第三部分兒童青少年期的心理障礙第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一第一節(jié)概述一、識(shí)別正常與異常“哪些心理問題會(huì)隨著兒童的成熟而消失，哪些會(huì)依然存在或會(huì)產(chǎn)生更加嚴(yán)重的后果？”正常的人類發(fā)展過程包含著眾多的改變，同樣，兒童的行為能力和愛好也是在不斷變化的。記憶、注意力和對(duì)刺激的控制能力在兒童時(shí)期會(huì)出現(xiàn)顯著提高，到18歲時(shí)，其抽象思維能力接近成人水平。這些改變部分上是源于一個(gè)事實(shí)，即大腦自出生以來會(huì)經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)的成熟過程。另外，兒童的行為能力是需要社會(huì)和自然的經(jīng)驗(yàn)來塑造的，而這些經(jīng)驗(yàn)之間可以存在很大的差異。第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一二、障礙的易感性大多數(shù)兒童青少年期障礙，都涉及到先天易感性和后天環(huán)境兩方面影響的共同作用。一個(gè)易感的兒童是否會(huì)最終患上某種障礙，取決于環(huán)境的質(zhì)量和孩子所具有的承受力，即心理復(fù)原力。男性和女性在障礙的患病率上也有很大的差異。這種差異可能是由于不同性別的大腦發(fā)育和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)的不同所造成的。大致上存在這樣一種模式，男性的分裂性行為比女性的多，如行為障礙，注意力缺失多動(dòng)障礙；而女性在進(jìn)食障礙、抑郁癥和焦慮上具有更高的患病率。第一節(jié)概述第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一三、兒童青少年期障礙的特點(diǎn)（1）正常的心理發(fā)展過程對(duì)于不同的兒童有不同的發(fā)展速度，這使得區(qū)分真正的心理問題和暫時(shí)的發(fā)展性問題變得非常困難。（2）它們并不像成人期障礙那樣具有預(yù)示性，兒童經(jīng)常在短期發(fā)生顯著改變，很難預(yù)測(cè)哪些兒童具有真正的患病易感性。（3）兒童不能像成人那樣清楚地表達(dá)自己的思想。兒童會(huì)通過破壞性行為間接地表達(dá)悲傷。有時(shí)，成人會(huì)給兒童的行為貼上錯(cuò)誤的標(biāo)簽，又會(huì)忽視兒童的行為問題。（4）兒童的問題經(jīng)常會(huì)針對(duì)特定的情境表現(xiàn)出特異性。第一節(jié)概述第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一四、兒童青少年期障礙的類型DSM-IV列出了所有兒童期精神障礙的行為特征，這些行為偏離了社會(huì)對(duì)同齡兒童的期待行為。這些行為是持續(xù)的，并嚴(yán)重影響了兒童的發(fā)展和日常生活。因此，要把一個(gè)行為或心理問題定義為障礙，兒童必須要對(duì)此感到痛苦或使他人感到痛苦。兒童期障礙與發(fā)展中的正常變化之間的區(qū)分僅僅是一個(gè)程度的問題。換句話說，在正常與不正常之間僅僅是量上的而不是性質(zhì)上的區(qū)別。第一節(jié)概述第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一情緒障礙反應(yīng)性依附障礙出生—5歲無有效數(shù)據(jù)

分離焦慮障礙學(xué)前—18歲4%

恐怖癥依類型不同而變1.0—11.3%

兒童期抑郁出生—17歲*1.9—4.0%發(fā)展（發(fā)育）障礙自閉性障礙（孤獨(dú)癥）出生—3歲0.02—0.05%

Rett’s障礙出生—4歲0.001—0.01%+

兒童期崩解性障礙3—4歲非常罕見

Asperger’s障礙學(xué)前期0.01—0.26%*

智能不足（精神發(fā)育遲滯）出生—18歲1%

學(xué)習(xí)障礙（閱讀、數(shù)學(xué)、文字表達(dá)、）運(yùn)動(dòng)技能疾依類型不同而變2—10%進(jìn)食和習(xí)慣障礙神經(jīng)性貪食病青春期晚期1—3%

