WHO軟組織腫瘤分類解讀（2013版）

王國(guó)平

同濟(jì)醫(yī)院病理研究所（病理科）封面的變化20022013名稱的變化主編的變化2002年EditedbyCDMFletcherKKUnniFMertons2013年EditedbyCDMFletcherJABridgePCWHogondoornFMertons主編的變化ChristopherD.M.Fletcher,M.D.Prof.ofPathologyDirectorofSurgPathologyDept.ofPathologyBrigham&Women’sHosp.HarvardMedicalUniversity內(nèi)容的變化新增了三個(gè)章節(jié)調(diào)整了一些腫瘤的命名和分類增加一些新的病理類型和形態(tài)學(xué)亞型更新部分腫瘤的基因遺傳學(xué)改變新增了三個(gè)章節(jié)2002版?脂肪細(xì)胞性腫瘤?纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤?所謂纖維組織細(xì)胞性腫瘤?平滑肌腫瘤?血管周細(xì)胞性腫瘤?骨骼肌腫瘤?血管腫瘤?軟骨-骨性腫瘤?分化不確定的腫瘤2013版?脂肪細(xì)胞性腫瘤?纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤?所謂纖維組織細(xì)胞性腫瘤?平滑肌腫瘤?血管周細(xì)胞性腫瘤?骨骼肌腫瘤?血管腫瘤?軟骨-骨性腫瘤?胃腸間質(zhì)腫瘤?神經(jīng)鞘腫瘤?分化不確定的腫瘤?未分化/不能分類的肉瘤新增了三個(gè)章節(jié)

胃腸道間質(zhì)腫瘤（原屬消化系統(tǒng)）

神經(jīng)鞘腫瘤（原屬神經(jīng)系統(tǒng)）

未分化/未能分類腫瘤

胃腸道間質(zhì)腫瘤（GIST）新版WHO推薦的分級(jí)體系新版WHO推薦的分級(jí)體系（中文）NIH推薦的分級(jí)體系中國(guó)CSCO

GIST專家委員會(huì)推薦（2013）對(duì)于原發(fā)完全切除GIST的危險(xiǎn)度評(píng)估應(yīng)以NIH為主，WHO新分級(jí)體系作為參考。胃腸間質(zhì)腫瘤——新增亞型：琥珀酸脫氫酶缺陷型GIST(SDH-deficientGIST)胃腸道間質(zhì)腫瘤（GIST）占GIST的5%~7.5%臨床上常以綜合征的形式表現(xiàn)

（如Carney三聯(lián)征：胃間質(zhì)瘤、肺軟骨瘤、副節(jié)瘤或Carney-Stratakis綜合征）好發(fā)于胃，上皮樣GIST，多結(jié)節(jié)性

淋巴管瘤栓，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移免疫組化標(biāo)記可表達(dá)CD117和DOG1，不表達(dá)SDHBc-kit或PDGFRA基因突變檢測(cè)顯示為野生型核分裂象不能評(píng)估危險(xiǎn)度，發(fā)生轉(zhuǎn)移的間隙期較長(zhǎng)，故需長(zhǎng)期隨訪SDH-deficientGISTSDH-deficientGISTWHO2013,Page167神經(jīng)鞘腫瘤（良性）?神經(jīng)鞘瘤（/0）?色素性神經(jīng)鞘瘤（/1）?神經(jīng)纖維瘤（/0）?神經(jīng)束膜瘤（/0）?顆粒細(xì)胞瘤（/0）?皮膚神經(jīng)鞘粘液瘤（/0）?孤立性包被性神經(jīng)瘤（/0）

（柵欄狀包被性神經(jīng)瘤）?異位性腦膜瘤/腦膜上性錯(cuò)構(gòu)瘤（/0）?鼻神經(jīng)膠質(zhì)異位（15-30%復(fù)發(fā)）?良性蠑螈瘤（良性，但與纖維瘤病有關(guān)）?混雜性神經(jīng)鞘腫瘤（/0）神經(jīng)鞘腫瘤（惡性）?惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤（/3）?上皮樣惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤（/3）?惡性蠑螈瘤（/3）?惡性顆粒細(xì)胞瘤（/3）?外胚層間葉瘤（/3）?惡性神經(jīng)鞘膜瘤（/3）?罕見，主要累及嬰幼兒（<5y）?主要累及外生殖道、盆腹腔、頭頸?形態(tài)學(xué)：多表型，多種間葉組織成份橫紋肌成份：胚胎性或梭形細(xì)胞性橫紋

肌肉瘤，少數(shù)見腺泡狀橫紋肌肉瘤神經(jīng)成份：節(jié)細(xì)胞、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、神經(jīng)

