教學(xué)目標與要求掌握：糖尿病的診斷、糖和糖化血紅蛋白的測定方法及臨床意義。熟悉：血糖濃度的調(diào)節(jié)。了解：血糖的來源與去路、糖尿病的發(fā)病機制與分型、實驗室檢測項目在糖尿病及其并發(fā)癥診治中的實際應(yīng)用。1

糖代謝紊亂臨床上是指血糖（bloodglucose）濃度過高或過低，其中以糖尿病最為常見。糖代謝紊亂

2第一節(jié)高血糖癥與糖尿病

一、血糖濃度的調(diào)節(jié)機制二、糖尿病與分型三、糖尿病的主要代謝異常四、代謝綜合征五、糖尿病的常見并發(fā)癥3一、血糖濃度的調(diào)節(jié)機制

血糖定義：血糖是指血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖濃度：3.89～6.11mmol/L范圍內(nèi)。調(diào)節(jié)血糖濃度的主要因素：神經(jīng)、內(nèi)分泌激素和肝臟。4血糖濃度的穩(wěn)定取決于血糖的來源和去路的平衡。血糖來源與機體進食有關(guān)，而血糖的去路取決于機體對血糖的利用。

血糖來源與去路

5血液中葡萄糖的主要來源與去路

圖11-1血糖的來源與去路6

血糖濃度受多種激素的精細調(diào)節(jié)血糖升高血糖的激素胰高血糖素腎上腺素生長激素糖皮質(zhì)激素降低血糖的激素胰島素胰島素樣生長因子（一）內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)

78胰島素（insulin，INS）是由胰腺的胰島β細胞合成和分泌的多肽激素。首先在胰島β細胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上合成前胰島素原，進入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)后被酶切去信號肽，生成胰島素原(PI)，PI在高爾基體內(nèi)，在蛋白水解酶作用下，生成具有活性的胰島素和無活性的C肽。葡萄糖、氨基酸能刺激胰島素分泌；高血糖等因素可以抑制胰島素分泌。胰島素1.降低血糖的激素

9主要由肝臟攝取并降解，胰島素半壽期為5min~10min。胰島素的降解胰島素主要作用的靶組織或靶器官是肝臟、骨骼肌和脂肪組織。胰島素作用機制是胰島素與靶細胞膜特異性受體結(jié)合，通過胰島素－胰島素受體－胰島素受體底物1-磷脂酰肌醇-3-激酶途徑調(diào)節(jié)產(chǎn)生相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。作用機制10促進細胞攝取葡萄糖，促進葡萄糖氧化利用、促進糖原合成，抑制糖異生，使血糖降低。促進脂肪和蛋白合成，抑制其分解。胰島素的生理作用11胰島素樣生長因子(insulin-likegrowthfactors，IGF)是一種多肽，與胰島素結(jié)構(gòu)相似，主要為IGFⅠ和IGFⅡ。胰島素樣生長因子

IGFⅠ主要在生長激素的調(diào)控下由肝臟產(chǎn)生，又稱為生長調(diào)節(jié)素C。大部分以蛋白結(jié)合的形式存在，少量以游離形式存在。其他組織也可產(chǎn)生IGFⅠ，主要在局部發(fā)揮作用。合成

12IGFⅠ具有類似于胰島素的代謝作用和促進生長作用。IGFⅡ的生理作用尚不清楚。生理作用

13胰高血糖素（glucagon）是胰腺胰島α細胞分泌的一種多肽類激素。是體內(nèi)升高血糖水平的主要激素。生理作用是通過與特異性受體結(jié)合，激活依賴cAMP的蛋白激酶，增加細胞內(nèi)cAMP的濃度，使肝糖原分解增加，糖異生增加，抑制糖原合成，使血糖升高。胰高血糖素

2.升高血糖的激素

14腎上腺素(epinephrine）是由腎上腺髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺類激素。腎上腺素生理作用是使肝糖原分解增加，糖異生增加，抑制糖原合成，降低外周組織對血糖的利用，使血糖升高。腎上腺素

15生長激素、皮質(zhì)醇、生長抑制素、甲狀腺激素也具有拮抗胰島素的作用。3.其他升高血糖的激素

生長激素

促進糖異生和脂肪分解，抑制組織細胞對葡萄糖的攝取。皮質(zhì)醇

促進糖異生，促進蛋白質(zhì)和脂肪的分解。16圖11-2血糖調(diào)節(jié)的主要機制（二）神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)

