第3頁共3頁工傷死亡賠償協(xié)議書范文甲方：××xx公司法定代表人：××，職務(wù)：××乙方：1、××，××之妻。身份證號(hào)碼：………。2、××，××之子，身份證號(hào)碼：………。3、××，××之父。身份證號(hào)碼：………。4、××，××之母。身份證號(hào)碼：………。乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于____年____月____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于____年____月xx日死亡。xx，性別，歲，身份證號(hào)碼：xx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：____年____月____日，家庭住址：_____;母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：____年____月____日，家庭住址：_____;配偶：年齡：xx歲，出生日期：____年____月____日，家庭住址：_____;子女：年齡：xx歲，出生日期：____年____月____日，家庭住址：_____;為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償金額：甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬元，該費(fèi)用包含依照《工傷保險(xiǎn)條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。乙方及其近親屬自愿放棄基于xx工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。二、付款方式和期限：甲方于____年____月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：xx人民幣_(tái)____元，xx人民幣_(tái)____元，xx人民幣_(tái)____元，xx人民幣_(tái)____元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。三、違約責(zé)任：1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣_(tái)____元作為違約金。2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為xx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。四、其他1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。甲方（簽章）：乙方簽字：____年____月____日____年____月____日工傷死亡賠償協(xié)議書范文（二）甲方：_____乙方：_____有限責(zé)任公司法定代表人：_____職務(wù)：_____。丙方：_____，身份證號(hào)碼：_____。甲方_____之妻_____系乙方工人，因工作原因于____年____月____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于____年____月____日死亡。為妥善解決_____死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：一、喪葬事宜：甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。（全部救治費(fèi)用已由乙方支付。）二、賠償金額：乙方向甲方之_____支付賠償金_____元;向甲方之_____、_____支付賠償金_____元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。三、付款期限：____年____月____日前支付_____全部賠償金_____元，支付_____、_____部分賠償金_____元;____年____月____日前支付_____、_____剩余全部賠償金_____元。三、違約責(zé)任：1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天_____元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。四、擔(dān)保條款：丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。甲方簽字：_____時(shí)間：_____乙方簽字蓋章：_____時(shí)間：_____丙方簽字：_____時(shí)間：_____工傷死亡賠償協(xié)議書范文（三）甲方：_____有限公司法定代表人：_____委托代理人：_____乙方：_____，系受害人_____之（夫）妻或其他第二順序繼承人?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理_____死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號(hào)碼：_____甲方單位職工_____，因工作原因于____年____月____日在某處受傷，經(jīng)搶救無效死亡。因公死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金_____元;二、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金_____元;三、供養(yǎng)親屬（子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休）一次性補(bǔ)償