hutter、Bloch、Abraham做對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明，發(fā)生心絞痛、再梗死、心衰或死亡事件無(wú)明顯差異。當(dāng)前第18頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)1960-1970制定心肌梗死早期活動(dòng)計(jì)劃效果：合理的早期活動(dòng)和鍛煉證明是安全的2.縮短住院時(shí)間3.減少并發(fā)癥4.心理上獲益5.改善心功能6.較早的高頻率的恢復(fù)工作.當(dāng)前第19頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)Wenger做了大量工作,把心肌梗死后早期活動(dòng)的這一技術(shù)系統(tǒng)化,并推廣到臨床應(yīng)用.1973年公布急性心肌梗死康復(fù)14步程序，1982年改進(jìn)為7步程序.實(shí)施心臟康復(fù)治療程序后,在70年代中期至80年代中期，病人住院天數(shù)由14天縮短約10天.當(dāng)前第20頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)1970-1980建立了門(mén)診病人心臟康復(fù)計(jì)劃，80年代，心梗后出院前進(jìn)行心電圖分級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)。在實(shí)踐中已證實(shí)低、中、高危險(xiǎn)分級(jí)已成為治療中不可缺少的部分和康復(fù)的參考指標(biāo)。接受心臟康復(fù)病人，比接受常規(guī)療法者病死率低20%~25%。研究證實(shí)：冠心病危險(xiǎn)因子得到很好控制的病人，冠脈粥樣硬化性損害可以消退心臟康復(fù)對(duì)象擴(kuò)大：急性心肌梗死有合并癥的患者及其他心血管疾病者和老年、兒童、孕婦。當(dāng)前第21頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)80年代1.診斷技術(shù)的進(jìn)步,能較早診斷急性心肌梗死；2.較早和較多的采用溶栓和積極的冠脈分流術(shù)（GABG）及冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，有利維持冠脈再通，改善冠脈循環(huán)，延緩冠脈病變進(jìn)程，提高心梗的生存率,改善心功能，提高生活質(zhì)量，更好回歸社會(huì)。當(dāng)前第22頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)今的心臟康復(fù)1.心臟康復(fù)的全程監(jiān)護(hù)(監(jiān)測(cè))2.識(shí)別心梗后再發(fā)心血管事件的指標(biāo)3.重視冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防4.擴(kuò)大康復(fù)的適應(yīng)證:老年人的心臟康復(fù)；高危病人的心臟康復(fù)，包括心衰心功能Ⅲ-Ⅳ、嚴(yán)重的心律失常；按人工起搏器者及心臟移植術(shù)后者5.生活質(zhì)量；6.心臟康復(fù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)評(píng)估：價(jià)格-效果比當(dāng)前第25頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)冠心病患者除了由于心肌供血不足直接導(dǎo)致的心臟功能障礙之外，還有一系列繼發(fā)性軀體和心理障礙，這些功能障礙往往被臨床忽視，然而對(duì)患者的生活質(zhì)量有直接影響，因此是康復(fù)治療的重要目標(biāo)。主要功能障礙當(dāng)前第26頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)心血管功能障礙冠心病患者往往體力活動(dòng)減少,從而降低心血管系統(tǒng)適應(yīng)性,導(dǎo)致循環(huán)功能降低。這種心血管功能衰退只有通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練才能解決。當(dāng)前第27頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)呼吸功能障礙長(zhǎng)期心血管功能障礙可導(dǎo)致肺循環(huán)功能障礙，使肺血管和肺泡氣體交換的效率降低，吸氧能力下降，誘發(fā)或加重缺氧癥狀。呼吸功能訓(xùn)練需引起重視。當(dāng)前第28頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)全身運(yùn)動(dòng)耐力減退冠心病和缺乏運(yùn)動(dòng)均導(dǎo)致機(jī)體吸氧能力減退、肌肉萎縮和氧代謝能力降低，從而限制了全身運(yùn)動(dòng)耐力。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的適應(yīng)性改變是提高運(yùn)動(dòng)功能的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前第29頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)代謝功能障礙脂質(zhì)代謝和糖代謝障礙：血膽固醇和甘油三脂增高，高密度脂蛋白膽固醇降低。脂肪和能量物質(zhì)攝入過(guò)多而缺乏運(yùn)動(dòng)是基本原因。缺乏運(yùn)動(dòng)還可導(dǎo)致胰島素抵抗，除了引起糖代謝障礙外，還可促使形成高胰島素血癥和血脂升高。當(dāng)前第30頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)行為障礙冠心病患者往往伴有不良生活習(xí)慣、心理障礙等，也是影響患者日常生活和治療的重要因素。當(dāng)前第31頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)二﹑康復(fù)評(píng)定⒈心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)⒉超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)當(dāng)前第32頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)類(lèi)型：癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⒊行為類(lèi)型評(píng)定Friedman和Rosenman（1974年）提出行為類(lèi)型的概念當(dāng)前第35頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)A類(lèi)型工作主動(dòng)、有進(jìn)取心和雄心、有強(qiáng)烈的時(shí)間緊迫感（同一時(shí)間總想做兩件以上的事）。但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動(dòng)。此類(lèi)型的應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈，發(fā)生冠心病幾率相對(duì)較高，也容易導(dǎo)致心血管事件，因此需要將應(yīng)激處理作為康復(fù)的基本內(nèi)容。B類(lèi)型