神經(jīng)系統(tǒng)主要通過下丘腦－垂體－靶腺軸和自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控激素分泌。17二、糖尿病與分型（一）高血糖癥（二）糖尿病（三）各種類型糖尿病的主要特點18（一）高血糖癥

高血糖癥（hyperglycemia）定義：血糖濃度高于空腹水平上限6.11mmol/L時稱為高血糖癥。臨床上常見的病理性高血糖有：

空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）

糖耐量減低（impairedglucosetolerance，IGT）

糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）

19

空腹血糖受損(impairedfastingglucose，IFG)反映了基礎(chǔ)狀態(tài)下糖代謝穩(wěn)態(tài)的輕度異常。糖耐量減退(impairedglucosetolerance，IGT)反映了負荷狀態(tài)下機體對葡萄糖處理能力的減弱。二者是糖尿病的前期階段，統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損(impairedglucoseregulation，IGR)，它們可單獨或合并存在。20糖尿病（DM）是一組由胰島素分泌不足和（或）作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病。糖尿病的定義

（二）糖尿病

21糖尿病典型的臨床表現(xiàn)是“三多一少”，即多飲、多食、多尿、體量減輕。青少年患者可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩。長期患病者常伴有視力下降，容易繼發(fā)感染。有不良誘因時，可發(fā)生危及生命的糖尿病酮癥酸中毒和非酮癥高參性昏迷。糖尿病的臨床表現(xiàn)

22采用1999年WHO糖尿病專家委員會提出的病因?qū)W分型標準，共分為四大類型即：1型糖尿病2型糖尿?。橹鳎┢渌厥忸愋吞悄虿∪焉锲谔悄虿√悄虿》中?/p>

23

糖尿病的發(fā)病機制有兩種：機體對胰島素的作用產(chǎn)生抵抗；胰腺β細胞的自身免疫性損傷，以及胰腺功能損傷。多種因素共同作用共同參與，引起胰島素分泌的絕對和/或相對不足，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。糖尿病的病因及發(fā)病機制241型糖尿病遺傳因素：多基因遺傳病，與HLA有很強關(guān)聯(lián)性。自身免疫：T細胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，體內(nèi)存在多種自身抗體。環(huán)境因素：病毒感染、化學(xué)物質(zhì)對胰島細胞的破壞。252型糖尿病遺傳因素：明顯的遺傳傾向和家族聚集性。環(huán)境因素：包括年齡、營養(yǎng)因素、肥胖、體力活動缺乏、不良生活習(xí)慣、精神壓力等。

胰島素抵抗和β細胞分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機制的2個主要環(huán)節(jié)。26

胰島素抵抗（insulinresistance，IR）指單位濃度的胰島素細胞效應(yīng)減弱，即機體對正常濃度胰島素的生物反應(yīng)性降低的現(xiàn)象。目前認為IR是2型糖尿病和肥胖等多種疾病發(fā)生的主要誘因之一，約90％的2型糖尿病存在胰島素抵抗。27主要是因胰島β細胞的破壞引起胰島素絕對不足。按病因和發(fā)病機制分為：免疫介導(dǎo)性1型糖尿病特發(fā)性1型糖尿病

1.1型糖尿病

（三）各種類型糖尿病的主要特點282.2型糖尿病

特點：（1）典型病例常見40歲以上肥胖的中老年成人，偶見于幼兒（2）起病較慢（3）血漿胰島素含量絕對值不降低，但糖剌激后呈延遲釋放（4）自身抗體呈陰性（5）初發(fā)患者單用口服降糖藥一般可以控制血糖（6）發(fā)生酮癥酸中毒的比例不如1型糖尿?。?）有遺傳傾向，但與HLA基因型無關(guān)29這一類型糖尿病較少見，常繼發(fā)于其他疾病。3.其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。妊娠前已確診為DM者不屬GDM，后者稱為“糖尿病合并妊娠”。分娩6周后復(fù)查血糖，根據(jù)血糖水平重新確定其類型（糖尿病、空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減退（IGT）、正常血糖），并長期追蹤觀察。4.妊娠期糖尿病

30三、糖尿病的主要代謝異常糖尿病患者由于胰島素的絕對或相對不足，導(dǎo)致機體出現(xiàn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等多種物質(zhì)的代謝紊亂。由于胰島素的絕對或相對不足，葡萄糖在肝臟、肌肉和脂肪組織的利用減少，肝糖原分解和糖異生加速，糖原合成減少，引起血糖增高。血糖過高如超過腎糖閾可產(chǎn)生滲透性利尿。嚴重高血糖可使細胞外液的滲透壓急劇升高，引起腦細胞脫水，出現(xiàn)高滲性高血糖昏迷。糖代謝異常