神經(jīng)性厭食癥17歲0.5—1.0%

排泄障礙（遺尿、遺糞癥）5歲男7%；女3%

溝通障礙（如：口吃）2—7歲0.8—1.0%

抽動(dòng)性障礙（Tourette’s）2—18歲0.04—0.05%決裂性行為障礙品行障礙5—16歲男6-16%；女2-9%

對(duì)立性反抗障礙出生—8歲2—16%兒童期障礙的主要類型診斷分類障礙發(fā)作年齡患病率

注意缺失/過動(dòng)障礙小學(xué)3—5%（選擇性緘默癥）第一節(jié)概述第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一第二節(jié)精神發(fā)育遲滯一、臨床描述基本概念一組精神發(fā)育不全或受阻的綜合征，特征為智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難，起病于發(fā)育成熟以前（18歲以前）。兩個(gè)基本成分：1、整個(gè)智力水平顯著低于同年齡的水平；2、個(gè)人適應(yīng)社會(huì)的能力有不同程度的缺陷。年齡劃界線：18歲作為發(fā)育階段的上界限，以此與癡呆鑒別。第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-Ⅳ-TR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：智力功能明顯低于平均水平：IQ大約為70或低于70（對(duì)于嬰兒，臨床診斷智力功能顯著低于正常水平）。適應(yīng)性功能同時(shí)存在不足或損害（如患者不符合其文化背景中同年齡者應(yīng)有的水平），至少表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：交流，照顧自己，家庭生活，社會(huì)/交往技能，公共資源的使用，自我指導(dǎo)，學(xué)業(yè)技能，工作，休閑，健康和安全。18歲之前發(fā)病。CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)：精神發(fā)育遲滯指一組精神發(fā)育不全或受阻的綜合征，特征為智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難，起病于發(fā)育成熟以前（18歲以前）。第二節(jié)精神發(fā)育遲滯第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一流行情況男女兩性的患病率無顯著差異；農(nóng)村比城市高，各地報(bào)告的患病率差異懸殊，與診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查方法不一致有一定關(guān)系；國外報(bào)道其患病率大約為：1－10/1000。世界衛(wèi)生組織報(bào)告：嚴(yán)重的患病率為：4/1000輕度的患病率達(dá)：30/1000第二節(jié)精神發(fā)育遲滯第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一精神發(fā)育遲滯的分類和表現(xiàn)輕度精神發(fā)育遲滯智商在50－69之間，心理年齡約9－12歲學(xué)習(xí)成績(jī)差（在普通學(xué)校經(jīng)常不及格）或工作能力差（只能完成較簡(jiǎn)單的手工勞動(dòng)）能自理生活無明顯語言障礙，但對(duì)語言的理解和使用能力有不同程度的延遲。中度精神發(fā)育遲滯智商在35－49之間，心理年齡約6－9歲不能適應(yīng)普通學(xué)校學(xué)習(xí)，可進(jìn)行個(gè)位數(shù)的加、減法計(jì)算，可從事簡(jiǎn)單勞動(dòng)，但質(zhì)量差、效率低可學(xué)會(huì)自理簡(jiǎn)單生活，但需督促、幫助可掌握簡(jiǎn)單生活用語，但詞匯貧乏。第二節(jié)精神發(fā)育遲滯第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一精神發(fā)育遲滯的分類和表現(xiàn)重度精神發(fā)育遲滯智商在20－34之間，心理年齡約3－6歲表現(xiàn)顯著的運(yùn)動(dòng)損害或其他相關(guān)的缺陷，不能學(xué)習(xí)和勞動(dòng)生活不能自理言語功能嚴(yán)重受損，不能進(jìn)行有效的語言交流。極重度精神發(fā)育遲滯智商在20以下，心理年齡約在3歲以下社會(huì)功能完全喪失，不會(huì)逃避危險(xiǎn)生活完全不能自理，大小便失禁言語功能喪失第二節(jié)精神發(fā)育遲滯第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一二病因——生物因素基因的影響涉及到的基因既包括顯性的，隱性的，也包括與X染色體相連的。例如，苯丙酮尿癥，其發(fā)病原因是由于個(gè)體遺傳的基因?qū)е赂闻K中一種酶缺乏，從而不能分解食物中的苯丙氨酸。染色體畸變?nèi)旧w畸變是重度精神發(fā)育遲滯最常見的單一原因，唐氏綜合征是由這類畸變導(dǎo)致的最常見的障礙。唐氏綜合征的發(fā)生與母親懷孕的年齡有關(guān)。脆性X染色體綜合征是另一種比較普遍的由染色體異常引起的精神發(fā)育遲滯，它是遺傳性精神發(fā)育遲滯最常見的原因。第二節(jié)精神發(fā)育遲滯第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一二病因——心理和社會(huì)因素環(huán)境影響胎兒期環(huán)境（母親身上的高血壓、糖尿病等慢性??；傳染性疾??；懷孕期間飲酒，X射線），出生時(shí)缺氧，出生后中毒，腦外傷，軀體虐待，缺乏身體和情感照顧和刺激等。將精神發(fā)育遲滯分成兩類器質(zhì)性的：有清楚的器質(zhì)性原因，通常屬于重度和極重度；文化家族性的：多為輕度，個(gè)體一般都有相對(duì)比較好的適應(yīng)技能。這類精神發(fā)育遲滯完全起因于周圍環(huán)境中過少的智力刺激。但另一些研究者卻認(rèn)為，盡管真正原因并不清楚，但文化家族性精神發(fā)育遲滯的原因更可能是心理社會(huì)影響和生物影響的共同結(jié)果。第二節(jié)精神發(fā)育遲滯第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一三預(yù)防和治療診斷主要依靠詳細(xì)的病史：家族情況、母孕期情況細(xì)致的體格檢查，包括神經(jīng)系統(tǒng)和精神檢查心理學(xué)測(cè)查：發(fā)育評(píng)估、智力測(cè)驗(yàn)、社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)定第二節(jié)精神發(fā)育遲滯第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一三預(yù)防和治療治療方針以照管、訓(xùn)練教育促進(jìn)健康為主，結(jié)合病因和具體病情采取藥物治療。治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、照管訓(xùn)練；加強(qiáng)預(yù)防及其重要治療方法心理社會(huì)治療：包括對(duì)年幼兒童廣泛的早期干預(yù)服務(wù)，對(duì)患者的行為矯正，以及給予家庭的指導(dǎo)和支持等方面。最有希望的方法：早期開始、以兒童為核心、照顧者和其他成員參與的活動(dòng)。行為治療：通過獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰，患者可以獲得在外界生存所必需的基本技能，并消退或減輕自傷行為以及不良表現(xiàn)。家庭治療：短期來講，以問題為焦點(diǎn)的行為治療是幫助父母應(yīng)付實(shí)際困難。長(zhǎng)遠(yuǎn)地看，為父母提供適當(dāng)?shù)男睦碇С帧５诙?jié)精神發(fā)育遲滯第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一第三節(jié)廣泛性發(fā)育障礙廣泛性發(fā)育障礙，是指一組起病于嬰幼兒期的全面性精神發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為人際交往和溝通模式的異常，如言語和非言語交流障礙，興趣與活動(dòng)內(nèi)容局限、刻板、重復(fù)。癥狀常在5歲內(nèi)已很明顯，以后可有緩慢的改善。多數(shù)患兒同時(shí)有精神發(fā)育遲滯（應(yīng)并列診斷）。本障礙的有些病例可伴有某些軀體疾病，其中以嬰兒痙攣、先天性風(fēng)疹、結(jié)節(jié)性硬化、腦內(nèi)脂肪沉積病和脆性X染色體異常最為常見。廣泛性發(fā)育障礙包括孤獨(dú)癥，Rett障礙，兒童分裂障礙和Asperger障礙。第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一一、孤獨(dú)癥第三節(jié)廣泛性發(fā)育障礙兩歲時(shí)，豆豆被媽媽帶到單位玩耍，無論單位的叔叔阿姨怎么熱情地跟他說話，豆豆都不予理睬，也和他們沒有眼神交流，好像外界對(duì)他來說并不存在。他看到一個(gè)阿姨的電腦上放有一個(gè)小熊，就大哭大鬧，但是大人們卻都不明白為什么，他根本不會(huì)用言語向他人提出請(qǐng)求。豆豆媽媽注意到，雖然跟正常孩子一樣能爬能走，但是豆豆的語言顯得比同齡孩子要差，他只會(huì)簡(jiǎn)單的稱呼“爸爸”、“媽媽”，