平易近人、耐心、充分利用業(yè)余時(shí)間放松自己、不受時(shí)間驅(qū)使、無(wú)過(guò)度的競(jìng)爭(zhēng)性。此類(lèi)型患冠心病的發(fā)生率相對(duì)較低。當(dāng)前第36頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)三﹑康復(fù)治療㈠分期Ⅰ期：早期,急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復(fù),2-4周。Ⅱ期：中期,指患者出院開(kāi)始至病情穩(wěn)定性完全建立為止，在社區(qū)或家中,6-8周。Ⅲ期：后期強(qiáng)化康復(fù),指病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)或Ⅱ期過(guò)程結(jié)束的冠心病患者。在社區(qū)或家中,2-３個(gè)月。當(dāng)前第37頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)㈡適應(yīng)癥⒈Ⅰ期：患者生命體征穩(wěn)定,無(wú)明顯心絞痛，安靜心率＜110次／分，無(wú)心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。⒉Ⅱ期：患者生命體征穩(wěn)定,運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3代謝當(dāng)量（METs）以上，家庭活動(dòng)無(wú)顯著癥狀和體征。⒊Ⅲ期：臨床病情穩(wěn)定者，包括陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起博器后。當(dāng)前第38頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)代謝當(dāng)量（MetabolicEguivalentsMET）代謝當(dāng)量是指在靜息狀態(tài)下，坐位時(shí)每公斤體重每分鐘代謝率（耗氧量），即1MET=3.5mlO2/kg/min是心臟康復(fù)中一個(gè)及其重要的指標(biāo)。常用來(lái)表示康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小，可以用來(lái)評(píng)定心臟功能水平以及日常生活活動(dòng)能力。一般認(rèn)為60%-70%的最大功能（最大MET）是適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。當(dāng)前第39頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)㈢禁忌癥凡是康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌癥，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定或合并新臨床病癥?；颊卟焕斫饣虿缓献髡卟灰诉M(jìn)行康復(fù)治療。當(dāng)前第40頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)㈣康復(fù)治療原理⒈Ⅰ期康復(fù)：通過(guò)適當(dāng)活動(dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床休息所帶來(lái)的不利影響。過(guò)分休息可導(dǎo)致:①血容量減少,導(dǎo)致每搏量和心排出量降低,代償性心率加快；②回心血量增加，心臟前負(fù)荷增大，心臟射血阻力相對(duì)增高，心肌耗氧量相對(duì)增加；③血流較緩慢，血液黏滯性相對(duì)增加，血栓和栓塞的概率增加；④橫隔活動(dòng)降低，通氣及換氣功能障礙，排痰困難，合并肺炎和肺栓塞的概率增加；⑤運(yùn)動(dòng)耐力降低，最大吸氧量每天降低約0.9%；⑥胰島素受體敏感性降低，葡萄糖耐量降低；⑦恐懼和焦慮情緒增加，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增高。當(dāng)前第41頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⒉Ⅱ期康復(fù)：心肌梗死斑痕形成需要6周左右的時(shí)間，在心肌斑痕形成之前，患者病情仍然有惡化的可能性，進(jìn)行較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性較大?；颊咴诖似谥饕潜３诌m當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，逐步適應(yīng)家庭活動(dòng)，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加Ⅲ期康復(fù)鍛練。當(dāng)前第42頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⒊Ⅲ期：⑴外周效應(yīng)——指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變，是公認(rèn)的冠心病和各類(lèi)心血管疾病康復(fù)的機(jī)制。⑵中心效應(yīng)——指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。⑶危險(xiǎn)因素控制——指心血管危險(xiǎn)因子的控制，是康復(fù)治療和預(yù)防的重要方面，主要包括：①改善脂質(zhì)代謝異常；②改善高血糖及糖耐量異常；③控制高血壓；④改善血液高凝狀態(tài)；⑤幫助戒煙。