31由于胰島素絕對或相對不足，脂肪合成減少，脂肪分解增加，血中游離脂肪酸和甘油三酯濃度增加。在胰島素嚴重不足時，因為脂肪大量分解，生成酮體過多，當(dāng)超過機體對酮體的利用能力時，造成酮血癥，嚴重時引起酮癥酸中毒。脂代謝異常

由于胰島素絕對或相對不足，蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，導(dǎo)致機體出現(xiàn)負氮平衡、體重減輕、生長發(fā)育遲緩等現(xiàn)象。蛋白質(zhì)代謝異常

32代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）是與代謝異常相關(guān)的心血管病多種危險因素在個體內(nèi)聚集的狀態(tài)。MS的基礎(chǔ)是胰島素抵抗（IR），其主要組成成分是肥胖癥尤其是中心性肥胖、2型DM或糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和高血壓。四、代謝綜合征

33

2007年我國衛(wèi)生部心血管防治中心在CDS（2004）建議的基礎(chǔ)上，對MS診斷標準進行了修訂，以下5項中具有3項或3項以上者可診斷為MS：①腹部肥胖：腰圍男性＞90cm，女性＞85cm；②血TG≥1.7mmol/L；③血HDL-C＜1.04mmol/L；④血壓≥130/85mmHg；⑤FPG≥6.1mmol/L或糖負荷后2hPG≥7.8mmol/L或有糖尿病史。代謝綜合征診斷標準

CDS：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(ChineseDiabetesSociety)34糖尿病急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒昏迷糖尿病高滲性非酮癥昏迷糖尿病乳酸酸中毒昏迷糖尿病慢性并發(fā)癥五、糖尿病的常見并發(fā)癥

35誘因多為感染、治療不當(dāng)、各種應(yīng)激如創(chuàng)傷、手術(shù)等和各種拮抗胰島素的激素分泌增加。

（一）糖尿病酮癥酸中毒

發(fā)病機制主要是由于胰島素的絕對或相對不足，血糖利用障礙，脂肪分解增加，導(dǎo)致酮體生成增加超過利用，酮體在體內(nèi)積蓄。糖尿病急性并發(fā)癥36血漿中酮體超過2.0mmol/L時稱為酮血癥，此時血酮從尿中排出，成為酮尿癥。酮體進一步積聚，消耗體內(nèi)的儲備堿，血pH＜7.35，發(fā)生代謝性酸中毒時稱為糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）。病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)昏迷，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。37機體發(fā)生一系列代謝紊亂，表現(xiàn)為：嚴重失水，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒，嚴重者出現(xiàn)昏迷，呼吸中有爛蘋果味。實驗室檢查：血糖增高，多數(shù)為16.7~33.3mmol/L；pH值＜7.35，儲備堿減少；血酮體明顯增高、尿酮體強陽性。臨床表現(xiàn)

38誘因：急性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴重嘔吐、腹瀉、藥物（利尿劑、糖皮質(zhì)激素等）以及腹膜透析或血液透析、重度燒傷引起失水過多。（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷39嚴重脫水，患者常常出現(xiàn)不同程度的意識障礙或昏迷。實驗室檢查：血糖常高達33.3mmol/L以上；血漿滲透壓增高，多數(shù)為320~430mOmsm/L；血酮升高不明顯，儲備堿及pH可正常或偏低，血酮升高不明顯，尿酮弱陽性。臨床表現(xiàn)

40糖尿病患者由于乳酸生成過多或利用減少，使乳酸在血中的濃度明顯升高所導(dǎo)致的酸中毒稱為乳酸酸中毒。臨床上可并發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實驗室檢查：乳酸＞5mmol/L，pH＜7.25

。（三）糖尿病乳酸酸中毒昏迷

41目前認為與遺傳易感性、高血糖、氧化應(yīng)激、炎癥因子、非酶糖基化等因素有關(guān)。由于大血管、微血管和神經(jīng)損害，患者常常出現(xiàn)眼、腎、神經(jīng)、心臟和血管病變。糖尿病慢性并發(fā)癥