另外，他跟著電視也能模仿一些廣告詞，如“舒膚佳”等。不論是父母還是鄰居家的同伴，而當(dāng)別人試圖跟他交流的時(shí)候，他也完全沒有反應(yīng)。

豆豆還有一些特殊的行為表現(xiàn)，他特別喜歡廣告，每到廣告時(shí)間他表現(xiàn)得特別興奮，并模仿廣告中的一些詞語，如果爸爸媽媽試圖在廣告時(shí)間換臺(tái)，他則表現(xiàn)出異常的憤怒，歇斯底里地大哭大叫，直到爸媽換回原來的頻道。此外，豆豆一個(gè)人的時(shí)候總是抬頭凝視著床頭發(fā)光的臺(tái)燈，有時(shí)候可以連續(xù)一個(gè)小時(shí)，如果有人打斷他，他同樣會(huì)以大叫的方式讓大人們屈服。第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一（一）臨床表現(xiàn)人際交往障礙對(duì)集體游戲缺乏興趣，孤獨(dú)，對(duì)最親近的人和別人缺乏情感反應(yīng)，不能與同齡人建立伙伴關(guān)系等。言語交流障礙口語發(fā)育延遲，不會(huì)使用語言表達(dá)，也不會(huì)用手勢(shì)、模仿等與人溝通，語言理解能力明顯受損，很少提問，對(duì)別人的話也缺乏反應(yīng)等興趣狹窄、活動(dòng)刻板重復(fù)興趣局限，有時(shí)活動(dòng)過度，拒絕改變刻板重復(fù)的動(dòng)作或姿勢(shì)，過分依戀某些氣味、物品和玩具的一部分，對(duì)疼痛不敏感，自傷行為（抓破皮膚、咬手指等）智力不足極少數(shù)可顯示特殊的能力（白癡學(xué)者）。第三節(jié)廣泛性發(fā)育障礙第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一（二）病因心理社會(huì)原因父母的教養(yǎng)失敗和特殊的個(gè)性特征，孤獨(dú)癥兒童的父母大都是完美主義的，冷淡的，機(jī)械的，并且具有相對(duì)較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和智力水平。情感冰箱生物學(xué)原因早產(chǎn)、孕期出血、毒血癥、濾過性病毒感染以及出生后活力缺乏等都是一些危險(xiǎn)因素。遺傳影響主要來自基因和染色體異常。大腦影像研究也已經(jīng)找到了孤獨(dú)癥腦部發(fā)育的結(jié)構(gòu)和功能異常。孤獨(dú)癥的另一個(gè)可能的生物學(xué)病因是神經(jīng)傳遞的缺陷。第三節(jié)廣泛性發(fā)育障礙第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一（三）治療以教育訓(xùn)練為主：基本生活習(xí)慣，自助能力，言語運(yùn)動(dòng)技能等，行為療法等；幫助父母掌握照管和訓(xùn)練孤獨(dú)癥小兒的基本方法。藥物治療音樂治療慢性病程，預(yù)后與智力水平關(guān)系密切第三節(jié)廣泛性發(fā)育障礙第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一第三節(jié)廣泛性發(fā)育障礙二、其他類型的廣泛性發(fā)育障礙Asperger障礙Rett障礙兒童期分裂障礙臨床表現(xiàn)認(rèn)知和溝通技能都相對(duì)完整，但在社會(huì)交往中存在主要困難，而且有僵化的興趣模式和行為（如記憶飛機(jī)時(shí)刻表或?qū)φ務(wù)撎鞖馐种裕；颊呓?jīng)常表現(xiàn)出笨拙和運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。漸進(jìn)性的神經(jīng)障礙，多見于女孩。特點(diǎn)是：5－48個(gè)月時(shí)頭部發(fā)育減慢，喪失之前掌握的目的性手部技巧，出現(xiàn)刻板的手部動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)技能日益惡化，表現(xiàn)出協(xié)調(diào)不良的步態(tài)和軀干運(yùn)動(dòng)。在經(jīng)歷2-4年的正常發(fā)展階段后，兒童在言語（如缺乏言語）、社會(huì)行為（不能發(fā)展與同伴的關(guān)系，缺乏社會(huì)或情感互動(dòng)等）和興趣活動(dòng)（如重復(fù)刻板的行為模式、興趣和活動(dòng)）方面嚴(yán)重退化?；疾÷驶蛄餍胁W(xué)估計(jì)患病率低于孤獨(dú)癥，約為0.01%。男性患病率高于女性。Rett障礙相當(dāng)罕見，女性患病率約為1/12000到1/15000。很罕見，患病率約為1/100000。病因猜測(cè)可能由遺傳因素導(dǎo)致。另外，研究者開始關(guān)注情緒中樞杏仁核的作用。很有可能是由與X染色體有關(guān)的遺傳因素所致。