當(dāng)前第43頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)外周作用機(jī)理長(zhǎng)期的有氧訓(xùn)練骨骼運(yùn)動(dòng)肌適應(yīng)性改變，提高外周肌肉對(duì)氧的利用率（1）肌細(xì)胞氧化酶的活性（2）毛細(xì)血管的數(shù)量和口徑（3）肌纖維機(jī)械效率提高氧運(yùn)輸效率的提高定量運(yùn)動(dòng)時(shí)，循環(huán)需求相對(duì)神經(jīng)適應(yīng)性改變交感神經(jīng)興奮性血液兒茶酚胺含量HR運(yùn)動(dòng)反應(yīng)SBP運(yùn)動(dòng)反應(yīng)心輸出量心臟作功量心肌耗氧量外周效應(yīng)需數(shù)周訓(xùn)練形成，停訓(xùn)后2周左右消失當(dāng)前第44頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)中心效應(yīng)指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮力的提高。當(dāng)前第45頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第46頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)當(dāng)前第47頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)㈤康復(fù)治療方案⒈Ⅰ期康復(fù)⑴治療目標(biāo)達(dá)到低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200m或上下1～2層樓或無(wú)癥狀和體征。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2～3METs，能夠適應(yīng)家庭生活。⑵治療方案以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無(wú)合并癥時(shí)即可開(kāi)始。康復(fù)治療的基本原則是根據(jù)患者的自我感覺(jué)，盡量進(jìn)行可以耐受的日常活動(dòng)?？祻?fù)治療采用團(tuán)隊(duì)合作模式。此期康復(fù)一般在心臟科進(jìn)行，因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該掌握。當(dāng)前第48頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)1）床上活動(dòng)

活動(dòng)一般從床上的肢體活動(dòng)開(kāi)始，包括呼吸訓(xùn)練。從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)開(kāi)始，從不抗地心引力的活動(dòng)開(kāi)始，呼吸自然、平穩(wěn)，不要憋氣和用力。然后可以逐步開(kāi)始抗阻活動(dòng)。徒手體操十分有效。吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動(dòng)可以早期進(jìn)行。2）呼吸訓(xùn)練主要指腹式呼吸當(dāng)前第49頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)3）坐位訓(xùn)練坐位是重要的康復(fù)起始點(diǎn)，應(yīng)該從第一天就開(kāi)始。從有依托坐到無(wú)依托獨(dú)立坐。有依托坐的能量消耗與臥位相同，但上身直立體位使回心血量減少，同時(shí)射血阻力降低，心臟負(fù)荷實(shí)際上低于臥位。4）步行訓(xùn)練從床邊站立開(kāi)始，先克服直立性低血壓。站立無(wú)問(wèn)題之后，開(kāi)始床邊步行（1.5～2.0METs）。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動(dòng)，例如患者自己手舉輸液瓶上廁所。此類(lèi)活動(dòng)的心臟負(fù)荷增加很大，常是誘發(fā)意外的原因。當(dāng)前第50頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)5）排便務(wù)必保持通暢。臥位排便（4METs）對(duì)患者不利。床邊放置簡(jiǎn)易的坐便器，坐位排便，心臟負(fù)荷和能量消耗均小于臥床排便（3.6METs）,也較容易排便。禁忌蹲位排便或在排便時(shí)過(guò)分用力。6）上樓上下樓活動(dòng)是保證患者出院后在家庭活動(dòng)安全的重要環(huán)節(jié)。下樓負(fù)荷不大,上樓負(fù)荷取決于上樓速度,上樓速度要緩慢.當(dāng)前第51頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)7)心理康復(fù)與常識(shí)宣傳教育主要針對(duì)患者發(fā)病后的焦慮和恐懼感,進(jìn)行醫(yī)學(xué)常識(shí)教育,使其理解冠心病的發(fā)病特點(diǎn)、注意事項(xiàng)和預(yù)防再次發(fā)作的方法。特別強(qiáng)調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律的生活、個(gè)性修養(yǎng)等。當(dāng)前第52頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⑶康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)如果訓(xùn)練時(shí)沒(méi)有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加＜10次/分，次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段。運(yùn)動(dòng)中心率增加在20次/分左右，繼續(xù)同一級(jí)別運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)中心率增加＞20次/分或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則退回到前一階段運(yùn)動(dòng)，甚至?xí)簳r(shí)停止運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。當(dāng)前第53頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⑷出院前評(píng)估及治療策略患者連續(xù)步行200m無(wú)癥狀和心電圖異常，可以安排出院。⑸發(fā)展趨勢(shì)住院時(shí)間日益縮短，國(guó)際上主張3～5天出院，Ⅰ期康復(fù)趨向于具有合并癥及較復(fù)雜的患者。