42第二節(jié)糖尿病的檢驗指標與臨床評價糖尿病的檢驗指標在糖尿病的診斷、分型、療效評估、并發(fā)癥診斷和鑒別診斷上有重要意義。分以下三方面內(nèi)容闡述：一、糖尿病診斷指標二、糖尿病監(jiān)控指標三、糖尿病并發(fā)癥指標43（一）糖尿病診斷標準

目前國際上通用1999年WHO糖尿病專家委員會提出的診斷標準見表11-2。

兒童糖尿病診斷標準與成人相同。44表11-2糖尿病的診斷標準1．糖尿病癥狀（如多食、多飲、多尿、體重減輕）

+隨機血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)2．空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）3．口服葡萄糖耐量試驗2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：其中任何一種出現(xiàn)陽性結(jié)果，需用上述方法中的任意一種進行復(fù)查，予以證實，診斷才能成立。mmol/L轉(zhuǎn)換mg/dl為乘以換算系數(shù)18（即分子量除以10）。45所有非糖尿病的孕婦，妊娠24~28周，常規(guī)做50g葡萄糖負荷試驗（glucosechallengetest，GCT）。具有妊娠期糖尿病高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，即應(yīng)進行GCT，血糖正常者，妊娠24周后復(fù)查GCT。妊娠期糖尿病的篩查

（二）妊娠期糖尿病診斷標準

二步法診斷妊娠期糖尿病：在孕24～28周時行50g口服葡萄糖負荷試驗，若結(jié)果異常則再行75g或100g口服葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetest，OGTT)。462007年中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組通過的妊娠期糖尿病診斷標準是符合下列標準之一，即可診斷GDM：①兩次或兩次以上，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L；②OGTT4項值中2項達到或超過上述標準；③50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L。妊娠期糖耐量受損（gestationalimpairedglucosetolerance，GIGT）：OGTT4項值中任何1項異常即可診斷。（二）妊娠期糖尿病診斷標準

47（三）空腹血糖受損和糖耐量減低診斷標準

表11-4空腹血糖受損和糖耐量減低診斷標準（mmol/L）項目IFG

IGT空腹血糖（FPG）服糖后2h血糖（2hPG）6.1~6.9*＜7.8＜7.07.8~11.0注：*2003年國際糖尿病專家委員會建議將IFG的診斷標準修訂為5.6~6.9mmol/L。48空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）是指8~10h內(nèi)無任何熱量攝入時測定的靜脈血漿葡萄糖濃度。空腹血糖測定為糖尿病最常用的檢測項目。（四）空腹血糖

49臨床意義空腹血糖水平反映了胰島素分泌能力，其增高與葡萄糖耐量減低是相平行的?？崭寡撬绞窃\斷糖尿病最主要的依據(jù)。

50口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），是口服一定量葡萄糖后，做系列血漿葡萄糖濃度測定，以評價機體對血糖調(diào)節(jié)能力的標準方法。（五）口服葡萄糖耐量試驗

51WHO推薦的OGTT，葡萄糖負荷量為75g，對于小孩，按1.75g/kg體重計算，總量不超過75g。清晨空腹坐位取血后，用葡萄糖溶于250～300ml水在5min內(nèi)飲完，之后每隔30min取血1次，共4次，歷時2h。采血同時，每隔1h留取尿液作尿糖試驗。因此，共有5個血糖結(jié)果、3個尿糖結(jié)果。臨床上常用的方法是清晨空腹抽血后，開始飲葡萄糖水后30min、60min、120nin和180nin分別測定靜脈血漿葡萄糖。實驗方法

52圖11-3口服葡萄糖耐量曲線NGT：normalglucosetolerance，正常糖耐量53（1）診斷妊娠糖尿病（GDM）（2）診斷糖耐量減退（IGT）（3）有無法解釋的腎病、神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變，其隨機血糖<7.8mmol/L，可用OGTT評價。在此時如有異常OGTT結(jié)果，不代表有肯定的因果關(guān)系，還應(yīng)該排除其他疾?。?）人群篩查，以獲取流行病學(xué)數(shù)據(jù)OGTT臨床意義54所有已年滿45周歲的正常人，每3年重復(fù)一次。對較年輕的人群，如有以下情況，應(yīng)進行篩查：①肥胖個體，體重≥120%標準體重或者BMI*≥27kg/m2（亞太地區(qū)BMI≥25kg/m2定為肥胖）

注：*體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）②2型糖尿病患者的一級親屬。③DM發(fā)病的高危種族（如非裔、亞裔和太平洋島嶼居民）。OGTT或FPG對以下人群的篩查