這種障礙具有神經(jīng)基礎(chǔ)。幾乎50%的個(gè)案出現(xiàn)了異常的大腦活動(dòng)。治療與孤獨(dú)癥相似，在溝通和學(xué)習(xí)能力方面可以較少關(guān)注。集中教給患者自助技能和溝通技能。行為干預(yù)技術(shù)使患者重新獲得失去的技能。第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一第四節(jié)注意缺陷與多動(dòng)障礙命名及由來1854年，德國Hoffmann醫(yī)生描述。兒童活動(dòng)過多綜合征（1932年）；腦損傷綜合征（1947年）；輕微腦損傷綜合征（MBD，1949）；多動(dòng)癥狀（WHO，1969－1989）；注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD,DSM-Ⅲ-R,1987）;多動(dòng)障礙(CCMD-3,2001)注意集中困難、持續(xù)時(shí)間短暫、活動(dòng)過度或沖動(dòng)的一組綜合征。第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一一、臨床表現(xiàn)兩類癥狀。在每類9條中符合4條第一類包括注意缺陷的問題，其主要表現(xiàn)是無法傾聽他人說話，可能會(huì)忘記必須完成的家庭作業(yè)，丟失書本或工具，而且，不能對(duì)細(xì)節(jié)加以足夠的注意；另一類癥狀包括過動(dòng)，主要表現(xiàn)包括煩躁不安，無法靜靜的坐上一小段時(shí)間，以及沖動(dòng).病程標(biāo)準(zhǔn)起病于7歲前，多數(shù)在3歲左右。符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少6個(gè)月。癥狀在兩種或兩種以上的情境中出現(xiàn)。23第四節(jié)注意缺陷與多動(dòng)障礙第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一(DSM-Ⅳ)根據(jù)癥狀維度將ADHD分為3個(gè)主要亞型(1)注意缺陷為主型(ADHD-I),主要表現(xiàn)為難以保持注意集中、容易分心、做事有始無終等;(2)多動(dòng)-沖動(dòng)為主型(ADHD-HI),主要表現(xiàn)為過度活動(dòng)、喧鬧等;(3)混合型(ADHD-C),注意缺陷癥狀及多動(dòng)沖動(dòng)癥狀均較突出。第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一注意持續(xù)時(shí)間短（5－10分鐘）；注意容易分散，受干擾；注意集中困難；對(duì)感興趣的事（電視、游戲）相對(duì)注意力集中。嬰兒期及學(xué)前期有所表現(xiàn)；活動(dòng)多，無目的性，花樣多，有始無終；不分場(chǎng)合，不顧后果，無法節(jié)制。忍耐力差，怕困難，遇事退縮；沖動(dòng)、任性、倔強(qiáng)；不遵守活動(dòng)的秩序及規(guī)則，不能等待輪換。注意缺陷：主動(dòng)注意弱，被動(dòng)注意強(qiáng)。第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一上課不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；學(xué)習(xí)易分心，聽見任何聲音都要去張望；作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)臟亂，常少做或做錯(cuò)；不注意細(xì)節(jié)，易出現(xiàn)粗心大意的錯(cuò)誤；丟失或特別不愛惜東西；難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動(dòng)；做事不持久，有頭無尾；與人說話時(shí)，心不在焉，似聽非聽；在日?；顒?dòng)中丟三拉四。注意缺陷日常表現(xiàn)：第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一難以靜坐，在座位上扭來扭去；上課搞小動(dòng)作、說小話；話多，好插話、接嘴；好喧嘩，難以從事安靜的活動(dòng)或游戲；難以遵守集體活動(dòng)的秩序和紀(jì)律，不能等待；干擾他人活動(dòng)；好與同伴打斗，易于同伴發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎；容易興奮和沖動(dòng)，有過火行為；不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高攀爬，好冒險(xiǎn)，易出事故。