母細(xì)胞瘤、MPNST或PNET?免疫表達(dá)：各自表達(dá)陽(yáng)性肌源性和神經(jīng)標(biāo)記，

上皮陰性?生物學(xué)行為：同橫紋肌肉瘤（惡性）外胚層間葉瘤未分化/未能分類肉瘤梭形細(xì)胞未分化肉瘤多形性未分化肉瘤（以往的MFH，惡纖組）小圓細(xì)胞性未分化肉瘤上皮樣未分化肉瘤未分化肉瘤，非特指性梭形細(xì)胞未分化肉瘤多形性未分化肉瘤小圓細(xì)胞性未分化肉瘤上皮樣未分化肉瘤盡可能通過(guò)多種檢測(cè)手段（免疫組化和或分子病理）加以具體分型盡可能少用未分化類肉瘤的診斷，讓垃圾桶盡可能小點(diǎn)關(guān)于未分化/未能分類肉瘤調(diào)整了腫瘤的命名和分類脂肪細(xì)胞性腫瘤?刪除了混合型脂肪肉瘤

圓形細(xì)胞脂肪肉瘤纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤?刪除了巨細(xì)胞血管纖維瘤?增加了巨細(xì)胞纖維母細(xì)胞瘤(/1)隆突性皮膚纖維肉瘤(/1，肉瘤樣/3，色素性/1)?肌纖維瘤病(/1)調(diào)整至血管周細(xì)胞性腫瘤章節(jié)，與肌周細(xì)胞瘤合并為一節(jié)調(diào)整了腫瘤的命名和分類所謂纖維組織細(xì)胞性腫瘤?腱鞘巨細(xì)胞腫瘤

腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤局限型(/0)、彌漫型(/1)

惡性(/3)?彌漫型巨細(xì)胞腫瘤

腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤彌漫型(/1)?多形性、巨細(xì)胞和炎癥性惡性纖維組織細(xì)胞瘤/未分化多形性肉瘤

未分化/不能分類的肉瘤，單獨(dú)列為一章節(jié)！調(diào)整了腫瘤的命名和分類血管周細(xì)胞性腫瘤?肌周細(xì)胞瘤：合并了肌纖維瘤（病）的內(nèi)容

肌纖維瘤+肌纖維瘤病?血管平滑肌瘤：從平滑肌腫瘤章節(jié)中調(diào)整過(guò)來(lái)新的病理類型NewEntities?硬化性橫紋肌肉瘤?假肌源性血管內(nèi)皮瘤?混雜性神經(jīng)鞘腫瘤?指趾纖維黏液瘤?含鐵血黃素沉著性纖維脂肪瘤樣腫瘤?磷酸鹽尿性間葉性腫瘤?又名硬化性假血管瘤樣橫紋肌肉瘤?常與梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤相伴梭形細(xì)胞/硬化

性橫紋肌肉瘤?發(fā)生于成人或兒童，男性好發(fā)，累及四肢或

頭頸的深部軟組織。?形態(tài)學(xué)：間質(zhì)玻變，梁索狀、實(shí)性小巢狀、

微腺泡樣排列，假腺樣或假血管腔樣結(jié)構(gòu)硬化性橫紋肌肉瘤硬化性橫紋肌肉瘤免疫表型?MyoD1彌漫陽(yáng)性?desmin和myogenin灶陽(yáng)?偶見S-100、CK灶陽(yáng)鑒別診斷?低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌?硬化型上皮樣纖維肉瘤?血管肉瘤?上皮樣MPNST?蠑螈瘤?鑒別診斷?低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌?硬化型上皮樣纖維肉瘤?血管肉瘤?上皮樣MPNST?蠑螈瘤??發(fā)于青年男性的四肢，尤以下肢多見，可累及軟組織淺部或深部，20%可累及骨?腫瘤邊界不清，約2/3的病例多灶性，約1/2患者伴有疼痛感?形態(tài)學(xué)：胖梭形細(xì)胞排列呈束狀、片狀或局部漩渦狀胞質(zhì)豐富嗜酸，似橫紋肌母細(xì)胞，部分瘤細(xì)胞

呈多邊形或上皮樣

50%病例出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)壞死少見，核分裂少見（1-2個(gè)/10HPF）假肌源性血管內(nèi)皮瘤(/1)假肌源性血管內(nèi)皮瘤免疫表型?血管標(biāo)記：Fli1+CD31約50%+CD34-?上皮標(biāo)記：CK（AE1/AE3）+EMA–?肌源性標(biāo)記：desmin-SMA約1/3病例出現(xiàn)局灶陽(yáng)性?S-100-?INI1+?假肌源性血管內(nèi)皮瘤：強(qiáng)調(diào)橫紋肌母細(xì)胞樣的腫瘤細(xì)胞?上皮樣肉瘤樣血管內(nèi)皮瘤：

為上述病名的同義詞強(qiáng)調(diào)需要與上皮樣肉瘤鑒別（多結(jié)