55④已確診過GDM或有巨大胎兒（體重＞4.5kg）生育。⑤高血壓病患者。⑥HDL膽固醇水平≤0.90mmo1/L或TG水平≥2.82mmo1/L。⑦曾經(jīng)有IGT及（或）IFG的個體。OGTT或FPG對以下人群的篩查

56OGTT在糖尿病的診斷中并非必需，因此不推薦臨床常規(guī)應(yīng)用。雖然OGTT比FPG更靈敏，但它受多種因素影響且重復(fù)性差。

OGTT評價

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監(jiān)測餐后2小時血糖有兩種方法：一種是口服75克無水葡萄糖后做葡萄糖耐量試驗；另一種是吃100克面粉制成的饅頭或方便面(含糖量相當(dāng)于75克無水葡萄糖，也叫饅頭餐試驗)。從吃第一口飯的時間開始計算，然后測量2小時后的血糖值。

檢測方法餐后2h血糖58正常人餐后2h血糖＜7.8mmol/L。

參考區(qū)間59臨床意義當(dāng)餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）時，診斷糖尿病敏感性更高、漏診率更低。餐后2h血糖是一個非常有價值的糖尿病病情監(jiān)測指標：①反映胰島β細胞的儲備功能②若餐后2h血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl），則易發(fā)生糖尿病眼、腎、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥③較好地反映進食量及使用的降糖藥是否合適餐后血糖升高是心血管疾病死亡的獨立危險因素

60評價餐后2h血糖測定是簡化的葡萄糖耐量試驗，是診斷糖尿病的另一種重要方法。缺點是：有些糖尿病患者服糖后血糖高峰不在2h，而是在1h后，到2h的時候血糖高峰已下降，這樣的患者易被漏診。61二、糖尿病監(jiān)控指標（一）糖化蛋白（二）尿清蛋白排泄試驗（三）血清胰島素和C肽（四）血清胰島素原（五）血清胰島自身抗體（六）胰高血糖素（七）胰島素抵抗的檢測62（一）糖化蛋白

糖化血紅蛋白糖化血清蛋白

葡萄糖可以和體內(nèi)多種蛋白質(zhì)中的氨基不可逆地結(jié)合，形成糖化蛋白，此過程不需酶的參與，與血糖濃度和高血糖存在時間相關(guān)。糖化蛋白測定作為血糖控制效果的主要監(jiān)控指標，不用于糖尿病診斷。主要有：631.糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白的形成是不可逆的，其血濃度與紅細胞壽命和該時期內(nèi)血糖的平均濃度有關(guān)。紅細胞平均壽命約為90~120天，所以糖化血紅蛋白能反映近8~10周內(nèi)的平均血糖水平。642.糖化血清蛋白

GSP的生成量與血糖濃度和血清蛋白量相關(guān)。清蛋白是血清蛋白最主要的成分，半壽期約為19天，所以GSP能反映近2~3周的平均血糖水平。65第三節(jié)其他糖代謝異常臨床上重要的糖代謝紊亂除高血糖癥外，還有因血糖濃度過低導(dǎo)致的低血糖癥和由于一些與糖代謝有關(guān)的酶類異?；蛉毕輰?dǎo)致的先天性糖代謝異常病。一、低血糖二、先天性糖代謝異常66第四節(jié)葡萄糖測定

一、葡萄糖測定方法概述

測定體液葡葡糖的方法主要有氧化還原法、芳香胺縮合法及酶法三大類，目前多采用酶法。國際臨床化學(xué)協(xié)會（IFCC）推薦的參考方法是已糖激酶(HK)法。我國推薦的方法是葡萄糖氧化酶（GOD）法。67二、葡萄糖測定原理和方法評價（一）葡萄糖氧化酶法原理：GOD催化葡萄糖氧化成葡萄糖酸內(nèi)酯，并釋放出過氧化氫，后者在POD的催化下，與4–氨基安替比林偶聯(lián)酚縮合為紅色醌類化合物，此化合物的生成量與葡萄糖含量成正比。其反應(yīng)式如下：

68方法學(xué)評價該方法準確度和精密度均達到臨床要求，操作簡便，推薦為血糖測定的常規(guī)檢驗。GOD法也適于測定腦脊液葡萄糖濃度，不能直接用于尿標本葡萄糖測定。因為尿中含較高濃度還原性物質(zhì)如尿酸、維生素C、膽紅素等的干擾，使測定值出現(xiàn)負偏差。69（二）己糖激酶法原理：葡萄糖在HK作用下與A