多動(dòng)／沖動(dòng)性行為

第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一正常兒童：很強(qiáng)的好奇心和上進(jìn)心，強(qiáng)烈興趣和求知欲。多動(dòng)癥兒童活動(dòng)：無目的，有始無終，雜亂多變，令人無法忍受；不分場(chǎng)合，不計(jì)后果，無法自制；不聽勸說教導(dǎo)，屢教不改，易重犯錯(cuò)誤。

正常兒童的多動(dòng)第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一學(xué)習(xí)能力障礙兒童：聽、說、讀、寫、推理計(jì)算和社會(huì)能力獲取利用方面存在缺陷。學(xué)習(xí)能力障礙兒童是缺乏理解力，聽不懂。多動(dòng)癥兒童的學(xué)習(xí)不良主要是因?yàn)樽⒁饬Σ患?，多?dòng)而致，成績(jī)有波動(dòng)性。學(xué)習(xí)能力障礙兒童

第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一二病因第四節(jié)注意缺陷與多動(dòng)障礙出生前受煙酒影響的懷孕期并發(fā)癥遺傳風(fēng)險(xiǎn)前額葉和基底神經(jīng)節(jié)異常無法恰當(dāng)抑制不合適的反應(yīng)多巴胺傳送的問題在工作記憶、自律等方面的認(rèn)知缺陷注意分散、多動(dòng)沖動(dòng)行為癥狀社交和學(xué)業(yè)發(fā)展能力削弱父母的困擾反叛和品行障礙的癥狀第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一三、治療第四節(jié)注意缺陷與多動(dòng)障礙包含內(nèi)容治療重點(diǎn)基本治療興奮劑藥物管理孩子在校和在家的ADHD癥狀家長(zhǎng)管理培訓(xùn)管理孩子在家的搗亂行為，減少家長(zhǎng)與孩子的矛盾，促進(jìn)社交和自律行為教育輔導(dǎo)管理課堂搗亂行為，提高學(xué)業(yè)表現(xiàn)，教育社交和自律行為強(qiáng)化治療暑期治療計(jì)劃通過把許多基本治療和附加治療綜合到一個(gè)強(qiáng)化計(jì)劃中，以對(duì)現(xiàn)有的家庭進(jìn)行調(diào)整和進(jìn)一步增強(qiáng)未來的學(xué)業(yè)成就附加治療家庭治療處理ADHD帶來的個(gè)人和家庭的壓力，包括情緒困擾和婚姻關(guān)系的緊張支持群體治療把患ADHD孩子的父母和其他相關(guān)人員聯(lián)合起來，分享共同關(guān)注的信息和經(jīng)歷，同時(shí)提供情感支持社交技巧培訓(xùn)交到減少交往矛盾和提高與同齡人和成人的交往能力認(rèn)知－行為自控培訓(xùn)學(xué)會(huì)識(shí)別問題情境和對(duì)情境作出的認(rèn)知和行為反應(yīng)，學(xué)會(huì)處理ADHD癥狀的技巧和自我提高個(gè)體咨詢提供讓孩子可以談?wù)撟约旱南敕ê透星榈闹С株P(guān)系第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一藥物治療當(dāng)臨床使用2種興奮劑無效,或興奮劑治療伴發(fā)失眠、抽動(dòng),可嘗試三環(huán)類抗抑郁劑，如丙米嗪、去甲丙米嗪。第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一第五節(jié)抽動(dòng)障礙抽動(dòng)障礙是一種起病于兒童和青少年時(shí)期的障礙，主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的一個(gè)部位或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)，并可伴有注意力不集中、多動(dòng)、強(qiáng)迫動(dòng)作或其它行為癥狀。其中，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)根據(jù)涉及肌群范圍、特征性及嚴(yán)重性可分為簡(jiǎn)單性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和復(fù)雜性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)。抽動(dòng)障礙病程不一，可為短暫性，也可為長(zhǎng)期性。抽動(dòng)障礙患病率有增加趨勢(shì)，而且伴發(fā)的行為癥狀復(fù)雜多樣，從而使治療和管理變得更為困難。DSM-Ⅳ診斷系統(tǒng)中，抽動(dòng)障礙大致分為四種類型：短暫性抽動(dòng)障礙，Tourette’s（妥瑞氏癥）綜合征，慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙和未分型抽動(dòng)障礙。第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一臨床分析兒童抽動(dòng)障礙144例臨床分析

