抗MRSA抗菌藥物的臨床應(yīng)用通科學員：余生艷

指導老師：彭力

2017年3月10日當前第1頁\共有24頁\編于星期五\9點前言與背景藥物比較總結(jié)參考文獻目錄當前第2頁\共有24頁\編于星期五\9點PPT模板：/moban/PPT素材：/sucai/PPT背景：/beijing/PPT圖表：/tubiao/PPT下載：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/資料下載：/ziliao/范文下載：/fanwen/試卷下載：/shiti/教案下載：/jiaoan/PPT論壇：PPT課件：/kejian/語文課件：/kejian/yuwen/數(shù)學課件：/kejian/shuxue/英語課件：/kejian/yingyu/美術(shù)課件：/kejian/meishu/科學課件：/kejian/kexue/物理課件：/kejian/wuli/化學課件：/kejian/huaxue/生物課件：/kejian/shengwu/地理課件：/kejian/dili/歷史課件：/kejian/lishi/MRSA是院內(nèi)感染的重要病原菌之一。

MRSA可引起肺部、腹腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血行等各部位的感染，嚴重時可導致感染性休克、MODS，死亡率甚高。MRSA對氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類等多種抗菌藥物同時耐藥。目前臨床上治療MRSA感染可選擇的藥物主要有：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、達托霉素和替加環(huán)素等。現(xiàn)將這5種藥物在臨床中的應(yīng)用做一比較。前言[1]薛曉燕,周曙俊,王大明.治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的5種抗菌藥物的應(yīng)用評價[J].藥學與臨床研究,2015,(05):497-500.當前第3頁\共有24頁\編于星期五\9點背景-MRSA的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對甲氧西林耐藥，其含義是：

對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時耐藥治療藥物應(yīng)首選糖肽類抗生素當前第4頁\共有24頁\編于星期五\9點背景[2]2015年全國細菌耐藥監(jiān)測報告其中革蘭陽性菌695066株（占28.9%），革蘭陰性菌1705720株（占71.1%）。當前第5頁\共有24頁\編于星期五\9點背景—重要與特殊耐藥菌檢出率2015年甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）全國檢出率為35.8%，各MRSA檢出率為20.3%~47.0%，寧夏檢出率為38.6%[2]2015年全國細菌耐藥監(jiān)測報告當前第6頁\共有24頁\編于星期五\9點背景-特殊耐藥菌檢出率分析頭孢噻肟耐藥大腸埃希菌(CTX-RECO)亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌(IMP-RAB）亞胺培南耐藥銅綠假單胞菌(IMP-RPA)[2]2015年全國細菌耐藥監(jiān)測報告當前第7頁\共有24頁\編于星期五\9點背景2016年上半年寧夏醫(yī)科大總院細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析當前第8頁\共有24頁\編于星期五\9點背景[3]徐小玲,李愛玲,賈紅.醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的系統(tǒng)評價[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,(02):296-299.MRSA標本來源主要有：