節(jié)，上皮樣細(xì)胞，免疫表達(dá)CK）指趾纖維黏液瘤(/0)也稱淺表性肢端纖維黏液瘤（superficialacralfibromyxoma）是一種好發(fā)于成年人手指和腳趾淺表軟組織（甲下和甲床）的間葉性腫瘤，由Fetsch等于2001年首先描述國(guó)外報(bào)道多，國(guó)內(nèi)報(bào)道少指趾纖維黏液瘤(/0)?好發(fā)于成年人的手指和足趾，特別是鄰近甲床的末端部位，也有見于手掌足跟的報(bào)道?臨床表現(xiàn)：緩慢生長(zhǎng)的孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，約40%

患者伴有疼痛?形態(tài)學(xué)：病變多位于真皮層內(nèi)，罕見累及深部筋膜

和骨梭形或星芒狀纖維母細(xì)胞，疏松席紋狀排列

背景黏液樣或富于膠原間質(zhì)富含纖細(xì)薄壁血管，可見散在的肥大細(xì)胞核分裂少見（<1個(gè)/10HPF）?免疫表型：CD34+?腫瘤雖偶有復(fù)發(fā)，但生物學(xué)行為屬良性?好發(fā)50～60歲女性，以足背、腳踝、手背等處多見?臨床表現(xiàn)：緩慢生長(zhǎng)的皮下腫塊，有時(shí)伴有疼痛，半數(shù)有外傷史。?形態(tài)學(xué)：梭形纖維母細(xì)胞成熟脂肪梭形細(xì)胞胞漿中含鐵血黃素沉積其他特征：間質(zhì)粘液變性較少；

可見組織細(xì)胞或破骨樣巨細(xì)胞；壞死、異常核分裂少見；偶見核大異型含鐵血黃素沉著性纖維脂肪瘤樣腫瘤(/1)免疫表型：梭形瘤細(xì)胞表達(dá)CD34，而S-100、SMA、CD68、desmin、keratins陰性。鑒別診斷：梭形細(xì)胞脂肪瘤高分化脂肪肉瘤脂肪纖維瘤病叢狀纖維組織細(xì)胞瘤腱鞘滑膜巨細(xì)胞瘤彌漫型（色素性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎）?細(xì)胞遺傳學(xué)：出現(xiàn)t(1;10)(p23-31;q24-25)的平衡或不平衡易位，包括3號(hào)染

色體短臂上基因物質(zhì)的缺失。

與黏液炎癥性纖維母細(xì)胞肉瘤

有交叉。?生物學(xué)行為：該腫瘤可發(fā)生局部復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率30%~50%，常與手術(shù)切除不

凈有關(guān)），但不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，

屬于中間型腫瘤。?罕見間葉性腫瘤，1987年Weidner首次提出，有混合結(jié)締組織亞型、骨母細(xì)胞瘤樣、非骨化性纖維瘤樣、骨化性纖維瘤樣?全身各處軟組織和骨均可發(fā)生。常見于大腿，其次為足，也可發(fā)生于手、腰部、臀部和背部等處，罕見于腹膜后、內(nèi)臟及縱隔。磷酸鹽尿性間葉性腫瘤(/0,惡性/3)臨床特點(diǎn)?腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子FGF23，抑制腎小管對(duì)磷酸鹽的吸收和25-羥基維生

素D3向骨化三醇的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致大量磷酸鹽

從尿中丟失。高尿磷低血磷腫瘤相關(guān)性骨軟化癥組織形態(tài)——多樣化組織形態(tài)——多樣化?灰色的“臟”的基質(zhì)?溫和的梭形至星芒狀細(xì)胞?間質(zhì)富含血管?可含有脂肪成份?可伴有破骨樣多核巨細(xì)胞反應(yīng)鑒別診斷?棕色瘤?巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫?孤立性纖維性腫瘤?梭形細(xì)胞脂肪瘤?硬化性血管瘤（皮纖組）?軟骨母細(xì)胞瘤?軟骨粘液樣纖維瘤?肌纖維瘤?……生物學(xué)行為：?大部分病例屬良性臨床經(jīng)過(guò)，經(jīng)完整

切除后，骨軟化癥亦治愈?部分形態(tài)學(xué)良性的病例會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，

部分病例經(jīng)反復(fù)復(fù)發(fā)后發(fā)生惡性變,形

態(tài)上表現(xiàn)出明確的肉瘤的特征?；蜻z傳學(xué)改變UpdatesinGenetics?結(jié)節(jié)性筋膜炎：MYH9-USP6融合基因?低度惡性纖維黏液性肉瘤：FUS-CREB3L2融合基因?上皮樣血管內(nèi)皮瘤：WWTR1-CAMTA1融合性基因?肌周皮細(xì)胞瘤：ACTB-GLI融合性基