本組患兒表現(xiàn)為眨眼者82例,搖頭42例,努嘴16例,吸鼻26例,清喉音36例,擠眉38例,翻眼12例,聳肩18例,肢體拋動(dòng)18例,張口8例,咳嗽10例,其中單一部位抽動(dòng)者28例,兩處及兩處以上抽動(dòng)者116例,伴發(fā)行為紊亂及學(xué)習(xí)困難12例,其中注意力不集中10例,學(xué)習(xí)成績(jī)下降6例,強(qiáng)迫思維1例。本組144例患兒中,80例被誤診為“結(jié)膜炎”、“咽炎”、“支氣管炎”等,誤診率為55·6%。抽動(dòng)障礙癥狀從輕到重,復(fù)雜多變,不只表現(xiàn)為抽動(dòng),而且有多種情緒和行為問題。常導(dǎo)致自身心理困擾并影響他人的日常生活和學(xué)習(xí)。據(jù)調(diào)查,慢性抽動(dòng)障礙和抽動(dòng)穢語綜合癥中,60%合并多動(dòng)癥、59%合并強(qiáng)迫癥、15%有品行障礙、23%學(xué)習(xí)困難、20%心境障礙、18%伴有焦慮、14%有自傷、20%社會(huì)技能有問題、25%有睡眠問題、37%脾氣控制困難。第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一案例第五節(jié)抽動(dòng)障礙逸飛今年十六歲，在一個(gè)重點(diǎn)高中念高一。成績(jī)和長(zhǎng)相都不錯(cuò)的逸飛在老師、家長(zhǎng)和同學(xué)眼中是個(gè)比較完美的高中生，但是他卻總是生活得小心翼翼，原因是他一直有一個(gè)毛病。從7歲開始到現(xiàn)在，他總感覺身體的某些部分不受自己控制，一段時(shí)間不停地聳肩，過一段又變成了晃腦袋或皺鼻子。正因?yàn)檫@些，逸飛被童年的伙伴起了一個(gè)難聽的綽號(hào)：止不住。一直到現(xiàn)在，逸飛時(shí)常為此感到苦惱。更令逸飛苦惱的是，最近一段時(shí)間好像眼睛也開始不聽使喚了，不停地眨，有時(shí)候上課會(huì)因此注意力不能很好的集中。十三歲的小遠(yuǎn)越來越讓老師和父母感到頭疼了，很多同學(xué)現(xiàn)在業(yè)不敢跟他交往。兩年前，他間斷性地有清嗓子和脖子扭動(dòng)的情況，還偶爾罵罵臟話，爸爸媽媽并沒有太在意。從去年開始，清嗓子和扭脖子的情況沒有了，小遠(yuǎn)卻有了新的表現(xiàn)，不時(shí)地發(fā)出“啊啊”的叫聲，而且聲音比較大，影響了整個(gè)班級(jí)上課。除此之外，更令人擔(dān)心的是，他開始變得頻繁地向別人吐痰，經(jīng)常用手打人，反復(fù)地罵臟話，老師和爸爸媽媽都拿他沒有辦法，同學(xué)們更是害怕他，都躲得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的，小遠(yuǎn)越來越孤單，脾氣也越來越大。第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一一、TOURETTE’S綜合征（一）臨床描述以突然的、不自主的、快捷的、重復(fù)的肌肉動(dòng)作或發(fā)聲為特征，其癥狀包括兩大類：（1）運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)：搖頭晃腦、眨眼等（2）發(fā)聲抽動(dòng)：清喉嚨，擤鼻涕，發(fā)出象豬的咕嚕聲，狗叫聲，突然說一些詞語或發(fā)出無意義的聲音，至少1/3兒童出現(xiàn)穢語癥在18歲之前出現(xiàn)，一天內(nèi)發(fā)作多次，或間歇發(fā)作，病程超過1年。TS除抽動(dòng)癥狀之外，最常見伴發(fā)注意力不集中、多動(dòng)、強(qiáng)迫動(dòng)作、強(qiáng)迫觀念、沖動(dòng)、攻擊行為、自傷行為、學(xué)習(xí)困難以及情緒障礙等。TS患病率為0.1％－1％，男童明顯多發(fā)于女童（約4：1），大多數(shù)起病于4－12歲，以7－8歲起病最多。第五節(jié)抽動(dòng)障礙第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一一、TOURETTE’S綜合征（二）病因遺傳因素一般認(rèn)為TS遺傳方式可能是常染色體顯性遺傳或?yàn)槎嗷蜻z傳。神經(jīng)生化因素TS的生化異?？赡苌婕爸袠猩窠?jīng)遞質(zhì)的活性和嘌呤代謝這兩個(gè)系統(tǒng)。器質(zhì)性因素腦電圖非特異性異常。腦室輕度擴(kuò)大、外側(cè)裂明顯加深、透明隔間腔、腦皮質(zhì)輕度萎縮等現(xiàn)象。社會(huì)心理因素TS起因可能與應(yīng)激因素有關(guān)。出生后的應(yīng)激可增加有遺傳易感性個(gè)體的發(fā)病或使癥狀加重。第五節(jié)抽動(dòng)障礙第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一一、TOURETTE’S綜合征（三）治療藥物治療首選氟哌啶醇。由于TS相對(duì)于其它抽動(dòng)障礙而言比較長(zhǎng)程和嚴(yán)重，因此需要較長(zhǎng)時(shí)間服藥才能控制癥狀。心理治療主要方法包括行為療法、支持性心理咨詢、家庭治療等。