痰液、血液、

分泌物、膿液、尿液。主要的感染部位：下呼吸道、泌尿系、血液、皮膚軟組織等。當前第9頁\共有24頁\編于星期五\9點背景2016年上半年寧夏醫(yī)科大總院細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析當前第10頁\共有24頁\編于星期五\9點藥物的比較當前第11頁\共有24頁\編于星期五\9點藥物的比較1.2.3.54.作用機制抗菌譜藥代動力學不良反應(yīng)臨床評價當前第12頁\共有24頁\編于星期五\9點萬古霉素替考拉寧利奈唑胺達托霉素替加環(huán)素惡唑烷酮類：細菌蛋白質(zhì)合成抑制劑，作用于細菌50S核糖體亞單位。抑菌劑1.抑制細胞壁的合成；2.抑制細菌漿內(nèi)RNA合成；3.影響細胞膜的通透性。屬于殺菌劑環(huán)脂肽類，通過擾亂細胞膜對氨基酸的轉(zhuǎn)運，從而阻礙細胞壁肽聚糖的生物合成，改變細胞膜的性質(zhì)。通過抑制細胞壁肽聚糖的合成。殺菌劑。甘氨酰環(huán)素類：與核糖體30S亞單位結(jié)合、阻止氨?；痶RNA分子進入核糖體A位而抑制細菌蛋白質(zhì)合成。抑菌劑藥物的比較—作用機制當前第13頁\共有24頁\編于星期五\9點藥物的比較—抗菌譜[4]桑福德，熱病.抗微生物治療指南（新譯44版）微生物萬古霉素替考拉寧利奈唑胺達托霉素替加環(huán)素肺炎球菌++++（體外有內(nèi)無效）+ABCG族鏈球菌+++++MRSA+++++糞腸球菌+++++屎腸球菌±±+++耐萬古腸球菌00++？杰克棒狀桿菌+++++單核細胞增多李斯特菌+++±+革蘭陰性菌0000+厭氧菌++±（無資料）±（無資料）+注：+通常敏感；±敏感性/耐藥性不確定；0耐藥；當前第14頁\共有24頁\編于星期五\9點藥物的比較—藥代動力學、不良反應(yīng)萬古霉素替考拉寧利奈唑胺達托霉素替加環(huán)素吸收靜脈肌注(94%)或靜脈口服或靜脈靜脈靜脈分布廣泛（骨髓、骨組織、關(guān)節(jié)炎、肺）廣泛（皮膚、骨）肺泡上皮襯液高。穿透性強(分子量小)血液和血流豐富的臟器廣泛膽囊、肺、骨、結(jié)腸清除90%原型經(jīng)腎消除16天原型尿中排出隨尿排泄腎臟（原型）膽道、腎蛋白結(jié)合率30%-55%90%-95%31%90%～94%71%-89%半衰期4-6h83～168h4-5h8h40h,骨200hBBB不易不通過通過不通過不通過不良反應(yīng)腎、耳毒性、紅人綜合征、過敏反應(yīng)紅斑、局部疼痛、皮疹、惡心嘔吐等。骨髓抑制（血小板↓）、視神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎、乳酸酸中毒血磷酸肌酸激酶升高，或伴隨肌肉疼痛、無力癥狀.惡心、嘔吐，嚴重肝損害，急性胰腺炎。[1].薛曉燕,周曙俊,王大明.治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的5種抗菌藥物的應(yīng)用評價[J].藥學與臨床研究,2015,(05):497-500.[5].藥品說明書.[6].中華醫(yī)學會感染與抗微生物治療策略高峰論壇:甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染的治療策略——專家共識[J].中國感染與化療雜志,2011,(06):401-416.當前第15頁\共有24頁\編于星期五\9點藥物的比較—適應(yīng)癥抗菌素適應(yīng)癥萬古霉素對于MRSA引起的敗血癥，心內(nèi)膜炎，骨髓炎，肺內(nèi)感染。替考拉寧替考拉寧起效較慢，治療腹腔、骨關(guān)節(jié)、頜面部的G+菌感染效果較好。利奈唑胺包括MRSA復雜性SSTI、社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎達托霉素目前已用于復雜性皮膚軟組織感染、菌血癥、感染性右心內(nèi)膜炎和骨、關(guān)節(jié)感染及骨髓炎的治療替加環(huán)素本品適應(yīng)證為復雜性SSTI、復雜性腹腔感染和社區(qū)獲得性肺炎，特殊多重耐藥（MDR）菌感染，如泛耐藥鮑曼不動桿菌（XDRAB）[7]董薇,謝筱琪,康焰.替加環(huán)素合理用藥指南解讀[J].中國循證醫(yī)學雜志,2016,(01):30-32.[8].甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預(yù)防專家共識[J].中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2013,(01):45-50.[9]林卓輝,唐密密,劉藝平.達托霉素臨床評價及研究進展[J].中南藥學,2015,(04):402-405.[10].萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(2011版)[J].中國新藥與臨床雜志,2011,(08):561-573.當前第16頁\共有24頁\編于星期五\9點藥物的比較—用法用量藥品用法用量療程兒童（＜11歲）成人及青少年萬古霉素40mg/kg/d