當(dāng)前第54頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⒉Ⅱ期康復(fù)⑴康復(fù)目標(biāo)逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力，包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到5～6METs，提高生活質(zhì)量。當(dāng)前第55頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⑵治療方案室內(nèi)外散步，醫(yī)療體操，氣功，家庭衛(wèi)生，廚房活動(dòng)，園藝活動(dòng)或在附近區(qū)域購(gòu)物，作業(yè)治療?；顒?dòng)強(qiáng)度40%～50%HRmax，活動(dòng)時(shí)主觀用力計(jì)分（RPE）不超過(guò)13～15分。注意循序漸進(jìn)，禁止過(guò)分用力，活動(dòng)時(shí)不可有氣喘或疲勞。所有上肢超過(guò)心臟水平的活動(dòng)均為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，應(yīng)該避免或減少。訓(xùn)練時(shí)要保持一定的活動(dòng)量，但日常生活和工作時(shí)，要采用能量節(jié)約策略。每周門(mén)診隨訪(fǎng)一次。當(dāng)前第56頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⒊Ⅲ期康復(fù)⑴康復(fù)目標(biāo)鞏固康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。在醫(yī)院或社區(qū)進(jìn)行。當(dāng)前第57頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⑵基本原則1）個(gè)體化康復(fù)方案因人而異2）循序漸進(jìn)遵循學(xué)習(xí)適應(yīng)和訓(xùn)練適應(yīng)機(jī)制3）持之以恒訓(xùn)練效應(yīng)是由量變到質(zhì)變的過(guò)程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長(zhǎng)期鍛煉。4）興趣性興趣可以提高患者參與并堅(jiān)持康復(fù)治療的主動(dòng)性和順應(yīng)性。5）全面性全面康復(fù)當(dāng)前第58頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)⑶治療方案全面康復(fù)方案包括：有氧訓(xùn)練、循環(huán)抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、醫(yī)療體操、作業(yè)訓(xùn)練、放松性訓(xùn)練、行為治療、心理治療等。有氧訓(xùn)練是最重要的核心。當(dāng)前第59頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)有氧訓(xùn)練基本方法1)運(yùn)動(dòng)方式最常用的方式包括:步行、登山、游泳、騎車(chē)、中國(guó)傳統(tǒng)形式的拳操等。慢跑由于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大，下肢關(guān)節(jié)承受的沖擊力較著，運(yùn)動(dòng)損傷較常見(jiàn)，近年來(lái)已不主張使用。當(dāng)前第60頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)2）訓(xùn)練形式間斷性和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。間斷性運(yùn)動(dòng)指基本訓(xùn)練期有若干次高峰靶強(qiáng)度，高峰強(qiáng)度之間強(qiáng)度降低。優(yōu)點(diǎn)——可以獲得較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)刺激，時(shí)間短，不至于引起不可逆的病理改變。缺點(diǎn)——需要不斷調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，操作麻煩。連續(xù)性運(yùn)動(dòng)指訓(xùn)練的靶強(qiáng)度持續(xù)不變，簡(jiǎn)便，患者容易接受。當(dāng)前第61頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)間斷訓(xùn)練法（intervaltraining）運(yùn)動(dòng)中予以休息，緩解運(yùn)動(dòng)的應(yīng)激刺激。被動(dòng)休息&主動(dòng)休息時(shí)間：運(yùn)動(dòng)：休息=1：1或1：1.5強(qiáng)度：可適當(dāng)提高（75%~80%VO2max），但累計(jì)達(dá)到耙心率的時(shí)間不應(yīng)小于10~15min。適用于心臟病患者當(dāng)前第62頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)持續(xù)訓(xùn)練法（continualtraining）方式：快走、健身跑、騎自行車(chē)等強(qiáng)度宜偏小，在60%~75%VO2max完成運(yùn)動(dòng)后有勞累感適用于健康人或經(jīng)一定時(shí)間訓(xùn)練后的患者。當(dāng)前第63頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)3）運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)量是康復(fù)治療的核心，要達(dá)到一定閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。合理的每周總運(yùn)動(dòng)量為700～2000cal（相當(dāng)于步行10～32km）。運(yùn)動(dòng)量＜700cal/周為維持量，不能提高運(yùn)動(dòng)能力。運(yùn)動(dòng)量＞2000cal/周不增加訓(xùn)練效應(yīng)。運(yùn)動(dòng)總量無(wú)性別差異。當(dāng)前第64頁(yè)\共有70頁(yè)\編于星期五\3點(diǎn)運(yùn)動(dòng)量基本要素：強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。①運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所必須達(dá)到的基本訓(xùn)練強(qiáng)度稱(chēng)為靶強(qiáng)度，可用心率（HRma