幫助家長(zhǎng)和老師理解疾病的性質(zhì)和特征，減緩或消除父母的擔(dān)心和焦慮相反習(xí)慣訓(xùn)練的行為療法可減輕TS的抽動(dòng)癥狀。我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸療法對(duì)TS也有較好的療效。由于治療方法較為明確，TS一般預(yù)后良好。第五節(jié)抽動(dòng)障礙第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一第五節(jié)抽動(dòng)障礙二、其他類型的抽動(dòng)障礙短暫性抽動(dòng)障礙慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙未分型抽動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)抽動(dòng)障礙中較多見的一種類型，大多數(shù)表現(xiàn)為簡(jiǎn)單性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)。癥狀持續(xù)至少4周，病程不超過1年。通常對(duì)患兒日常學(xué)習(xí)和適應(yīng)環(huán)境無明顯影響。其最大的特征為病程較長(zhǎng)，至少超過1年，在發(fā)病期間，沒有連續(xù)3個(gè)月癥狀自行緩解的情況，并且運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)單一出現(xiàn)，18歲前起病。不滿足TS，短暫性抽動(dòng)障礙和慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的抽動(dòng)障礙患病率或流行病學(xué)患病率約為1％－7％，男性發(fā)病較高，起病年齡多見于4－7歲。無明確流行病學(xué)資料。無明確流行病學(xué)資料第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一第六節(jié)品行障礙和對(duì)立違抗障礙品行障礙一種重復(fù)和持續(xù)的、違反他人的基本權(quán)利或違反與其年齡相適合的重要社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)則的行為模式，有證據(jù)表明，在過去12個(gè)月中出現(xiàn)以下標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)（或以上），而在過去6個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)其中1項(xiàng)：對(duì)人和動(dòng)物的攻擊；破壞財(cái)產(chǎn)；欺騙或行竊；嚴(yán)重違反規(guī)定。第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一第六節(jié)品行障礙和對(duì)立違抗障礙對(duì)立違抗障礙A．持續(xù)存在一種對(duì)抗、敵意或挑釁行為模式至少6個(gè)月，至少有下列表現(xiàn)中的4項(xiàng)（或以上）：經(jīng)常發(fā)脾氣；經(jīng)常與成人爭(zhēng)吵；經(jīng)常主動(dòng)對(duì)抗或拒絕聽從成年人的要求或規(guī)定；經(jīng)常故意激怒他人；經(jīng)常因自己的過失或錯(cuò)誤指責(zé)他人；經(jīng)常易怒或容易被他人激怒；經(jīng)常生氣和憤慨；經(jīng)常懷恨或報(bào)復(fù)。B．行為上的紊亂導(dǎo)致社會(huì)、學(xué)業(yè)和職業(yè)功能的顯著受損。C．上述行為并不是由精神病性障礙或心境障礙引發(fā)的。D．不滿足品行障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果個(gè)體超過18歲，不滿足反社會(huì)人格障礙的標(biāo)準(zhǔn)。第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一病因第六節(jié)品行障礙和對(duì)立違抗障礙兒童特點(diǎn)人際關(guān)系過程成年監(jiān)護(hù)人同齡人擴(kuò)大的家庭父母兄弟姐妹行為背景學(xué)校教室學(xué)校操場(chǎng)活動(dòng)組織工作家鄰里學(xué)校公園社會(huì)背景學(xué)校規(guī)章制度大眾媒體人口密度經(jīng)濟(jì)資源文化禮儀就業(yè)資源戰(zhàn)爭(zhēng)/和平家庭與教養(yǎng)資源少數(shù)民族狀況第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一治療治療方法觀點(diǎn)家長(zhǎng)管理培訓(xùn)訓(xùn)練家長(zhǎng)用行為問題處理技巧來改變兒童青少年在家里的行為。著重促進(jìn)家長(zhǎng)－兒童的互動(dòng)和提高家長(zhǎng)管教技巧。認(rèn)知問題－解決技能訓(xùn)練識(shí)別兒童在社交情境中的認(rèn)知缺陷和扭曲，提供指令、聯(lián)系和反饋來教他們新的處理社交情境的辦法。