分2-4次靜滴2g/d500mgq6h或1gq12h60min以上替考拉寧10mg/kgq12h負3次6/10mg/kgqd400mg或6mg/kgq12h負3次，400mgqd維持（嚴重600-800mg）【TDM相關(guān)軟件計算出負荷800-1800mg】心內(nèi)膜炎和骨髓炎3W或更長利奈唑胺10mg/kgq8hPO或者IV600mgq12hPO或者IV10-14d（VRE14-28d）達托霉素6mg/kgqd2-6W替加環(huán)素18歲一下禁用首劑100mg，然后50mgIVQ12h，30-60min（嚴重肝病：維持25mgIVQ12h）5-14d[5].藥品說明書.當前第17頁\共有24頁\編于星期五\9點替考拉寧臨床應(yīng)用劑量中國專家共識替考拉寧臨床應(yīng)用劑量中國專家共識中引用的一篇文獻對替考拉寧說明書負荷劑量和高劑量負荷組的療效進行比較。入選患者分為2組，A組12例，替考拉寧劑量方案為6mg/kgq12h×3次，接著6mg/kgqd；B組11例，替考拉寧劑量方案為12mg/kgq12h×3次，接著6mg/kgqd。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后第2天和第3天，高負荷劑量組（12mg/kg）患者達到理想谷濃度的比例為90%和100%，而低負荷劑量組（6mg/kg）僅18.2%和16.7%（P<0.001）[13]。當前第18頁\共有24頁\編于星期五\9點藥物的比較—臨床評價[11]柯邵鵬,劉江福,蘇智軍,郭如意,陳素梅,林琪.利奈唑胺與萬古霉素治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染療效及安全性薈萃分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,(06):1281-1284.對于MRSA所致的肺炎、cSTTI感染，臨床及微生物療效:利奈唑胺＞萬古霉素；敗血癥：利奈唑胺＝萬古霉素不良反應(yīng)：腎毒性：利奈唑胺＜萬古霉素

過敏反應(yīng)：利奈唑胺＜萬古霉素胃腸道反應(yīng)：利奈唑胺＞萬古霉素當前第19頁\共有24頁\編于星期五\9點藥物的比較—臨床評價[12]曹江.替考拉寧治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染臨床研究的文獻計量分析[A].中國藥學會.2014年中國藥學大會暨第十四屆中國藥師周論文集[C].中國藥學會:,2014:7.治療MRSA感染的肺炎的治療效果：

替考拉寧≈萬古霉素；

安全性:替考拉寧＞萬古霉素；平均治療時間：替考拉寧＜萬古霉素。（p＜0.01）當前第20頁\共有24頁\編于星期五\9點藥物的比較—抗菌藥物特點[1].薛曉燕,周曙俊,王大明.治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的5種抗菌藥物的應(yīng)用評價[J].藥學與臨床研究,2015,(05):497-500.[5].藥品說明書.[4]桑福德，熱病.抗微生物治療指南（新譯44版）項目萬古霉素替考拉寧利奈唑胺達托霉素替加環(huán)素肺炎+++++++-++皮膚軟組織感染+++++++++++++血流感染+++++++++兒童用藥監(jiān)測濃度，慎重可用可用尚不清楚18歲以下，不推薦妊娠期用藥C級C級C級B級D級肝損劑量調(diào)整否否輕中度無需調(diào)，重度調(diào)整否是腎損劑量調(diào)整是是否是否注：-：不使用；+：只作為替代治療；++：較好治療藥物；+++：非常好的治療藥物。當前第21頁\共有24頁\編于星期五\9點1肺部感染：利奈唑胺＞糖肽類；達托霉素不用于肺部感染2血流感染：達托霉素＞糖肽類＞替加環(huán)素3腎毒性：萬古霉素＞替考拉寧總結(jié)當前第22頁\共有24頁\編于星期五\9點參考文獻[1].薛曉燕,周曙俊,王大明.治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的5種抗菌藥物的應(yīng)用評價[J].藥學與臨床研究,2015,(05):497-500.[2].2015年全國細菌耐藥監(jiān)測報告[3].徐小玲,李愛玲,賈紅.醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的系統(tǒng)評價[J].中華醫(yī)院感染志,2015,(02):296-299.[4].桑福德，熱病.抗微生物治療指南（新譯44版）[5].藥品說明