兒童學(xué)會(huì)評(píng)估情境，改變他對(duì)其他孩子的動(dòng)機(jī)的歸因，對(duì)別人的感受更敏感些，從而能找到靈活的和更恰當(dāng)?shù)慕鉀Q辦法。多系統(tǒng)治療一種吸收其它各種治療方法的強(qiáng)化方法，例如家長(zhǎng)管理培訓(xùn)、認(rèn)知問題－解決技能訓(xùn)練和婚姻治療，還有特別干預(yù)，如特殊教育及參與物質(zhì)濫用治療計(jì)劃或法律服務(wù)。第六節(jié)品行障礙和對(duì)立違抗障礙第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一第七節(jié)兒童青少年情緒障礙兒童青少年情緒問題相當(dāng)普遍，焦慮障礙和心境障礙是所有兒童青少年期精神障礙中患病率最高的障礙。情緒問題本身會(huì)給兒童青少年造成負(fù)面影響，同時(shí)，它們還危及到學(xué)業(yè)和其它一些社會(huì)功能。然而，兒童青少年情緒障礙卻往往被忽視：難以區(qū)別哪些問題已經(jīng)達(dá)到病態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)；許多情緒障礙的癥狀并不是外顯的；患兒一般不會(huì)對(duì)他人或財(cái)物造成嚴(yán)重的危害。他們的問題不僅僅和成人一樣普遍，而且可能延續(xù)到成年期。第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一一、焦慮障礙第七節(jié)兒童青少年情緒障礙障礙名稱基本特征流行病學(xué)資料廣泛性焦慮障礙長(zhǎng)期或過度的擔(dān)憂和緊張；在沒有任何災(zāi)難跡象的情況下，持續(xù)不斷地預(yù)期災(zāi)難的發(fā)生，并且是恐懼性預(yù)期；常伴有發(fā)抖、肌肉緊張、頭痛、惡心等軀體癥狀?；疾÷蕿?％－6％，在男孩和女孩中同樣普遍。特殊恐怖癥對(duì)沒有危害或危害很小的單一對(duì)象表現(xiàn)出過分和不合理的恐懼?？謶謱?duì)象包括動(dòng)物、特殊情境等。大約2％－4％的兒童，女孩患病率高于男孩。社交恐怖癥害怕在各種社交場(chǎng)合成為注意的焦點(diǎn)，害怕當(dāng)眾出丑。1％－3％的兒童患有社交恐怖癥，女孩略高于男孩。強(qiáng)迫障礙重復(fù)的、干擾性的、不必要的可導(dǎo)致焦慮的思維反復(fù)出現(xiàn)，通常伴有緩解焦慮的儀式行為，如清洗和檢查。和成人患病率一樣，穩(wěn)定在2％－3％，男孩是女孩的2倍。驚恐障礙以突發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的、沒有預(yù)兆的驚恐為特征。軀體癥狀包括胸痛、心悸、呼吸急促、眩暈或異常的緊張。對(duì)再次發(fā)作和其它可能的預(yù)兆以及結(jié)果持續(xù)擔(dān)憂?；疾÷蕿?％－5％；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在經(jīng)歷令人恐懼的和創(chuàng)傷性的事件后，出現(xiàn)持續(xù)的恐懼性的觀念。沒有具體患病的數(shù)據(jù)，急性應(yīng)激障礙在受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷性刺激后，出現(xiàn)焦慮和其它癥狀，癥狀持續(xù)事件不超過4周。第四十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一焦慮障礙的病因天生焦慮和恐懼的氣質(zhì)早期的養(yǎng)育環(huán)境非安全型依戀心理易感性對(duì)于威脅的高度警覺危機(jī)四伏的信念減弱的控制感喚起和回避短期的釋放回避細(xì)致認(rèn)知加工較差的應(yīng)對(duì)技巧焦慮障礙教養(yǎng)方式過度控制和過度保護(hù)的行為死板教條的養(yǎng)育觀念應(yīng)激源在沒有威脅的情況下的喚起和回避第七節(jié)兒童青少年情緒障礙第四十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一焦慮障礙的治療藥物治療三環(huán)類抗抑郁藥，苯二旦卓類和選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑行為療法主要治療技術(shù)是暴露療法，包含想象暴露和現(xiàn)場(chǎng)暴露。認(rèn)知行為療法不僅運(yùn)用行為技術(shù)，而且還讓兒童青少年理解思維是怎樣促使焦慮的產(chǎn)生，以及如何調(diào)整自己的思維來減少軀體癥狀。家庭治療同時(shí)包括針對(duì)父母有關(guān)交往、情緒管理、溝通和解決問題的輔導(dǎo)。游戲治療玩玩具、畫畫或編故事，從中透露出在他們生命中的沖突及相關(guān)感覺。第七節(jié)兒童青少年情緒障礙第四十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期一二心境障礙第七節(jié)兒童青少年情緒障礙第四十九頁，共五